SEZARYEN SEKSİYODA ANESTEZİ

TEZ: GENEL ANESTEZİ

Fa#ş  Al(ntaş    

Sezaryen Seksiyo Hızı

•  ABD’de  SS  hızı  yaklaşık  %  30  •  Türkiye’de  %  48.5  (2005  verileri)  

– Dünyada  3.  sırada  •  WHO’nun  önerisi  %    5-­‐10    

CS Endikasyonları

•  Geçirilmiş  CS    •  Malpozisyonlar    (Makat  gelişi)  •  Fetal  distress  •  Distozi  (travayın  ilerlememesi)  •  Maternal  hastalıklar  •  Preeklampsi  /  Plasenta  previa/  abrubsiyo  plasenta  

•  Önceden  olan  hastalığın  kötüleşmesi  (kardiyak  vs)  •  Çoğul  gebelik  •  Kordon  sarkması  

•  Annenin  seçimi  

Sezaryen seksiyoda anestezi

•  Genel  anestezi  (GA)  – Acil  SS:  %  23  – Elek]f  SS:  %  8-­‐10  

•  Rejyonel  anestezi  (RA)  – Spinal    

•  En  fazla  “single  shot”  spinal      – Epidural  – Kombine  Spinal  Epidural  The  Na#onal  Sen#nel  Caesarean  Sec#on  Audit  Report.  London:RCOG  Press,  

www.rcob.org.uk  2001  

Sezaryen Seksiyoda Anestezi Seçimi

•  Acil  durumlar  (kategori  1  SS)  •  Annenin  tercihi  •  Önceden  epidural  kateter  varlığı    •  Maternal  hemoraji  gibi  RA’yı  engelleyen  durumlar  •  Pıhclaşma  bozukluğu  •  Havayolu  sorunları  •  Anestezis]n  deneyimi  ve  tercihi  •  Ekonomi  •  Medya      

Psikososyal  Cerrahi    

Genel Anestezinin Endikasyonları

•  Rejyonel  anestezi  kontrendike  ise  •  Gebenin  uyumak  istemesi  

•  Acil  doğum  gereken  durumlar  

•  RA  başarısız  olduğunda  – Acil  olgularda  başarısızlık  daha  yüksek  – Elek]f  olgularda  %  0.5-­‐1  

   

Int J Obstetric Anesthesia 2010; 19: 209-217

Genel Anestezinin Avantajları

 

•   Hızlı  •   Güvenli  •   Kontrol  edilebilir  •   Sempatektomiye  sebep  olmaz  • Kardiyak  olgularda  güvenlidir  •   Süre  esnek  •   Koagülopa]  olsa  bile  uygulanır  •   Hasta  peropera]f  sorunları  farketmez    

Genel anestezi ile ilgili çekinceler

 

• Potansiyel  zor  havayolu  yöne]mi  • Zor  /  başarısız  entübasyon  

• Aspirasyon  riski    • Anestezi  alcnda  farkında  olma  “awareness”  riski  • Anestezik  ilaçların  anne  ve  fetüs  üzerine  depresan  etkisi  

Sigalovsky  N.  Awareness  under  General  Anesthesia.    AANA  Journal  2003;71  (5):  373-­‐379  

Ağrılı  uyaranların  hacrlanması:  0.03%  (1  in  3000)    Ağrılı  uyaranların  hissedilmediği  ama  olayların  farkına  varıldığı:  %  0.1-­‐  %  0.7    

Farkında  Olma  

Farkında olma / etyoloji

Sınıf  1:  Reseptör  ekspresyon  değişiminde  arcş      

Sınıf  2:  Hastanın  anesteziyi  tolere  edememesi  

–  Kardiyak  hasta,  kanama…  

Sınıf  3:  Hemodinamiklerin  maskelenmesi  

–  An]hipertansifler,  Magnezyum…    

Sınıf  4:  Yüzeyel  anestezi  

     

ANZCA  TRIAL  çalışmasında  •  İlaç  ve  ekipman  hatası  var  mı?  

