Upload
others
View
15
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
SİGARAYI BIRAKMA
HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİTEDAVİ SEÇİMİ
Dr. Funda Öztuna
KTÜ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ABD25.04.2007-Antalya
• Sigara bırakma poliklinikleri, rutin poliklinik hizmetlerinden farklıdır
• Hastaların özellikleri itibariyle daha yoğun ilgi bekleyen ve yakın takip edilmesi gereken gruplardır
• RANDEVULU ÇALIŞMA
MUTLAKA HER HASTANIN SİGARA DOSYASI OLMALIDIR
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. 2000
• Kayıt• Bağımlılık düzeyi• Sigara ve medikal özgeçmiş• Tedavi öncesi değerlendirme• Tedavi seçimi
DOSYA İÇERİĞİ
Tarih Protokol NoAdıSoyadı
Doğum Yeri veYılı
CinsiyetiMedeni Durumu
Eğitim 1.Okur- yazar değil 4. Ortaokul2.Okur- yazar 5. Lise3. İlkokul 6. Üniversite
MeslekYaptığı İşAdresE-posta
Telefon
Hastanın Kimlik Bilgileri
Hastanın bağımlılık düzeyini saptamada• Anket formları
-Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi-Sigara Ağırlık İndeksi (SHI)- Amerika Psikiyatri Birliği-DSM- ICD-10 anket formu- Kantitatif testler (Nikotin Bağımlılık Sendromu Skalası)
• Biyokimyasal parametreler-Nikotin
-Kotinin
Bağımlılık Düzeyi
Heatherton TF,et al. Brj Addict 1991, 1119-27.Heatherton TF,et al. Brj Addict 1989;791-800
World Health Organization. International Classification of Diseases, 10th Edn. Geneva, World Health Organization, 1992. Etter JF, LeHouezec J, Perneger TV. Neuropsychopharmacology 2003; 28: 359–370.
Fagerstrom Nikotin Bağımlılık Testi1. Günde kaç sigara içiyorsunuz?
10 taneden az 0 puan 11-20 1 puan 21-30 2 puan 31 ve daha fazla 3 puan
2. İlk sigaranızı sabah kalktıktan ne kadar sonra içersiniz?İlk 5 dakika içerisinde 3 puan 31 – 60 dakika içinde 1 puan6-30 dakika içerisinde 2 puan 1 saatten sonra 0 puan
3. Sigara içilmesi yasak olan sinema, kitaplık gibi yerlerde bu yasağa uymakta zorlanıyor musunuz?Evet 1 puan Hayır 0 puan
