Shahid Sadoughi University of Medical Sciences …ssu.ac.ir/.../etebar_bakhshi/esteratejic_plan_-_mehr_93.… · Web viewبیمارستان فوق تخصصی شهید صدوقی یزد

1

برنامه استراتژیک بیمارستانشهید صدوقی یزد

افق زمانی 1394لغایت سال1389سال

2

دفتر بهبود کیفیت بیمارستان شهید یزدصدوقی

93بازنگری پنجم مهر

فهرستشماره صفحهعناوین

4رسالت ،چشم انداز وارزشها

شناسایی گروه هدف و گروه هایذینفع

5

6جدول امتیاز دهی ذیربطان ماتریس ارزیابی محیط داخلی

IFEسازمان9

ماتریس ارزیابی محیط خارجیEFEسازمان

10

آنالیز عوامل داخلی وخارجیSWOTبیمارستان در نمودار

11

12مسائل استراتژیک بیمارستان مسائل استراتژیک وضریب

اهمیت مربوطه(10تا 1 )از

13

اولویت بندی مسائلاستراتژیک

17

اهداف واستراتژی ها قبل ازبازبینی

18

اهداف واستراتژی های بازبینیشده

20

24برنامه های عملیاتی

رسالتMISSION

3

بیمارستان فوق تخصصی شهید صدوقی یزد بعنوان بزرگترین مرکز آموزشی درمانی ،پژوهشی ودولتی

جنوب شرق کشور در راستای آموزش وتربیت نیروهای پزشکی

وپیراپزشکی وارائه خدمات ایمن،کم.هزینه و با کیفیت گام بر میدارد

چشم انداز VISION

ه.ش در1394ما برآنیم تا سال بیمارستان برتر5ردیف

.دانشگاهی کشور باشیمارزش هاVALUES

مشارکت ذینفعانمشتری مداریکیفیت محوریرعایت حقوق بیماروحفظ

کرامت انسانیپایبندی به ارزشهای اسالمی

4

5

شناسایی گروه هدف و گروه های ذینفعجدول امتیاز دهی ذیربطان

اولویت بندی نیازهاانتظارات مشتریانمشتریان خارج از سازمان-بیماران1-همراهان بیمار2-فراگیران3

-رعایت منشور حقوق1بیمار

-دریافت خدمات درمانی2 مناسب ، به هنگام ،

مطمئن وجامع-هتلینگ مناسب3-پاسخگوئی4 -دریافت خدمات5

آموزشی مناسب وروزآمد

-دسترسی به اطالعات6مورد نیاز

-مشارکت در تیم درمان7-امکانات رفاهی8 -دسترسی به اطالعات9

زمورد نیا

-رعایت منشور حقوق بیمار1 -دریافت خدمات درمانی مناسب2

، به هنگام ، مطمئن وجامع-هتلینگ مناسب3-پاسخگوئی4 -دریافت خدمات آموزشی5

مناسب و روزآمد-دسترسی به اطالعات مورد نیاز6-مشارکت در تیم درمان7-امکانات رفاهی8-دسترسی به اطالعات مورد نیاز9

اولویت بندی نیازهاانتظارات مشتریانمشتریان داخلی سازمان -پزشکان و اعضای هیئت1

علمی -کارورزان ، دستیاران و2

فلوشیپ-پرسنل3

-حفظ حرمت و شان1-امنیت شغلی2 -عدالت در تخصیص3

اعتبارات و پرداختمطالبات

-پرداخت به موقع4مطالبات

-مشارکت در تصمیم5گیری های سازمانی

-امکانات و تجهیزات6آموزشی درمانی مناسب

-به روز بودن از نظر7دانش و مهارت

-مدیریت یکپارچه8 -دریافت به موقع9

بازخورد عملکرد-امکانات رفاهی10-فضای سالم و شاداب11

-حفظ حرمت و شان1 -امنیت شغلی2 -عدالت در تخصیص اعتبارات و3

پرداخت مطالبات-پرداخت به موقع مطالبات4 -مشارکت در تصمیم گیری های5

سازمانی -امکانات و تجهیزات آموزشی6

درمانی مناسب -به روز بودن از نظر دانش و7

مهارت-مدیریت یکپارچه8 -دریافت به موقع بازخورد9

عملکرد-امکانات رفاهی10-فضای سالم و شاداب11

اولویت بندی نیازهاانتظارات گروه های ذینفعگروه های ذینفع- دانشگاه1- نهادهای دولتی2-سازمان های بیمه گر3 - شرکت های ارائه دهنده4

خدمات- سازمانهای مردم نهاد 5

-ارائه خدمات آموزش1بالینی مناسب

- ارائه خدمات درمانی2مناسب

-اجرای صحیح آیین نامه3ها و دستورالعمل ها

- فراهم نمودن بستر4تحقیقات بالینی

-تعامل و همکاری در5جهت ارائه خدمات ذیربط

- تعهد به قراردادهای6فیمابین

انصاف٬- رعایت اخالق 7و عدالت

-ارائه خدمات آموزش بالینی1مناسب

- ارائه خدمات درمانی مناسب 2 -اجرای صحیح آیین نامه ها و3

دستورالعمل ها - فراهم نمودن بستر تحقیقات4

بالینی - تعامل و همکاری در جهت5

ارائه خدمات ذیربط- تعهد به قراردادهای فیمابین6 انصاف و٬- رعایت اخالق 7

عدالت

داخلذیربطانی

خارجی

تأثیر پذیرتأثیر گزار

+++++*- پزشکان1++++++*- کادر درمانی2

+++++*- کادر خدماتی3 - کادر4

پشتیبانی*++++

- تیم مدیریت5ارشد

*++++

++++++ *- بیماران6 -دانشگاه علوم7

پزشکی*+++++

++++*-شهرداری8++++*- بیمه های پایه9

- بیمه های10تکمیلی

*+++

-شرکتهای11 دارویی ولوازم

پزشکیوخدماتی

*++++

-پزشک12قانونی

*++

+++*- بانکها13

-سازمان14نظام پزشکی

*++++

-سازمان15نظام پرستاری

*++++

-سازمان ثبت16احوال

*+

++++*-استانداری17 -سازمانهای18

حمایتگر )امور اتباع-

بهزیستی- کمیتهامداد(

*+

19- بیمارستانهای

همجوار

*++

-موسسات20خیریه

*++

-نیروی21انتظامی

*++

++*-خیرین22

6

اثرمثبت

12

19

□ تاثیرپذیری

توقعات و درخواستهای ذیربطان از این بیمارستان

پزشکان: كارانه ما را هرچه زودتر حتي االمكان در پايان هرماهپرداخت كنيد .

بين پرسنل تبعيض قائل نشويد .کادر درمانی:

کادر خدماتی: از حجم كار ما كم كنيد و به ما احترام بگذاريد .

به ما احترام بگذاريد و ما را معطل نكنيد .بیماران :

دانشگاه علوم پزشکی: رضايت بيماران را جلب كنيد

7

اثرمنفی

یخل

دا

رجخا ی

تاثیر گذاری

1

23

23

2

4

4

55

6 67

79

9 8

8

10

10

1111

12

13

1314 14

15

1516

17

17 1819

2021

22

ردیف

وزقوتن

ضری ب

امتیاز

رتبهنهایی

وزضعفن

ضری ب

امتیاز

رتبهنهایی

1 نیروی انسانی متخصص،

متعهد،متبحر

8324فقدان پرونده الکترونیک15345

2 امکانات آموزشی

درمانیبرجسته

15245تأخیر درپرداخت مطالبات پرسنلی16348

3 ارائه خدمات تخصصی

تخصصی منحصر وفوقبه فرد

17117عدم تناسب درامد وهزینه خدمات10330

حاکمیت فرهنگ4مشارکتی درسازمان

کمبود سازوکارهای مشخص4416انگیزشی

3412

قابلیت توسعه عمرانی5در

عرصه

کمبود امکانات رفاهی مناسب8432جهت پرسنل

3412

339خدمات هتلینگ5420آموزش مداوم پرسنل6

14456شفاف نبودن روند ارائه خدمات7428مراکز تحقیقاتی فعال7

سیستم اطالعاتی8بیمارستانی

5210کمبود فضای آموزشی درمانی8432

8

(IFE)ماتریس ارزیابی عوامل داخلی سازمان

کارآمد وپویا جامعیت ارائه خدمات9

درمانی4312فرسودگی تجهیزات11222

10 بستر مناسب دستیابی

بهاینترانت

کمبود نیروی انسانی به میزان ارائه4312خدمات

13226

11 برگزاری همایشهای

کشوریوبین المللی

عدم اختصاص بودجه های آموزشی5420پژوهشی

10110

تعهد مدیران ارشد به12ایمنی بیمار

نبود واحد مستقل جهت رسیدگی7321به شکایات

9218

10جمع0

326100

251

ردیفرصتف

وزن

ضری ب

امتیاز

رتبهنهایی

تهدیدوزن

ضری ب

امتیاز

رتبهنهایی

1 الزام مراجعه

بعضی ازبیماران بهبخشدولتی

بخش خصوصی فعال ،معتبر15345ودارای حسن شهرت

15115

توریستی بودن2استان

ذهنیت نامناسب مردم515 نسبت به بیمارستانهای

آموزشی

10330

خیرین مشتاق3مشارکت در استان

وجود بیمه های تکمیلی16464طالیی

15345

مجوز هیات امنایی4شدن بیمارستان

تعرفه های غیر واقعی10220خدمات

16232

5 اقبال عمومی مردمبه خدمات درمانی

دولتی

الزام به خرید ومصرف14228محصوالت داخلی

3412

6 پایین بودن تعرفه

خدمات در مقایسهبا

بخش خصوصیودولتی همجوار

طوالنی بودن روند وصول14228مطالبات

10330

قرار گرفتن د7 رمسیر شمال

وجنوبکشور

رایگان بودن فرانشیز در10110 مراکز درمانی تأمین

اجتماعی

515

تسهیالت ویزه8درمانی به بیمارانخاص وترافیکی

الزام به پذیرش بیماران10110بدحال وبی بضاعت

10220

سهولت زندگی9ومهاجر پذیر بودن

عدم پایبندی ذینفعان خارجی212به تعهدات خود

10330

515 عدم توجه کافی سیاست224 بخش خصوصی10

9

(EFE)ماتریس ارزیابی عوامل خارجی سازمان

صدوقی شهید بیمارستان (( جایگاه رقابتی)) استراتژی

W

S

T

O رشد استراتژی

دفاعی استراتژی

چندگانه استراتژی

گذاران بر افزایش سرانهفعالسالمت

پیگیری های وزارت11 بهداشت در

خصوص اهمیتمباحث ایمنی بیمار

عدم کفاف استاندارد نیروی212 انسانی مورد نیاز دولت

برای بیمارستان،

6318

10جمع0

218100

244

آنالیز عوامل داخلی وخارجی سازمان درswotنمودار

مسائل استراتژیک بیمارستان شهیدصدوقی یزد

10

باال بودن هزینه ها به علت آموزشی بودن•فقدان ساز و کارهای انگیزشی• کمبود فضاهای ) آموزشی ، در مانی ،اداری•

و ... (نگهداری و تاسیسات•نارضایتی بیماران و هتلینگ نامناسب•اتالف انرژی •عدم تناسب درآمد وهزینه•شفاف نبودن روند ارائه خدمات•فقدان پرونده الکترونیک •تاخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان•کندی روند اجرای حاکمیت بالینی و اعتباربخشی

موضوع

مشکل سوممشکل دوممشکل اول

باال بودن هزینه ها به علت آموزشی

بودن

فقدان ساز وکارهای انگیزشی

کمبود فضاهای فیزیکی

) آموزشی ، درمانی ،اداری و ... (

معیاوزنضریبوزنضریبوزنضریبوزنر

1سهول

تبرخورد

15%345575245

11

2 امکانموفقی

ت15%345575460

3اثربخش ی رهحل

15%3456908120

شدت410158120690%15مشکل

هزینه571406120240%20مقابله

گستره65100102008160%20تاثیر

5.256.805.15%100کل

موضوع

مشکل ششممشکل پنجممشکل چهارم

نگهداری وتاسیسات

نارضایتی بیماران و هتلینگنامناسب

اتالف انرژی


1سهول

تبرخورد

15%6 904608120


ت15%8120812010150

12

تا1مسائل استراتژیک وضریب اهمیت مربوطه )از 10)


15%9135812010150

شدت446091359135%15مشکل


گستره691801020010200%20تاثیر

7.258.158.15%100کل

موضوعمشکل نهممشکل هشتممشکل هفتم

عدم تناسب درآمدوهزینه

شفاف نبودنروند ارائه خدمات

فقدان پروندهالکترونیک


1سهول

تبرخورد

15%4608120460


ت15%69010150575


15%8120101507105

شدت4101506909135%15مشکل

13


گستره610200102008160%20تاثیر

7.609.155.95%100کل

موضوعمشکل دهم

تاخیر در پرداخت مطالبات بیمارستان

وزنضریبوزنمعیار

سهولت1460%15برخورد

امکان2575%15موفقیت

اثربخشی38120%15راه حل

شدت49135%15مشکل


14

گستره69180%20تاثیر

7.50%100کل

اولویت بندی مسائل استراتژیک بیمارستان شهیدصدوقی یزد

ردیف

امتیازمسائل استراتژیک به ترتیب اولویت

15/9شفاف نبودن روند ارائه خدمات 1

15/8اتالف انرژی2

نارضایتی بیماران و هتلینگ3نامناسب

15/8

60/7عدم تناسب درآمد وهزینه4

تاخیر در پرداخت مطالبات5بیمارستان

50/7

25/7نگهداری و تاسیسات6

80/6فقدان ساز و کارهای انگیزشی7

کندی روند هیئت امنایی شدن8بیمارستان

00/6

95/5فقدان پرونده الکترونیک 9

باال بودن هزینه ها به علت آموزشی10بودن

25/5

15

اهداف واستراتژی ها قبل از بازبینی

دریافت به موقع مطالبات بیمارستانهدف کلی:استراتژی ها:

-زمینه سازی استقالل مالی بیمارستان1

-ارسال به موقع اسناد بیمه ای2

هدف کلی: هیات امنایی شدن بیمارستاناستراتژی ها:

-پیگیری ایجاد زیرساختهای الزم در جهت هیات امنایی شدن1

هدف کلی:افزایش رضایتمندی بیماراناستراتژی ها:

-رعایت استانداردها وپروسیجرها توسط کادر آموزشی1

-اجرای هتلینگ مناسب2

-برنامه ریزی جهت حضور به موقع متخصصین بر بالین بیمار3

- آموزش ارتباط با بیمار4

هدف کلی:مصرف بهینه انرژی استراتژی ها:

-استفاده از تکنولوژی روزآمد 1

فراگیر نمودن فرهنگ صرفه جویی-2

-مدیریت استفاده بهینه از وسایل 3

16

بهره گیری از استانداردهای ساختمانی وتجهیزات-4

نگهداشت صحیح تجهیزات وتاسیسات-5

تامین و تربیت نیروی فنی الزم-6

هدف کلی:تسریع روند اجرای حیطه های حاکمیت بالینی

استراتژی ها:-فرهنگ سازی حاکمیت بالینی در بیمارستان1

-تدوین برنامه عملیاتی جهت اجرای حیطه های هفت گانه حاکمیت2بالینی

-تدوین برنامه عملیاتی جهت اجرایی نمودن استانداردهای3بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار

*به دلیل عدم امکان اجرای تعدادی از استراتژی هاطبق پایشهای انجام شده ودر راستای همسویی با استانداردهای اعتبار بخشی اهدافواستراتژی های برنامه به شرح ذیل اصالح وبازبینی مجدد میگردد.

