Upload
magdalene-octavio
View
66
Download
7
Embed Size (px)
DESCRIPTION
SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR. Doç. Dr. Şule Akçay BÜTF GÖĞÜS HASTALIKLARI AD Tütün Kontrolü Çalışma Grubu TTD 10. Yıllık Kongresi 23 Nisan 2008. SUNUM HEDEFİ. Sigara bırakmada zor olgu ( hard core smoker ) tanımını ve genel özelliklerini aktarmak, - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
SİGARA BIRAKMA ENGELLERİ ZOR OLGULAR
Doç. Dr. Şule AkçayBÜTF GÖĞÜS HASTALIKLARI AD
Tütün Kontrolü Çalışma GrubuTTD 10. Yıllık Kongresi
23 Nisan 2008
SUNUM HEDEFİ
Sigara bırakmada zor olgu (hard core smoker) tanımını ve genel özelliklerini aktarmak,
Zor olgu nedeni olan spesifik grupları tanımlamak,
Bu spesifik gruplarda uygulanacak özel tedavi yaklaşımlarını tartışmak
Sigara Bağımlılığı
ICD-10: F17.2 Mental ve Davranış
Bozuklukları, Madde bağımlılığı
Z72 Tütün Kullanımı
Alışkanlık Değil Bağımlılık
Tütün kontrol aktivitelerinin başarısı sigara içim sıklığı ile ölçülmekte,
Son 3 dekatta ABD’de sigara içme sıklığında %33 azalma
Sigara içenlerin ¾’ü bırakma niyetinde
Sigara içim sıklığı gelişmiş ülkelerde giderek nasıl azalmakta?
Sigaranın sağlık risklerine karşı artan duyarlılık,
Halka açık yerlerde sigara içiminin sınırlandırılması,
Sigara bırakma tedavilerinin daha yaygın uygulanması
HARD CORE SMOKER
Tüm çabalara rağmen sigara bırakamayan grup: “hit the wall”
Bırakma başarısı ölçütleri:
1. Sigara içenin bağımlılık düzeyi
2. Bırakma girişimleri öyküsü
3. Gelecekte bırakmayı düşünüp düşünmediği
Hymowitz, Tobacco Control 1997
1996 California Tobacco Survey Verileri
18.616 erişkin,
%5.2 “düşük olasılıkla bırakabilecek grup”:
1. Yüksek bağımlılık düzeyi (>15 adet/gün sigara içen),
2. Son 1 yılda 24 saat bile içmemeyi denememiş,
3. Sonraki 6 ayda da bırakmayı düşünmeyen
Pierce, Addiction 1998
Zor Olgu Tanımı
Halen aktif içici ve her gün içen
Son 12 aydır kesintisiz içen
Son 12 ayda bırakma girişimi olmayan
Her gün en az 15 sigara içen
Sonraki 6 ayda bırakmayı düşünmeyen
26 yaş ve üzeri
Emery, Am J Public Health, 2000
Sigara Bırakmada Zor OlguNedenler
yüksek bağımlılık düzeyi,
bırakma girişimlerine yeterince inanmama veya yeterli desteğin uygulanamayışı,
sağlık problemlerine ilişkin gerçekçi olmayan algı düzeyi
Jarvis, BMJ
2003
Jarvis BMJ 2003
Bu konuda ne biliniyor? Genel sigara içimi azalsa bile, zor olgu
sayısı artıyor mu?
California çalışmasında sigara içenlerin arasında zor içicilerin oranı %5
İngiliz içicilerin %16 sı zor içiciİngiliz içicilerin %16 sı zor içici
Ortak özellikler; daha yaşlı, Ortak özellikler; daha yaşlı, daha bağımlı ve daha fakirdaha bağımlı ve daha fakir
Bu çalışmadan sonra
SPESİFİK GRUPLAR
Pulmoner hastalıklar
Kardiyovasküler sorunlar
Düşük sosyoekonomik düzey
Alkol veya diğer madde bağımlılıkları
Psikiyatrik hastalıklar
En yaygın başvurulan rehberler
1995 ERS position paper
1996 APA uzlaşısı
1996 US Agency for Health Care Policy and Research’s Clinical Practice Guidelines for Treating Tobacco Use and Dependence
2000 Güncellenmiş rehber
2002 ACCP position paper
2007 ERS Uzlaşısı Hedef Grup
Aktif sigara içen akciğer hastası
Pasif içim ve başlamanın önlenmesi uzlaşıda
yer almıyor!