– SF/  an]biyo]k  •  İndüksiyon  ajanları  yeterli  dozda  verilmeli  

–  Tiyopental:  3-­‐7  mg/kg,  ort.  5  mg/kg  

–  7  mg/kg  >  dozlarda  fetal  depresyon  –  Propofol  2.5  mg/kg  

–  Ketamin:  1  mg/kg,  ]yopentalden  daha  etkin  

 Anestezi  idamesi  •  1MAC  kanda  erirliği  düşük  vola]l  ajan  

–  ETAG  >  0.8  (sevoflurane)  •  0.3/  0.7  O2:  N2O    

–  Bebek  risk  alcnda  değilse  O2    <  %  50    •  Doğumu  takiben  opiyoid/midazolam  "  Anestezi  derinliğinin  artması  ile  fetal  morbiteye  ait  kanıt  yok!  "  GA  ile  RA  arasında  5.  dk  Apgar  skoru  açısından  fark  yok  

 •  Ketamin  dozları  ile  hipovolemik  şokta  bile  “awareness”  oluşması  engellenebilir!  

•  Magnezyum  infüzyonu  BIS  değerlerini  düşürür  •  BIS  değerine  göre  anestezik  dozlarında  ru]n  azaltma  yapılmamalı  

 

Int J Obstetric Anesthesia 2010; 19: 209-217

Rejyonel  Anestezide  “Awareness”  

Aspirasyon riski

•  Gebelikteki  fizyolojik  değişiklikler  •  Alt  özofagus  sfinkter  tonusunda  azalma  

•  İntraabdominal  basınç  arcşı  

•  Daha  fazla  gastrik  volüm  

•  Düşük  pH  •  Gastrik  boşalma  zamanının  uzaması  

Aspirasyon

•  Elek#f  cerrahi  geçiren  genel  popülasyonda  sıklığı  

• 1:  2131-­‐  1:  3126  •   Acil  cerrahide:  1:  895  •   Obstetrik  olgularda:  1:  661      

•  Aspirasyon  sadece  GA  sırasında  ortaya  çıkmaz  

•  Mutlaka  her  gebede  “aspirasyon  profilaksisi”  uygulanmalı  

•  Uyanık  olunmalı  

•  Yüksek  spinal  •  Yetersiz  blok:  Ağır  anestezik  destek

“Never turn your back on a spinal“

   

Örnek Olgu: Aspirasyon

•  27  yaşında  nullipar  •   İlerlemeyen  travay  

•   Epidural  anestezi    (CS)    •   Yamalı  blok  

• Ketamin,  Fentanil,  Dormikum  •   Aspirasyon  

• Anne  YBÜ’de,  bebek  iyi  

Anti-aspirasyon stratejisi

•   Sodyum  sitrat  30  ml,  indüksiyondan  15-­‐30  dk  önce  

•   H2  reseptör  blokeri    Rani]din  50  mg  IV  

•   Metoklopramid    10  mg  IV,  indüksiyondan  en  az  5  dk  önce  

•   Omeprazol    40  mg,  cerrahiden  önceki  akşam  ve  sabah  

•   Ondansetron  4-­‐8  mg  IV  

 

Int J Obstetric Anesthesia 2o10; 19: 209-217

RA ile Seksiyo

•  “Çok  canım  yanıyor”  •  “Kendimi  iyi  hissetmiyorum…Kusacak  gibiyim”  

•  “Yeterince  nefes  alamıyorum…”  •  The  “floppy  arm  sign.”  

•  The  “shaking  head  sign.”  

Gebede RA • Anatomik  değişiklikler  

• Skolyoz,  hiperlordoz,  kifoz  • İnterspinöz  aralığın  daralması  • Epidural  venlerde  genişleme  

• Yumuşak  dokuda  değişim  • Obezite  • Lokal  ödem  • İnterspinoz  ligamenxe  yumuşama  • Homojenliğin  bozulması  