17

اهداف واستراتژی های بازبینی شده هدف کالن:ارتقاء مستمر کیفیت خدمات بیمارستان

شفاف سازی روند ارائه خدمات با تکیه بر دانش حرفه ای واستراتژی کالن: قابلیت های انسانی موجود

یکسان سازی فرایندهای جاری بخشها به:1هدف اختصاصی93% تا پایان سال 60میزان

تدوین واجرای فرایندهای جاری:1-1استراتژی اختصاصیبیمارستان

:ارتقاء سطح آگاهی پرسنل با شرح شغل2هدف اختصاصی 92% تا پایان سال100و وظایف شغلی به میزان

:تدوین کتابچه شرح وظایف شغلی 1-2استراتژی اختصاصی

:ارتقاء سطح آگاهی کارورزان و پرسنل3هدف اختصاصی بخشهای بستری در خصوص انتقال دانش بین شیفتها به میزان

93% تا پایان سال60

:اموزش کارورزان و پرسنل بخشهای1-3استراتژی اختصاصیبستری در خصوص گزارش نویسی و تحویل شیفتها

هدف کالن:ارتقاء مستمر کیفیت خدمات بیمارستان

: اجرای برنامه های بهبود در جهت ارتقاء مستمراستراتژی کالنکیفیت خدمات در بیمارستان

: ارتقاء استاندارد های اعتباربخشی در بیمارستان به میزان1هدف اختصاصی93% تا پایان سال 80

:آموزش وتوانمند سازی نیروی انسانی1-1استراتژی اختصاصی

93:بازبینی مستندات اعتبار بخشی سال2-1استراتژی اختصاصی

:ارتقاء آگاهی پرسنل جدیدالورودنسبت به بیمارستان و2هدف اختصاصی%100قوانین ،مقررات مورد لزوم به میزان

:ارائه اموزشهای توجیهی بدو ورود به پرسنل جدید1-2استراتژی اختصاصیالورود

% تا50:ارتقاء سطح خدمات هتلینگ بیمارستان به میزان3هدف اختصاصی93پایان سال

:نظارت بر عملکرد نیروهای خدماتی1-3استراتژی اختصاصی

اجرای دستورالعمل ارتقاء کیفیت خدمات هتلینگ :2-3استراتژی اختصاصی

18

هدف کالن:دریافت به موقع مطالبات بیمارستاناستراتژی کالن:استقرار سیستم اطالعات بیمارستانی به روز وکارآمد

: تسریع در روند دریافت وپرداخت مطالبات به میزان1هدف اختصاصی93%تا پایان سال 50

:زمینه سازی ارسال به موقع اسناد بیمه ای1-1استراتژی اختصاصی

هدف کالن:افزایش رضایتمندی بیماراناستراتژی کالن:ایجاد نظامی در جهت برقراری ارتباط با مراجعه کنندگان

ارتقاءرضایتمندی مراجعه کنندگان از خدمات ارائه شده به:1هدف اختصاصی93% تا پایان سال60میزان

: انجام نظرسنجی واستفاده از نظرات وپیشنهادات1-1استراتژی اختصاصیارباب رجوع

% تا50:کاهش شکایت کثیرالوقوع در بیمارستان به میزان 2هدف اختصاصی93پایان سال

:ایجاد نظامی جهت رسیدگی به شکایات1-2استراتژی

انطباق میزان ترخیص با رضایت شخصی در ا ورژانس با:3هدف اختصاصی 93استانداردهای موجو د تا پایان سال

:تعیین دالیل ترخیص با میل شخصی بیماران 1-3استراتژی

:ارتقاء آگاهی پرسنل در خصوص ارتباط با4هدف اختصاصی93% تا پایان سال60بیمار به میزان

:آموزش ارتباط با بیمار به پرسنل 1-4استراتژی

:ارتقاء آگاهی مراجعین در خصوص اطالعات بدو ورود،حین5هدف اختصاصی 93% تا پایان سال50بستری و پس از ترخیص به میزان

:ارائه اطالعات مورد نیاز به بیماران 1-5استراتژی

هدف کالن : ایجاد تعلق سازمانی،افزایش انگیزه ورضایتمندیکارکنان

استراتژی کالن:ایجاد نظامی جهت برقراری ارتباط با کارکنان19

% تا60:ارتقاء رضایتمندی کارکنان به میزان 1هدف اختصاصی93پایان سال

:نظرسنجی از کارکنان1-1استراتژی اختصاصی

% تا60:ارتقاء سطح انگیزش کارکنان به میزان2هدف اختصاصی93پایان سال

انجام ارزیابی های عملکردی دوره ای:1-2استراتژی اختصاصی از کارکنان

:ایجاد برنامه های تشویقی جهت کارکنان فعال و ماهر2-2استراتژی

هدف کالن:کاهش هزینه های انرژی

استراتژی کالن:مدیریت استفاده بهینه از وسایل وتجهیزات پزشکی93% طی سال 50:کاهش هزینه های تعمیرات به میزان 1هدف اختصاصی

نظارت بر روند تعمیرات جهت کاهش هزینه های:1-1استراتژی اختصاصیتعمیرات

سرویس دوره ای تجهیزات پزشکی به منظور:2-1استراتژی اختصاصی پیشگیری از خرابی

: ساماندهی کلیه خریدهای تجهیزات پزشکی بیمارستان2هدف اختصاصی93% طی سال 50بصورت

رعایت الزامات خرید تجهیزات پزشکی طبق موارد:1-2استراتژی اختصاصیابالغی از اداره کل تجهیزات

: در اختیار داشتن کلیه اطالعات تجهیزات پزشکی بیمارستان3هدف اختصاصی93در شش ماهه اول سال

: تهیه و تکمیل شناسنامه تجهیزات پزشکی بیمارستان در شش1-3استراتژی93ماهه اول سال

هدف کالن :حفظ و ارتقاء ایمنی بیمار20

استراتژی کالن: ارتقاء ایمنی بیمار با اجرای استانداردهای الزامی بیمارستانهای دوستدارایمنی بیمار

بهبود اقدامات گروه استانداردهاي حاکمیت و رهبري به:1هدف اختصاصی 1393 ماهه اول سال6 درصد تا20میزان

اولویت بخشیدن به ایمنی بیمار در برنامه استراتژیک: 1-1استراتژی بیمارستان استاندارد الزامی ایمنی بیمار*19تدوین برنامه عملیاتی 2-1استراتژی تعیین و انتخاب مدیر ایمنی بیمارستان*3-1استراتژی (Patient safetyWalk-round)انجام بازدیدهاي مدیریتی ایمنی بیمار 4-1استراتژی تعیین و انتخاب مدیر خطر بیمارستان* 5-1استراتژی برگزاري جلسات کمیته مرگ و میر 6-1استراتژی موجود بودن تجهیزات ضروري بیمارستان* 7-1استراتژی ضدعفونی نمودن مناسب و مطلوب کلیه وسایل پزشکی با 8-1استراتژی

قابلیت استفاده مجدد استخدام و بکارگماردن کادر بالینی حائز شرایط با تائید کمیته9-1استراتژی

*ذیصالح

بهبود استانداردهاي جلب مشارکت و تعامل با بیمار و:2هدف اختصاصی 1393ماهه اول سال6 درصد تا 50جامعه به میزان

برائت قبل از هرگونه اقدام درمانی و– اجراي نظام رضایت 1-2استراتژی تشخیصی تهاجمی

اجراي نمودن پروتکل شناسایی بیمار2-2استراتژی

30ایجاد خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر ش��واهد ب��ه م��یزان :�� 3هدف اختصاصی1393ماهه اول سال 6درصد تا

:اعالم اضطراري نتایج حیاتی آزمایشات1-3استراتژی

:اعالم نتایج معوقه تست هاي پاراکلینیکی به بیماران بعد از2-3استراتژیترخیص

اجرایی نمودن برنامه پیشگیري و کنترل عفونت براساس:3-3استراتژی راهنماي کشوري

: اجرایی نمودن نظام هموویژیالنس4-3استراتژی

: در دسترس بودن داروهاي حیاتی در تمامی اوقات شبانه روز5-3استراتژی

راه حل ایمنی بیمار9 :اجرایی نمودن 6-3استراتژی

:ارزیابی واولویت بندی خطاهای موجود7-3استراتژی

هدف کالن:ارتقاء مستمر کیفیت خدمات بیمارستان با تکیه بر دانششفاف سازی روند ارائه خدمات استراتژی کالن:

حرفه ای و قابلیت های انسانی موجود

21

% تا پایان60 یکسان سازی فرایندهای جاری بخشها به میزان:1هدف اختصاصی93سال

تدوین واجرای فرایندهای جاری بیمارستان:1-1استراتژی اختصاصی

شرح فعالیت: مسئولفعالیتهاردیف

اجرا زمان

اجرا مکاناجرا

اقداماتپشتیبانی

گزارششیوه پایشپیشرف

ت

کلهزین

ه

مح ل

تامی ن

اعتبار

تشکیل کمیته1 تخصصی تدوین

فرایندهای جاری

دفتر حاکمیت

بالینی

24/07/90

الی25/07/9

0

دفترریاست

صدور ابالغ جهتاعضا کمیته

صورتجلسات- 5برگزاری

جلسه مستمر

100%--

شناسایی وتدوین2فرایندهای جاری

مسئولینواحدها

25/07/90

الی5/10/90

کلیهواحدها

-تشکیل جلسه وآموزش نحوه

طراحی فلوچارتفرایند

-ابالغ ریاست به کلیه مسئولین

واحدها -ارائه مشاوره بهمسئولین واحدها -ارائه فلوچارت

نمونه به مسئولین واحدها جهت

الگوبرداری

-تشویق وتنبهواحدها

صورتجلسات- تعداد

فرایندهایتدوین شده

100%--

بازنگری .طراحی3 فرایندهای تخصصی وتطبیق فرایندها با

استاندارد هاودستورالعملها

مدیرا نمیانی

06/10/90

12/10/90

واحدهایمدیریتی

-آموزش مدیران میانی توسط اعضا

کمیته تخصصی -در دسترس قرار

دادن مستندات مربوط به اعتبار

بخشی -ارائه مشاوره به

مدیران میانی توسط اعضا کمیته

تخصصی

-جمع آوری روزانه

فرایندهایتکمیل شده

تعداد فرایندهای

تدوین شده

100%--

بازنگری ،اصالح4وتایید فرایندها

کمیتهتخصصی

13/10/90

الی30/10/9

0


- وارد کردنفرایندها

Visioد رنرم افزار توسط مسئولحاکمیت بالینی

-ارسال روزانه فرایندهای

تایید شده به مدیریت

بیمارستان تعداد

فرایندهایتدوین شده

100%--

ابالغ فرایندها به5 مسئولین واحدها

جهت اجر

1/11/90مدیریتالی

1/12/90

دفترمدیریت

وجود کلیهپرینت کلیه فرایندها فرایندها در بخشها ودر

دسترسپرسنل

100%--

آموزش کارکنان6مرتبط


15/12/90

سالنسمینار

-تشکیل جلسهمسئولین واحدها

-تهیه پاورپوینت ازفرایندهای جاری

صورتجلسات -ارائه آموزش

فرایندها توسط

مسئولین بهپرسنل

-تعداد افراد شرکت کننده

در کالسها

100%--

اخذ بازخورد از7کارکنان


1/6/9الی1

15/6/91


-ارائه فرم نظرسنجی از کارکنان -تشکیل جلسات

-جمع بندی وتجمیع بازخورد

100%--

22

فرایندهای هرمنظمواحد

-تنظیمصورتجلسات

بازنگری،اصالح نهایی8 فرایندها وتهیه

کتابچه


15/6/9الی1

15/10/91


تشکیل منظمجلسات

-کتابچه فرایندهای

موجود

دوازد100% ه

میلیو ن

ریال

هزین ه

هایجاری

اخذ بازخورد9 وبازنگری ساالنه فرایندها وایجاد

تغییرات بر اساسنیازهاودستورالعمل

جدیدهای

-کمیتهتخصصی

پایان هرسال


ارسال دستورالعملها

واستانداردهای جدیدبه کمیته تخصصی

صورتجلساتکمیته

--

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:

VISIO -نصب نرم افزار

تهیه کنندگان:-محمدحسین نیکوکاران-زهرا مالنوری-مریم برومند-فاطمه حاجی حسینی

شاخص:میزان آگاهی پرسنل از فرایندهای تدوین شده: تعداد پرسنل100آگاه به فرایندهای مربوطه/کل پرسنل*

:ارتقاء سطح آگاهی پرسنل با شرح شغل و وظایف2هدف اختصاصی 93% تا پایان سال100شغلی به میزان

23

:تدوین کتابچه شرح وظایف شغلی1-2استراتژی اختصاصی

محل تامیناعتبار

هزینه

گزارش پیشرفت

شیوه پایش

اقدامات پشتیبانی

کجا؟ چه زمانی؟

مسئول اجرا

فعالیتها ردیف

100% مستندات

مطالعه کتب و جستجویانیترنت

دفتر حاکمیت بالینی

شهریور سال91

دفتر حاکمیتبالینی-

کارگزینی

تهیه شرح وظایف شغلی

پرسنل

1

100% مستندات

دفتر مسئولین بیمارستان


مسئولین اصلی

بیمارستان

بازنگری شرح

وظایف شغلی تهیه

شده

2

100% مستندات

دفتر حاکمیت بالینی بیمارستان


دفتر حاکمیت بالینی

بیمارستان

تغییر شرح وظایف

شغلی تهیه شده در

صورت نیاز

3

- مستندات

پیگیری دفتر حاکمیت بالینی

اسفند93

-دفتر حاکمیتبالینی-

کارگزینی

اخذ تائیدیه نهایی از

مسئولین بیمارستان

و تهیه کتابچه شرح

وظایف کلیه

پرسنل

4

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:ندارد.