SPESİFİK GRUPLAR: AKCİĞER HASTALIKLARI
Akciğer hastalığı olan sigara bağımlısında
ACİL KESME GİRİŞİMİ GEREKLİDİR!
Göğüs hastalıkları hekimi düzenli olarak;
Sigara içme durumunu sorgulamalı
Farmakolojik tedaviyi sadece akciğer hastalığı odaklı değil, aynı zamanda sigara bırakma odaklı da önermeli
Motivasyon desteğini sürdürmeli
Bu rolü aktif üstlenebilmesi için hekim,
Sürekli eğitim almalı
Akciğer fonksiyonlarını yakından takip edebilmeli
Bütçe ayrılmalı
Her klinik vizitte sigara bırakmayı hastasına ısrarla hatırlatmalı
ERJ February 2007 GuidelineERJ February 2007 Guideline
KOAH
Küresel işbirliğiyle oluşturulan ve her yıl güncellenen GOLD raporundaki KOAH’ın son tanımında “önlenebilir ve tedavi edilebilir” ifadelerinin yanında, “tam geri dönüşümlü olmayan” ve “ilerleyici” sözcükleri halen kullanılmaktadır.
Hasta eğitiminin en önemli parçası sigaranın bıraktırılmasıdır. Sigaranın bırakılması KOAH tedavisinde en etkili ve en maliyet-etkin tedavi yaklaşımıdır (Kanıt A)
KOAH’lı Sigara Bağımlıları Sigara bırakmada etkinliği kanıtlanmış farmakoterapi seçeneklerinin
tümü, KOAH’lı sigara içicilerinde de kullanılmalıdır
ERJ 2007 Guideline
Sigara bırakma tedavileri ve inhaler bronkodilatörlerin birlikte uygulanarak, 5887 hafif-orta KOAH’lı olgunun araştırıldığı çok merkezli, randomize kontrollü “Lung Health Study” sonuçlarında;
1 yıllık sigara bırakma oranı %35; 5 yıllık oran ise %22 olarak saptanmıştır
KOAH’lı ve ağır sigara içicisi olan olgularda NRT ve bupropionun kombine kullanımı, motivasyonel destek ile birlikte bırakma başarısını artırabilir
Antonisen JAMA 1994
65 KOAH'lı olgu ve benzer yaş ve cinsiyet özellikleri olan 50 sağlıklı sigara içen kontrol grubu olgu
Her iki gruba da yalnız yoğun destek tedavisi, yoğun destek + nikotin replasman tedavisi veya yoğun destek + bupropion HCL tedavisi uygulanmış ve bir yıllık sigarayı bırakma başarıları değerlendirilmiştir
Bir yıl sonunda KOAH grubunda sigarayı bırakma oranı %29, kontrol grubunda %49 (p< 0.05)
Solak, Tüberküloz ve Toraks 2006
1023 1023 aktif aktif sigara içicinin sigara içicinin 153153’ü’ü (15%) (15%) KOAH’lıKOAH’lı olgu,olgu,
– KOAH’LI OLGULAR DAHA BAĞIMLIKOAH’LI OLGULAR DAHA BAĞIMLI (FN(FNBTBT 4.77 vs 3.15 4.77 vs 3.15**))
(* p<0.001; Jimenez-Ruiz Chest, 2001)
Uzlaşı Anahtar Noktaları-1 Akciğer hastalığı olan grup, diğer popülasyondan daha fazla
ve daha acil sigara bırakmak zorunda
Göğüs hastalıkları uzmanının devamlı ve aktif tedavi sorumluluğu bulunmakta
Sigara içim durumunun sürekli izlenmesi (objektif yöntemler kullanarak)
Nikotin bağımlılığı farmakolojik tedavisi Bupropion ve/veya
Yüksek doz ve uzun süreli NRT
Varenicline umut veren ikinci grup ilaç (B)
Gerekli eğitimi almış hekimlerce yoğun ve multidisipliner davranış desteği (B)
Uzlaşı Anahtar Noktaları-2
Bu rolü aktif üstlenebilmesi için, göğüs hastalıkları uzmanının yeterli bilgi ve beceriyi edinmesi amacıyla sürekli eğitimi gerekli (C)
Bu yaklaşımlar gerçekte atak vb. gibi sorunları azaltacağından maliyet-etkindir, ancak yine de bir bütçe ayrılmalıdır (A)
Hastalık seyrinin izleminde düzenli SFT ölçümleri alınmalıdır, bu yaklaşım motivasyonu da güçlendirir (C)
Bırakmaya motive olmayan grupta NRT mutlaka önerilmeli. Sigara bırakmada “zarar azaltma” bir köprü olabilir (B)
Bırakmaya veya azaltmaya istekli olmayan grupta ise bir sonraki vizit aynı hedeflerle yapılmalıdır (C)
