Laporan KasusStroke Hemoragik

OlehAyu Indah Lestari

PembimbingDr. Tut Wuri Handayani, Sp. S

IDENTITAS

• Nama : Ny. D • Jenis Kelamin : Perempuan• Usia : 43 tahun • Agama : Islam• Alamat : Warudoyo, Sukabumi• Pendidikan: SD• Status : Menikah• Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga• Tgl masuk RS : 11 Agustus 2015 pkl 13.16 WIB• Tgl pemeriksaan : 11 Agustus 2015 pkl 17.00 WIB

Anamnesis

K.U : Penurunan kesadaran ± 2 jam SMRSKeluhan Tambahan : nyeri kepala dan muntah 1 x

RPSPasien datang ke IGD RSUD R. Syamsudin, Sukabumi pada tanggal 11 Agustus 2015 pukul 13.16 WIB dengan kesadaran menurun ± 2 jam SMRS. Menurut keluarga, sebelumnya pasien masih mengerjakan pekerjaan rumah tangga (mengangkat jemuran) lalu kemudian OS tiba-tiba dalam keadaan sempoyongan kemudian terjatuh. OS mengeluh nyeri kepala sejak pagi. Keluarga OS mengatakan ada muntah 1x. Keluarga menyangkal adanya riwayat kelumpuhan dan kejang selama kejadian.

Riwayat Penyakit DahuluOs mempunyai riwayat hipertensi tidak terkontrol sejak 2 tahun yang lalu, keluarga menyangkal Os memiliki penyakit jantung,

diabetes mellitus dan dislipidemia.  

Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit jantung, diabetes mellitus dan hipertensi di

keluarga disangkal. 

Riwayat PengobatanMinum obat darah tinggi captopril 1 x 25 mg

 Riwayat Kebiasaan

Minum kopi disangkal, merokok disangkal, os tidak pantang terhadap makanan dan selalu beli makan di luar rumah.

 

• Keadaan Umum : pasien tampak sakit berat• Kesadaran : sopor• GCS : 5 Eye: 1, Verbal: 1, Motorik: 3Tanda Vital• Tekanan darah : 200/110 mmHg• Nadi : 86 x/menit• Pernapasan : 20 x/menit• Suhu : 37,8oC• GDS : 119 mg/dl

• Kepala : normochepal• Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik

(-/-)• Hidung : deviasi septum (-), sekret (-)• Telinga : normotia, sekret (-)• Mulut : bibir tampak lembab berwarna merah• Leher : tidak ada pembesaran KGB, tidak ada

pembesaran tiroid

• ThoraksInspeksi : pergerakan dada simetrisPalpasi : vocal fremitus normalPerkusi : sonor di seluruh lapang paruParu : suara napas vesikular, rhonki

(+/+), wheezing (-/-)

Jantung : bunyi jantung I dan II normal, regular, tidak ada gallop dan murmur

Abdomen• Inspeksi : abdomen cembung• Auskultasi : bising usus normal• Perkusi : timpani di seluruh region

abdomen• Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-),

splenomegali (-)

Ekstremitas• Superior : akral hangat, CRT < 2detik,

edema (-), sianosis (-)• Inferior : akral hangat, CRT < 2 detik,

edema (-), sianosis (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS• Kesadaran : sopor• GCS : 5 Eye: 1, Verbal: 1, Motorik: 3

RANGSANG MENINGEAL • Kaku kuduk : negatif • Kernig : negatif• Lasegue : negatif• Brudzinski I/ll : negatif

I. Olfaktorius

II. Optikus

Dextra Sinistra

Daya pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Dextra SinistraTajam Penglihatan

Tidak dilakukan

Lapang PandangPengenalan WarnaFunduskopiPapil edemaArteri:Vena

III. Okulomotorius Dextra Sinistra

Ptosis - -Gerakan Bola Mata Medial Atas Bawah

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ukuran Pupil Pupil bulat anisokor Ø ODS 3mm / 2mmRefleks Cahaya Langsung

+ +

Refleks Cahaya Konsensual

+ +

Akomodasi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

IV. Troklearis

V. Trigeminus

Dextra Sinistra

Gerakan Mata Medial Bawah

Tidak dilakukan

Menggigit Tidak dilakukanMembuka mulut Tidak dilakukan Sensibilitas Oftalmikus Maksilaris Mandibularis

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Refleks kornea Tidak dilakukanRefleks bersin Tidak dilakukan

VI . Abdusen

VII. Fasialis Raut wajah : asimetris (sudut bibir sebelah kiri turun)

Dextra Sinistra

Gerakan mata ke lateral Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Dextra Sinistra

Mengangkat alis

Tidak dilakukanKerutan dahi

Menutup mata

Menyeringai

VIII. Vestibulokoklearis

IX dan X Glosofaringeus dan Vagus

Dextra Sinistra

Tes Romberg Tidak dilakukanPast pointing Tidak dilakukanTes bisik Tidak dilakukan Tidak dilakukanTes Rinne

Tidak dilakukanTes WeberTes Schwabach

Arkus faring

Tidak dilakukan

Daya Kecap Lidah 1/3 belakang

Uvula

Menelan

Refleks muntah

XI. Aksesorius

XII. Hipoglosus

Dextra Sinistra

Memalingkan kepala

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Mengangkat bahu Tidak dilakukan

Sikap lidah

Tidak dilakukanFasikulasi

Tremor lidah

Atrofi otot lidah

• Anggota gerak atas: dengan rangsang nyeri pada lengan kiri tertinggal

• Anggota gerak bawah: dengan rangsang nyeri pada tungkai kiri tertinggal

Dextra Sinistra

Reflex Bisep + +

Reflex Trisep + +

Dextra Sinistra

Reflex Patella + +

Reflex Achilles + +

• Refleks patologisDextra Sinistra

Babinski - -Chaddocck - -Oppenheim - -Gordon - -Schaeffer - -Gonda - -Hoffman Trommer - -