Komplikasyon  daha  fazla  Başarısız  blok  daha  fazla  

Br J Anaesth 2001; 86: 798-804

Kötü blok genel anestezideki “awareness”dan daha fazladır

Rejyonel Anestezi

Int J Obstetric Anesthesia 2010; 19: 209-217

Rejyonel Anestezi Komplikasyonları

• Hipotansiyon  • Bradikardi  • Bulanc/kusma  

• Yüksek  spinal  • Başarısız  Blok  • Lokal  anestezik  entoksikasyonu  • Kalıcı  Nörolojik  hasar  • Dura  delinmesi  /  baş  ağrısı  • Üriner  retansiyon  • Titreme    

Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Hipotansiyon

         

• Hipotansiyon  (%  62)  •  Bulantı/kusma  

• 1/3’ü  ağır  hipotansiyon  • Plasental  kan  akımında  azalma  •     Fötal  distress  

GA ile seksiyoda insizyondan kordun klemplenmesine kadar geçen süre 8 dk daha kısa

Anesth Analg 1994; 78:1087-92 Anaesth Intensive Care 2007; 35:74-79

Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Hipotansiyon

Yüksek  volümde  sıvı  yükleme  +  vazopressör  

•  Pulmoner  ödem  – Kolloid  ozmo]k  basınçta  azalma  

•  Preeklamp]k  ve  kardiyak  hastalarda    

•  Kardiyak  komplikasyon    – ST  depresyonu  (%25-­‐60)  – Transiyen  subendokardiyal  iskemi  

– Miyokard  infarktüsü  

Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Yüksek /Total Spinal

                               

   Int  J  Obstetric  Anaesth  2009;  17:  292-­‐97  

Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Yüksek /Total Spinal

•  Erken  tanı  •  Anneye  güven  ver!  •  Yardım  çağır  

•  Semptoma]k  tedavi  –  Hipotansiyon  –  Bradikardi  

•  Solunum  güçlüğü  

•  Bilinç  kaybı  •  Endotrakeal  Entübasyon  •  Bebeğin  hızlıca  çıkarılması  

Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Başarısız blok

•  RA  uygulama  zorluğu  

•  Epidural  kateter  malpozisyonu  

•  Anatomik  bariyerler  nedeniyle  LA  yayılımının  engellenmesi    

•  Yetersiz  konsantrasyon/volüm  

•  Subdural  enjeksiyon    

 

Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Başarısız Blok

Int J Obstetric Anaesth 2009; 17: 292-97

Acil olgularda GA’ye geçiş %3’den az olmalı! Royal College of Anaesthesist

Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Nörolojik Hasar

•  Nöropa]  •  Epidural  abse  •  Epidural/Spinal  hematom  

•  Menenji]s  

•  Kronik  adeziv  araknoidit    

•  Subdural  hematom  •  Cauda  equina  sendromu  •  Anterior  spinal  arter  sendromu  

•  Kranyal  sinir  paralizisi    

Rejyonel Anestezi Komplikasyonları Nörolojik Hasar

•  Dura  delinmesi:  %  1.8  •  Spinal  kanama:  %  0.67  (67/1000  epidural)    

•  Parestezi  :  %  0.16  •  Persistan  nöropa]:  %  0.04    

Havayolu  Yöne#mi  

Gebede havayolu

•  Gebeliğe  bağlı  anatomik    ve  fizyolojik  değişiklikler  nedeniyle  havayolu  yöne]minde  komplikasyon  riski  yüksek!  

•  Beklenmeyen  zor  havayolu  %  0.56    

•  Gebede  oksijen  tüke]mi  yüksek  •  Oksijen  gereksinimi  yüksek  

•  FRC  düşük  •  Genel  anestezi  daha  güvenlidir  

– Anne  ve  bebeğe  daha  fazla  O2  •  Rejyonel  anestezi  zor  havayolu  problemini    çözmez  

•  Anestezistler  mental  ve  teknik    olarak  genel  anesteziye    hazır  olmalı        Obstetric  Anesthesia:  Principles  and  prac#ce  :  St  Louis:  Mosby  1999;  590-­‐620    

Videolaringoskoplar  LMA,  iLMA  

Br J Anaesth 2010,104:67-70

ANZCA    TRIAL  grup  çalışması  13  hastaneden  GA    alcnda  SS  yapılan  1095  hastanın    verileri  değerlendirildi  

