Tarih :

SİGORTA TAHKİM KOMİSYONU

BİLİRKİŞİ BAŞVURU FORMU

: SOYADI :

:

:

İL : İLÇE :

:

:

:

:Sigorta Eksperi

misiniz ?

Aktüer

misiniz ?

:

Evet HayırKomisyonun

Bilirkişi listesine

kayıtlı mısınız ?

: Evet Hayır

Sakatlık/

Destekten

Yoksun kalma

ve diğer bedeni

zararlar

Değer Kaybı

dahil motorlu

araç sigortaları

Yangın, Doğal

Afetler ve

Mühendislik

Sağlık,

Hastalık ve

Hayat

Sigortası

Adli TrafikTarım

Sigortaları

Diğer

(Uzmanlık

Belirtiniz.)

AYRILIŞ

TARİHİ

İRTİBAT ADRESİ

FOTOĞRAF

TELEFON NO

A. KİŞİSEL BİLGİLER

ADI

HESAP SAHİBİ IBAN NO :

TC KİMLİK NUMARASI

DOĞUM YERİ VE TARİHİ

ÇALIŞMIYORSA SON ÇALIŞTIĞI İŞYERİNİN ÜNVANI :

* Sigorta Tahkim

Komisyonu Bilirkişilik

Yönetmeliğinde belirtilen

uzmanlık alanlarından sahip

olduklarınızı işaretleyiniz

Uzmanlık Alanlarından Diğer'i seçtiyseniz lütfen

Uzmanlık Alanını belirtiniz :

C.MESLEKİ BİLGİLER

HALEN ÇALIŞTIĞI İŞYERİNİN ÜNVANI VE ADRESİ :

EN SON MEZUN OLDUĞU OKUL

:

Hayır

B. UZMANLIK ALANLARINA İLİŞKİN BİLGİLER

Bilirkişilik Temel Eğitimini

Tamamladınız mı ?

Bilirkişilik Temel Eğitimini aldığınız kurumu yazınız :

Bilirkişilik Temel Eğitimini Tamamladığınız

Tarihi giriniz :

Evet (Sicil Numarası)

…………

ÖĞRENİM DURUMU

UZMANLIK ALANINDA EN AZ BEŞ YIL FİİLİ DENEYİMİ GÖSTERİR ÇALIŞMALAR

İŞYERİ ÜNVANI ÜNVANIGİRİŞ TARİHİ

1

3

2

UZMANLIK ALANINA İLİŞKİN DETAY BİLGİ ( AÇIKLAMA )

4

5

Web Sitesindeki Ön Bilgilendirme

Formunu Doldurdunuz mu ?

E-MAİL GSM

:

ŞARTLARI TAŞIDIĞINIZ ALANLARDAN DOSYA ALMAK İSTEDİĞİNİZ UZMANLIK ALANI VEYA ALANLARINI LÜTFEN BELİRTİNİZ

Lütfen aşağıdaki alanları doldurunu.

Adli Bilirkişi misiniz

?

1

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Disiplin yönünden meslekten ya da memuriyetten çıkarılma cezası almadığına ve sanat icrasında geçici olarak

yasaklı durumda olmadığına dair kayıtlı olduğu meslek kuruluşu ya da çalışıtığı kurum veya kuruluştan alacağı yazı.

Bilirkişilik yapacağı uzmanlık alanına ilişkin diploma ile ruhsatname, sertifika veya yetki belgesi gibi belgelerin; bu

belgeleri veren kurum veya kuruluşça ya da noter onaylı örneği.

Meslek kuruluşuna üye olduğuna dair (mesleğini icra edebilmek için herhangi bir meslek kuruluşun kayıtlı olmak

zorunda olanlar için) son üç ay içinde alınmış belge.

Adli bilirkişi listesine kayıtlı olanların, bağlı bulundukları Adalet Komisyonu Başkanlığından alacakları uzmanlık

alanını gösterir yazı.

Bilirkişilik yapacağı alanda en az beş yıllık mesleki deneyime sahip olduğunu gösteren belge.

Uzmanlık alanınıza ilişkin diğer belgeler.

Son altı ay içerisinde çekilmiş olan 4 adet vesikalık fotoğraf.

Bilirkişilik temel eğitiminin tamamlandığına dair belge.

Aşağıdaki belgelerin aslı veya noter tasdikli sureti :

D. BAŞVURUDA VERİLECEK BELGELER

d) Adli trafik alanında : Emniyet Genel Müdürlüğü, Jandarma Genel Komutanlığı ve Karayolları Genel

Müdürlüğünün trafikle ilgili birimlerinde çalıştığına dair ilgili kurumdan alınan yazı.

e) Tarım sigortaları alanında : TARSİM eksperi olduğuna dair ilgili kurumdan alınan yazı veya ruhsat /

Çalıştığı/emekli olduğu veya ayrıldığı üniversiteden alınan yazı.

f) Bilirkişi atanmasını gerektiren diğer hallerde : Öğretim üyeleri için: Çalıştığı/emekli olduğu veya

ayrıldığı üniversiteden alınan yazı / Bir odaya kayıtlı olan meslek mensupları için : Meslek odasına kayıtlı

olduğuna dair yazı. Adli Bilirkişi listesinde olanlar için : bağlı bulundukları Adalet Komisyonu

Başkanlığından alınan uzmanlık alanını gösterir yazı.

a) Sakatlık/destekten yoksun kalma ve diğer bedeni zararlara bağlı tazminatlarının

hesaplanmasında : Aktüerlik siciline kayıtlı olduğuna dair belge / Çalıştığı/emekli olduğu / ayrıldığı

üniversiteden alınan yazı.

b) Değer kaybı dahil motorlu araç sigortalarından talep edilen tazminatların hesaplanmasında :

Kara araçları sigorta eksperliği ruhsatı.

c) Yangın, doğal afetler, mühendislik ve diğer sigorta dallarında : İlgili dalda eksperlik ruhsatı / bağlı

bulunduğu meslek odasına kayıtlı olduğuna dair yazı / Çalıştığı/emekli olduğu / ayrıldığı üniversiteden

alınan yazı.

ç) Sağlık/hastalık ve hayat sigortasına ilişkin tazminatların hesaplanmasında : Çalıştığı/emekli

olduğu / ayrıldığı hastaneden (Devlete ait hastaneler veya üniversite hastaneleri ) yazı / Aktüerlik siciline

kayıtlı olduğuna dair belge / Çalıştığı/emekli olduğu veya ayrıldığı üniversiteden alınan yazı.

Vukuatlı Nüfus Cüzdanı örneği

Adli sicil kaydı belgesi

Terör suçlarıyla ilgili hakkında soruşturma bulunmadığına dair savcılıktan alınacak belge.

12.

Adı Soyadı :

İMZA :

Tarih :

Adı Soyadı :

İmza :

AÇIKLAMA

Komisyona başvuru yapan hukuk/hasar danışmanlık bürolarından iş ilişkisi içerisinde bulunduklarınız ?

Sigorta Tahkim Komisyonu listesine kayıtlı hakemlerden üçüncü derece dahil akrabalık ilişkisi içinde bulunduklarınız ?

Formdaki bilgilerin doğru ve güncel olduğunu beyan ederim.

Komisyon tarafından yapılan işlemler. ( Bu alan Komisyon tarafından doldurulacaktır)

BEYAN

İş ilişkisi içerisinde bulunduğunuz sigorta kuruluşları ?