LAPORAN KASUS

*Kepaniteraan Klinik Senior/ G1A108010/ 25 Mei 2013

** Pembimbing/ dr. Alkrisno, Sp.An

ANESTESI UMUM PADA OBSTRUKSI JAUNDICE E.C TUMOR

CAPUT PANKREAS

Torangdo RFB* dr. Alkrisno, Sp.An**

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESI RUMAH SAKIT RADEN MATTAHER

PROVINSI JAMBI

2013

HALAMAN PENGESAHAN

LAPORAN KASUS

ANESTESI UMUM PADA OBSTRUKSI JAUNDICE E.C TUMOR

CAPUT PANKREAS

Oleh:

TORANGDO RFB

G1A 108010

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESI RUMAH SAKIT RADEN MATTAHER

PROVINSI JAMBI

2013

Jambi, 25 Mei 2013

DOSEN PEMBIMBING

dr. Alkrisno, Sp.An

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ikterus pada umumnya adalah menguningnya sklera, kulit atau jaringan lain akibat

penimbunan bilirubin dalam tubuh. Keadaan ini merupakan tanda penting penyakit hati atau kelainan

fungsi hati, saluran empedu dan penyakit darah. Bila kadar bilirubin darah meningkat melebihi 2mg%

maka ikterus akan terlihat. Ia dapat terjadi pada peningkatan bilirubin indirect (unconjugated) ataupun

direct(conjugated).

Ikterus (icterus) berasal dari bahasa Greek yang berarti kuning. Nama lain ikterus adalah

“jaundice” yang berasal dari bahasa Perancis “jaune” yang juga berarti kuning. Ada 3 tipe ikterus

yaitu ikterus pre hepatika (hemolitik), ikterus hepatika (parenkimatosa) dan ikterus post hepatika

(obstruksi). Ikterus obstruksi (post hepatika) adalah ikterus yang disebabkan oleh gangguan aliran

empedu antara hati dan duodenum yang terjadi akibat adanya sumbatan (obstruksi) pada saluran

empedu ekstra hepatika.

Jaundice selalu berhubungan dengan penyakit penting, meskipunhasil akhir jangka panjang

bergantung pada penyebab yang mendasari jaundice.Jaundice adalah gambaran fisik sehubungan

dengan gangguan metabolisme bilirubin. Kondisi ini biasanya disertai dengan gambaran fisik

abnormal lainnyadan biasanya berhubungan dengan gejala-gejala spesifik. Kegunaan yang tepat

pemeriksaan darah dan pencitraan, memberikan perbaikan lebih lanjut padadiagnosa banding.

Umumnya, jaundice non-obstruktif tidak membutuhkanintervensi bedah, sementara jaundice

obstruktif biasanya membutuhkanintervensi bedah atau prosedur intervensi lainnya untuk pengobatan

Secara epidemiologi, ikterus terjadi pada 1/2500 kelahiran hidup, dan daripada jumlah

tersebut, sebanyak 68% adalah intrahepatik dan 32% adalah ektrahepatik. Dan dari sejumlah kasus

ektrahepatik pula, sebanyak 72-86% adalah kasus hepatitis neonatal, atresia biliaris dan defisiensi αl-

antitripsin (gangguan metabolisme).

BAB II

LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien

Nama : Ny.S

Umur : 56 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Berat Badan : 50

Alamat : Jambi

Diagnosis : Obstruksi Joundice e.c tumor caput pankreas

Tidakan : Bypass Biliodigestiv + Laparotomi

B. Hasil Kunjungan Pre Anastesi

Anamnesis

- Keluhan Utama :Os. Mengeluhkan nyeri di seluruh bagian perut disertai pusing

- Riwayat Penyakit Sekarang : ± 2 bulan yang lalu nyeri di ulu hati hilang timbul disertai

demam yang naik turun, mata kuning (+), pusing, tidak nafsu makan, penurunan berat

badan (+), perut semakin membesar disertai kencing seperti teh pekat dan buang air besar

seperti dempul

- Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat Batuk lama (TB) disangkal

Riwayat Operasi disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

C. Pemeriksaan Fisik

- Kesadaran : Compos Mentis (GCS:15)

- Tanda Vital :

TD = 110/80

Nadi = 100x/menit

RR = 22x/menit

- Kepala :