تهیه کنندگان:

زهرا مالنوری- فاطمه حاجی حسینی-محمدحسین نیکوکاران-صدیقهقاسمی

شاخص: میزان آگاهی پرسنل نسبت به شرح شغل و وظایف شغلی مربوطه: تعداد پرسنل آگاه نسبت به شرح شغل و وظایف شغلی

100مربوطه / کل پرسنل*

شرح فعالیت مربوط به استراتژی تفکیک نمودن مسئولیتها وشرح وظایف با توجه به مشابهت با استراتژی فوق حذف

میگردد.

24

:ارتقاء سطح آگاهی کارورزان و پرسنل بخش های3هدف اختصاصی 93% تا پایان سال60بستری در خصوص انتقال دانش بین شیفتها به میزان

:اموزش کارورزان و پرسنل بخشهای بستری در1-3استراتژی اختصاصیخصوص گزارش نویسی و تحویل شیفتها

ردیف

مسئولفعالیتهااجرا

زماناجرا

مکاناجرا



ت

محلکل هزینه تامیناعتبار

آموزش1 گزارش نویسی

وکاردکسنویسی و

order نویسی صحیح

واستاندارد

دفتر آموزش کارکنان

وآموزشپزشکی

دفترساالنه آموزشکارکنان

-تشکیل جلساتآموزشی

-قرار دادن برروی اینترانت

-تهیه پاورپوینت و جزوه

آموزشی

per test-ارائه &

post test تعداد شرکت کنندگان

در آزمایش-نتایجآزمون

per test&postest

50% کاردکسنویسی در مرحله برنامه ریزی قرار .دارد

300000ریال0

-

آموزش2 تحویل وتحول

شیفتها به صورت

صحیح و بر اساس

استاندارد


وسوپروایزری

دفترساالنه آموزشکارکنان

-تشکیل جلساتآموزشی

تعداد پرسنل آگاه به شیوه تحویل و تحول

شیفت بر اساسپرسشنامه

-نظارتسوپروایزرین

100%--


pretest & postestپرسشنامه های -

تهیه کنندگان:-محمدحسین نیکوکاران-زهرا مالنوری-صدیقه قاسمی-فاطمه حاجی حسینی-مریم برومند-ماریا سپهری

شاخص: میزان آگاهی کارورزان و پرسنل در خصوص گزارش نویسی و کاردکس نویسی صحیح و تحویل شیفت: تعداد پرسنل و کارورزان

درمانی آگاه در خصوص گزارش نویسی و کاردکس نویسی و تحویل100شیفت / کل کارورزان و پرسنل درمانی*

*هدف اختصاصی واستراتژی اختصاصی شرح فعالیت فوقتصحیح گردیده است.

هدف کالن:ارتقاء مستمر کیفیت خدماتبیمارستان

25

: اجرای برنامه های بهبود در جهت ارتقاء مستمر کیفیتاستراتژی کالنخدمات در بیمارستان

% تا80ارتقاء استاندارد های اعتباربخشی در بیمارستان به میزان : 1هدف اختصاصی93پایان سال

:آموزش وتوانمند سازی نیروی انسانی1-1استراتژی اختصاصی

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا



ت


تکمیل و1 تدوین

PDPبرای حداقل

70% پرسنل

سوپروایزرآموزشی

ابتدای هرسال

دفتراموزش

-PDPتهیه فرم تکمیل فرم

توسط پرسنل- تجزیه تحلیل

فرمهای تکمیلشده

میزان تکمیلPDPفرمهای

100%

تدوین2 برنامه

زمان بندی کالسهای اموزشی

طبقاولویتها

سوپروایزرآموزشی

ابتدای هرسال

دفتراموزش

تهیه برنامه- هماهنگی با

اساتید-هماهنگیمکان کالسها-

هماهنگی با رابطین واحدها

جهت اطالعرسانی

تعداد کالسهای برگزار شده طبق برنامه

تدوین شده

100%

تجزیه3 وتحلیل

آموزشها وانجام

اقداماتاصالحی

پایان هرسوپروایزرسال

دفترآموزش

نمودارهای تجزیهتهیه نموداروتحلیل


PDP-فرمهای

تهیه کنندگان:زهرا مالنوری شمسی-فاطمه حاجی حسینی-مریمبرومند

شاخص:

:تعداد فرمهای تکمیل شده /کلPDPمیزان تکمیل فرمهای 100پرسنل*

میزان مداخالت انجام شده موثر در راستای آموزشکارکنان:تعداد مداخالت موثر/کل مداخالت انجام شده

% تا80ارتقاء استاندارد های اعتباربخشی در بیمارستان به میزان : 1هدف اختصاصی92پایان سال

26

92:بازبینی مستندات اعتبار بخشی سال2-1استراتژی اختصاصیردیف


زماناجرا

مکاناجرا



ت


بازبینی خط1 مشی ها

وبومیسازی

مسئولینهر بخش

92اسفند الی خرداد

93

کلیهبخشها

تصحیح خط مشی ها طبق

دستورالعمل استانداردهربخش-

مستندات بازبینی

بازبینی2 برنامه

بهبود هربخش

مسئولینهربخش

فروردین الی93

93مهر

کلیهبخشها

تصحیح برنامه ها واهداف

منطبق با اهداف برنامه

استراتژیک بیمارستان

ونقاط ضعفوقوت هر بخش


بازبینی3 شاخصهای کلیدی هر

بخش طبقدستورالعم

ل اعتباربخشی


فروردین93الی مهر

کلیهبخشها


بازبینی4 مستندات اختصاصیهر بخش


فروردین93الی مهر

کلیهبخشها

مطالعه سنجه ها وانجاماصالحات


تائید کلیه5 مستنداتهر بخش

مسئول اعتبار

بخشی

دفتر93اذر مترون

جمع آوری ومطالعه

مستندات هربخش

مستندات تائید


تهیه کنندگان:زهرا مالنوری شمسی- فاطمه حاجی حسینی-حسیننظمیه

نسبت به سال93شاخص:مقایسه نتایج اعتبار بخشی سال با امتیاز نتایج93:تفاوت امتیاز نتایج اعتباربخشی سال 92

92اعتباربخشی سال

:ارتقاء آگاهی پرسنل جدیدالورودنسبت به بیمارستان و قوانین ،مقررات مورد لزوم2هدف اختصاصی %100به میزان

:ارائه اموزشهای توجیهی بدو ورود به پرسنل جدید الورود1-2استراتژی اختصاصی27


هزینه

گزار ش

پیشرفت

شیوهپایش


مکاناجرا

زماناجرا

مسئولاجرا


- - 100% وجود کتابچه

جمع آوری فهرست مطالب مورد نیاز

در کتابچه -بررسی چک لیست محورمدیریت کارکنان

- تهیه و جمع آوریمطالب کتابچه- کنجاندن مباحث

مربوط به استانداردهای اعتبار

بخشی در کتابچه

دفتر بهبود کیفیت

نیمه اول 93سال

دفتر بهبودکیفیت- مسئول

–کارگزینی سوپروایزرآموزشی-

دفترپرستاری

بازنگری کتابچه

توجیهیبدورود

1

- - تعداد پرسنل جدیدالورود،مستندات ارائه پکیج)فرمامضاء شده ،اسامی پرسنل و...(

تهیه پکیج دفتر آموزش کارکنان

بدوورود دفتر آموزش کارکنان

ارائه پکیج آموزشی

پرسنلجدیدالورود

2

تعداد پرسنل

جدیدالور د شرکت کننده در کالس /کل

پرسنل

تدوین برنامه زمان بندی


بدورود دفتراموز ش

کارکنان

برگزاری کالسهای توجیهی طبق برنامهاعالمی

3

نمرات درج شده

در چک لیست

بدود ورد



طبق برنامه اعالمی

دفتر آموزشکارکنان

اخذ آزمون از پرسنل

جدیدالورود

4

چکلیست

شرکت در ازمونها-تکمیل چک لیست بدوورود-اخذ تائیدیه از مسئولین هر حیطه

بیمارستان

حداکثر سه ماه پس از شروع بهکار

مسئولینمربوطه

تائید نمرات اخذ

شده وتکمیل

چک لیست بدوورود توسط

مسئولینمربوطه

5

چکلیست

- دفترمدیریت خدمات پرستاری

حداکثر سه ماه پس از شروع بهکار

مدیریت خدماتپرستاری

تائید نهایی چک لیست

جهت برقراری

کارانه

6


-تدوین چک لیست بدوورود،تدوین برنامه زمان بندی ازمونها وکالسهایتوجیهی-تهیه پکیج های آموزشی

تهیه کنندگان:زهرا مالنوری شمسی-فاطمه حاجی حسینی-مژگان شبچراغی-مریم برومند

28

شاخص:میزان اگاهی پرسنل جدیدالورود:تعداد پرسنل جدید الورود آموزش دیده در خصوص قوانین ،مقررات و..... /کل

100پرسنل جدیدالورود*

*هدف واستراتژی وشرح فعالیت فوق تصحیح گردیده است.

93% تا پایان سال50:ارتقاء سطح خدمات هتلینگ بیمارستان به میزان3هدف اختصاصی

:نظارت بر عملکرد نیروهای خدماتی1-3استراتژی اختصاصیردیف


زماناجرا

مکاناجرا


شیوهپایش

گزارشپیشرفت

کلهزینه

محل تامیناعتبا

ر تشکیل پرونده1

کاری ،بهداشت ی،اخالقی با گواهی جهت

کارکنانخدمات

مسئول بهداشت محیط با نظارت واحد

خدماتپشتیبانی

بدوورود

دفترمدیری ت

خدماتپشتیبان

ی

-الزام به گذراندن دورهایآموزشی مصوب-

انجام معاینات وازمایشات قبلاز شروع خدمت -درج نتایج در

پرونده کارکنان

تعداد پرسنل خدمات دارای پرونده

بهداشتی /کل خدمات

.--

نظارت بر2 عملکرد نیروهای

خدماتی درتمامی شیفتها

شیفت صبح مدیر خدمات

پشتیبانی- شیفت عصر وشب

سوپروایزرین بالینی

کلیهمداومبخشها

-میزان- رضایت از عملکرد نیروهای

خدماتی در نظر سنجی

ها

--

برگزار ی3 کالسهای

اموزشی جهتپرسنل خدمات

مسئول اموزش کارکنان ومدیریت خدماتپشتیبانی

بیمارستمداومان

-تدوین وتکمیل -تدوینPDPفرم

برنامه زمان بندی کالسها-اطالع

رسانی به پرسنل

تعداد پرسنل شرکت کننده در کالسهای

اموزشی / کل پرسنلخدماتی */

100ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:

-تدوین چک لیست بدوورود،تدوین برنامه زمان بندی ازمونها وکالسهایتوجیهی-تهیه پکیجهای آموزشی

تهیه کنندگان:زهرا مالنوری شمسی-فاطمه حاجی حسینی-محمودحیدری-مژگان شب چراغی

شاخص:میزان رضایت مراجعه کنندگان به بیمارستان از عملکردنیروهای خدماتی

درصد تشکیل پرونده بهداشتی کاری جهت پرسنل خدماتی:تعداد100پرسنل خدمات دارای پرونده بهداشتی/کل پرسنل خدمات *

*هدف کالن واستراتژی کالن و شرح فعالیت فوق تصحیح گردیدهاست.

ایجاد دفتر سوپروایزر خدمات به دلیل کمبود نیرو امکان پذیر نمیباشد لذا در بازنگری حذف*میگردد.

93% تا پایان سال50:ارتقاء سطح خدمات هتلینگ بیمارستان به میزان3هدف اختصاصی

29

:اجرای دستورالعمل ارتقاء کیفیت خدمات هتلینگ 2-3استراتژی اختصاصیردیف


زماناجرا

مکاناجرا

شیوهاقدامات پشتیبانیپایش


کلهزینه


ر رنگ آمیزی1

دیوار ها و سقف اتاق های

بیماران ،راهروی سالن

مالقات،اورژان س و بخش

1داخلی

واحد خدماتپشتیبانی

7/4/93 الی

28/6/93

بخش های

مذکور

مشاوره و طراحی-دعوت از پیمانکار-درخواست وسایل-تخریب-لکه گیری-

رنگ آمیزی زیرسازی

مستندات انجام

مشاوره ها و

دعوتنامه ها

--

تعمیر یا تعویض2 درب های اتاق های بخش های

اورژانس ،داخلی،سالن مالقات1


7/4/93 الی

28/6/93

بخشها ی

مذکور

مشاوره کارشناسی--درخواست وسایل-

تعمیرات جزئی

میزان تعمیرات

انجامشده

--

بازسازی3 سرویس های

بهداشتی بخش های

اورژانس ،داخلی و سالن1

مالقات


7/4/93 الی

28/6/93

بخشها ی

مذکور

-مشاوره و طراحی-درخواست خرید-

نصب دستگیره بیمار-نصب توشه نگهدار-

تعمیریا تعویض سقفو دربها و شیرآالت و

توالت فرنگی وروشویی ها

تعمیرات جزئی4 تخت بستری و

میزبیمار ،الکر،برانکارد و ویلچرها


7/4/93 الی

28/6/93

بخشها ی

مذکور

-بررسی کارشناسی-تعمیرات جزئی- تعویض یا تعمیر

وسایل

تعمیر یا تعویض5 پرده های اتاق بیماران بخش

اورژانس ،داخلی و سالن1

مالقات


7/4/93 الی

28/6/93

بخشها ی

مذکور

اصالح روشنایی6 اتاق بیماران و راهروی بخش

اورژانس ،داخلی ،سالن مالقات1


7/4/93 الی

28/6/93

بخشها ی

مذکور

مشاوره و -تعمیر یاکارشناسی

تعویض روشنایی ها ودرخواست خرید

تعمیر یا تعویض7 کف پوش اتاق

بیماران و راهروی بخش

هایاورژانس ،داخلی

و سالن1مالقات


7/4/93 الی

28/6/93

بخشها ی

مذکور

کارشناسی و بررسی–تعمیرات جزئی

–درخواست خرید تعمیر یا تعویض کف

پوش ها

تعمیر یا تعویض8 وسایل

سرمایش ،گرمای ش محیطی،اتاق بیماران بخش

های اورژانس ، و سالن1داخلی

مالقات


7/4/93 الی

28/6/93

بخشها ی

مذکور

کارشناسی و بررسی–تعمیرات جزئی

–درخواست خرید تعمیر یا تعویض

وسایل


30

بودجه مورد نیاز-مواد و وسایل بکار گرفته شده جهت تعمیرات وتعویض ها و بقیه موارد فوق الذکر

تهیه کنندگان:زهرا مالنوری شمسی-فاطمه حاجی حسینی-محمودحیدری-احمد ابویی

شاخص:میزان دستیابی به امتیاز دستورالعمل ارتقاء کیفیتخدمات هتلینگ طرح تحول نظام سالمت

هدف کالن:دریافت به موقع مطالبات بیمارستاناستراتژی کالن:استقرار سیستم اطالعات بیمارستانی به روز وکارآمد

31

%تا پایان سال50: تسریع در روند دریافت و پرداخت مطالبات به میزان 1هدف اختصاصی93

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا



کلهزین

ه


پیگیری1 استقرار

کارشناسان رسیدگی به اسناد بیمه

دربیمارستان

مسئولواحد درآمد

واحددرآمد

استقرار کارشناس

رسیدگی به اسناد بیمه

تامین اجتماعی و

خدمات درمانی

انجام گرفته است ولی

نیروهای مسلح

موافقتنشده است.