• Pemeriksaan Sensorik

• Fungsi Vegetatif : memakai kateter

Dextra SinistraRasa RabaEkstremitas Atas & Bawah

Tidak dilakukanRasa NyeriEkstremitas Atas & BawahRasa SuhuEkstremitas Atas & Bawah

RESUMEPasien wanita, 43 tahun datang dengan keluhan utama hilang kesadaran + 2 jam SMRS setelah beraktifitas dan keluhan tambahan nyeri kepala serta muntah 1x. Pasien memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol 2 tahun lalu.Dari pemeriksaan fisik, didapatkan:– Tekanan darah : 200/110 mmHg– Suhu: 37,8oC– Pemeriksaan nervus kranialis : Parese N.VII sinistra sentral

(raut wajah terlihat asimetris (sudut bibir sebelah kiri turun))

– Kekuatan motorik : hemiparese sinistra (dengan rangsang nyeri lengan dan tungkai kiri tampak tertinggal)

DIAGNOSA• Klinis : Stroke• Patologis : Perdarahan• Lokasi : Sistem vertebrobasiler• Faktor Risiko : Hipertensi DIAGNOSA BANDING :Stroke Iskemik

ANJURAN PEMERIKSAAN PENUNJANG• Darah Rutin• Profil Lipid • GDS• Ureum dan Kreatinin• CT-Scan kepala• EKG

TERAPI– Rawat dalam HCU– Tirah baring dan posisi kepala 30o

– Pemberian O2 3L/menit– Pasang kateter urin – Pasang nasogastric tube– IVFD 2A 15 tpm + mecobalamin 500 mg/kolf– Ranitidine 2 x 50 mg IV– Citicolin 3 x 250 mg IV– Sucralfat 3 x 10 cc– Bisolvon 3 x 4 mg IV – Paracetamol infus bila perlu– Manitol 125 – 200 – 125 ml IV– Ceftriaxone 2 x 1 gr IV

Prognosis

• Quo ad vitam : dubia ad bonam• Quo ad functionam : dubia ad malam•

PEMBAHASAN

Diagnosa

1. Berdasarkan klinis anamnesis dan pemeriksaan neurologis

2. Sistem skoring untuk membedakan jenis stroke

- Skor stroke siriraj- Algoritma stroke Gajah Mada

No. Gejala Klinis Perdarahan Intraserebral (PIS)

Perdarahan Subaraknoid

(PSA)

Stroke Non-Hemorhagik

(SNH)

1. Gejala defisit fokal Berat Ringan Berat/Ringan

2. Awitan (onset) Menit/Jam 1-2 menit Pelan (jam/hari)

3. Nyeri kepala Hebat Sangat hebat Ringan/tidak ada

4. Muntah pada awalnya Sering Sering Tidak ada, kecuali lesi di batang otak

5. Hipertensi Hampir selalu Biasanya tidak Sering

6. Kaku kuduk Jarang Biasanya ada Tidak ada

7. Kesadaran Biasanya hilang Biasanya hilang sebentar Dapat hilang

8. Hemiparesis Sering sejak awal Awal tidak ada Sering sejak awal

9. Deviasi mata Biasa ada Jarang Mungkin ada

10. Likuor Sering berdarah berdarah Jernih

Berdasarkan anamnesis pada pasien didapatkan adanya penurunan kesadaran,

defisit neurologis fokal dengan adanya hemiparese kiri, dan terdapat nyeri kepala dan muntah 1 x sebelumnya, serta pasien

juga mengalami hipertensi.

Pemeriksaan Neurologis• Keadaan umum : Tampak sakit berat• Kesadaran : sopor ( E=1, V=1, M=3) Tanda-tanda Vital• Nadi : 86 x/menit• Pernapasan : 20 x/menit• Suhu : 37,80C• TD : 200 /110 mmHg• GDS : 119 mg/dl

• Rangsang Meningeal• Kaku Kuduk : negatif• Lasegue sign : negatif• Kernig sign : negatif• Brudzinski I : negatif• Brudzinski II : negatif

• Saraf Otak: pada pemeriksaan nervus III, ukuran pupil bulat anisokor dengan diameter 3mm/2mm. Reflex cahaya positif pada kedua bola mata. Pemeriksaan nervus lainnya tidak dilakukan karena pasien dalam keadaan tidak sadar.

• Motorik: pada lengan dan tungkai, terdapat kelemahan pada sisi kiri.

• Sensorik: tidak dilakukan karena pasien dalam keadaan tidak sadar.

• Fungsi Vegetatif: memakai kateter

Skor Siriraj(2,5 x derajat kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan diastolik) – (3 x ateroma) – 12

Keterangan:• Derajat kesadaran : 0 = komposmentis; 1 = somnolen; 2 = sopor• Muntah : 0 = tidak ada; 1 = ada• Nyeri kepala : 0 = tidak ada; 1 = ada• Ateroma : 0 = tidak ada; 1 = salah satu/lebih (DM, angina, penyakit pembuluh

darah) • Hasil : Skor > 1 : perdarahan intraserebri

Skor < 1 : infark serebri Pada pasien didapatkan:(2,5 x 2) + (2 x 1) + (2 x 1) + (0,1 x 110) – (3 x 0) – 12 = 8Hasil >1, maka perdarahan intraserebri

Skor Gajah Mada

Berdasarkan sistem skoring

Siriraj dan Gajah Mada,

pasien termasuk

dalam kategori

perdarahan intra serebri.