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janine-magalhaes
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Sessão de Raciocínio
Clínico
Jose Carlos
Junior
Identificação e QP
Admissão: 04/04/13
D.G.C. 45 anos, sexo masculino, natural e
procedente de Santo Amaro da Purificação-
Ba,lavrador,solteiro,católico,primeiro grau
incompleto.
QP:”ferimento na boca há 6meses”
História clínica
Paciente relata que há aproximadamente 06 meses do internamento iniciou
quadro com lesão inicialmente nodular em sulco naso-labial,evoluindo
posteriormente para lesão ulcero-vegetante no mesmo local,indolor,de
fundo úmido.Concomitante ao inicio do quadro,relata fadiga,tosse seca
persistente com piora ao fumo de cigarro de palha e perda ponderal de 6
kg.Há 3 meses refere aparecimento de odinofagia intensa com piora à
alimentação e melhora parcial com analgesia .Refere também picos febris
não mensurados há 3 dias da admissão.Foi admitido incialmente no
Hospital Aristides Maltez para realização de biópsias de pele,onde
permaneceu internado por 15 dias,sendo posteriormente encaminhado para
esta Unidade de Saúde(HSA)para continuar investigação.
Medicações em uso: Propranolol, Espironolactona, Lactulose
Interrogatório Sistemático
Geral: Relata perda de peso (06kg em aproximadamente 06 meses);refere febre
não mensurada há 3 dias da admissão e fadiga.
Orofaringe: refere odinofagia de forte intensidade e disfagia
Cabeça/Pescoço: Nega presença de nódulos cervicais, nega cefaléia.
Respiratório:Refere tosse seca com piora noturna.Nega dispnéia,dor torácica
ventilatório-dependente
ACV: Nega palpitações, dor precordial ou sincope
AGI: Nega vômitos,alteração do ritmo intestinal,hematêmese,melena ou
enterorragia.
AGU: Diurese preservada, de coloração amarelo-claro, sem alterações. Nega
disúria, dor suprapúbica e hematúria.
AOM: Nega alterações.
SN: Nega alterações na fala,crise convulsiva ou tremores
Antecedentes
ANTECEDENTES MÉDICOS:
Nega outras patologias
Nega cirurgias prévias,transfusões ou alergias
ANTECEDENTES FAMILIARES:
Pai falecido de cardiopatia a qual não soube especificar
Mãe com cardiopatia chagásica
Irmão diabético
HÁBITOS DE VIDA:
Tabagismo de cigarro de palha(15 cigarros/dia)há 20 anos
Ex-etilista de 01 litro de aguardente/dia por 5 anos;abstêmio há 1 ano
Epidemiologia positiva para esquistossomose e doença de Chagas
Exame físico Geral: Bom estado geral e regular estado nutricional, lúcido e orientado no tempo e
espaço, hidratado, mucosas hipocrômicas 1+/4, afebril ao toque, anictérico, acianótico.
Dados Vitais: FC: 84 bpm; FR: 17 irpm; PA: 110x70 mmHg;Tax.36,8ºC
Cabeça/Pescoço: Ausência de linfonodos palpáveis em cadeias cervical, retroauricular,
submentoniana e supraclavicular. Tireóide tópica, de tamanho normal, consistência
fibroelastica, ausência de nodulações palpáveis, móvel a deglutição.Presença de ulcera
de grande dimensão em sulco naso-labial, úmida, co m bordos elevados, fundo purulento
e hiperemiada.Lesão vegetante em narina esquerda de 02 cm.
Orofaringe:presença de lesão vegetante em palato mole de aspecto
pontilhado,hiperemiada,sem sangramento ou secreção purulenta.Não foi visualizado a
úvula.
AR: Toráx simétrico, expansibilidade preservada e MVBD sem RA
ACV: Sem alterações
ABD: Plano, flácido, RHA (+), indolor à palpação superficial e profunda. Ausência de
visceromegalias e/ou massas palpáveis. Traube livre.