Mata : Konjungtiva Anemis(-/-), Sklera Ikterik (+/+)

THT : Tidak ada keluhan

Leher : Pembesaran KGB (-)

- Thorax :

Paru : Inspeksi : Simetris, kulit tampak kuningPalpasi : krepitasi (-) atau nyeri tekan (-)Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)Perkusi : dbn

Jantung :Inspeksi : Tampak kuning, Asites (+)Palpasi : nyeri tekan (+)Perkusi : redupAuskultasi : Tidak dapat dinilai

- Genitalia : Tidak diperiksa

- Ekstremitas : Akral Hangat

Pemeriksaan Penunjang

HB : 12Leukosit : 4,6Eritrosit : 4HCT : 36.00Trombosit : 110MCV : 89,3MCH : 30,3RDW-CV : 20,3Limfosit : 16,5Neutrofil : 76,7

Bilirubin total : 60 mmol/lSGOT : 173u/LSGPT : 55 u/LUreum : 18,2 mg/dlCreatinin : 0,7 mg/dlPerdarahan : 2 menitPembekuan : 4 menit

Rontgen:Sinus dan diafragma normalCor : bentuk dan ukuran membesarPulmo : Corakan bronhovascular ramai, tampak infiltrat pada kedua paru, trahea ditengah, hilus dan mediastinum normalPleura : normalKesan : Kardiomegali/LVH

CT Scan:Hepar : bentuk dan ukuran membesar dengan densitas normal, permukaan rata tidak tampak lesi fokal, vasculer normalKesan : adanya hepatomegalia dengan choleductusectasia dengan tumor kandung empedu/ cholelitiasis, adanya splenomegali.

USG :Hepar, pancreas, ginjal, buli-buli dan uterus normal, adanya tumor kandung empedu/cholelithiasis dan splenomegali

D. Anestesi

Tanggal : 27 mei 2013

Ahli Anestesi : dr. Alkrisno, Sp.An

Ahli Bedah : dr.Deden, Sp.B

Asisten anestesi : Lorensius

1. Tindakan Anestesi

Metode Anestesi : General Anestesi

Premedikasi :

Ranitidine 50mg

Ondancetron 4 mg

Medikasi Analgesia:

Midazolam 2,5 mg

Fentanyl 100 mg

Atrakurium 30 mg

Recofol 80 mg

Dexamethason 10 mg

Kalnex 10 mg

Medikasi analgetik :

Buvanest (infiltrasi sub cutan)

Ketorolac 30 mg

Novalgin

2. Keadaan Intra Operasi

Letak Pasien : Terlentang

Lama operasi : ±120 menit

Jumlah cairan :

Asering II Kolf

HES II Kolf

PRC I Kolf

Manitol 125 ml

Jumlah cairan asites :

± 2000ml

3. Monitoring

Jam (WIB) Tekanan darah (mmHg)

Nadi (x/menit)

Saturasi oksigen

08.00 76/53 74 9508.15 97/69 75 9708.30 122/87 77 9808.45 137/94 74 9809.00 93/67 72 9809.15 92/71 67 9809.30 99/70 70 9809.45 100/70 72 98

Status Fisik ASA: II

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Jaundice (Ikterus)

2.1.1. Definisi Jaundice

Ikterus (jaundice) didefinisikan sebagai menguningnya warna kulit dan sclera akibat

akumulasi pigmen dalam darah dan jaringan jaundice berasal dari Perancis ‘jaune’ artinya kuning atau

ikterus bahasa latin untuk jaundice adalah perwarnaan kuning pada sclera dan membrane mukosa oleh

deposit bilirubin (pigmen empedu kuning oranye pada jaringan tersebut.

