SIGMOIDITE DIVERTICULAIRE:

QUAND OPERER?

Didier LOISEAU

G.R.E.D.I.V.

(Groupe de Recherche sur la Diverticulose)

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DDC - MDC

Diverticulose Du Côlon (DDC)• Anomalie anatomique

Maladie Diverticulaire du Côlon (MDC)• Pathologies de DDC• Europe : Sigmoïde• Diverticulite>Hémorragie

Sigmoïdite diverticulaire = Diverticulite sigmoïdienne

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DIAGNOSTIC de D.A.« appendicite à gauche »

Clinique• Douleur de F I G• Fièvre• Transit : normal >diarrhée >constipation

>AMG Biologie

• GB à PNN• CRP > VS

Coloscopie• Pas sa place• 20% DDC vues en endoscopie =

compliquées (enquête SFED)Canard JM et coll. JFPD mars 2000 3

DIAGNOSTIC de D.A.

IMAGERIE (1) Echographie

• Pas l’examen de référence Artefact Opérateur dépendant…

• Examen de débrouillage des syndromes abdominaux aigus

• Examen possible si TDM inaccessible Epaississement hypoéchogène de la paroi Hypopéristaltisme Diagnostic alternatif : gynécologique, urologique…

Pradel JA et coll. Radiology 1997 4

DIAGNOSTIC de D.A.

IMAGERIE (2) T D M

• Examen de référence• Signes (associés à >1 diverticule)

densification/infiltrat de graisse épaississement des mésos complications?

Ambrosetti P et coll. Br J Surg 1997 5

DIAGNOSTIC DIFFICILE (1)

Diagnostic « par défaut »• DDC inconnue 79%• Absence d’ ATCD digestifs 60%• Signes cliniques discrets/absents

DIAGNOSTIC de D.A.

Loiseau D et coll. Enquête DIVERTICULA, GCB 2002 6

DIAGNOSTIC de D.A.

DIAGNOSTIC DIFFICILE (2)

Diagnostic «  par excès »

• DA clinique + / DA TDM ½• Chirurgie pour DA sans TDM=pas d’inflammation

1/3

Cho KC et coll. Radiology 1990 7

DIAGNOSTIC de D.A.

DIAGNOSTIC DIFFICILE (3)

Erreurs diagnostiques• Topographie atypique

• des symptômes• des localisations

• Signes urinaires associés fréquents

Marinella MA et coll. Am J Emergency Medecine 2000 8

DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.

Liée aux complications

Immédiates : abcès / péritonite Retardées : sténose / fistule Imprévisibles : récidives

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DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.

1- SIGNES CLINIQUES DE GRAVITE D’emblée : abdomen chirurgical

• Douleur croissante et au TR• Nausées/vomissements/contracture/masse• Arrêt des matières et des gaz

48°Heure : apparition/persistance/aggravation

• Douleur abdominale/défense/masse• Arrêt des matières et des gaz

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DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.

2- SIGNES D’IMAGERIE DE GRAVITE ASP

niveaux hydro-aériques pneumo-péritoine

TDM: signes prédictifs d’évolution compliquée(ou ECT)

abcès air/produit de contraste extra-colique

Ambrosetti P et coll. Br J Surg 1997 11

DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.

MEDICAMENTS DIVERTICULOTOXIQUES Corticoïdes: d’emblée (transplantation)

retard diagnostique (abâtardie)

prolongée / cure courte / modification posologie

AINS: DA plus fréquentes plus graves

Immunosuppresseurs: gravité d’emblée formes mortelles

Aspirine: ?

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DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.

AGE

<50 ans, prédictif d’évolution compliquée

• Formes graves plus fréquentes• Seulement si corrélé aux critères TDM gravité• Facteur non indépendant

Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002 13

DIAGNOSTIC de GRAVITE D.A.

Si gravité = geste lors de 1° hospitalisation

critères de gravité

Tableau chirurgical Critères TDM d’Ambrosetti Prise habituelle de corticoïdes l’année

précédant

Loiseau D et coll. Poster n°76, JFPD 7 avril 2004 14

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QUAND OPERER ?

Chirurgie

• Curative de complications Immédiates Retardées

• Préventive de récidives

Stade Lésion Mortalité post-opératoire

Effectifs

1 ABCES/ PHLEGMON

0% 17/136 patients

2 ABCES PELVIEN CLOISONNE

4,1% 23/136

3 PERITONITE PURULENTE

20,3% 51/136

4 PERITONITE STERCORALE

45,1% 28/136

QUAND OPERER ?Classification de Hinchey

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QUAND OPERER ?