4. En fazla vazgeçmek istemediğiniz sigara hangisidir?Sabah içilen ilk sigara 1 puan Diğerleri 0 puan
5. Sigarayı günün ilk saatlerinde , daha sonraki saatlere kıyasla daha sık içiyor musunuz?Evet 1 puan Hayır 0 puan
6. Günün büyük bir bölümünü yatakta geçirmenize neden olacak kadar ağır hasta olsanız , yine de sigara içer misiniz?
Evet 1 puan Hayır 0 puan
Toplam bağımlılık puanı: ................Değerlendirme0-2 çok düşük 3-4 düşük 5 orta düzeyde 6-7 yüksek 8-10 çok yüksek
• Nikotinin yarılanma ömrü 2 saat
• Kotinin yarılanma ömrü 15-20 saat
• Sigara içmeyenlerde kan kotinin seviyesi <15 ng.ml-1
• Çevresel tütün dumanına maruz kalmayan sigara içmeyen kişilerde 0-10 ng.ml-1
• Sigara içenlerde 200 ng.ml-1 -1000 ng.ml-1
Etter JF, Duc TV, Perneger TV. Am J Epidem 2000; 151: 251–258
TÜTÜN ÖZGEÇMİŞİ
• Tütüne başlama yaşı• Başlama ve devam etme nedeni• Kullandığı tütün tipi• Sigara tüketimi (paket yılı)• Sigarayı bırakmayı isteme nedenleri• Bırakma denemeleri• Başka bağımlılık yapıcı madde kullanıp kullanmadığı• Sigara içme isteğini artıran nedenler
Baş ve Boyun :Baş ağrısı- dönmesi: Paslı dil: Gözlerde kızarıklık - kanlanma: Kötü tat: Dişlerde sararma: Burun tıkanıklığı
Solunum sistemi yakınmalarıÖksürük: Kan tükürme: Balgam: Göğüs ağrısı: Nefes darlığı
Kardiyovasküler sistem yakınmalarıAngina: Ortopne: PND: Çarpıntı:
Gastrointestinal sistem yakınmalarıBulantı- kusma: Kabızlık:İ ishal: Midede ekşime yanma:
Ürogenital sistem yakınmalarıNoktüri Libido kaybı: Dizüri:
Nörolojik sistem yakınmalarıKonvüzyon: Serebrovasküler Cerrahi: Epilepsi Kafa travması:
Psikiyatrik problemler:Daha önce psikiyatrik tedavi (ilaç, grup terapi... vb) gördü mü?Son 2 haftadır kendini nasıl hissediyor?
Geçirdiği ve şimdiki Hastalıklar: Kaza-Operasyon Hikayesi: İlaç Öyküsü: Kafa travması: Epilepsi hikayesi:
SOY GEÇMİŞİ: Diabet: Akciğer kanseri: Angina- İnfarktüs: Diğer kanserler: Kronik bronşit: Hipertansiyon: Peptik ulcus: Hiperlipidemi: Damar tıkanıklığı (Periferik, serebrovasküler):
FİZİK MUAYENE:Kilo: Boy: Nabız: Tansiyon Arteriyel: Solunum Sayısı:Cilt- mukozaBaş- boyunSolunum sistemiKardiyovasküler SistemGastrointestinal SistemGenitoüriner Sistem
MEDİKAL SORGULAMA
MEDİKAL HİKAYEDE
• Sigara bırakma döneminde kişi depresyon belirtileri gösterebilir
• Zemindeki psikiyatrik hastalığı kötüleşebilir
• Ağır sigara içicilerinde, klinik veya subklinik olarak şizofreni, dikkat eksikliği, hiperaktivite, diğer madde bağımlılığı gibi eşlik eden hastalıklar olabilir.
• Özellikle KOAH hastalarında depresyon ve anksiyete sıktır
Glassman AH, Covey LS, Stetner F, Rivelli S. Lancet 2001; 357: 1929–1932.Wagena E, Kant I, Huibers MJ, et al.. Eur J Epidemiol 2004; 19: 147–153.
İSTENECEK TETKİKLER
• Hemogram• EKG• Soluk havasında CO düzeyi• Karaciğer fonksiyon testleri• Solunum fonksiyon testi (SFT) • Kolesterol paneli
CO analizatörü
•Yarılanma ömrü 4 saattir
•CO seviyesi öğleden sonra ölçülmeli
•Hiç sigara içmeyenlerde soluk havasında CO değeri 1-3ppm
•Çevresel tütün dumanına maruz kalanlarda 4ppm
•Sigara içen kişilerde bu değerler 10-20ppm (%2-5 COHb)
SFT
• Sigara, FEV1 değerlerinde azalmaya sebep olur
• Sigara bırakıldığında, FEV1’deki düşüş azalır
• Ayırıcı tanı için SFT önemli
• Hasta motivasyonunda kullanılır
Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645–1648. Kerstjens HAM, Rijcken B, Schouten JP, Postma DS. Thorax 1997; 52: 820–827ü
Gorecka D, Bednarek M, Nowinski A, et al. Chest 2003; 123: 1916–1923.