2.2 Obstruksi jaundice

2.2.1 Obstruksi jaundice

Obstruksi jaundice dapat terjadi akibat adanya hambatan saluran empedu. Sumbatan saluran

empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding saluran misalnya adanya tumor atau penyempitan

karena trauma ( iatrogenic). Batu empedu dan cacing askaris sering dijumpai sebagai penyebab

sumbatan dalam saluran lumen. Pankreatitis, tumor kaput pancreas, tumor kandung empedu atau anak

sebar tumor ganas di daerah ligamentum hepatoduodenale dapat menekan saluran empedu dari luar

menimbulkan gangguan aliran empedu

2.2.2 Etiologi

Etiologi obstruksi ekstra hepatal dapat berasal dari intra luminer, intra mural dan ekstra

luminer. Sumbatan intra luminer karena kelainan yang terletak dalam lumen saluran empedu .Yang

paling sering menyebabkan obstruksi adalah batu empedu.Pada beberapa kepustakaan menyebutkan

selain batu dapat juga sumbatan akibat cacing ascaris.Sumbatan intra mural karena kelainan terletak

pada dinding saluran empedu seperti kista duktus koledokus, tumor Klatskin, stenosis atau striktur

koledokus atau striktur sfingter papilla vater.Sumbatan ekstra luminer karena kelainan terletak diluar

saluran empedu yang menekan saluran tersebut dari luar sehingga menimbulkan gangguan aliran

empedu. Beberapa keadaan yang dapat m,enimbulkan hal ini antara lain pankreatitis, tumor kaput

pancreas, tumor vesika fellea atau metastasis tumor di daerah ligamentum hepatoduodenale. Pada

beberapa kepustakaan disebutkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak oleh keganasan. Hatfield

et al, melaporkan bahwa etiologi ikterus obstruksi terbanyak adalah 70% oleh karsinoma kaput

pankreas diikuti oleh 8% batu CBD (common bile duct) dan 2% karsinoma kandung empedu

sedangkan Little, juga melaporkan hal yang sama dimana etiologi ikterus obstruksi 50% oleh

keganasan, 17% oleh batu dan 11% oleh trauma.

2.2.3 Patogenesis

Hiperbilirubinemia adalah tanda nyata dari ikterus. Kadar normal bilirubin dalam serum

berkisar antara 0,3 – 1,0 mg/dl dan dipertahankan dalam batasan ini oleh keseimbangan antara

produksi bilirubin dengan penyerapan oleh hepar, konyugasi dan ekskresi empedu.

Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 – 2,5 mg/dl maka sudah telihat warna kuning pada sklera dan

mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak berwarna kuning .

Ikterus obstruksi terjadi bila :

1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid. Hal ini disebut

ikterus obstruksi intra hepatal.Biasanya tidak disertai dengan dilatasi saluran empedu.Obstruksi ini

bukan merupakan kasus bedah.

2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal. Hal ini disebut sebagai ikterus obstruksi

ekstra hepatal. Oleh karena adanya sumbatan maka akan terjadi dilatasi pada saluran empedu . Karena

adanya obstruksi pada saluran empedu maka terjadi refluks bilirubin direk (bilirubin terkonyugasi

atau bilirubi II) dari saluran empedu ke dalam darah sehingga menyebabkan terjadinya peningkatan

kadar bilirubin direk dalam darah. Bilirubin direk larut dalam air, tidak toksik dan hanya terikat lemah

pada albumin.Oleh karena kelarutan dan ikatan yang lemah pada albumin maka bilirubin direk dapat

diekskresikan melalui ginjal ke dalam urine yang menyebabkan warna urine gelap seperti teh pekat.

Urobilin feses berkurang sehingga feses berwarna pucat seperti dempul (akholis) . Karena terjadi

peningkatan kadar garam-garam empedu maka kulit terasa gatal-gatal (pruritus).

2.2.4 Menifestasi Klinis

Tanda dan gejala yang timbul antara lain:

Ikterus

Hal ini disebabkan penumpukkan bilirubin terkonjugasi yang ada dalam

darahyang merupakan pigmen warna empedu.

Nyeri perut kanan atas

 Nyeri yang dirasakan tergantung dari penyebab dan beratnya obstruktif.Dapat ditemui nyeri

tekan pada perut kanan atas maupun kolik bilier.

Warna urin gelap (Bilirubin terkonjugasi)

Urin yang berwarna gelap karena adanya bilirubin dalam urin.

Feses seperti dempul ( pucat/akholis)

Hal ini disebabkan karena adanya sumbatan aliran empedu ke usu yang mengakibatkan

bilirubin di usus berkurang atau bahkan tidak ada sehingga tidak terbentuk urobilinogen yang

membuat feses berwarna pucat.

Pruritus yang menetap

Adanya pruritus menunjukan terakumulasinya garam empedu di subkutan yang

menyebabkan rasa gatal.