مکانیزه1 شدن

رسیدگیبیمه ها

معاونتدرمان

واحد-درامد

مشخص نمودن فرمت درخواستی سازمانهای

بیمه

-بررسی چگونگی

روند امور -رسیدگی به

موقع -کاهش

مدت زمان پرداخت

مطالبات

به50% علت عدم

همکاری سازمانهای

بیمه-نبود نرم افزارمربوطه

--

تدوین2 شرایط پرداخت اسناد در قرارداد

سالیانه بیمههای مکمل

/15/01مدیریت 90الی

15/06/90

دفترمدیریت

-پیگیری ومکاتبه باسازمانهای بیمه مکمل

-گرفتن اطالعات از نحوه پرداخت بیمه مکمل از دیگر سازمانهای طرف

قرارداد

-واریز به موقع

مطالبات بیمارستان توسط بیمه

ها

100% بیمه هایی

که قرارداد آنها توسط واحد درآمد بیمارستان

تنظیم گردیدهاست.

پایبندی دولت3 ودانشگاه در

اجرایتعهدات

-پیگیری ابالغ به موقعدانشگاه-دانشگاهمقررات جدید

-پیگیری اجرایی شدن هیات امنایی شدن

بیمارستان -پیگیری اجرای مصوبات

پس از تخصیص اعتبار

-مستنداتارسال شده از دانشگاه

20%--

تامین نیروی4 متخصص

واحد درامد

ریاستومدیریت

سالآینده

واحددرامد

برگزاری آزمون توانمندیکارکنان فعلی

-ارزیابی نتایج آزمون -جابجایی کارکنان فاقد

صالحیت به بخشهای دیگر -برگزاری کالسهای

اموزشی -مکاتبه با دانشگاه

ودرخواست نیروی متبحر

-بررسی کیفیت

وکمیت کار بعد از ایجاد

تغییرات

عدم0% اختیار

بیمارستان در جذب

نیرو وعدم جوابیه

دانشگاه دراین

خصوص

-

:زمینه سازی ارسال به موقع اسناد بیمه ای1-1 استراتژی اختصاصی کاغذ– HISابزار و تکنولوژی الزم:نرم افزار

تهیه کنندگان:علی شفیعی- زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی

شاخص:

32

هدف کالن:افزایش رضایتمندی بیماراناستراتژی کالن:ایجاد نظامی در جهت برقراری ارتباط با مراجعه کنندگان

% تا60 ارتقاء رضایتمندی مراجعه کنندگان از خدمات ارائه شده به میزان :1هدف اختصاصی93پایان سال

انجام نظرسنجی واستفاده از نظرات:1-1استراتژی اختصاصیوپیشنهادات ارباب رجوع

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:SPSS-نرم افزار

فاطمه حاجی حسینی-راضیه اسماعیلی–تهیه کنندگان: زهرا مالنوری شاخصها:درصد تاثیر مداخالت انجام شده در راستای افزایشرضایتمندی :مقایسه نتایج نظر سنجی در دوره های متوالی

درصد رضایت مراجعه کنندگان از خدمات ارائه شده در بیمارستان

93% تا پایان سال50کاهش شکایت کثیرالوقوع در بیمارستان به میزان :2هدف اختصاصی33

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا


گزار ش

پیشرفت

کلهزینه


ر تهیه فرمهای1

نظرسنجی طبق

استانداردهای روز

دفتر بهبود

کیفیت

دفترسالیانه بهبود

کیفیت

تهیه اطالعات واستاندادرهای

الزم تطبیق استانداردها با

فرمهای قبلی-جمع بندی وطراحی

فرم

فرمهاینظرسنج

ی

100%--

انجام2 نظرسنجی حضوری بربالین بیمار

مسئولمددکاری


مراجعه به بخشها تکمیل پرسشنامه–

به صورت تصادفیاز بیماران

درصد تکمیل

فرمهاینظرسنج

ی

--

دفترتحلیل نتایج3 بهبود

کیفیت

هر سهماه

دفتر بهبود

کیفیت

جمع بندی نتایج وثبت در نرم افزار

SPSSتحلیل- وقراردادن بروری

نمودار

نتایجنظرسنج

ی

-

انجام4مداخالت

کمیتهبهبودکیفی

ت

کمیتهمداوم بهبود

کیفیت

-ارسال نتایج نظرسنجی به

کمیته بهبود کیفیت-انجام

مداخالت

صورتجلس ات کمیته

بهبودکیفیت- مقایسه نتایج دو

دورهنظرسنج

درصد–ی مداخالتتاثیر گذار

انجامشد

:ایجاد نظامی جهت رسیدگی به شکایات1-2استراتژی

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا



کلهزینه



پاسخگوییبه مراجعین

تیم حاکمیت

بالینی

ماهه6 اول

91سال

تیرماه91

تدوین فرایند پاسخگویی به

مراجعین-طراحی درVISIOتهیه فرم-

مربوطه در نظر گرفتن کد جهت هر

فرم

وجود فرم

مربوطه در کلیهبخشها

100%--

ثبت شکایات2در فرمها

دفترسوپروایز

ری

ازمردادما

به91ه صورتمداوم

دفترسوپرو

ایزر

توجیه سوپروایزرین در جهت تکمیل صحیح فرم به

صورتت کتبی -تکمیلفرمهای پاسخگویی-

پیگیری ورفع مشکل-ثبت کلیه نتایج

تعداد فرمهای

تکمیلشده

100%--

جمع بندی3 ماهیانهفرمها

دفتر بهبود

کیفیت،رو ابط

عمومی

از شهریور

91ماه به

صورتدوماهه

گرداوری فرمهای شکایات دفترسوپروایزری-

گرداوری شکایات ازواحد روابط عمومی

میزان شکایات

ارائهشده

100%

تجزیه4 وتحلیل

شکایات

دفتر بهبود

کیفیت،رو ابط

عمومی

ازشهریو91ر به

صورتدوماهه

دفتر بهبود

کیفیت

تعیین درصد شکایات تعیین—اعالم شد

درصد شکایات حلشده به کل شکایات-

جمع بندی نتایج وتالش در جهت کاهش شکایات

کثیرالوقوع

نتایج تجزیه

وتحلیل

اجرای5 مداخالت الزم در راستای کاهش

شکایات

کمیته بهبود

کیفیت وروابطعمومی

از ابان92

بیمارستان

طرح پیشنهادات وبرنامه ها در راستای

کاهش شکایاتکثیرالوقوع

درصد تاثیر

مداخالت بر میزانشکایات :مقایسه

نتایج شکایات

دوره های

متوالی


-تهیه فرم پاسخگویی-اطالع رسانی به مراجعین

فاطمه حاجی حسینی-مژگان شب–تهیه کنندگان: زهرا مالنوری چراغی-زهرا حسینی پور

شاخصها: فراوانی موارد شکایات ثبت شده درصد شکایات حل وفصل شده :تعدادشکایات حل وفصل شده /کل

100شکایات *

34

انطباق میزان ترخیص با رضایت شخصی در اورژانس با استانداردهای:3هدف اختصاصی 93موجو د تا پایان سال

بیماران :تعیین دالیل ترخیص با میل شخصی1-3استراتژی


-تهیه فرم رضایت شخصی

فاطمه حاجی حسینی-مریم سروش–تهیه کنندگان: زهرا مالنوری شاخصها:

درصد رضایت شخصی اورژانس:تعداد افراد ترخیص شده با رضایتشخصی در یک دوره /کل پذیرش

در آن دوره مقایسه فراوانی علل ترخیص با رضایت شخصی به صورت سه ماهه

35

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا


گزار ش

پیشرفت

کلهزینه



ترخیص بامیل شخصی

دفتر بهبود

کیفیت

سه ماهه91دوم

دفتر بهبود

کیفیت

تهیه وتدوین وطراحی فرم

مربوطه-ارسال به اورژانس-توجیه

پرسنل اورزانس توسط مسئول

مربوطه جهت تکمیلفرم

وجود فرمهای مربوطه

دراورژانس

100%

هزینه200000 های

جاری

دفترتحلیل نتایج2 بهبود

کیفیت

از تیرماه

به91 صورتماهیانه

دفتر بهبود

کیفیت

جمع بندی نتایج وثبت-SPSSدر نرم افزار

تحلیل وقراردادنبروری نمودار

میزان ترخیص با

رضایت شخصی و

دالیل

--

انجام3مداخالت

دبیر کمیته ارتقاء

اورژانس

از تیرماه

به91 صورت

ماهه3

بیمارستان

اعالم نتایج در جلسه کمیته ارتقاء

اورژانس ،ارائه راهکارها وتصویب درجلسات،اجرای

مداخالت

صورتجلس ات-تعداد مداخالت

اعمالشده

انجام4ممیزی)مقای

سه وبررسی تاثیر

مداخالت بر علل ومیزان

ترخیص با رضایت

شخصی در دو ماهبعدی(

دفتر بهبود

کیفیت

هر سهماه

دفتر بهبودکیفیت

مقایسه داده هایدوره های متوالی

میزان کاهش

ترخیص با میل

شخصی ومقایسه

بااستاندارد

هایموجود

:ارتقاء آگاهی پرسنل در خصوص ارتباط با4هدف اختصاصی93% تا پایان سال60بیمار به میزان

:آموزش ارتباط با بیمار به پرسنل 1-4استراتژی

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا


گزار ش

پیشرفت

کلهزین

ه


آموزش ارتباط1 به بیماردر بدو ورود به صورت چهره به جهره در قالب کالس های مهارتهای

ارتباطی

سوپروایز ر

آموزشی

بدورودوساالنه

دفتراموزش

مقایسهارائه پرتست وپوستستنتایج

per test &

post test

50 به%

جز کادرپزشک

ی

--

آموزش ارتباط2 با بیمار به

صورت ارائهبروشور

سوپروایز ر

آموزشیوخدمات

حین خدمت وضمنخدمت


-تهیه اطالعات بروشوروتابلو ذکر نکات

آموزشی

-نظارت مسئولینوسوپروای زرین دربخشها - نتایج نظر

سنجی ازبیماران

100%--

ارئه تشویقی به3 پرسنل خوش

برخورد

ریاستبیمارستان

کلیهطی کارواحدها

-معرفی کارکنان خوش برخورد توسط مسئولین

واحدها به ریاست

تعداد تشویقاتوتنبیهات

50%

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:pretest&postest-تهیه پرسشنامه های

فاطمه حاجی حسینی-مریم برومند–تهیه کنندگان: زهرا مالنوری شاخصها:میزان رضایت مراجعه کنندگان از برخورد پرسنل

:ارتقاء آگاهی مراجعین در خصوص اطالعات بدو ورود،حین بستری و پس از5هدف اختصاصی 93% تا پایان سال50ترخیص به میزان

36

:ارائه اطالعات موردنیاز به بیماران1-5استراتژی

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا


گزار ش

پیشرفت

کلهزینه

محلتامی ن

اعتبار

تهیه1 بروشور

آموزشیبدو ورود

روابطعمومی

ماهه6 دوم

سال91

روابطعموم

ی

جمع بندی اطالعات ومباحث مورد نیاز

بیماران-الزام به گنجاندن مباحث اعالم

شده در حاکمیت بالینی واعتبار بخشی در بروشور-طراحی مناسب-چاپ و د

ردسترس قرار دادن کلیه بخشها جهت ارائه

به بیماران

وجودبروشورها

ی اموزشی در کلیه

بخشها ودر دسترسبیماران

100%

1000000

هزینه های

جاری

تشکیل گروه2 اموزش به

بیمار

سوپروایزراموزش

سه ماههدوم سال

91

سالنسمینار

انتخاب اعضا-هماهنگی جهت تشکیل جلسات-تنظیم

صورتجلسات

--%100صورتجلسات

برنامه3 اموزشی به بیماران در

خصوص پنجبیماری شایع

کلیه مسئوین

بخشها

کلیه90سالبخشها

یبستری

تهیه پمفلتهای پنج بیماری شایع هر بخش توسط

مسئول بخش مربوطه-تائیدمدیریت خدمات پرستاری- توجیه پرسنل در خصوص ارائه پمفلت واموزشهای

چهره به چهره به بیماران-

وجود پمفلتها-

تکمیل فرم اموزش بیمار در پرونده

بیماران

100%--

برنامه جامع4 اموزش به

بیمار برای سهبیماری شایع

سوپروایزرآموزش

شهریور91ماه

دفترآموزش

انتخاب سه بیماری شایع جهت بیمارستان تهیه

پمفلتهای اموزشی جهت ارائه اموزش-در نظر گرفتنفردی جهت ارائه اموزش -

وجود پمفلتها-قرار گیری بروری

سایت-

100%

تهیه فرم5 اموزش به

بیمار والصاق بروری پرونده

ها واطالع رسانی به

بیماران در خصوص تاریخ

مراجعاتبعدی

سوپروایزراموزش

ازمردادما91ه

دفتراموزش

تدوین فرم مربوطه- گنجاندن سه قسمت

آموزش بدو،حین وپس از ترخیص-توجیه پرسنل در

جهت تکمیل فرم مربوطه- توجیه پرسنل در خصوص

ارائه توضیحات الزم به بیماران در خصوص

مراجعات بعدی

تعداد فرمهای

تکمیل شده به صورت

کامل

100%

برگزاری6 برنامه آموزش

به بیمار بهصورت گروهی

سوپروایرآموزش

ازنیمه دوم سال

91

بیمارستان

برگزاری کالسهای مراقبتهای بارداری طبق برنامه تنظیمی-برگزاری

-msکالسهای بیماران برگزاری کالسهای شیر

تعداد افراد شرکت

کننده درکالس

وتعدا کالسهای

برگزار شدهدر هر بخش

100%

ارائه برگ7 خالصه پرونده به بیمار با ذکر شماره تماس

بخش در مواقع بروز عفونت ها

و....