Tedavi öncesi değerlendirme
Sigara bırakma isteği
Kendisine bu konuda güvenip güvenmediği
0-1-2-3-4-5-6-7-8-9-10
Tedavi seçimi
• Klavuzların hepsi, sigara bırakmada farmakoterapi ve davranış tedavisinin mutlaka kombine edilmesini önermektedir
• Eğer hasta günde 10’dan fazla sigara içiyor ve kontendikasyon yok ise nikotin replasman tedavisi (NRT) verilmelidir.
Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390–417.West R, McNeill A, Raw M. Thorax 2000; 55: 987–999.
World Health Organisation. Geneva, WHO, 2001.
Sigara Bırakma Kliniklerinde Tedavi
Davranış tedavisi
Doktor tavsiyeleriKişisel danışmanlıkGrup tedavileriTelefon
danışmanlığı
FarmakoterapiBirinci basamak (NRT,bupropion)
İkinci basamak (Clonidine, Nortriptyline)
Yeni ilaçlar(Varenicline,Rimonabant,Nikotin aşısı)
NRT• Nikotin bağımlılığı yüksek olanlarda iki farklı NRT’nin
kombinasyonunu
• Nikotin bandı+sakız-----acil sigara içme
Kardiyovasküler sistem hastalıklarında Hipertroidi hastalıklarındaCiddi diyabette Renal ve karaciğer hastalıklarındaPeptik ülserde
Tonnesen P, Carrozzi L, Fagerström KO, et al. Eur Respir J 2007; 29: 390–417.
BUPROPİON
•NRT ve bupropion kombine edimeli
•Ancak hasta NRT dışı bir tedavi isterse•Daha önce NRT kullanıp başarısız olmuş Bupropion•NRT’yi tolere edememiş ise
•Hastamız 45kg altında, yaşlı ve renal yetmezliği varsa doz ayarlaması yapılmalıdır
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung disease. NHLBI/WHO Workshop. National Institutes of Health, 2001.Anthonisen NR, Connett JE, Kiley JP, et al. Study. JAMA 1994; 272: 1497–1505.
Hand S, Edwards S, Campbell IA, Cannings R. Thorax 2002; 57: 715–718.Batra V, Patkar AA, Berrettini WH, et al. Chest 2003; 123: 1730–1739.
Watkins SS, Koob GF, Markou A. Nicotine Tob Res 2000; 2: 19–37.
Anoreksia nevrozaBulimia
Bipolar bozuklukHepatik nekroz hastalığı
Epilepsisi hikayesi olan ve şu anda epilepsisi olanlardaBaşka bir bupropion formu (Wellbutrin )kullanımı
Epilepsi eşiğini düşüren fenotiazine,teofilin veya alkol kullanımıSon 14 gün içinde MAO inh kullananlar
KLONİDİN
• Alfa-2 nonadrenerjik agonisti• Oral veya transdermal kullanılabilinir• 0.15-0.75mg• 3-10 hf tedavi süresi• Relapslardaki hastalarda pleseboya göre 2 kat
başarı oranı yüksek bulunmuşGlassman AH, et JAMA1988;259:2863–2866.