Anoreksia, nausea dan penurunan berat badan

Gejala ini menunjukkan adanya gangguan pada traktus gastrointestinal.

Demam dan rigor

Pembesaran hepar dan kantung empedu.

2.2 Obat-obatan Anestesi

2.2.1 Farmakokinetik dan farmakodinamik

A. Anesthesi Inhalasi

1. N2O

- Sifatnya tidak berwarna, tidak berbau, tidak mudah meledak dan tidak mudah

terbakar

- N2O berbentuk gas pada suhu ruangan

- N2O memiliki berat molekul rendah, berpotensi rendah dan kelarutan didalam

darah yang rendah

- Efek analgesic bersifat prominen, menimbulkan relaksasi minimal dari otot

skelet

- Efek terhadap kardiovaskuler : N2O cenderung menstimulasi sistem saraf

simpatis . N2O secara langsung mendepresi kontraktilitas miokard, tetapi

tekanan darah arterial, cardiac output dan denyut jantung tidak berubah atau

meningkat sedikit akibat stimulasi katekolamin

- Efek terhadap respirasi : N2O meningkatkan frekuensi pernafasan dan

menrunkan volume tidal akibat stimulasi sistem saraf pusat dan aktifasi reseptor

regangan paru

- efek terhadap neuromuskuler : N2O tidak menyebabkan otot skelet relaksasi,

tidak memiliki efek penghambat neuromuskular dan merupakan pencetus

hipertermia maligna yang lemah

- Efek terhadap renal : N2O menurunkan RBF melalui peningkatan resistensi

vaskuler ginjal.

- Efek terhadap hepar : Aliran darah hepar berkurang selama pemberian N2O.

- Efek terhadap gastrointestinal : penyebab mual dan muntah paska operasi akibat

aktivasi dari chemoreseptor trigger zone dan pusat muntah di medulla.

2. Halotan

- Derivat alkana terhalogenasi.Tidak mudah terbakar dan meledak. Pada suhu

ruangan berbentuk cairan bening. Bentuk uap dari halotan memiliki bau manis

dan tidak menyengat.

- Efek terhadap kardiovaskuler : Halotan dengan MAC 2 menyebabkan penurunan

tekanan darah dan cardiac output sampai 50%, karena depresi miokard langsung.

Halotan merupakan vasodilator arteri coronaria, tetapi aliran darah koroner

berkurang karena tekanan arterial sistemik menurun. Halotan juga menurunkan

kecepatan konduksi impuls nodus AV dan sistem his – purkinje. Halotan tidak

meningkatkan heart rate. Halotan memperpanjang interval QTc pada ECG Efek

terhadap respirasi : Halotan menimbulkan pernapasan cepat dan dangkal.

Halotan merupakan bronkhodilator poten. Halotan melemahkan reflek saluran

pernapasan dan relaksasi otot polos bronkhus melalui penghambatan mobilisasi

kalsium intrasel. Halotan menekan pembersihan mukus dari saluran pernapasan

(fungsi mukosiliar) menyebabkan atelektasis dan hipoksia paska operasi

- Efek terhadap serebral : Halotan menurunkan resistensi vaskuler serebral dan

meningkatkan CBF. Peningkatan TIK dapat dicegah melalui hiperventilasi

sebelum pemberian halotan. Aktivitas serebral akan menurun pada pemberian

halotan.

- Efek terhadap neuromuskuler : Halotan menghasilkan relaksasi otot skelet.

Halotan mempotensiasi efek obat penghambat neuromuskuler. Halotan

merupakan pencetus hipertermia maligna yang paling poten.

- Efek terhadap renal : Halotan menurunkan RBF, GFR, dan output urin.

Penurunan RBF lebih besar dari GFR, sehingga fraksi filtrasi meningkat.

- Efek terhadap hepar : Halotan menyebabkan penurunan aliran darah hepar sesuai

dengan depresi cardiac output. Halotan mengganggu proses metabolisme dan

pembersihan dari beberapa obat (fentanil, fenitoin, verapamil).

- Kontra indikasi : Pasien dengan disfungsi hepar harus dipertimbangkan.

Pemberian halotan pada pasien dengan lesi massa intra kranial harus dengan

pengawasan ketat karena dapat menyebabkan hipertensi intra kranial. Pasien

dengan hipovolemia dan beberapa pasien dengan penyakit jantung berat tidak

dapat mentolerir efek inotropik negatif halotan

3. Enfluran

- Metil etil eter terhalogenasi yang pada suhu ruangan berbentuk cairan bening.

