Upload
others
View
13
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SESSIÓ DE RESIDENTS DISCUSSIÓ DE CASOS
27 de juny del 2015 Laura Rodríguez Pons
Hospital Germans Trias i Pujol
ANTECEDENTS PERSONALS:
Home de 51 anys sense al·lèrgies medicamentoses conegudes. Natural de Mali.
Hàbits tòxics: fumador de 10cig/dia, enolisme moderat.
Independent per les activitats habituals de la vida diària.
ANTECEDENTS PATOLÒGICS:
Síndrome ansiosa-depressiva
TRACTAMENT HABITUAL: no en refereix
MALALTIA ACTUAL:
A finals d’agost del 2014 consulta a urgències de l’hospital de Mataró per clínica de tos i esputs hemoptoics de dues setmanes d’evolució. S’acompanya d’astènia. No refereix febre ni pèrdua de pes.
Explica un viatge a Mali mesos previs (de març a juliol) on va tenir contacte amb bestiar i un episodi de diarrees de 24h que es va autolimitar.
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES A URGÈNCIES:
Analítica:
-Bioquímica: sense alteracions.
-Hemograma: Hb 11mg/dl, Htc 33%, VCM 90.9, HCM 30.3, resta normal.
-Coagulació: fibrinogen 752mg/dl, resta sense alteracions.
-Estudi de l’esput: negatiu per bactèries i micobactèries.
Radiografia de tòrax: augment de densitat al lòbul mig amb una possible elevació de l’hemidiafragma dret.
UDR:
TAC toràcic
TAC toràcic 01.09.2014
UDR:
TAC toràcic (01.09.2014)
TAC de tòrax (01.09.2014): ◦ Massa hiliar dreta que afecta a tot el lòbul mig,
d’uns 10 cm de diàmetre, molt heterogènia, amb múltiples àrees d’aspecte necròtic per possible abscessificació que impronta a la superfície hepàtica desplaçant-la.
◦ Adenopaties infracarinals dretes, la major mesura 15mm
◦ Emfisema paraseptal a lòbuls superiors
◦ Nòdul cissural de 8mm a l’hemitòrax dret.
PAAF guiada per TAC: negatiu per cèl·lules malignes.
Fibrobroncoscòpia: sense alteracions de la normalitat. Es realitza broncoaspirat i raspallada bronquial:
◦ Broncoaspirat: negatiu per cèl·lules malignes. Cultiu bacteriològic: Acinetobacter iwoffii.
◦ Raspallada bronquial: negativa per a cèl·lules malignes
PRIMERA VISITA A CIRURGIA TORÀCICA:
Es decideix ingrés hospitalari per realitzar bilobectomia dreta (lòbuls mig i inferior drets)
EVOLUCIÓ CLÍNICA:
Durant el seu ingrés a planta el pacient presenta inicialment malestar general, febre i persistència d’esputs hemoptoics, motiu pel qual se suspèn la intervenció en un primer moment.
S’inicia cobertura antibiòtica i s’amplia l’estudi amb més exploracions complementàries
EXPLORACIONS COMPLEMENTÀRIES DURANT L’INGRÉS:
PAAF toràcica guiada per TAC:
PAAF toràcica guiada per TAC:
Estudi microbiològic:
Gram: s’observen abundants leucòcits polimorfonuclears. No s’observen microorganismes.
Cultiu bacteriològic i micològic: negatiu.
Cultiu micobacteriològic: negatiu
Anatomia patològica: cel·lularitat inflamatòria, compatible amb abscés.
RM de fetge :
RM de fetge :
RM de fetge :
RM de fetge :
TAC toràcic
Massa localitzada entre el diafragma i l´espai pleural dret que condiciona un desplaçament inferior del diafragma i una deformitat de la silueta hepàtica, amb característiques suggestives d’abscés.
Pel marge inferior mostra signes de lleugera extensió a l´espai subfrènic i de manera més dubtosa al parènquima hepàtic.
A la cavitat toràcica condiciona una compressió del parènquima pulmonar adjacent condicionant un col.lapse dels lòbuls inferior i mig drets.
RM de fetge :
Finalment es realitza lobectomia inferior dreta + resecció diafragmàtica +resecció parcial de la cúpula hepàtica i linfadenectomia hiliar i mediastínica sense incidències
Presenta un postoperatori sense complicacions a la UCI podent ser traslladat a planta convencional
Se li dóna l’alta pendent dels resultats d’anatomia patològica.
Serologia: Entamoeba histolytica: anticossos IgG positius >
1/2560.
Resultats de l’anatomia patològica: L’estudi de la mostra de pulmó, diafragma i fetge
és compatible amb un abscés d’etiologia amebiana (presència d’ocasionals estructures compatibles amb amebes a la mostra hepàtica)
DIAGNÒSTIC: Abscés hepàtic d’ etiologia amebiana amb afectació
pulmonar
RESULTATS D’ANATOMIA PATOLÒGICA:
EVOLUCIÓ CLÍNICA:
◦ Es remet a l’hospital de Mataró per realitzar el tractament de l’abscés hepàtic d’etiologia amebiana.
AFECTACIÓ EXTRAINTESTINAL DE L’AMEBIASI:
ABSCÉS HEPÀTIC: ◦ Epidemiologia:
Homes amb edat mitjana de 40-50 anys
Àrees endèmiques: Índia, Àfrica, Mèxic, Amèrica central i Sud-Amèrica.
◦ Factors predisposants:
Afectació de la immunitat cel·lular predisposa que la infecció per Entamoeba histolytica es converteixi en malaltia invasiva
◦ Clínica:
Dolor en hipocondri dret que es pot irradiar a epigastri, tòrax o espatlla.
Febre
Altres: tos, pèrdua de pes, anorèxia, malestar general, etc.
Antecedents de diarrees i clínica gastrointestinal.
Complicacions: ◦ trencament de l’abscés hepàtic amb extensió a la
cavitat toràcica o peritoneal
Diagnòstic: ◦ Clínica compatible (febre i dolor en hipocondri dret) ◦ Proves d’imatge: ecografia abdominal, TAC
abdominal i RM hepàtica. ◦ Serologia: nous tests serològics basats en antígens
Entamoeba histolytica recombinats ◦ PAAF de la lesió guiada per TAC o ecografia
Tractament: Metronidazol 500-750mg/8h durant 7-10 dies
Pronòstic: ◦ Mortalitat <1% en abscessos hepàtics no complicats
i tractats correctament.
AFECTACIÓ PLEUROPULMONAR: ◦ Factors de risc: malnutrició, alcoholisme crònic,
shunt cardíac esquerre-dreta.
◦ Manifestacions pleuropulmonars: Vessament pleural, empiema, fístula hepatobronquial, abscés pulmonar, etc.
◦ Clínica: dolor toràcic pleurític, tos amb expectoració purulenta o de material necròtic (si fístula hepatobronquial), hemoptisi, díspnea.
◦ Diagnòstic: mateixes proves que en abscés hepàtic
◦ Tractament:
Metronidazol 750mg/8h durant 7-10 dies.
Drenatge del vessament pleural i de l’empiema en determinades situacions.