CHIRURGIE CURATIVE (1) PERITONITE

Indication en urgence (avec ou sans TDM) Méthode est discutée

• Avec exérèse d’emblée (Hartmann)Colostomie terminale (Hinchey 4)

• Sans exérèse (suture-drainage au contact)Résection sigmoïdienne plutôt que colostomie d’amont ou

cœlioscopie lavage (à l’étude)(Hinchey 3)

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QUAND OPERER ?

CHIRURGIE CURATIVE

(2) ABCES

Diagnostic - clinique rarement

- TDM surtout• Abcès • Rapports avec les organes voisins• Accessibilité à un drainage percutané

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QUAND OPERER ?

CHIRURGIE CURATIVE

(2) ABCES

Abcès pelviens mal limités• Risque de rupture avec péritonite en 2 temps• Geste chirurgical

Soit précédé d’un drainage percutané

chirurgie retardée en 1 temps Soit résection immédiate

chirurgie réalisée en 2 temps

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QUAND OPERER ?

CHIRURGIE CURATIVE

(2) ABCES

Abcès mésocoliques de petite taille

• Chance d’évolution favorable• Traitement médical (association AB)

sous surveillance (Bio, TDM / ECT…)

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QUAND OPERER ?

CHIRURGIE CURATIVE (3) STENOSE

A quel moment?• Pas les sub-occlusions des DA• Mais les sténoses organisées, à distance des DA

Avec quel objectif?• Thérapeutique si manifestations cliniques• Diagnostique si doute avec cancer du côlon

Sur quel argument?• Pas tant morphologiques (endoscopie, radiographie)• Surtout manifestations cliniques significatives

21

22

QUAND OPERER ?

CHIRURGIE CURATIVE

(4) FISTULE

Essentiellement colo-vésicale Diagnostic à distance des D.A. Chirurgie élective

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QUAND OPERER ?

CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

Objectif: prévenir les récidives Problème: récidives? résurgences?

• Moreaux: 1/3 patients opérés à distance de DA=abcès• Récidives: même territoire que 1° poussée DA• Récidives: même année que 1° poussée de DA (50%)

Moreaux J et coll. Br J Surg 1990 Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002

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RECIDIVES

FREQUENCE• 1/3 DA (extrêmes: 29 à 86%)

DELAI• 1°année : 50%• 5 années: 90%

FACTEURS PREDICTIFS• Indissociés de ceux d’une évolution compliquée

Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002

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RECIDIVES

GRAVITE

• 1994, Farmakis 10 morts lors d’une récidive( /120 ) dont 9 morts pour ceux non opérés mais biais méthodologiques majeurs

• 2002, Chautems 0 mort lors de récidives ( /5 ans) 0 chirurgie d’urgence

Farmakis N et coll. Br J Surg 1994 Chautems RC et coll. Dis Colon Rectum 2002

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RECIDIVES

EN RESUME Il existe des facteurs prédictifs d’évolution

grave (dont le risque de récidives)• Critères TDM de gravité• Age <50ans (facteur non indépendant)

Il n’existe pas d’argument • Ni pour une plus grande sévérité• Ni pour une moindre efficacité des traitements

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QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUEQuestion d’actualité

POST-DIVERTICULA• 1 an après une 1° MDC• 116 interventions /173 patients• 57 curatives /59 prophylactiques

CNAM

Loiseau D et coll. Questionnaire Post-DIVERTICULA, GCB 2003

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QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

Les propositions « consensuelles »(1)

American Society of Colon and Rectal Surgeons2000

• Après 2 poussées DA non compliquées documentées

• Après 1 poussée DA compliquée• Après 1 poussée DA non compliquée si jeune

The Standards Task Force of the ASCRS. Dis Colon Rectum 2000

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QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

Les propositions « consensuelles »(2)

• European Association for Endoscopic Surgery 1999 Après 2 poussées de DA symptomatiques Après 1 poussée si le patient prend Tt IS au long

cours

Kohler L et coll. Surg Endosc 1999

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QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

Les propositions « consensuelles »(3)

• American College of Gastroenterology 1999 Après 2 poussées de DA non compliquées Après 1 poussée de DA documentée

pour les patients jeunes

pour les patients immunodéprimés

Stollman NH et coll. Am J Gastroenterol 1999

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QUAND PROPOSER UNE CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

Les propositions « actuelles » DA documentée (imagerie) DA hospitalisée (19% non hospitalisés, Diverticula)

• Après 2° DA traitée médicalementQuels que soit l’âge ou les signes de gravité

• Après 1° DA si critères TDM de gravitéQuel que soit l’âge

• Après 1° DA si patient « à risque »Immunodéprimé, traitement immunosuppresseur,

corticothérapie

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CONCLUSION (1)