- Mudah menguap dan tidak mudah terbakar.

- Memiliki bau menyengat. Derajat kelarutan dalam darah sedang, potensi

tinggi, sehingga memiliki onset dan pemulihan anestesi yang cepat.

4. Isofluran

- Metil etil eter terhalogenasi berbentuk cairan bening

- Mudah menguap dan tidak mudah terbakar.

bau menyengat

- Derajat kelarutan dalam darah sedang, potensi tinggi, sehingga memiliki

onset dan pemulihan anestesi yang cepat.

- Efek terhadap kardiovaskuler : Depresi cardiac minimal. Isofluran

meningkatkan tekanan atrial kanan dan aliran darah cutaneus. Isofluran

memperpanjang interval QTc pada ECG. Isofluran merupakan vasodilator

koroner.

- Efek terhadap respirasi : Depresi respirasi terjadi selama anestesi. Penurunan

pada ventilasi semenit. Isofluran merupakan bronkhodilator yang baik tetapi

tidak sebaik halotan

- Efek terhadap serebral : Pada konsentrasi > 1 MAC, meningkatkan CBF dan

TIK, mengurangi kebutuhan O2 metabolik serebral, dan pada 2 MAC

menghasilkan electrical silent dari EEG.

- Efek terhadap neuromuskuler : merelaksasikan otot skelet, menghasilkan

peningkatan efek obat penghambat neuromuskuler dan dapat mencetuskan

hipertermia maligna.

- Efek terhadap renal : menurunkan RBF, GFR, dan output urin.

- Efek terhadap hepar : Total aliran darah hepar (aliran arteri hepatica dan vena

porta) berkurang selama anestesi dengan isofluran. Suplai O2 hepar lebih

terjaga dengan isofluran di banding halotan. Fungsi hepar sedikit dipengaruhi

- Kontra indikasi : Pasien dengan hipovolemia berat tidak dapat mentolerir

efek vasodilatasi.

5. Sevoflluran

- Metil isopropil eter terfluorinasi

- Tidak berbau menyengat, menghasilkan bronkhodilatasi dan menyebabkan

iritasi saluran pernapasan minimal.

- Koefisien partisi gas : darah menyebabkan induksi dan pemulihan anestesi

cepat setelah penghentian pemberian anestetik.

- Efek terhadap kardiovaskuler : secara lemah mendepresi kontraktilitas

miokard. Resistensi vaskuler sistemik dan tekanan darah arterial menurun

sedikit di banding isofluran.

- Efek terhadap respirasi : Mendepresi respirasi dan melawan bronkhospasme.

- Efek terhadap serebral : Menyebabkan peningkatan ringan pada CBF dan

TIK dan dapat mengganggu autoregulasi dari CBF, yang mengakibatkan

penurunan CBF selama hipotensi hemoragik.

- Efek terhadap neuromuskuler : Menghasilkan relaksasi otot yang adekuat

untuk intubasi anak secara induksi inhalasi.

- Efek terhadap renal : Menurunkan RBF.

- Efek terhadap hepar : Menurunkan aliran darah vena porta, tetapi

meningkatkan aliran darah arteri hepatica, sehingga dapat memelihara total

aliran darah hepatica dan penghantaran O2.

- Kontra indikasi : Hipovolemia berat dan individu yang rentan terhadap

hipertermia maligna, dan hipertensi intra cranial.

6. Eter

Kelarutan eter dalam darah relatif tinggi dengan koefisien 12, sehingga keseimbangan

dalam udara inspirasi alveoli cukup lama. Eter dapat mengiritasi jalan nafas, sehingga

konsentrasi inspirasi harus dinaikkan secara perlahan. Induksi dan pemulihan dari

anestesi cukup lama. Sementara dari metabolisme 85-90% eter dikeluarkan dalam

bentuk asli lewat paru, 15% eter dimetabolisme dihati dengan hasil akhir CO2 dan

H2O dan 4% diubah menjadi aseltahid dan etanol. Eter dapat meninggikan kadar gula

sehingga tidak dianjurkan pada kasus diabetes melitus dan penyakit hepar.