   %  90  ASA  1-­‐2  

 Hızlı  Ardışık  İndüksiyon  (RSI)  Trakeal  entübasyon  

•   %49’u  kıdemli  asistan    •   %  23’ü  konsültan  anestezist    •   Diğerleri  kıdemsiz  asistan  tara|ndan    

           36  hastada  zor  entübasyon  (%  3.2)    14  hasta  CL  3,  5  hasta  CL  4  

           4  hastada  entübasyon  başarısız    (%  0.36)    1  elek]f  CS,  3  acil  CS    iLMA/LMA  ile  başarılı  ven]lasyon  uygulandı    

Başarısız  entübasyonlar  kıdemsiz  asistanların  elinde  oldu  Yaş  ve  vücut  ağırlığı  ile  ilişki  yoktu  

Anaesthesia 2000; 55:690-4 Anaesthesia 2005; 60: 168-71

Michigan  eyale]nde  1985-­‐2003  aralığında  gebelikle  ilişkili  ölümler    "    Toplam  855  ölüm  

"    349  ölüm  gebeliğe  bağlı  "    8  olguda  ölüm  nedeni  anesteziye  bağlı    

ABD’de  gebeliğe  bağlı  ölüm  oranı  %1.6      Obstet  Gynecol  2003;  101:289-­‐96    

Olgu   Maternal  durum   Prosedür  (aciliyet)  

Anestezi  <pi   Anestezi  Komp.  

Ölüm  nedeni  

1   Termde  gebe/  ÇKS  bozuk  

Acil  CS   GA,  ETE   Çıkışta  havayolu  obst.  

Başarısız    CPR  

2   Retansiyo  plasenta   DδC   GA,  ETE   Hipovent.     Başarısız    CPR  

3   İstenmeyen  gebelik   Vakum  aspirasyon  

Derin  sedasyon   Hipovent.  PACUda  apne    

Başarısız    CPR  

4   Termde  gebe,  Kr  HT,  madde  bağımlılığı  

CS   Spinal    

Hipovent.     Başarısız  CPR  

5   30  hf  gebe  Ağır  preeklampsi  

CS   Spinal/postop.  PCA  

Postop.  Sol  depresyonu  

Başarısız  CPR  Yüksek  Morfin  

 6  

 Termde  gebe  

 CS  

 Epiduralden  GA’ye  geçiş  

Yüksek  spinal,  arrest  (  test  dozundan  sonra)  

2.  Arrest    Başarısız  CPR  

7    Termde  gebe  

Elek]f  CS     Spinalden  GA’ye  geçiş  ETE  

Spinalden  17  dk  sonra  arrest  

YBÜ’de  anoksik  Ensef.  Ex  

 8  

15  hf  gebe  Ölü  fetüs  Kardiomegali  

 DδC  

 GA,  ETE  

Uyanmada  arrest  

Başarısız  CPR  

Hiçbir  hastada  ölüm  nedeni  entübasyon  zorluğu  veya  başarısızlığı  değil!  

Teksas Üniversitesi Southwestern Medical Center 2001 2006

•  Toplam 30766 obstetrik cerrahi •  Zor havayolu sıklığı •  Preop ve postop havayolu karakteristikleri

     2001-­‐  2006,  82054  doğum  • %  25  SS  (20610  gebe)  • 2158  Genel  Anestezi  

• %47.5  Acil  SS    • %28.3  Acil  değil  • %24.2  SS  dışı  diğer  obstetrik  girişimler      

İdeolaringoskop kullanmadıklarını

•  Toplam  30766  ameliyat  •  2158  (%7)  SS  ameliyacnda  genel  anestezi  

•  %  47.5’i  acil  SS  •  %  28.3  acil  olmayan  SS  

•  %  0.56  (12  olgu)  zor  havayolu  •  %99.9  olgu  entübe  edildi  

Hiçbirinde  preop  zor  havayolu  bulgusu  yok!  •   4  Hasta:Acil  SS  •   2  Hasta:  Acil  olmayan  SS  •   6  Hasta:  SS  dışı  obstetrik  cerrahi  