• Sık; kabızlık, baş dönmesi,ağız kuruluğu, halsizlik• Ciddi; allerjik reaksiyon, bradikardi,TA düzensizlik,ilaç etkileşimleri
NORTRİPTİLİN• Trisiklik antidepresan• 144 hasta------ Plasebo %5.3 Nortriptilin %20.6• 75-100mg tedavi dozu (25 mg hf’lık doz artımı)• Tedavi başlangıcından 10-28 gün sonra bırakma günü
• Ağız kuruluğu,palpitasyon, idrar retansiyonu, görme bulanıklığı, hipotansiyon, kilo kaybı veya alımı
Da costa CL, et al. Chesr 2002;122:403-8
Yoksunluk
Septomlarıazalır
Sigaradan alınan zevki
azaltır
Düşük miktarda Dopaminsalımı
nAChRs
Nikotin
bağlanamaz
Varenicline Parsiyelaktive eder
Nikotin
bağlanır
nAChRs
Nikotinin çalışma mekanizması:
Dopamin salımı
Varenicline(Selektif alfa4beta2 Nikotinik Asetilkolin Reseptör Parsiyel Agonisti)
Varenicline
• 1 – 3: 0.5 mg 1x1• 4 – 7: 0.5 mg 2x1• 8 – Tedavinin sonuna kadar 1 mg 2x1
• Bilinen ilaç etkileşimi yok• İdrarla atılır• Yarılanma ömrü 17 saat• Teofilin, warfarin ve insulin için sigarayı
bıraktıktan sonra ayarlama gerekiyor
Rimonabant
Kannaboid-1 reseptor antagonistiN. accumbens DA salınımını azaltıyor
KardiyovaskülerMetabolik sendromİlaç bağımlılığıNikotin bağımlılığı
DOZ: 5-20mg
Warfarin, Midazolam, Oral kontraseptifler ilaç etkileşimi yok
NİKOTİN AŞISI
Nikotinİmmunojenik
Taşıyıcı ptotein
Bağlayıcı
BağlayıcıNikotin
Keyhole Limpet hemosiyanin(KLH), 19 residue peptit,Rekombinant Kolera toksin Bsubunit,
Reombinant pseudomonas exoprotein A
Süksinik asit
DAVRANIŞ TEDAVİSİ
• Özel hazırlanmış yardımcı materyaller (kitap, buklet, broşür)
• Kısa öğütler • Kişiselleştirilmiş danışmanlık• Grup terapisi • Telefon görüşmeleri
Lancaster T, Stead L. 2004; 4: CD000165.Rice V, Stead LF. 2004; 1: CD001188.
Lancaster T, Stead LF. 2005; 2: CD001292.Stead LF, Lancaster T. 2005; 2: CD001007.
Özel gruplarda tedavi seçimi
• Gebelik• KVH• KOAH • Adölesan• Psikiyatrik• Madde bağımlılığı
Gebelik• Öncelik davranış tedavisi• Eğer sigara içmeye devam ederse NRT• Bunun için tercih edilmesi gereken NRT 2mg sakız • Hasta sakızı istemez ise geceleri çıkarmak şartıyla düşük doz bant
• Bupropion, gebeler için B grubu bir ilaçtır• Nortriptiriptilin, fetusta kosta anomalileri yapar• Klonidin ise, gebe sıçanlarda embiryonik resorbsiyon riskini artırır
Dempsey DA, Benowitz NL.. Drug Saf 2001;24:277-322. Le Foll B, Melihan-Cheinin P, Rostoker G, Lagrue G., European Psychiatry 2005; 20: 431–441.
Physicians Desk Reference., 2002:1710 – 1715. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams and Wilkins, 2002.
EMZİRME DÖNEMİ• Emzirme döneminde yine ilk seçenek davranış tedavisi
ve sosyal destek
• NRT kullanımı, çocuğun süt alınımını etkilemeyeceği için, emzirme döneminde güvenle kullanılabilir
• Tercih edilecek NRT yöntemi, emzirme sonrasıannenin nikotin sakızı çiğnenmesidir
Ilett KF, Hale TW, Page-Sharp M, et al.. Clin Pharmacol Ther 2003;74: 516–24.
Kardiyovasküler hastalıklar
• Bilindiği gibi NRT kardiyovasküler hastalıklarda güvenle kullanılabilir
• Ancak myokard infarktüsü sonrası ilk 2 hafta içinde, yine ciddi aritmide ve kötüye giden anjina pektoristekullanılmaması yönünde tavsiye vardır
• Kalp hastalıklarında tercih edilen davranış tedavisi ve farmakoterapinin kombine edilmesidir.
Joseph AM, Norman SM, Ferry LH, Prochazka AV et al. N. Engl JMed 1996;335: 1792–1798.