B. Anesthesi Intravena

1. Premedikasi

- Ondancetron : Ondansetron bekerja sebagai antagonis selektif dan bersifat kompetitif pada reseptor

5HT3, dengan cara menghambat aktivasi aferen-aferen vagal sehingga menekan terjadinya refleks

muntah. Pemberian sitostatika (kemoterapi) dan radiasi dapat menyebabkan pelepasan 5HT dalam

usus halus yang merupakan awal terjadinya refleks muntah karena terjadi aktivasi aferen-aferen vagal

melalui reseptor 5 HT3. Aktivasi aferen-aferen vagal juga dapat menyebabkan pelepasan 5HT pada

daerah psotrema otak yang terdapat di dasar ventrikel 4. Hal ini merangsang terjadinya efek muntah

melalui mekanisme sentral. Jadi efek ondansentron dalam pengelolaan mual muntah yang disebabkan

sitostatika (kemoterapi) dan radioterapi bekerja sebagai antagonis reseptor 5HT3 pada neuron-neuron

yang terdapat pada sistem syaraf pusat dan sistem syaraf tepi.

- Ranitidine : Ranitidine suatu penghambat aktivitas histamine yang kompetitif dan reversible pada

reseptor H2 histamin, termasuk reseptor pada sel-sel lambung dan bukan suatu zat antikolonergik.

Ranitidine bekerja dengan cara menghambat sekresi asam lambung basal dan nocturnal melalui

penghambatan kompetitif terhadap kerja histamine pada reseptor H2 di sel-sel parietal.

Ranitidine juga menghambat sekresi asam lambung yang dirangsan oleh makanan, betazole,

penttagastrin, kafein, insulin, dan reflek vagal fisiologis.

- Sulfas Atropin : Termasuk golongan antikolinergik yang bekerja pada reseptor

muskarinik (antimuskarinik), menghambat transmisi asetilkolin yang dipersyarafi oleh

serabut pascaganglioner kolinergik. Pada ganglion otonom dan otot rangka serta pada tempat

asetilkolin.Penghambatan oleh atropine hanya terjadi pada dosis sangat besar. Pada dosis kecil

(sekitar 0,25mg) atropine hanya menekan sekresi air liur, mucus, bronkus dan keringat.

2. Medikasi analgesia

- Midazolam : Midazolam diserap cepat dari saluran cerna dan dengan cepat melalui sawar darah

otak. Namun waktu equilibriumnya lebih lambat dibanding propofol dan thiopental. Hanya 50% dari

obat yang diserap yang akan masuk ke sirkulasi sistemik karena metabolisme porta hepatik yang

tinggi. Sebagian besar midazolam yang masuk plasma akan berikatan dengan protein. Waktu durasi

yang pendek dikarenakan kelarutan lemak yang tinggi mempercepat distribusi dari otak ke jaringan

yang tidak aktif begitu juga dengan klirens hepar yang cepat. Waktu paruh midazolam adalah antara

1-4 jam, lebih pendek daripada waktu paruh diazepam. Waktu paruh ini dapat meningkat pada pasien

tua dan gangguan fungsi hati.

- Propofol : Propofol didegradasi di hati melalui metabolisme oksidatif hepatik oleh

cytochrome P-450. Namun, metabolisme tidak hanya dipengaruhi hepatik tetapi juga

ekstrahepatik. Metabolisme hepatik lebih cepat dan lebih banyak menimbulkan inaktivasi

obat dan terlarut air sementara metabolisme asam glukoronat diekskresikan melalui ginjal.

- Atracurium : merupakan neuromuscular blocking agent yang sangat selektif dan kompetitif (non-

depolarising) dengan lama kerja sedang. Non-depolarising agent bekerja antagonis terhadap

neurotransmitter asetilkolin melalui ikatan reseptor site pada motor-end-plate. Atracurium dapat

digunakan pada berbagai tindakan bedah dan untuk memfasilitasi ventilasi terkendali. Atracurium

tidak mempunyai efek langsung terhadap tekanan intraocular

2.3 Jenis Tindakan Anestesi

BAB IV

DISKUSI

Obstruksi jaundice dapat terjadi akibat adanya hambatan saluran empedu. Sumbatan saluran

empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding saluran misalnya adanya tumor atau penyempitan

karena trauma ( iatrogenic). Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 – 2,5 mg/dl maka sudah telihat

warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak

berwarna kuning .