مسئولبخش

کلیه92ازمهربخشها

- -ثبت اطالعات در دفاتر مخصوص- اطالع به کمیته

کنترل عفونت وثبت در نرم افزار کنترل عفونت-اطالع رسانی به بیماران درحین

بستری دراین خصوص

-تعداد مواردثبت شده

اختصاص8 بخشی از وب

سایت بیمارستان

برای اموزشبیمار

روابطعمومی،سو

پروایزر اموزش

ومسئولسایت

از مهر91

بیمارستان

تهیه مطالب اموزشی-تائید وطراحی مطالب-ارسال به

مسئول سایت جهتقرارگیری روی سایت

وجود لینک اموزش به

بیمار در وب سایت

بیمارستان- میزان

37

رضایتمندی مراجعه

کنندگان از آموزشهایارائه شده

قرار دادن9 منشور

حقوق بیمار در وب سایت

بیمارستان

مسئول سایت ودفتر

حاکمیتبالینی

سه ماههدوم

سه ماههدوم

-ارسال متن به مسئولسایت

-طراحی متن

وجود لینکمربوطه

بازبینی10 ساالنه پمفلتها

ومباحثآموزشی

دفتر اموزشکارکنان

کلیهساالنهبخشها

به روز نمودن مباحث آموزشی طبق

استانداردهای روز

مستنداتبازبینی

-


فاطمه حاجی حسینی-مریم برومند–تهیه کنندگان: زهرا مالنوری شاخصها:

میزان رضایتمندی مراجعه کنندگان از آموزشهای ارائه-شده

میزان آگاهی بیماران از حقوق خود-

هدف کالن : ایجاد تعلق سازمانی،افزایش انگیزه ورضایتمندی کارکنان38

استراتژی کالن:ایجاد نظامی جهت برقراری ارتباط با کارکنان

% تا پایان60:ارتقاء رضایتمندی کارکنان به میزان 1هدف اختصاصی93سال

:نظرسنجی از کارکنان1-1استراتژی اختصاصی


هزینه گزارشپیشرفت

شیوهپایش

اقدامات پشتیبانی مکان اجرا زماناجرا

مسئول اجرا فعالیتها ردیف

- - 100% فرممربوط

ه

تحقیق، جستجو و تبادل نظر جهت تهیه

فرم

بیمارستان

5/3/92

دفتر بهبودکیفیت- مسئول

کارگزینی و امور اداریبیمارستان

بازنگری فرم

رضایتسنج ی شغلی و

تائید آن

1

بیمارستان

هزینه تکثیر پرسشنامه ها

100% تعدادپرسشنا مه های

جمع آوریشده

-تکثیر و توزیع پرسشنامه به تعداد

حجم نمونه مورد نظر -پیگیری جهت دریافت

پرسشنامه ها

بیمارستان

1/4/9 الی3

30/5/93


پخش پرسشنامه

ها طبق نمونه گیری

صورت گرفته و

جمع آوریآنها

2

- - 100% تعداد موارد ثبتشده

- دفتر بهبودکیفیت



ورود دادهها در نرم

SPSSافزار

3

- - 100% نتایجآنالیز

- دفتر بهبودکیفیت

شهریور93


انالیز دادهها

4

- - 100% نتایج رضایت سنجیومداخال

تپیشنهاد

ی

- تهیه جداول فراوانی ودرصد موراد

رضایتمندی کارکنان


شهریور93


تهیه گزارش

رضایتسنجی

5

بررسی نتایج تاثیر

مداخالت

- بررسی مشکالت موجود حاصل از نتایج

رضایتسنجی - تحقیق و جستجوی مقاالت و طرح های مشابه انجام شده و پیشنهادات اصالحی

آنها -پیگیری جهت رفع مشکالت موجود با همکاری ریاست ومدیریت بیمارستان

بیمارستان

نیمه دوم سال93

دفتر بهبود کیفیت - مسئولینبیمارستان

انجام اقدامات

مداخله ای در صورت

عدمرضایت

6

نتایجممیزی

-پخش و جمع آوری مجدد پرسشنامه های رضایتسنجی و تحلیل داده های بدست آمده و گزارش نتایج حاصل

از مداخالت انجامشده

بیمارستان

نیمه اول سال94


ارزیابیمجدد

7

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:-تعیین بودجه درخصوص انجام مداخالت

تهیه کنندگان:زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی-محمدحسین نیکوکاران-صدیقهقاسمی

39

شاخص:میزان رضایتمندی کارکنان بیمارستان :تعدا پرسنل که رضایت دارند/کل100پرسنل نمونه مورد نظر*


انجام ارزیابی های عملکردی دوره ای از:1-2استراتژی اختصاصی کارکنان


هزینه

گزار ش

پیشرفت

شیوهپایش


مکاناجرا

زمان اجرا مسئولاجرا


100%

تعداد موارد

ثبت شده پیگیری و نظارت

مسئولین در دفتر

مخصوص

نظارت مسئولین

بخش ها بر کار پرسنلمربوطه

واحدمربوط

ه

مداوم درطول سال

مسئولی ن بخش

هایبیمارستان،کارگز

ینی

ارزشیابی مداوم پرسنل بخش

های بیمارستان و ثبت موارد تشویقی یا

اشتباهات انجام شده در بخش

در دفترمخصوص

1

100%

تعداد چک

لیست های

ارزشیابی

تهیه فرم هاو ارسال آن

دفترسورپو ایزر

بالینی

پایان هرسال)اسفند

ماه(

کارگزین ی

بیمارستان

ارائه فرم های ارزشیابی کارکنان به سوپروایزر

بالینی

2

100%

تعدادچک لیست های

تکمیل شده

ارزشیابی

تهیه فرم هاو تکمیل آن

دفترسوپرو ایزر

بالینی

پایان هرسال

سوپروای زر بالینبیمارستا

ن

تکمیل فرم های ارزشیابی

کارکنان هر بخش طبق دفتر

گزارش کارپرسنل هر بخش

3

100%

تعدادچک لیستهای

امضاشده

واحدها ی

مربوطه

پایان سال سوپروای زر

بالینیبیمارستا

ن

ارسال چک لیستهای

ارزشیابی پر شده به

مسئولین هر بخش جهت تائید و امضای پرسنل و مسئول بخش

مربوطه

4

100%

تعداد چک

لیست های

اولویتبندی شده

ارسال چک لیستهای تائید شده

توسط مسئول هر بخش به

سوپروایزر بالینی-تهیه نمره نهایی و اولویت بندی فرم

پایان سال مسئولی ن بخش

ها

ارسال چک لیستهای تائید شده به دفتر سوپروایزر بالینی جهت

اولویت بندی و ارسال آن به

دفتر کارگزینیبیمارستان

5

40

ها100

% تعداد چک

لیست های

اولویتبندی شده

تائید چک لیستها و

تعیین نمره اولویت بندی

پرسنل

دفترکارگزین

یبیمارس

تان

اول هرسال

کارگزین ی

بیمارستان

ارسال فرم های ارزشیابی کارکنان به

دانشگاه طبق اولویت بندی نمره هایارزشیابی

6

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:ندارد

تهیه کنندگان: زهرا مالنوری - فاطمه حاجی حسینی-محمدحسین نیکوکاران-صدیقهقاسمی

شاخص: درصد ارتقاء شغلی ساالنه پرسنل:تعداد پرسنل ارتقاء یافته در یک100سال/کل پرسنل ارزشیابی شده همان سال*


:ایجاد برنامه های تشویقی جهت کارکنان فعال و ماهر3-2استراتژی

محلتامی ن

اعتبار

هزینه

گزار ش

پیشرفت

شیوهپایش

اقدامات پشتیبانی مکاناجرا

زماناجرا

مسئولاجرا


لیست افراد واجد

شرایط

ارائه گزارش کار پرسنل توسط مسئول مربوطه به مسئولین اصلی بیمارستان-

بیمارستان

ماهانه مسئولینبیمارستان

مراجعه به محل کار پرسنل و

تشکرلفظی

1

میزان افزایش

یا کاهش اضافه

کار و...

طرح در جلسه کارانهوتصویب جلسه

بیمارستان

ماهانه مسئولین و رئیس اموراداریبیمارستان

افزایش در

پرداختهای کارکنان )اضافه

کار،کارانه)

2

انجام میشود

تعداد نامه های

ارسالی

ارسال اسامی به دفتر ریاست ،مدیریت

ومترن،درج تشویقی

بیمارستان

مسئولین بیمارستان

وکارگزینی

ارسال نامه کتبی به پرسنل و درج در

پرونده وی

3

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی: در نظر گرفتن بودجه الرم

تهیه کنندگان:زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی-احمد ابویی - صدیقهقاسمی

41

شاخص : میزان رضایت پرسنل از برنامه های تشویقی بیمارستان: پرسنل رضایتمند از برنامه های تشویقی بیمارستان در یک دورهتعداد

100زمانی مشخص/کل پرسنل نمونه آماری مورد نظر در همان دوره*

اهدف واستراتژی های مربوط به مصرف بهینه انرژی وشرح فعالیتهای ذیربط به دلیل عدم اختیار کامل بیمارستان در استفاده از نظرات مشاورین جهت استفاده از تکنولوژی مصرف بهینه انرژی،کمبود نیروی متخصص جهت تعیین مدیر انرژی وبرنامه ریزی وانجام کارسنجی وزمان سنجی،عدم اختیار بیمارستان در فعالیتهای عمرانی جهت تناسب ساختمان فیزیکی با خدمات

ارائه شده حذف میگردد.

هدف کالن:کاهش هزینه های انرژیاستراتژی کالن:مدیریت استفاده بهینه از وسایل وتجهیزات پزشکی

93% طی سال 50:کاهش هزینه های تعمیرات به میزان 1هدف اختصاصی

نظارت بر روند تعمیرات جهت کاهش هزینه های:1-1استراتژی اختصاصیتعمیرات

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا


شیوه پایش

وارزشیابی

کلهزینه


بررسی1 فاکتورهای

تعمیرات دستگاههایی

که حجم خرابیباال دارند

کارشناس تجهیزاتپزشکی

واحددائمیتجهیزا

ت

بررسی میزان خرابی دستگاهپرکاربرد حیاتی

برآورد هزینه تعمیرات انجام

شده درطولیکسال

مقایسه میزان

تعمیرات قبل و بعداز

فعالیت

--

تشخیص به2 صرفه و صالح

بودن تعمیردستگاه ها

مسئول تجهیزاتپزشکی


ت

بررسی به صرفه و صالح

بودن تعمیر ازطریق مقایسه

هزینه صرف شده جهت تعمیرات با

قیمت دستگاه باتوجه به ضریب

استهالک



فعالیت

--

نظارت بر3 صحت انجام

تعمیرات و حصول نتیجه

مطلوب

مسئول تجهیزاتپزشکی


ت

بررسی گزارش های سرویس

تعمیرات انجامشده در شرکت

نظارت بر کار سرویس کار درمحل بیمارستان

رعایت مدت زمان گارانتی

تعمیر جهتتعمیرات



فعالیت

--

42

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:-

ریحانه نیکوکاران -زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینیتهیه کنندگان:

شاخص:

-درصد خرابی تجهیزات پزشکی:تعداد تجهیزات تعمیر شده در یک دوره /کل100تجهیزات موجود در همان دوره*

-مدت زمان خواب دستگاه جهت تعمیرات:تعداد روزهای خواب دستگاه به100منظور تعمیر/تعداد کل روزهای بازه زمانی در نظر گرفته شده*

93% طی سال 50:کاهش هزینه های تعمیرات به میزان 1هدف اختصاصی

سرویس دوره ای تجهیزات پزشکی به منظور پیشگیری از خرابی:2-1استراتژی اختصاصی

ردیف

مسئوفعالیتها ل

اجرا

مکانزمان اجرااجرا


شیوه پایشوارزشیابی

کلهزینه


بررسی تجهیزات1 پزشکی از لحاظ

لزوم انجام سرویس دوره ای با توجه به

میزان استفاده ، حساسیت

کارکرد مطلوب ، به صرفه بودن با

توجه به میزان خرابی در طول

سال

کارشن اس

تجهیزا ت

پزشکی

شش ماهه 92اول سال

به صورت سهماهه

واحدتجهیزا

تپزشک

ی

نامه نگاری با بخش هاس مختلف جهت

اولویت بندی حساسیت عملکرد تجهیزات و میزان خرابی در طی یک

دوره شش ماهه

بررسی فاکتورهای تعمیرات تجهیزاتی

که دارای برنامه سرویس دوره ای

هستند

--

مشخص نمودن2 عملیاتی که در زمان مراجعه کارشناس به

منظور سرویس دوره ای انجام

می گیرد ) شامل تعویض بعضی

قطعات، کالیبراسیون ،

نظافت دستگاه (

کارشن اس

تجهیزا ت

پزشکی

قبل از انعقاد قرارداد

سرویس نگهداری به

منظور برآورد هزینه و پس از انجام هر سرویس به

منظور نظارت بر درستیانجام آن


تپزشک

ی

مکاتبه با مرجع ارائه دهنده سرویس دوره ای ، بایگانی نمودن

سوابق سرویس هایانجام شده

بررسی گزارش سرویس هر

دوره ، مراجعه ، مقایسه میزان خرابی دستگاه

طی یکدوره بدون انجام سرویس

دوره ای و یکدوره با انجام سرویس

دوره ای

--

برآورد هزینه3 الزم جهت انجام

سرویس دورهای

کارشن اس

تجهیزا ت

پزشکی

قبل از انعقاد قرارداد

سرویس دوره ای به منظورتامین اعتبار


تپزشک

ی

مکاتبه با امور مالی جهت در نظر گرفتن

محلی جهت تامیناعتبار

--تامین اعتبار


43


درصد کالیبراسیون تجهیزات پزشکی:تعداد تجهیزات کالیبره شده /کل: شاخص100تجهیزات موجود در یک دوره معین*