Zor Olgular İçin;
5R Kuralı
Relevance (hastanın hastalığı ile ilgili detaylı bilgi)
Risks (kısa ve uzun dönem riskler)
Rewards (sigara bıraktığında elde edeceği yararlar)
Roadblocks (bırakamama engellerinin belirlenmesi)
Repetition (her klinik vizitte bu motivasyonun tekrarlanması)
Anderson J. Treating Tobacco Use and Dependence. An evidence-based clinical practice guideline. Chest 2002
Sigara bırakma ile ilgili veriler, genellikle sağlıklı sigara içicileri üzerinde yoğunlaşmaktadır
KOAH başta olmak üzere, akciğer hastalıklarında sigara bırakma yöntemlerinin araştırıldığı çalışmalar yetersizdir
Yanıtlanmamış Sorular
Sigarayı bırakamayan hastada azaltma bir alternatif olabilir mi?
Hasta sigara bırakma konusunda desteği reddederse ne yapmalı?
Sigarayı bırakan hastada relaps önlenmesi için ne yapmalı?
KOAH’da sigara bırakmanın en iyi yolu etkin motivasyon mudur?
SPESİFİK GRUPLAR
Pulmoner hastalıklar
Kardiyovasküler sorunlar
Düşük sosyoekonomik düzey
Alkol veya diğer madde bağımlılıkları
Psikiyatrik hastalıklar
SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
Koroner kalp hastalığında sigara bırakma mortaliteyi %36 azaltmakta, bu oran diğer koruyucu yaklaşımların (kolesterol düşürücüler gibi) etkisinden daha büyük (Cochrane Database 2007)
Koroner olay sonrası, hastaların % 30-45’i sigarayı spontan bırakmakta, fakat bir yıl içinde % 60-70 yeniden başlamakta (Rigotti 1993,1994)
Girişimler: davranış desteği, gevşeme egzersizleri, bupropion ve/veya NRT, telefon görüşmeleri (Ades 2001)
Ades 2001
SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
Yatan Hasta Ayaktan Hasta
Sigaranın bırakılması
Fiziksel aktivite değerlendirmesi
Değerlendirme Egzesiz programı
Risk faktörleri modifiye edilmesi
Öykü
Risk faktörleri
Efor testiEğitim
Beslenme
İlaçlar
Relaps önlenmesi
DAVRANIŞ TEDAVİSİ
Quist-Paulsen 2003
SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
Katılımcılar: 76 yaş altı MI, anstabil anjina veya bypass Katılımcılar: 76 yaş altı MI, anstabil anjina veya bypass
operasyonu geçirmiş 240 hasta (118 girişim grubu, 122 operasyonu geçirmiş 240 hasta (118 girişim grubu, 122
kontrol grubu)kontrol grubu)
Girişim: Bir hemşire tarafından verilen relaps önleme Girişim: Bir hemşire tarafından verilen relaps önleme
odaklı kitapçık ve eğitim. Hastalar 5 ay düzenli izlenmişodaklı kitapçık ve eğitim. Hastalar 5 ay düzenli izlenmiş
Sigara bırakmada izlem parametresi: 12. ayın sonunda Sigara bırakmada izlem parametresi: 12. ayın sonunda
hasta beyanı ve biyokimyasal yanıthasta beyanı ve biyokimyasal yanıt
12. ayın sonunda: girişim grubu %50, kontrol grubu 12. ayın sonunda: girişim grubu %50, kontrol grubu
%37 (p<0.05)%37 (p<0.05)
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
6 AY (%) 12 AY (%) plasebo ilaç plasebo ilaç
Bupropion, Tonstad 2003 11 27 9 22
SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
ÖNERİLER
Bırakma desteği bu özel grupta mutlaka gerekli, nüks hastalığı önlemede etkili
NRT kalp hastasında riskli olarak bilinse de, sigara içmenin riski daha büyük
NRT bant tedavisi ile verildiğinde yavaş ve stabil nikotin salınımı nedeniyle güvenli
Bupropion <2 hafta MI öyküsü olan hastada bile güvenli
Gerektiğinde kombinasyon tedavisi uygulanmalı
Daha geniş çalışmalara gereksinim duyulmakta
Ludvig 2005-American Heart Journal
SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
TEDAVİ GÜVENLİ Mİ?