Les indications opératoires lors des sigmoïdites diverticulaires ne concernent que les formes

• Compliquées (immédiates ou retardées)• Documentées (TDM / ECT)• Hospitalisées

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CHIRURGIE CURATIVE

• Immédiate• péritonite / gros abcès non-drainable

• Différée• abcès drainable par ponction guidée

• Retardée• fistules / sténoses

CONCLUSION (2)

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CHIRURGIE PROPHYLACTIQUE

• Après 2° D.A. traitée médicalement

• Après 1° D.A. • Avec critères TDM de gravité• Quelle que soit la gravité, pour les patients « à

risque »

CONCLUSION (3)

RECOMMANDATIONS HAS

Définitions La diverticulose du côlon est un état asymptomatique qui

correspond à une anomalie anatomique acquise du côlon caractérisé par la présence de diverticules.

La maladie diverticulaire correspond à la diverticulite et ses complications et à l’hémorragie d’origine diverticulaire.

La diverticulite du côlon correspond à l’inflammation/infection d’origine diverticulaire.

La diverticulite compliquée correspond aux complications locales que sont les abcès, les fistules, les péritonites d’origine diverticulaire et les sténoses

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RECOMMANDATIONS HAS

Prévention La modification de la teneur en fibres dans

le régime alimentaire est inutile tant pour la prévention primaire que secondaire de la diverticulite.

Chez les patients ayant un antécédent de diverticulite, l’utilisation des corticoïdes, et des anti-inflammatoires non stéroïdiens doit être évitée.

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RECOMMANDATIONS HAS

Diagnostic Les signes cliniques et biologiques de la diverticulite ne

permettent pas seuls une prise en charge thérapeutique adéquate.

La tomodensitométrie, réalisée rapidement, est recommandée pour tous les patients cliniquement suspects de diverticulite du côlon et ce, à chaque épisode afin : a) d’établir le diagnostic positif ; b) de poser un diagnostic alterne ; c) d’aider à la prise de décision thérapeutique en urgence et à

distance de la poussée.

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RECOMMANDATIONS HAS

Traitement médical d’une diverticulite aiguë En cas de diverticulite aiguë avec mauvaise

tolérance clinique, et/ou signes de gravité scanographiques il faut proposer une hospitalisation.

Une antibiothérapie associant une pénicilline A et un inhibiteur de bêta-lactamase ou en cas d’allergie une fluoroquinolone (ofloxacine) associé à un nitro-imidazolé pendant 7 à 10 jours doit être proposée.

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RECOMMANDATIONS HAS

Traitement chirurgical en urgence en cas de complications 1/2 Le traitement chirurgical en urgence dépend du stade de

Hinchey. Dans le Stade I (phlegmon ou abcès péricolique) et en cas

d’échec du traitement médical et/ou du drainage sous guidage d’imagerie : résection-anastomose, éventuellement protégée par une stomie.

Dans le stade II (abcès pelvien, abdominal ou rétro péritonéal) : drainage sous guidage d’imagerie des abcès de plus de 5 cm ; résection-anastomose sigmoïdienne en un temps à distance ; en cas d’échec du drainage, un traitement chirurgical avec résection

anastomose ± stomie de protection.

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RECOMMANDATIONS HAS

Traitement chirurgical en urgence en cas de complications 2/2 Dans le stade III (péritonite généralisée purulente) :

résection sigmoïdienne plutôt qu’une stomie de dérivation. Dans le stade IV (péritonite fécale) : intervention de

référence = intervention de Hartmann (sigmoïdectomie avec fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche).

En cas de fistule sigmoïdovésicale: traitement chirurgical, en privilégiant une résection-anastomose en 1 temps.

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RECOMMANDATIONS HAS

Traitement chirurgical prophylactique après une poussée 1/2

Poussée avec signes de gravité scanographiques : chirurgie prophylactique.

Poussée sans signes de gravité scanographiques : le bénéfice de la chirurgie prophylactique, même après deux poussées,

reste à évaluer ; chez le sujet de moins de 50 ans même sans signes de gravité, la chirurgie

prophylactique peut être proposée dès la première poussée (risque plus élevé de récidive), mais son bénéfice est discuté.

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RECOMMANDATIONS HAS

Traitement chirurgical prophylactique après une poussée 2/2

La coloscopie avant chirurgie prophylactique est recommandée, en particulier chez les patients : de 50 ans ; à risque élevé de cancer rectocolique.

Résection sigmoïdienne prophylactique pour diverticulite : au mieux sous laparoscopie ; emportant la charnière rectosigmoïdienne ; sans extension de la colectomie en amont du sigmoïde (non justifiée même

en présence de diverticulose étendue au côlon car elle ne diminue pas le risque de récidive).

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