93% طی سال 50: ساماندهی کلیه خریدهای تجهیزات پزشکی بیمارستان بصورت 2هدف اختصاصی

رعایت الزامات خرید تجهیزات پزشکی طبق موارد ابالغی از اداره:1-2استراتژی اختصاصیکل تجهیزات

ردیف

مسئوفعالیتهال اجرا

زماناجرا

مکاناجرا


شیوه پایش

وارزشیابی

کلهزینه


دریافت الزامات1 خریدتجهیزات از سایت اداره کل

تجهیزاتپزشکی

کارشنا س

تجهیزات


ت

مراجعه به سایتimed.ir

دریافت فایلالزامات خرید

دریافت درخواست خرید تکمیل

امضاشده از بخشمربوطه

مقایسه خط مشی خرید با الزامات

سایت ادارهکل

--

انجام فرآیند2 خرید طبق

الزامات

کارشنا س

تجهیزات


ت

تامین اعتباردرخواست

کارشناسی فنی درخواست مطرح

نمودن در کمیته تجهیزات پزشکی و

دریافت تاییدیهخرید وسیله

مستنداتخرید وسیله

--



شاخص:

44

: در اختیار داشتن کلیه اطالعات تجهیزات پزشکی بیمارستان در شش ماهه اول3هدف اختصاصی93سال

93: تهیه و تکمیل شناسنامه تجهیزات پزشکی بیمارستان در شش ماهه اول سال1-3استراتژیردیف

مسئوفعالیتهال اجرا

زماناجرا

مکاناجرا



گزارشپیشرف

ت

کلهزینه


ر تهیه1

شناسنامه تجهیزاتپزشکی

کارشنا س


شش ماهه اول

92سال

واحد تجهیزاتپزشکی

مراجعه به بخش ها- جمع آوری

اطالعات دستگاه ها- واردنمودن

اطالعات در فایلالکترونیکی

مقایسه اطالعات موجود و تکمیل

شده با تجهیزات موجود در بخش بصورت سه ماه

یکبار

--

به روز2 بودن

شناسنامهتجهیزات

کارشنا س


واحددائمی تجهیزاتپزشکی

اضافه نمودن اطالعات هر دستگاه تازه

خریداری شده درهنگام نصب و

راه اندازی بهاطالعات موجود



یکبار

--

حذف3 تجهیزات اسقاطی

از شناسنامهتجهیزات

کارشنا س


واحددائمی تجهیزاتپزشکی

اطالع رسانی در زمان اسقاط

نمودن تجهیزات توسط مسئولین بخش ها- حذف

اطالعات دستگاه موردنظر ازشناسنامه



یکبار

--



شاخص : درصد تجهیزات شناسنامه دار بیمارستان :تعداد دستگاه های دارایشناسنامه /کل تجهیزات موجود در بیمارستان

45

هدف کالن :حفظ و ارتقاء ایمنی بیمار

استراتژی کالن: ارتقاء ایمنی بیمار با اجرای استانداردهای الزامی بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار ماهه6 درصد تا20بهبود اقدامات گروه استانداردهاي حاکمیت و رهبري به میزان :1هدف اختصاصی

1392اول سال: اولویت بخشیدن به ایمنی بیمار در برنامه استراتژیک بیمارستان1-1استراتژی

شرح فعالیت:

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا


شیوه پایش

وارزشیابی


ت

کلهزینه


ر46

برگزاري1 جلسه با تیم

برنامهاستراتژیک درخصوص

بازنگري برنامه

استراتژیکدر

راستاي اولویت

بخشیدن بهایمنی بیمار

دفتربهبودکی

فیت

شهریور الی92

92مهر

دفترریاست

تعیین زمان ومکان تشکیل

جلسهصورتجل

سات انجام شده

است .

--


زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینیتهیه کنندگان:

تعداد جلسات تشکیل شده جهت بازبینی برنامه استراتژیکشاخص :

ماهه6 درصد تا20: بهبود اقدامات گروه استانداردهاي حاکمیت و رهبري به میزان 1هدف اختصاصی1393اول سال

(Patient safetyWalk-round انجام بازدیدهاي مدیریتی ایمنی بیمار)4-1استراتژی

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا




ت

کلهزینه


بازنگری1 چک

لیستبازدیدها

ی مدیریتی

ایمنیبیمار

دفتربهبودکیفی

ت

فروردی 93ن

الی خرداد

93

کلیهبخشها

-تدوین چگ لیست طبقاستاتداردها

--چک لیست

تهیه2 برنامه

دفتر بهبود

فرودی93ن

-اعالم به افراد تیم جهت

--برنامه بازدید

47

زمان بندی

6شده ماهه

بازدیدهها ی

مدیریتی از

بخشهایبیمارستا

ن

کیفیت- مدیر

ایمنی

حضور دربازدید

اجرای3 خط

مشی وروش بازدید

مدیریتی ایمنیبیمار

دفتر بهبود


ایمنی

دفترمداوم بهبود

کیفیت

صورتجلسات- تعداد

بازدیدهای مدیریتی انجامشده در سال

--

ارائه4 نتایج

بازدید های

مدیریتی ایمنی

بیمار به مسئولین

بخش های

مورد بازدید و پیگیری

جهت اصالح

مشکالتموجود

دفتر بهبود


ایمنی


تدوین صورتجلسات

بازدید

صورتجلسات و فرم های

پیگیری انجاممداخالت

پایش5 انجام

اقدامات مداخله

ای

دفترمداوم بهبود

کیفیت

تعداد اصالحات انجام شده به کل مداخالت

ارائه شدهشرح فعالیت:

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:- -مژگان شب چراغی- مریم برومند-حسینزهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی:تهیه کنندگان

نظمیهتعداد بازدیدهای مدیریتی انجام شده در طول شش ماهشاخص :

تعداد مداخالت اعمال شده تاثیر گذار / کل مداخالت در یکدرصد مداخالت تاثیر گذار:100دوره *

ماهه6 درصد تا20: بهبود اقدامات گروه استانداردهاي حاکمیت و رهبري به میزان 1هدف اختصاصی1393اول سال برگزاري جلسات کمیته مرگ و میر6-1استراتژی

شرح فعالیت:

48

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا




ت

کلهزینه


اجرای1 خط

مشی وروش اجرایی

جهت بررسی

موارد مرگ ومیر

ومعلولیتها

کمیته مرگ

ومیر با همکاری

دفتربهبودکیف

یت

فروردی93ن

بیمارستان

-تهیه لیست مرگ ومیرهای

ماهانه-ارائه پرونده های مربوطه در

جلسات کمیته

صورتجلسات تعداد پروندهای

مورد بررسی در کمیته به

کل مرگ ومیرهرماه

--

بررسی2 وتجزیه وتحلیل موارد مرگ ومیر

ومعلولیت ها طبقاستاندار

دهای اعتبار

بخشی

رئیس کمیته مرگ ومیر

وکارشنا س

ایمنی ودفتر

بهبودکیفیت

فروردی93ن

کمیته مرگومیر

تعداد جلسات کمیته برگزار

شده

--

انجام3 اقدامات اصالحی

بر اساس

نتایججلسه

دبیر کمیته مرگ

ومیر با همکاری

دفتربهبودکیف

یت

بعد از هر

کمیته


اجرایمداخالت الزم

مستنداتمداخله

--

پایش4 نتایج

اقداماتاصالحی

رئیس کمیته

ودفتربهبودکیفی

ت

هرماه6


میزان موفقیت اقداماتاصالحی

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:-زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی:تهیه کنندگان

شاخصها:

تعداد جلسات برگزار شده درصد بررسی موارد فوتی:تعداد پرونده های بررسی شده به کل فوتی ها در یک دوره معین

*100

بهبود اقدامات گروه استانداردهاي حاکمیت و رهبري به:1هدف اختصاصی1393ماهه اول سال6 درصد تا20میزان

ضدعفونی نمودن مناسب و مطلوب کلیه وسایل 8-1استراتژی اختصاصی49

پزشکی با قابلیت استفاده مجددرد

یف

مسئول فعالیتهااجرا

زماناجرا

مکاناجرا

شیوهاقدامات پشتیبانی پایش

وارزشیابی

گزار ش

پیشرفت

کلهزینه


بازبینی خط مشی1 وروشهای اجرایی

برای ضدعفونی واستریلیزاسیون

وسایل پزشکی با قابلیت استفاده

مجدد

سوپروایز ر کنترلعفونت

فرودینواردیبه

شت93



--

اموزش کارکنان2 درمورد نحوه

استفاده از تجهیزات مرتبط

وضدعفونی واستریلیزاسیون

آنها

سوپروایز ر کنترلعفونت

کلیهمداومواحدها

تدوین برنامهزمان بندی

هماهنگی با0مدرسین

درصد افراد

آموزشدیده

--

تعیین و گزارش3 مقاوت میکروبی

به روش استاندارد

سوپروایز ر کنترلعفونت- مسئول

CSRواحد

کلیهمداومواحدها

تهیه کشت از مکانهای مختلف بیمارستان جهتبررسی عفونت

تعداد موارد کشت

مثبت/کلکشتها

--

ساماندهی فضای4CSR

دفترپشتیبانی

ماهه6 اول

93سال

CSRتعبیه ایفون تصویری ،جداساز ی کامل فضهاها

اعم از کثیف ،تمیز واستریل،تغییر محل اتوکالو

مستقر در فضایغیر تمیز

،تغییر محل دربآسانسور تمیز بر

وجود فضاها

وتغییراتذکر شده

خریداری اتو کالو5 فلش جهت اتاق

عمل

واحد تجهیزاتپزشکی

ماهه6 اول

93سال

اتاقعمل

درخواست خرید ،بررسی نمونه مناسب

بیمارستان

کاهش عفونتهایبیمارستان

ی خریداری اتو کالو6

CSRدو درب جهت واحد


ماهه6 اول

93سال

CSRدرخواست خرید ،بررسی نمونه مناسب

بیمارستان

کاهش عفونتهایبیمارستان

ی تهیه تک پیچ جهت7

اتاق عمل مسئول

اتاقعمل و

csr

از سه ماهه اول

سال به93

صورتمداوم

اتاقعمل

تهیه لیست تک پیچها ،چک آنها در

هر شیفت

کاهش عفونتهایبیمارستا

ن


-مژگان شب چراغیزهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی:تهیه کنندگانشاخصها:

میزان آگاهی پرسنل از نحوه کار وضدعفونی دستگاهها:تعداد پرسنل آگاه /کل پرسنل در یک100دوره معین*

1درصد عفونتهای بیمارستانی:تعداد موارد کشت مثبت /کل کشتهای انجام شده * بهبود استانداردهاي جلب مشارکت و تعامل با بیمار و:2هدف اختصاصی1393ماهه اول سال6 درصد تا 50جامعه به میزان

50

برائت قبل از هرگونه اقدام درمانی و تشخیصی1-2اجراي نظام رضایت تهاجمی

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا




ت

کلهزینه


تهیه لیست1 اقدامات درمانی

وتشخیصیوتهاجمی

سوپروایز ر

آموزشی

نیمه دوم

93سال

دفتراموزش

-تهیه لیست مربوطه طبق استانداردهای جهانی-ارسال به کلیه بخشها

واطالع ر سانی در این

خصوص

--لیست

بازبینی فرم2 رضایت نامه

آگاهانه والصاق آن به

پرونده هایبیمار

سوپروایز ر

آموزشیومسئولی

ن بخشها

نیمه اول

92سال

دفتراموزش

تدوین فرم مربوطه طبق استانداردهایاعتبار بخشی

فرم تهیهشده

--

ابالغ کتبی به3 مدیران گروه

جهت ارائه اگاهی به

بیماران در خصوص بیماری

وتکمیل فرمرضایت نامه

ریاستبیمارستا

ن

نیمه دوم

91سال


--وجود ابالغ-

بازنگری خط4 مشی اخذ

رضایتاگاهانه

دفتر بهبود

کیفیت

فروردی93ن


خط مشی-

ابالغ خط5 مشی تدوین شده به کلیه

بخشها

مردادریاست93ماه

دفترپرستا

ری

ارسال نامه کتبی به کلیه

بخشها

ابالغ

نظارت6 براجرای خط

مشی ها وتکمیل فرمهایمربوطه

سوپروایز ر بالینیواموزش

ی

کلیهمداومبخشه

ا

چک لیستهای دفتر

پرستاری

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:-تهیه لیست اقدامات تهاجمی

-مریم برومند-دکتر محمدباقر اولیاءزهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی:تهیه کنندگانشاخصها:

درصد اخذ رضایت آگاهانه قبل از اقدامات تهاجمی:100تعداد پرونده های دارای فرم اخذ رضایت آگاهانه /کل پرونده های واجد شرایط اخذ*

بهبود استانداردهاي جلب مشارکت و تعامل با بیمار و:2هدف اختصاصی51

1393ماهه اول سال6 درصد تا 50جامعه به میزان اجرایي نمودن پروتکل شناسایی بیمار2-2استراتژی اختصاصی

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا


وارزشیابی


ت

کلهزینه


خرید مچ بند1 شناسایی

بیمار

HISنیمه دوم

سال91

HISرایزنی در خصوص خرید از مچ بند

مناسب ومقرون به صرفه-تهیه نرمافزار مربوطه

وجوددستبند

--

استفاده از2 مچ بند

شناسایی درکلیه بخشها

مسئولی ن

بخشها

سه ماهه دوم

سال92

کلیهبخشها

رهاندازی سیستم ارائه–مربوطه

اطالعات الزم بهبخشهای مرتبط

وجوددستبند

--

ارائه گایدالین3 شناسایی

صحیح بیماربه بخشها

دفتر بهبود

کیفیت

نیمه دوم

سال91

دفتر بهبود

کیفیت

وجودابالغگایدالین

--

مقایسه4 مشخصات

مچ بند با پرونده بیمار

وکاردکس قبل از انجامهر پروسیجر

پرسنلدرمان


تعداد- خطاهای

عدم شناسایی

صحیح بیماربه

کل خطاهای گزارش

شده بازنگری5

وابالغ خط مشی

شناسایی صحیح بیمار

به کلیهبخشها

دفتر بهبود

کیفیت -ریاست

ماهه6 اول

سال93

دفترپرستا

ری

ارسال نامه کتبی بهکلیه بخشها

خط مشیوابالغ

نظارت6 براجرای خط

مشی ها

سوپروای زر

بالینی ودفتر بهبود

کیفیت

ماهه6 اول

سال93

دفترپرستا

ری

کنترل محسوس ونامحسوس از

بخشها

گزارشاتبازدید

تحویل کارت شناسایی بیمار بهبخشها

واحدپذیرش

سه ماه دوم

سال93

پذیرش

وجودکارت

در نظر گرفتن محل

مناسب جهت الصاق

کارتهای شناسایی

بیمار

روابطعمومی

مهر93ماه

دفترپرستا

ری

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:-تهیه نرم افزار مربوطه

52

-مژگان شب چراغیزهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی:تهیه کنندگان درصد خطاهای ناشی از عدم شناسایی بیمار:تعداد خطاهای ناشی از عدمشاخصها:

100شناسایی بیمار/کل خطا های گزارش شده*

30 ایجاد خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد به میزان :3هدف اختصاصی1393ماهه اول سال 6درصد تا

اعالم اضطراري نتایج حیاتی پاراکلینیک 1-3استراتژی اختصاصی

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا




ت

کلهزینه


تعیین لیست1 تستهای

پاراکلینیکحیاتی)ازمایشگاه،رادیول

وژیوپاتولوژی(

معاونآموزش

ی ورئیس

گروهبخشها

یمربوطه

سه ماهه اول93

واحدها ی

پاراکلینیک

نامه کتبی به معاون

اموزشی و ورئیس

گروه بخشهای مربوطه

در خصوص تعیین

تستهای پاراکلینک

حیاتی

وجودلیست

--

تعیین لیست2 محدوده بحرانی

ازمایشات حیاتی به بخشهای بستری

وپاراکلینیک

معاونآموزش

یومسئول

ینبخشها

یپاراکلینی

ک

سه ماهه اول

سال93

واحدها ی


وجودلیست

--

مکاتبه با3 واحدهای

پاراکلینیک در مورد محدودهبحرانی

دفتر بهبود

کیفیت

سه ماهه دوم93

دفتر بهبود

کیفیت

--

ایجاد یک4 خط تلفن

مستقل برای اعالم

نتایج حیاتی

ریاستبیمارست

ان

6 ماهه اول

سال93

واحدها ی

پاراکلینی ک

وبخشها

رایزنی با خدمات

پشتیبانی ودر نظر گرفتنخط مجزا

وجود خطتلفن

بازبینی خط5 مشی

وارائه جهت اعالم نتایج

حیاتی به

مسئولآزمایش

گاه

ماهه6 اول

سال93

واحدها ی


وبخشها ی

وجود خط-مشی

53

بخشهای بستری

وپاراکلینیک

بستری

آموزش به6 پرسنل وتوجیه

نیروهای جدیدالورود درخصوص

نحوه اجرایی

نمودن خط مشی

مربوطه

مسئولاموزش

ماهه6 اول

سال1393


تدوین برنامه زمان بندی وبرگزاری کالسهایآموزش

تعداد پرسنل شرکت

کننده در کالس/کل

پرسنل

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:-تهیه خط تلفن مجزا

-سعید حریرزادهزهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی:تهیه کنندگان عداد تستهای حیاتی پاراکلینیک /کل تستهایت ماه:3درصد تستهای حیاتی در طول شاخص:

100پاراکلینیک*


: اعالم نتایج معوقه تست هاي پاراکلینیکی به بیماران بعد از 2-3استراتژیترخیص

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا

اقداما ت

پشتیبانی



ت

کلهزینه


تهیه فرم پیگیری1 تستهای

پاراکلینیکیمعوقه

سوپرآموزشی

مهرماه91

و حدهایا


وجود فرم-مربوطه

--

ارائه فرم2 پیگیری به بخش

های بستریجهت اجرا

سوپرآموزش

و91مهر حدهایا


-ابالغ کتبی

بهواحدها

تعداد موارد فرم های

پیگیریشده

--

بازبینی خط3 مشی اعالم نتایج معوقه تست های

پاراکلینیکی

دفتر بهبود

کیفیت

فروردین93

دفتر بهبود

کیفیت

مستند خطمشی

--

ابالغ خط مشی4 اعالم نتایج

معوقه تست های پاراکلینیکی

به بخش هایبستری

ریاستبیمارستا

ن

مردادما93ه

و حدهایا


وبخشها

مستند ابالغ

کنترل اجرای5 خط مشی مربوطه در

بخش ها

سوپروایزرین

ومداوم حدهایا


درصد- تحویل

تست های معوقه به

54

بیماران طی شش

ماه آموزش به6

پرسنل وتوجیه نیروهای

جدیدالورود درخصوص نحوه

اجرایی نمودن خط مشی

مربوطه

مسئولاموزش

دفترمداوماموز ش

کارکنان


وبرگزا ری

کالسها ی

آموزش


کننده درکالس/کل

پرسنل

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:تهیه فرم پیگیری-در نظر گرفتن دفتریجهت ثبت اطالعات بیماران

آقای پیمانفر-زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینیتهیه کنندگان

درصد تحویل تستهای معوقه به بیماران طی شش ماه:تعداد تحویل تستهای معوقه / کلشاخص: 100فرم های تکمیل شده*

30 ایجاد خدمات بالینی ایمن و مبتنی بر شواهد به میزان :3هدف اختصاصی1393 ماهه اول سال 6درصد تا

:اجرایی نمودن برنامه پیشگیري و کنترل عفونت3-3استراتژی اختصاصی براساس راهنماي کشوري

ردی

ف


زماناجرا

مکاناجرا


وارزشیابی

گزا رشپیشرفت

کلهزینه


تهیه و تدوین کتابچه1کنترل عفونت

سوپروایزر کنترل

عفونت

مهرما91ه

دفتر کنترل

عفونت

جمع اوری استاندرادهای جهانی

کنترل عفونت وتدوینکتابچه

وجودکتابچه

--

ارائه دستورالعمل2 های کنترل عفونت

به بخش ها


عفونت

مهر91

دفتر کنترل

عفونت

وجود-ابالغ کتبی به واحدهادستورالعم

ل

--

تهیه برنامه عملیاتی3واحد کنترل عفونت


عفونت

مهر91

دفتر کنترل

عفونت

تهیه نقاط ضعف وقوت وتعیین مباحث

الزم جهت بهبود

وجود برنامه

عملیاتی

--

برگزاری کمیته4کنترل عفونت


عفونت

سالنماهانهسمینار

تعیین اعضاء کمیته توسط ریاست

صدور–بیمارستان ابالغ -تعیین زمان

دعوت از اعضا–کمیته جهت حضور در

جلسه-تعیین مباحثجلسات

صورتجلسات

تکمیل فرم و5 غربالگری بیماران

دچار عفونتبیمارستانی


عفونت


-دسترسی به فرمهایمربوطه وثبت ان

تعداد موراد فرم

های تکمیلشده

55

اطالع رسانی6 واموزش کادر

جدیدالورود وپرسنلبیمارستان

مسئول اموزش

وسوپروایزر کنترل

عفونت

فروردی91ن


تدوین برنامه زمان بندی وبرگزاری

کالسهای آموزش


کنندهدرکالس/کل پرسنل

تشکیل پرونده7 بهداشتی جهت کلیه

پرسنل وپرسنلجدیدالورود


عفونت

مهر91ماه

دفتر کنترل

عفونت

تحویل فرم مربوطه ارائه–به پرسنل

اطالعت الزم جهت تکمیل فرمها ومدارک

مورد نظر

تعداد پرسنل دارای

پروندهبهداشتی/

کلپرسنل*

100 تدوین ونظارت بر8

اجرای خط مشی های کنترل عفونت

در استانداردهایاعتبار بخشی


عفونت

مهرما91ه

دفتر کنترل

عفونت

تعداد خطبازدید از بخشها مشی تدوینشده

واکسیناسیون کلیه9 پرسنل علیه هپاتیت ب وسایر بیماریهای

عفونی


عفونت- مسئول واکسینا

سیون

مهرما91ه

واکسیناسیون

درصد پرسنل

واکسینه شده:تعداد

پرسنل واکسینه شده/به

کل*پرسنل

10010

نظارت بر اجرای سنجه کنترل عفونت

در راستای استانداردهای اعتبار

بخشی


عفونت

دفترمداوم کنترل

عفونت

امتیاز کسب

شده در اعتبار

بخشی11

بازبینی و نظارت بر اجرای خط مشی

ضدعفونی واستریلیزاسیون

تجهیزات پزشکی

مسئولCS

Rوسوپروایز ر کنترلعفونت

فروردی93ن

دفتر کنترل

عفونت

وجود خطمشی

12

بهبود سیستم استزیلیزاسیون

واتو کالو ،ضدعفونی ستها واستفاده از

اندیکاتورها

مسئولCS

Rوسوپروایز ر کنترل عفونت

ومسئولینبخشها

6 ماهه اول

سال93

دفتر کنترل

عفونتوبخشها

یبستری

آموزش پرسنل در مورد شستشو

وضدعفونی ستها وقرار دادن اندیکاتور

داخل ست

وجوداندیکاتوره ا وکاهش عونتهای

بیمارستانی

13

خریداری واستفاده از ضدعفونی

کنندهای استاندارددر بخشهای پرخطر


عفونت

اتاقمداومعمل

استفاده پایلوتی از ضدعفونی منتخب در

اتاق عمل وتائیددرکمیته کنترل عفونت

وجودضدوعفون

ی کنندهای

استاندارددر بخشها

ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:تهیه فرم پیگیری-در نظر گرفتن دفتریجهت ثبت اطالعات بیماران

زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی-مژگان شب چراغیتهیه کنندگاندرصد عفونتهای بیمارستان به صورت ماهانهشاخص:


اجرایی نمودن نظام هموویژیالنس: 4-3استراتژی اختصاصیردیف


زماناجرا

مکاناجرا




کلهزین

محل تامین

56

اعتبارهت آموزش وتوجیه1

فرایند نظام هموویژیالنس در بیمارستان برای

کارکنان

سوپرآموزشی

مهرماه91

دفتر آموزشکارکنان

- تدوین برنامه زمان بندی

وبرگزاری کالسهایآموزش


کننده در کالس/کل

پرسنل*100

--

ارسال نامه کتبی2 به مدیران گروه جهت اگاه سازی

کادر پزشکی

دفترریاست

مهر91

بیمارستلن

-ابالغ کتبی بهواحدها

مستندنامه

--

اجرای نظام3هموویژیالنس

مسئولی ن

بخشها

مهر91

کلیهبخشها

مستندات درصد اجرای نظام

هموویژیالنس

--

ارسال فرایند ثبت4 وگزارش دهی

خطا به کلیهبخشها

دفتر بهبود

کیفیت

مهر92

دفتر بهبود

کیفیت

مستندفرایند

نظارت وپایش5اجرای برنامه

مترون-سوپروای

زرینبالینی- پزشک


مداوم

کلیهبخشها

-بررسی فرمهای


درصد موفقیتدر اجرا


زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینی-مریم برومندتهیه کنندگان درصد گزراش عوارض خون طی سه ماه:تعداد عوارض گزارش شده/کل خونشاخص:

100درخواستی*


در دسترس بودن داروهاي حیاتی در تمامی اوقات 5-3استراتژی اختصاصیشبانه روز

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا


شیوه پایش

وارزشیابی

گزار ش

پیشرفت

کلهزینه


تهیه لیست داروهای1 حیاتی هر بخش به

تفکیک وبا تائیدپزشک هر بخش

مسئولینبخشها

فروردین93

کلیهبخشها

-تهیه کتابچه داروهای حیاتی هر

بخش

مستنداتلیست

--

ارسال لیست2 داروههای حیاتی


داروخا92مهرنه

-ابالغ کتبی بهواحدها

مستندنامه

--

57

بخشها به داروخانه تشکیل جلسات3

ساعته24جهت کردن داروخانه

تیم مدیریتاجرائ

1/10/91

دفترمدیری

ت

تشکیل جلسات وبررسی نقاط

قوت وضعف

تعدا جلسات تشکیلشده

--

4 مسئولتدوین برنامه آنکالی

1/10/91داروخانه

داروخانه

تدوین برنامه جهت کلیه شیفتهابه صورت ماهانه

وجود برنامه های

انکالی5

تامین نیروی داروخانه

مدیریت نیرویانسانی

1/10/91

داروخانه

درخواست نیرو به تعداددرمان

نیرویاضافه شد

اطالع رسانی6 وارسال برنامه انکالی به کلیه

بخشها

مسئولهرماه27داروخانه

دفترمدیری

ت

ارسال برنامه انکالی تایپ شده

به کلیه بخشها- هبرنامه آنکالی

موجود دربخشها

7 الزام به بخشها درخصوص در

خواست روزانه دارو91دی ماهمدیریت

داروخا نه

وکلیهبخشها

ابالغ به بخشهاواطالع رسانی

وجود ابالغ

8 امکان سنجی حذفاستوکهای هر بخش

تیم مدیریتاجرائی

ماهه 692دوم

داروخانه

انجام طرح بهصورت پایلوتی- درخواست دارو جهت هر بیماروحذف استوک

حذف استوکها

9 جدا سازی انبار داروخانه از انبار

مرکزی

تیم مدیریتاجرای

ماهه692اول

در نظر گرفتنانبار در–فضای مناسب

نظرگرفتن شرایط مساعد جهت

نگهداری داروها-

وجود انبارمجزا


-دکتر حسین مالنوری-دکتر حسن دهقانزهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینیتهیه کنندگانشاخص:

تعداد مواردی که بخشها نیاز به دارو در شیفت میزان دسترسی به داروهای حیاتی:100عصر وشب داشته اند/کل شیفتها*