The Health Improvement Network (THIN): genel toplum verileri
NRT reçete edilen hastalarda ilk 14 günde gelişen MI or inme sıklıkları
Sonuçlar: MI insidansı: 1.27 (0,82-1.97)
Mortality insidansı: 0.86 (0.60-1.23)
NRT kullanımı, artmış MI or inme sıklığı ile ilişkili değil!
Sonuçlar anjina ve hipertansiyon subgrupları oluşturulduğunda da benzer
NRT kullanımı and akut MI, felç, ve ölüm riski
SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
Hubbard 2005
KAH’lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, 1999-2000, 4863 hasta
SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
Zor içicilerin sıklığı açısından fark yok EUROASPIRE I (gri) (1995-96) and II (beyaz) (1999-2000)
SPESİFİK GRUPLAR KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR
< 50 yaş
düşük eğitim düzeyi
düzenli kardiyolog izleminde olmayan grupta daha yüksek
Sigara içimi ile ilgili koruyucu kardiyolojik yaklaşım 1996’ya kadar dikkate alınmamış
KAH’lı her 5 hastadan biri gerekli önlemlere ve yaklaşımlara rağmen sigarayı bırakamıyor
Daha yoğun sigara bırakma tedavilerine gereksinim var
KAH’lı hastalarda Sigara EUROASPIRE II study: 15 Avrupa ülkesi, 1999-2000, 4863 hasta
SPESİFİK GRUPLAR
Pulmoner hastalıklarPulmoner hastalıklar
Kardiyovasküler sorunlarKardiyovasküler sorunlar
Düşük sosyoekonomik düzeyDüşük sosyoekonomik düzey
AAllkkolol veya veya diğer madde bağımlılıklarıdiğer madde bağımlılıkları
Psikiyatrik hastalıklarPsikiyatrik hastalıklar
Okuyemi 2006
AMAÇ Bırakma istekleri bir anketle değerlendirilmiş
BULGULAR-1
Sigara içim sıklığı: 70%
Komorbiditeler: kötü beslenme, diğer madde kullanımları, mental hastalık, bulaşıcı/kronik hastalıklar
SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER
Okuyemi 2006
SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER
Okuyemi 2006
BULGULAR-2
ort. 18.3 tane/gün evsizlik sigara içimi için haklı bir gerekçe bırakma için ciddi koşulsuzluklar ilk 6 ay için bırakma isteği: 76% davranış ve farmakolojik tedavilere yoğun ilgi
SONUÇSigara kötü yaşam koşullarının bir parçasıdır
SPESİFİK GRUPLAR EVSİZLER
SPESİFİK GRUPLAR
Pulmoner hastalıklarPulmoner hastalıklar
Kardiyovasküler sorunlarKardiyovasküler sorunlar
Düşük sosyoekonomik düzeyDüşük sosyoekonomik düzey
AAllkkolol veya veya diğer madde bağımlılıklarıdiğer madde bağımlılıkları
Psikiyatrik hastalıklarPsikiyatrik hastalıklar
Yakın izlem gerekli
Çoğu psikiyatrik hastalıkta sigara içimi yaygın
Anksiyete and depresyon
Nikotin yoksunluğu depresyonu tetikleyebilmekte
Psikiyatri ile paralel olarak sigara bırakma programı uygulanmalı
NRT tüm formları kullanılabilir
Bupropion SR ve Nortriptiline etkili olabilir, ilaç etkileşimleri akılda tutulmalı
SPESİFİK GRUPLAR PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
Sigara- psikiyatrik bozukluk ilişkisi olası nedenleri
1) Sigara içimi mental sorun varlığında self-medikasyon gibi davranabilmektedir (Poirier 2002, Upadhyaya 2002).