KOAH
KOAH hastalarında sigara bırakma oranları daha düşük
Tedavide NRT ve buproion ilk şeçenek
Ciddi TipII solunum yetmezliği olan KOAH hastalarındabupropionun etkileri henüz net olmadığı için kullanılmamasıöneriliyor
Tønnesen P, Mikkelsen KL, Markholst C, et al. Eur Respir J 1996; 9: 2351–2355.Campbell IA, Prescott RJ, Teder-Burton SM. Respir Med 1996; 90: 47–51.
Tashkin DP, Kanner R, Bailey W, et al. Lancet 2001; 357: 1571–1575.Garcia-Rio F, Serrano S, Mediano O,et al. Lancet. 2001 ;358:1009-1010.
Adölesanlar
NRT ve bupropion kullanımına ait kısıtlama yok
Davranış tedavisi ve sosyal destek farmakoterapidendaha önemli
Davranış tedavisi verilirken mutlaka ebeveynler programa dahil edilmeli
Anne veya baba sigara içiyorsa, öncelikli olarak onlarında programa katılması sağlanmalı
Fiore MC, Bailey WC, Cohen SJ, et al. Treating Tobacco Use and Dependence. A Clinical Practice Guideline. 2000.
Psikiyatrik Hastalar• Psikiyatrik bozukluğu olan hastalarda sigara içme
prevalansı yüksek
• Anksiyete ve depresyon tanısı almış kişilerin bırakma sonrası bu şikayetlerinde alevlenme olabilir
• Hastanızda böyle bir durum tespit ettiğinizde mutlaka psikiyatri bölümü ile görüşülmeli ve tedavi ortak planlanmalı
• Şizofreni hastalarında sigara içme prevalansı %90 civarındadır Mutlaka hastalığı stabilize edilmeli, tedavisi psikiyatri bölümü ile ortaklaşa yapılmalı
GlassmanAH.. Am J Psychiatry 1993;150:546–553.Williams JM, Ziedonis D. Addict Behav 2004;29:1067–1083.
Sims TH, Fiore MC. CNS Drugs 2002;16:653–662.Snaith RP, Zigmond AS.. Br Med J (Clin Res Ed) 1986;292:344.
Beck AT, Steer R, Garbin M. Clinical Psychology Review 1988;8:77–100.American Psychiatric Association. 2000.
Madde Bağımlılığı• Sigara içmeyenlere göre sigara içenlerin alkol bağımlılık riski daha
yüksek
• Alkol bağımlılığı da belirgin olarak sigara içme oranlarını artırır
• Genellikle alkol alışkanlığı tedavi edildiğinde sigara kullanımı ya azalmakta yada sonlanmakta veya geç dönmede bırakma isteği oluşmaktadır
• O nedenle her iki bağımlılığı olan hastalarda öncelik alkol bağımlılığı tedavisinde olmalıdır.
Hughes JR. J Subst Abuse Treat 1993;10:181–187.
Miller NS, Gold MS. J Addict Dis 1998;17:55–66
ÖZETLE
• Sigara bırakma hastaları özel olup tedavi planlanırken hastanın ek hastalıklarıyla değerlendirilmesi gerekli
• Sadece tedavi değil, bırakma sonrası dönemde karşılaşacağıgüçlükler yakın takip edilmeli
• Tavsiye edilen takip şekli bırakma günü ve 1. haftada yüz yüze görüşmektir
• Görüşmeler mümkünse yüz yüze yapılmalı eğer bu mümkün değilse telefon görüşmesi yapılmalı
ÖZETLE
• NRT tedavisi 6 hafta ile 6 ay arasında, bupropion tedavisi ise 7-9 hafta arasında sürdürülebilir
• Tavsiye edilmemekle birlikte daha uzun süre tedavi verilecek ise mutlaka yakın takip gerekmektedir
• İlk bir ay haftalık takip sonrası 3 aylık kontroller ile hastanın takibi 1 yıl