• 5  hasta,  çoklu  deneme  sonunda  DL  ile  TE  • 2  hasta,  iLMA  ile  TE  • 2  hasta  iLMA  aracılığıyla  FOE  • 2  hastada  LMA  ile  cerrahi  • 1  hasta  elas]k  buji  ile  ET  

Maternal ve fetal komplikasyon yok

Anestezinin bebek üzerine etkisi

MEDLINE  ve  EMBASE  taraması  :  1965-­‐2003  arası  27  çalışma  Anestezi  ]plerinin  UA  ve  UV  pH’ı  ve  baz  açığı  üzerine  etkisi  

• Kord  pH’ı  SPİNAL    anestezide  daha  düşük  • Yüksek  doz  efedrin    bu  etkiyi  arcrıyor  

• Baz  açığı  (16  çalışma)  SPİNAL  anestezide  daha    büyük  

Fetüs açısından SPİNAL anestezi GENEL anesteziden daha güvenli değil!

1586  hastayı  kapsayan  16  çalışma  incelendi  

1.  İntraopera]f  ağrı  GA’ye  kıyasla  Rejyonel  anestezide    daha  fazla  

2.  GA’de  hasta  memnuniye]  daha  fazla    3.  RA’de  peropera]f  kanama  daha  az  olsa  da  

kan  transfüzyon  ih]yacını  azaltmaz  4.  Apgar:  1.  ve  5.  dk  skorları  epiduralde  daha  

yüksek  olsa  da  asfiksi  ile  doğan  bebek  oranı  benzer.  Biri  diğerine  daha  üstün  değil  

5.   Nörolojik  adap]f  skor  açısından  GA  ile  RA  arasında  fark  yok  

6.  GA’ye  göre  bulanc/kusma  daha  fazla      

ANESTEZİYE BAĞLI HASARLARLA İLGİLİ KAPANMIŞ DAVA DOSYALARI

1990  -­‐2003  arası  426  obstetrik  anestezi  dosyası    •  %  58’si  SS  ile  ilgili  •  1990  ve  sonrasında  en  sık  dava  nedeni  yenidoğan  ölümü  /  beyin  hasarı  (%  21)  ve  maternal  sinir  hasarları  (%  21)  

   

 

       

 

 

 

 

 

Yenidoğan  ölümü/beyin  hasarı  •   Uzun  süren  RA  girişimleri                        J  Anesth  2012;  26:339-­‐345  

*

*: 12‘si epidural anestezi (10’u aksidental intratekal enjeksiyon, 2’si yüksek epidural), 3’ü subaraknoid blok

•  Solunumsal  olaylara  bağlı  hasar  %  24’ten  %  4’e  •  Yetersiz  oksijenasyon/ven]lasyon  %  5’ten  %  1’e  •  Özofageal  entübasyon  %  4’ten  %  0’a  düştü    

 2000’den  sonra  zor  entübasyona  bağlı  ölüm  yok!  

Sezaryen seksiyoda fatalite hızı

Görece Risk 16.7 1.7

Sonuç

•  GA  her  hastada  uygulanabilecek  anestezi  yöntemidir  

•  RA  ile  zaman  kaybetmek  anne  ve  bebek  için  morbid  ve  mortal  olabilir  

•  Acil  durumlarda  GA  kabul  görüyorsa,  elek]f  cerrahide  daha  uygundur  – Elek]f  durumlarda  hastanın  değerlendirilmesi  ve  hazırlık  için  daha  çok  zaman  vardır  

 

Sonuç

•  GA  teknik  ve  ekipman  olarak  çok  ileri  düzeydedir  •  Bebeğe  üzerinde  olumsuz  etkisi  yoktur    

•  Mortalite  hızı  açısından  GA  ile  RA  benzerdir  

•  Her  iki  anestezi  yönteminin  başarılı  olması  için  – Anne  bebek  açısından  riskler  anlaşılmalı  –  İyi  preopera]f  değerlendirme  ve  takip  

–  İyi  ekip  çalışması/  iyi  ile]şim  •  Anestezist,  obstetrisyen,  pediatrist,  ebe,  hemşire