Tütünün MAO inhibisyonu etkisi saptanmıştır (Fowler 1996,98)
2) Ortak etyolojik sorunlar olabilir
Ortak genetik predispozisyon (Lessov 2008).
Kanıtlar, sigara ve mental hastalıkların birbirinin seyri üzerine etkisi olduğuna işaret etmekte
SPESİFİK GRUPLAR PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
Mental sorunlarda sigara bırakma: Çelişkili sonuçlar
SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
Mental sorunun palyasyonunu geciktireceği veya engelleyeceğini destekleyen veriler. Depresyon skorlarında sigara bırakma sonrası yükselme: NHANES, 9 yıllık izlem; National Comorbidity Survey
Eski depresyon öyküsü varlığında sigara bırakma tedavisinin negatif etkisi kanıtlanmamış (Hughes 1999)
Major depresyon, sigara relapsı nedeni değil (Hitsman 2003, John 2004)
John et al 2004Transitions in Alcohol Consumption and Smoking (TACOS)
n= 4093, 18-64 yaş, 36 aylık izlem
SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
FARMAKOLOJİK TEDAVİ
Major depresyon tanılı sigara bağımlıları ile ilgili ilaç çalışmaları yeterli sayıda değil (çalışmaya alınmama kriteri)
NRT:
Plasebo ile karşılaştırmalı çalışmada, NRT grubunda depresyon artışı saptanmamış (Thorsteinson 2001);
SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
FARMAKOLOJİK TEDAVİBUPROPION
SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
7. hafta ve 1. yıl izlemlerinde bupropion, her iki grupta da relaps oranlarını belirgin azaltmış
Uzun süreli bupropion tedavisi uygulanmalı
Sanderson 2004
Major Depressif Disorder (MDD) varlığı iki yıllık izlemde relaps oranlarına etki oluşturmamış
SPESİFİK GRUPLAR DEPRESYON/DİĞER PSİKİYATRİK BOZUKLUKLAR
Ciddi Mental Hastalığı Olan Grupta Kalp-Damar Hastalığından Ölüm Riski
Osborn, Arch Gen Psychiatry, 2007
NRT en az 6 hafta, 6 aya uzatılabilir
Bupropion en az 7-12 hafta
Uzun süre izlem gerekli
En az 2 yıl
Kanıt A
Kanıt A
Le Foll B. Europ Psyc; Smoking cessation guidelines: French Health Products Safety Agency 2005;20:431
Tedavi Süresi?
ZARAR AZALTMA: HARM REDUCTION
Opiat bağımlılığı için daha sık uygulanmakta
Eroin ve nikotin bağımlılığı mekanizmaları yakın ilişkili
Çalışmalar yeterli değil
Sigara bırakma çalışmalarına köprü olabilir
Başlıca zarar azaltma stratejileri
Tüketilen sigara miktarının azaltılması
Dumansız-tütün
Modifiye tütün ürünleri (PREPS)
Nikotinin yoksunluğun önlenmesi amacıyla direk kullanımı
Zor sigara içicisi özellikleri: daha fakir, daha bağımlı, eşlik eden hastalıklar daha fazla
Algoritmalar geliştirilmesi gerekli
Yoğun farmakolojik ve motivasyon tedavisi zorunlu
Bırakmada isteksiz veya bırakamayan hastada zarar azaltma ile sigara bırakma süreci kolaylaştırılabilir
SİGARA BIRAKMADA ZOR OLGUSONUÇ
If you treat your patient, you have helped him for today;
if you teach him, you have helped him for the whole life.
World Health Organization
TEŞEKKÜRLER!
İLGİNİZ VE İLGİNİZ VE DİKKATİNİZ İÇİN DİKKATİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR TEŞEKKÜR EDERİMEDERİM