Ikterus obstruksi terjadi bila :

1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid.

2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal.

Pada kasus ini diagnosa klinis sebagai obstruksi jaundice dikarenakan tumor caput pankreas,

didapat dari anamsesis dimana pasien mengaku buang air besar seperti dempul dan buang air kecil

berwarna merah teh dari pemeriksaan fisik juga didapatkan kuning pada mukosa hingga kulit tubuh

pasien, perut asites, dan nyeri tekan, di pemeriksaan lab juga dibuktikan dengan peningkatan kadar

bilirubin dan SGOT juga SGPT. Pada kasus ini penderita juga sudah mengalami hepatomegali dan

splenomegali dari pemeriksaan radiologi, oleh karena itu tindakan yang perlu dilakukan pada kasus

ini adalah melakukan bypass biliodigestiv dengan menggunakan general anastesi, dikarenakan fungsi

hepar dari pasien terganggu maka perlu pemilihan obat-obat anastesi yang tidak memperberat kerja

hati, pada kasus ini digunakan gas anestesi yaitu sevofluran karena dinilai lebih aman karena

Menurunkan aliran darah vena porta, tetapi meningkatkan aliran darah arteri hepatica, sehingga dapat

memelihara total aliran darah hepatica dan penghantaran O2, tidak seperti gas anestesi yang lain yang

menurunkan aliran darah ke hepar. Sementara untuk obat-obatan anestesi yang digunakan disini pada

dasarnya hampir sama dengan penggunaan obat-obatan anestesi pada general anestesi pada umumnya,

hanya pelumpuh otot disini yang digunakan adalah atrakurium karena dimetabolisme di plasma

sehingga tidak memperberat fungsi hati. Pemilihan cairan juga disini digunakan manitol dikarenakan

Cara kerja Manitol (Diuretic Osmotik) itu sendiri ialah meningkatkan osmolalitas plasma dan menarik

cairan normal dari dalam sel yang osmolarnya rendah ke intravaskuler yang osmolar tinggi, untuk

menurunkan oedema atau penumpukan cairan, hal ini dilakukan karena pada pasien didapatkan tanda-

tanda asites, sehingga perlu menarik cairan keluar.

KESIMPULAN

Obstruksi jaundice dapat terjadi akibat adanya hambatan saluran empedu. Sumbatan saluran

empedu dapat terjadi karena kelainan pada dinding saluran misalnya adanya tumor atau penyempitan

karena trauma ( iatrogenic). Bila kadar bilirubin sudah mencapai 2 – 2,5 mg/dl maka sudah telihat

warna kuning pada sklera dan mukosa sedangkan bila sudah mencapai > 5 mg/dl maka kulit tampak

berwarna kuning .

Ikterus obstruksi terjadi bila :

1. Terjadinya gangguan ekskresi bilirubin dari sel-sel parenkim hepar ke sinusoid.

2. Terjadi sumbatan pada saluran empedu ekstra hepatal.

Jadi pada penderita gangguan hepar atau pun ginjal perlu diperhatikan dalam pemberian obat-

obatan anestesi , karena dapat memperberat kerja hepar.

DAFTAR PUSTAKA

1. Podolsky D.K, Issel B.K,. 2000. Penyakit Kandung Empedu dan Duktus Biliaris, Harrison;

Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit Dalam, Volume 4, Edisi 13.Jakarta:EGC, Hal. 1688-1693

2. Price S.A, Wilson L.M,. 1994.Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit,.

Jakarta:EGC. Hal. 453

3. Schwartz S, Shires G, Spencer F. Prinsip-prinsip Ilmu Bedah (Principles of

Surgery).Edisi 6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC. 2000. 459-464.

4. Sherly, dkk. 2008. Peran Biopsi Hepar Dalam Menegakkan Diagnosis Ikterus Obstruktif

Ekstrahepatik .http://fkunud.com/ penyakitdalam.pdf

5. Kasper Dennis, Harrison Tinsley Randolph. 2005. Harrison Principle’s of InternalMedicine

16th. New York: Mc Graw Hills Publishing. 1880-1890

6. Lesmana L.A, Batu Empedu.1996. Dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I, Edisi III.

Jakarta: FKUI, Jakarta, Hal. 380-90