Ext: Bem perfundidas e sem edema
Neuro: paciente vigil, contactante, ativo no leito. Glasgow 15.
Resumo do caso
Paciente 45 anos, masculino, lavrador, com história de que há 6 meses do
internamento apresentou lesão inicialmente nodular em sulco naso-labial, que
evoluiu para lesão ulcero-vegetante, indolor , de fundo úmido.
Concomitantemente relata queixa de fadiga, tosse seca com piora com ao
tabagismo e perda ponderal de 6kg no período. Há 3 meses refere odinofagia
intensa com piora à alimentaçao e melhora parcial com analgesia. Há 3 dias
refere picos febris não mensurados.
Ao exame: Pcte se encontrava em BEG e REN, LOTE, afebril, eupnéico, com
mucosas hipocrômicas 1+/4.Fc:84 bpm, FR:17 ipm, PA:1110x70 mmHg,
Tax:36,8ºC.
Cabeça e Pescoço: presença de úlcera de grande dimensão em sulco naso-
labial, úmida, com bordos elevados, fundo purulento e hiperemiado, além de
lesão vegetante em narina esquerda de 2 cm.
Orofaringe: presença de lesão vegetante em palato mole, de aspecto
pontilhado,sem sangramento ou secreçao purulenta.
Exames Complementares
05/04/13 24/04/13
Hb/Ht 10,8/33
(VCM 82, HCM 27,1)
10,3/31
(VCM 83, HCM 27,4)
Leucograma 10.400 (S60/B1/L22/E10) 8.800 (S66/B2/L26/E4)
PLT 258 mil 242 mil
VHS 27
Ur/Creat 26/0,6 20/1,0
Na/K 137/4,9 132/4,8
TGO/TGP 37/18 44/21
Prot total/Albumina 6,8/3,5
Exames complementares
Raio X de tórax (20/03/13): Sem alterações.
RaioX de tórax (05/04/13): Sem alterações.
Biopsia de Palato Duro (20/03/13): Inflamação crônica ulcerativa inespecífica
Biópsia de palato mole (20/03/13):processo inflamatório crônico inespecífico.
HIV 1 e 2(22/03/13): Negativo
VDRL(22/03/13): Negativo
PPD(25/03/13): Não Reator
Exames complementares Biopsia de lábio (20/03/13): Processo inflamatório crônico granulomatoso tipo corpo
estranho associado a úlcera em labio superior. Pesquisa de BAAR( coloração de Ziehl-
Nielsen) e de fungos (grocott) negativos
TC de Pescoço (21/04/13):imagem hipodensa,amorfa,abaulando o espaço mucoso-
faríngeo esquerdo,se estendendo do nível da base da língua até o osso
hióide,obliterando o seio piriforme homolateral(abcesso?).
Videolaringoscopia (25/04/13):mucosa pálida(2+/4);pólipo inflamatório em meato médio
esquerdo;lesão infiltrativa em palato mole;presença de lesões infiltrativas em paredes
laterais de hipofaringe;lesão infiltrativa de menor extensão em parede posterior da glote.
Nova biópsia da lesão (16/05/13):processo inflamatório crônico inespecïfico.
Exames complementares Exame direto com pesquisa de BAAR,fungos e Leishmania: Negativo
Cultura para fungos e micobactérias (10/06/13): Negativo
Reação de Montenegro: 14 mm
Evolução na Enfermaria
Paciente evoluiu a febril hemodinamicamente estavel e, após avaliacao com a
dermatologia, que fez a suspeita de paracoccidioidomicose,e coleta de
material via biopsia para exame direto , cultura e novo histo-patológico,foi
instituido tratamento com sulmetoxazol-trimetropim 800/160mg 12/12hs, no
entanto paciente nao apresentou melhora da lesao apos 45dias de tratamento.
Com o resultado de exame direto e cultura negativos, foi solicitado reacao de
Montenegro, que foi positiva sendo instituido tratamento com antimonial
pentavalente por 30 dias com melhora significativa da lesao cutânea.