راه حل ایمنی9اجرای : 6-3استراتژیردیف

زمانمسئول اجرا فعالیتهااجرا

مکاناجرا



گزار ش

پیشرفت

کلهزینه


بازبینی خط مشی1 اجتناب از اتصال نادرست کاتترها

ولوله ها

دفتر بهبودکیفیت-

کارشناسایمنی

فروردین93

کلیهبخشها

--مستندات بازبینی

ابالغ خط مشی به2 کلیه بخشهای

بستری



ماهه6 اول

93سال

کلیهبخشها

--مستندات ابالغ

برگزاری جلسات3 آموزشی جهت

پرسنل

سوپرآموزش-

کارشناسمداوم

کلیهبخشها

تعدا جلسات تشکیل شده-تعداد

پرسنل شرکت

--

58

مسئولایمنی

کننده در کالس100/کل پرسنل*

4 نظارت وکنترل

براجرای خط مشی

مسئولبخشها-

کارنشناس مسئول

ایمنی بیمار

مداوم

کلیهبخشها

مستندات پایش

بازبینی خط مشی5 ارتباط صحیح

کارکنان وبیمار درحین تحویل وتحول



فروردین93

کلیهبخشها



بستری



ماهه6 اول

93سال

کلیهبخشها

مستندات ابالغ

7 برگزاری جلسات

آموزشی جهتپرسنل

سوپرآموزش-

کارشناس مسئول

ایمنی

مداوم

کلیه تعدا جلساتبخشها

تشکیل شده-تعداد پرسنل شرکت کننده در کالس

100/کل پرسنل*






مداوم

کلیهبخشها


9 بازبینی خط مشی

تلفیق دارویی



فروردین93

کلیهبخشها



بستری



ماهه6 اول

93سال

کلیهبخشها




سوپرآموزش-


ایمنی

مداوم

کلیه تعدا جلساتبخشها

تشکیل شده-تعداد پرسنل شرکت کننده در کالس


ارسال فرمهای12 تلفیق دارویی به

بخشها

سوپرآموزش-


ایمنی

فروردین92

کلیهبخشها

وجود فرمها






مداوم

کلیهبخشها



محلولهایالکترولیتی غلیظ



فروردین93

کلیهبخشها



بستری



ماهه6 اول

93سال

کلیهبخشها




سوپرآموزش-


ایمنی

مداوم

کلیهبخشها


پرسنل شرکت کننده در کالس


59






مداوم

کلیهبخشها



انجام اقدام درمانی صحیح در موضع

صحیح برای بیماران



فروردین93

کلیهبخشها



بستری



ماهه6 اول

93سال

کلیهبخشها




سوپرآموزش-


ایمنی

مداوم

کلیهبخشها



100/کل پرسنل*21

نظارت وکنترلبراجرای خط مشی




مداوم

کلیهبخشها


22 بازبینی خط مشی داروهایی با اسمی

واشکال مشابه



فروردین93

کلیهبخشها



بستری



ماهه6 اول

93سال

کلیهبخشها




سوپرآموزش-


ایمنی









مداوم

کلیهبخشها


26 بازبینی خط مشی استفاده از وسایل

یکبار مصرف



فروردین93

کلیهبخشها



بستری



ماهه6 اول

93سال

کلیهبخشها




سوپرآموزش-


ایمنی









مداوم

کلیهبخشها


30 بازبینی خط مشیشستشوی دست



فروردین93

کلیهبخشها


60


بستری



ماهه6 اول

93سال

کلیهبخشها




سوپرآموزش-


ایمنی









مداوم

کلیهبخشها


تدوین چک لیست پایش میزان اجرای ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:خط مشیها

-مژگان شب چراغیزهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینیتهیه کنندگان راه حل ایمنی براساس چک لیست9درصد اجرای هریک از خط مشی های شاخص:


رزیابی واولویت بندی خطاهای موجود ا7-3استراتژی اختصاصیردیف


زماناجرا

مکاناجرا


شیوه پایش

وارزشیابی

کلهزینه


نصب صندوق1 یادگیری از

تجربیات درمانیدر کلیه بخشها

دفتر حاکمیتبالینی

نیمه دوم90

کلیهبخشها

–تهیه صندوق اطالع رسانی

به بخشها- نصب درکلیه

واحدها

--صندوقها

اجرای خط مشی2ثبت خطا

کلیهبخشها

نیمه دوم90

کلیهبخشها

تعداد خطاهای گزارششده

--

برگزاری کالسهای3اموزشی

کمیته ایمنی –

سوپرویز ر

آموزشی


تدوین برنامهزمان بندی-

تعداد افراد شرکت کننده در کالس /کل

--

61

پرسنل4

تهیه سناریو از خطاهای گزارش

شده


سوپرویز ر

آموزشی ماهیانه

کلیهبخشها

جمع بندی خطاهای هر

بخش الزام به تهیه سناریو

توسط بخشمربوطه

وجودسناریو

5 ایجاد برنامه

تحلیل خطاهای پزشکی از طریق

RCAدرمورد Sentinelحوادث

دفتر حاکمیت بالینی –


سوپرویز ر

آموزشی

مداوم

کلیهبخشها

تعداد نیروی اضافهشده

تدوین چک لیست پایش میزان ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتی:اجرای خط مشیها

-مژگان شب چراغیحسینیزهرا مالنوری-فاطمه حاجی تهیه کنندگان:شاخص:

درصد خطاهای گزارش شده به تفکیک100تعداد خطا مراقبتی گزارش شده/کل خطاها*

100تعداد خطاهای جراحی گزارش شده/کل خطا*100تعداد خطاهای دارویی گزارش شده /کل خطاها*

100تعداد خطاهای تجهیزاتی گزارش شده /کل خطاها*100تعداد خطاهای ناشی از ثبت گزارش شده /کل خطاها*

ماهه6 درصد تا30 پیاده سازي استانداردهاي محیط ایمن به میزان :4هدف اختصاصی1393اول سال

–اجرایی نمودن راهنماي مدیریت و دفع پسماندهاي بهداشتی 1-4استراتژی اختصاصدرمانی

ردیف


زماناجرا

مکاناجرا



کلهزینه


بازبینی خط مشی1 وروش دفع

پسماندهای بهداشتیودرمانی

مسئول کنترل عفونت- ومسئولبازیافت

فرودی93ن

کلیهبخشها

وجود خطمشی

--

برگزاری کالسهای2 اموزشی جهت کلیه پرسنل در خصوص

راهنماها

سوپروایزراموزشی


تهی برنامهزمان بندی-

برگزاریکالس

تعداد کالسهایبرگزار شده- تعداد افراد

شرکت کننده

--

62

در کالس/کل100پرسنل*

تهیه سطلهای مجزا3جهت تفکیک زباله

دفتر خدماتپشتیبانی

نیمهدوم91

کلیهبخشها

درخواستوجود سطل سطل

در کلیه بخشها

--

تهیه کیسه زباله4 مشکی جهت زباله

های خانگی-کیسه زرد جهت زباله های

عفونی

دفتر خدماتنیمه پشتیبانی

اول92

کلیهبخشها

درخواست خرید کیسهوجود کیسه هاهای رنگی

تهیه برچسب وکد5 جهت هر بخش ونصب

بروی کیسه ها

کارشناس بهداشت

محیطشهریو

92ر کلیه

وجود برچسببخشها

6 خرید ترالی مخصوص

حمل زباله هایعفونی وغیرعفونی

دفتر خدماتپشتیبانی- کارشناس بهداشت

محیط

شهریو92ر

کلیهبخشها

بررسی نمونه های

مختلف وانتخاب بهتریننمونه

وجود ترالی

7 خرید ترازو جهت توزین زباله های

عفونی بیمارستان

مدیریت

مرداد92

دفترخدما

تپشتیبان

ی



وجود ترازو

8 تهیه وارسال فرم

مخصوص ثبت زباله های عفونی به کلیه

واحدها وتوجیه سازی

آقای شمس- خانم شب

مردادچراغی92

واحدبهداش

تمحیط

درصد تکمیل فرمهای

مخصوص درصد زباله

های عفونی بهکل زباله ها

درنظر گرفتن9 سطلهای مجرا جهت

زباله های کاغذیجهت بخشهای اداری

آقای شمسمرداد92

واحداداری

درخوات سطلهای

وجود سطلکاغذی

10

خریداری دستگاهامحاء زباله مناسب

مدیریت-دفتر خدمات

پشتیبانی- مسئول

بهداشتمحیط

نیمه دوم سال92

بیمارستان



وجود دستگاه

11

راه اندازی ونصبدستگاه امحاء

مدیریت-دفتر خدمات

پشتیبانی- مسئول

بهداشتمحیط

ماهه6اول سال93

بیمارستان

نظارت وکنترل بررعایت دستورالعمل

دفتر خدماتپشتیبانی-

مسئول بهداشت

محیط-مسئولکنترل عفونت

مداوم

کلیهبخشها

تهیه چک لیست

ونظارت بربخشها

درصد اجرایدستورالعمل

تهیه سطل های مجزا- تهیه کیسه: ابزار وتکنولوژی الزم جهت اجرای برنامه عملیاتیزباله خرید دستگاه امحا–های مناسب ء

-مژگان شب چراغی-محمود شمسزهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینیتهیه کنندگان::درصد رعایت امحاء صحیح زباله -میزان آگاهی پرسنل از طریقه امحاء زباله هاشاخص

درصد تا30 پیاده سازي استانداردهاي محیط ایمن به میزان :4هدف اختصاصی1393ماهه اول سال6

جرایی نمودن راهنماي مدیریت دفع پسماندهاي تیز و2-4استراتژی اختصاصی برنده

ردیف

مسئول فعالیتهااجرا

مکانزمان اجرااجرا



کلهزینه

محل تامین اعتبار

63

بازبینی خط مشی1 دفع پسماندهای نوک

تیز وبرنده

مسئول کنترل

عفونت-

دفتر93فروردین کنترل

عفونت


--

برگزاری کالسهای2 اموزشی جهت کلیه

پرسنل واز جملهپرسنل جدیدالورود

سوپروایزر اموزشی

وکنترلعفونت


تهیه برنامهزمان بندی-

برگزاری کالس

تعداد کالسهای

برگزار شده- تعداد افراد

شرکت کننده در کالس/کل

100پرسنل*

--

تهیه سیفتی باکسهای3 مناسب جهت دفع

پسماندها

دفتر خدمات

پشتیبانی

کلیه91نیمه دومبخشها

بررسی نمونه های مختلف

وجود سیفتی وتهیه بهترین آنباکس

--

4

تهیه ترالی پانسمان

دفتر خدمات

–پشتیبانی سوپروایزر

کنترلعفونت

ماهه اول693سال

کلیهبخشها

بررسی نمونه های مختلف

وجود ترالیوتهیه بهترین آن

نصب پروتکل نیدل5 استیک در کلیه بخشها ونظارت بر وجود آن

در کلیه بخشها


نیمه دومعفونت91

کلیهبخشها

ارسال پروتکلبه کلیه بخشها

وجود پروتکل

درنظر گرفتن 6 تمهیدات مناسب در

صورت گزارش آسیبهای ناشی از

سرسوزن


مداومعفونت

کلیهبخشها

ارائه پروتکل بهکلیه بخشها

درصد موارد گزارش آسیبهای ناشی از سرسوزن

7 واکسیناسوین کلیه

کارکنان علیه هپاتیتBوسایر بیماریهای

عفونی

مدیریت

بررسی در ابندای هرسال

بیمارستان

اطالع رسانی به کلیه پرسنل در خصوص انجامواکسیناسیون-

خرید دارو وتجهیزات الزمدر این خصوص

درصد پرسنلواکسینه شده

مژگان شب چراغی-:زهرا مالنوری-فاطمه حاجی حسینیتهیه کنندگانشاخص:

دارند /کل10:تعداد پرسنلی که تیتر انتی بادی زیر Bدرصد ایمنی پرسنل در برابر هپاتیت 100پرسنل*

درصد مواجهه شغلی در کارکنان:تعداد پرسنل رده های مختلف که نیدل استیک شده اند/کل100موارد نیدل استیک شده*

درصد پرسنلی که پرونده بهداشتی تشکیل داده اند:تعداد پرسنلی که پرونده بهداشتی تشکیل100داده اند/کل پرسنل*

64

هدف کالن: دستیابی به اهداف بلند مدت بیمارستان

استراتژی کالن: پایش اهداف ، استراتژی ها و برنامه های عملیاتی برنامهاستراتژیک بیمارستان

65

هدف اختصاصی:دستیابی به اهداف برنامه استراتژیک بیمارستان به میزان93% تا پایان سال 50

ردیف

مکانزمان اجرامسئول اجرا فعالیتهااجرا

گزارشیوه پایشاقدامات پشتیبانی ش

پیشرفت


تدوین فرم1 پایش برنامه

های عملیاتی


دفتر92مهر بهبود

کیفیت

تهیه وتدوین وطراحی فرممربوطه

وجود فرممربوطه

ارسال برنامه2 همراه با فرم

مربوطه به مسئولین اجرای هر

برنامه جهتاجرا


بعد از تدوین نهایی

–برنامه ها سه ماه

یکبار

دفتر بهبود

کیفیت

تفکیک برنامه ها - تهیه نامه ارسال به دبیرخانه جهت–

ارائه به مسئولین

مستندات نامه هایارسالی

--

پیگیری جهت3 اجرا و ارسال

مستنداتاجرایی


یک هفته بعد ازارسال

دفتر بهبود

کیفیت

برقراری ارتباط تلفنی بامسئولین اجرای برنامه-

ارسال مجدد نامه

مستنداتارسالی

بررسی برنامه4 های عملیاتی

ارسالی همراه با تعیین درصد

پیشرفت هرکدام


بعد از دریافت

برنامه ها-ماهی یکبار


جمع آوری مستندات- تعییندالیل عدم پیشرفت

مستندات

ارائه بازخورد5 به مسئولین

اجرای برنامه ها و انجام

اصالحات درصورت نیاز


دو هفته بعد از دریافت

برنامه


مستند ابالغابالغ کتبی

ارسال گزارش6 درصد پیشرفت

برنامه ها و دالیل عدم

اجرای برخی از برنامه ها به تیم مدیریت

اجرایی


سه ماهیکبار


مستندتهیه گزارش مکتوبگزارش

حذف برنامه7 های عملیاتی

% اجرا100 شده از برنامه

استراتژیک

تیم مدیریتاجرایی

دفترسالی یکبار بهبودکیفیت

بررسی برنامه های کاملشده

مستندات

پایش مجدد8اهداف ،استرات ژیها و برنامههای عملیاتی

تیم مدیریتاجرایی

دفترساالنه بهبودکیفیت

تشکیل جلسات تیم مدیریت بررسی اعضای تیم–اجرایی

مستندات وصورتجلسات

استراتژی اختصاصی: تدوین برنامه بازنگری برنامه استراتژیک بیمارستان

ابزار و تکنولوژی الزم:

تیم مدیریت اجرایی بیمارستانتهیه کنندگان:

دستیابی به اهداف برنامه استراتژیک بیمارستانشاخص:میزان

66

Documents

Shahid Sadoughi University of Medical Sciences …ssu.ac.ir/.../etebar_bakhshi/esteratejic_plan_-_mehr_93.… · Web viewبیمارستان فوق تخصصی شهید صدوقی یزد