Leishmaniose
Tegumentar Americana
LTA - Definição
Doença infecciosa,não contagiosa,causada
por protozoários do gênero Leishmania e
transmitida entre os hospedeiros mamíferos
pela picada de flebotomíneos(Lutzomyia)
infectados.
LTA - Epidemiologia
Endêmica em diversos países latino-
americanos(80% no Brasil).
Brasil: 70% dos casos nas regiões Nordeste
e Norte.
Agente:principalmente Leishmania
braziliensis.Outros:L.guyanensis,L.amazonen
sis.
Vetor:Lutzomyia(mosquito palha).
Reservatório:marsupias,raposa,cão,homem
Ciclo Evolutivo
LTA - Fisiopatologia
Forma amastigota(reservatório)
Forma promastigota(vetor)
Forma amastigota(hospedeiro)
LTA – Evolução
Pápula
Eritematosa
Ulcera
Nódulo
Lesao Vegetante
Cura Cronificação
Periodo de incubaçao:10 dias a 2 anos(media
de 2 a 3 meses)
Parasitismo dos linfocitos mononucleares na
pele (macrófagos e monócitos)
Surgimento de resposta imune celular
LTA-Clínica
Leishmaniose cutânea localizada
Áreas expostas da pele(sítio de inoculacao)
Lesão única
Pcte com boa resposta imune celular
Exame direto com poucos parasitos na lesão;testes sorológicos positvos
Leishmaniose cutânea disseminada(2%)
Várias lesões ulceradas
Disseminacao hematogênica
Boa resposta imune celular
LTA – Clínica
Leishmaniose cutânea difusa
Lesões elevadas(nódulos) e múltiplas.
Sem ulceração.
Quando presente em face se confunde com hanseníase
virchowiana.
Resposta imune celular ruim(imunodeficientes).
Exame direto com muitos parasito.
Testes sorológicos geralmente negativos;R. de
Montenegro negativa.
Tratamento difícil(lesões tendem a recidivar)
LTA – Clínica
Leishmaniose Mucosa(3 a 5%)
Lesões destrutivas em nariz,boca,faringe ou laringe
secundários a lesão cutânea.
Disseminação por contiguidade ou hematogênica.
LTA – Diagnóstico Diferencial
Paracoccidioidomicose
Tuberculose cutânea
Esporotricose
Carcinoma baso e espinocelular
Sífilis
Sarcoidose
LTA - Diagnóstico
LTA - Diagnóstico
Teste intradérmico de Montenegro
>5mm:teste positivo
Sensibilidade e especificidade alta
Podem ter reação negativa
Exame direto
Cultura:positiva em 40%
Histopatologia:granuloma linfo-hitiocitário
Sorologia(IFI e Elisa):sensibilidade 75%
LTA-Tratamento
1- Antimonial pentavalente(N-metil-glucamina): 20mg/Kg/dia IV ou IM por 20 a
30 dias.
Efeitos adversos:
maialgias,artralgias
cardiotoxidade(aumento do intervalo QT)
pancreatite aguda
hepatotoxidade
2- Anfotericina B desoxicolato:0,5 a 1mg/Kg(até 50mg)IV 1x/dia
em dose acumulativa até 1 a 2g em caso de falência do antimonial
primeira escolha para gestantes , co-infecção com HIV, desnutridos graves, <6meses e
>65 anos.
nefrotoxicidade
LTA-Tratamento
3- Anfotericina B lipossomal :3mg/Kg 1x/dia IV por 7 dias
Alto custo
Pacientes com insuficiência renal
Pacientes com toxicidade a Anfo B desoxicolato
4-Pentamidina:4mg/Kg IV a cada 2 dias
droga de segunda linha
mais eficaz contra a L. Guyanensis.
LTA – Referências
Up to Date-Clinical manifestations and diagnosis of cutaneous
eishmaniasis.
Up to Date-Epidemiology and control of cutaneous leishmaniasis
Up to
Date-Treatment of cutaneous leishmaniasis.
Ministerio da Saúde-Leishmaniose Tegumentar Americana.
OBRIGADO!