Sigurður Helgason Apríl 2002 Hjartabilun gagnaöflun Cochrane Heart Group Ekkert tilbúið kerfisbundið yfirlit nema um digitalis meðferð og síðan blóðþynningu

Sigurður Helgason Apríl 2002

Hjartabilun gagnaöflun

Cochrane Heart GroupEkkert tilbúið kerfisbundið yfirlit nema um digitalis meðferð og

síðan blóðþynningu en “protocols” sem lofa mjög góðu

ACEI / ARB í hjartabilun

Beta hemlar í hjartabilun

TRIPDATABASE.COM

Clinical Evidence


EVIDENCE BASED GUIDELINES

Guidelines for the diagnosis and treatment of chronic heart failure. Task Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure,European Society of Cardiology:EuropeanHeartJournal(2001)22,1527–1560

Guidelines for management of patients with chronic heart failure in Australia National Heart Foundation of Australia and Cardiac Society of Australia & New Zealand Chronic Heart Failure Clinical Practice Guidelines Writing Panel.

MJA 2001; 174: 459-466www.mja.com.au http://www.mja.com.au/public/issues/174_09_070501/krum/krum.html

Lakemedelsverket í Svíþjóð. Behandling av hjärtsvikt och asymtomatisk vänsterkammardysfunktion Maí 2000. http://www.mpa.se/workshops/reko/hjert.html


Hjartabilun

Einkennameðferð eingöngu var hugsanlega í lagi fyrir 10 árum

Í dag horfir málið öðru vísi við þegar sannanir eru fyrir því að rétt meðferð bætir mjög horfur en ekki bara einkenni

341 heimilislæknir í Ástralíu mátu hver 50 sjúklinga eldri en 60 ára (1998). 22060 sjúklingar. (Klínískur algorithmi frá WHO)

Þar af 13,2% með CHF (2485 með greiningu/420 nýgreiningar)

Af 2485 með greiningu var búið að óma 64% og 58% voru á ACEI og 12% á beta hemli. The Cardiac Awareness Survey and Evaluation (CASE) study. MJA 2001;174:439-444



Hjartabilun

Vangreining

Algengi breytilegt eftir stöðum. Á heilsugæslustöðvum í UK 2,8% til 8% hjá sjúklingum eldri en 65 ára.

Br J Gen Pract 1996;46:77-79

Belfast áramót 1999/2000. Athugun 125 sjúklinga til að kanna meðferð CHF. 82% á ACEI og 2/3 af þeim á há skammta meðferð. Af 18% sem ekki voru á ACE höfðu 2/3 frábendingu fyrir notkun þeirra.

Postgrad Med J 2001;77:765-768

Liverpool 1994. 33% á ACEI


Hjartabilun

Vanmeðhöndlun

Rannsóknir sýna að mikið vantar upp á að bestu meðferð sé beitt og mikill breytileiki í veittri þjónustu er á milli staða/stofnanna.

69 sjúkrahús í 5 ríkjum USA. 2077 sjúklingar útskrifaðir með hjartabilun á árunum 1995-1996.

LVF metin í 72% (18% til 97%)

Sjúklingar með LVDF á ACEI 79% (54% til 94%)

23% náðu markskammti (0% til 60%)

Ráðleggingar um saltskert fæði 64% (25% til 97%)Effective Clinical Practice, march/april 2000


Hjartabilun

Hjartabilun ein algengasta orsök innlagna á sjúkrahús hjá sjúklingum >65 ára.

Vaxandi tíðni og algengi. Árleg dánartíðni er frá 8% til >50% eftir því

hve á hvaða stigi hjartabilun er. Óviðunandi meðferð þrátt fyrir verulega bættar horfur

ef “besta” meðferð er notuð ?? 70% af meðferðarkostnaði er áætlaður vegna

sjúkrahúsvistar. Eur Heart J Supplements 2000;2(Suppl I):I 15 - I 21)


Hjartabilun

ACEI meðferð bætir horfur verulega hjá flestum með einkennalausa skerðingu á starfsemi vinstri slegils og / eða hjartabilun.

Fyrstu rannsóknir 1987 (CONSENSUS, SOLVD,AIRE,TRACE)

Kemst “evidence based” meðferð í almennan notkun? Leiðbeiningar frá samtökum bandarískra hjartasérfræðinga 1995

og evrópusamtökum hjartalækna frá 1997 ráðleggja notkun ACEI við hjartabilun.

Agency or health care policy research1994. Clinical Practice Guidelines.


Hjartabilun

Speciality-related differences in the epidemiology, clinical profiel, management and outcome of patients hospitalized for heart failure. Eur Heart J 2001;22:595-604

11 hjartadeildir og 12 lyfjadeildir (Ítalía) 749 sjúklingar á seinni helming ársins 1998.

22% meðhöndlaðir af hjartalæknum. Hjartaómun 92% vs 37% hjá lyflæknum Holter 25% vs 3%. Áreynslupróf 20% vs 0,5% Beta blokk 41% vs 4% og ACEI 100% vs 74%.


Hjartabilun

Margar rannsóknir sýna verulega vanmeðhöndlun.

Sérfræðingar í hjartabilun eru með mun fleiri af sýnum sjúklingum á viðunandi skömmtum og meðhöndla hærra hlutfall með ACEI en almennir hjartalæknar og sérlega heimilislæknar.

Almennir hjartalæknar (general cardiologists USA) voru með 43% af sínum sjúklingum á viðunandi skömmtum en 76% af hjartabilunarsérfræðingum. Am Heart J 1998;135:367-72


Hjartabilun

Drug treatment of heart failure - Do nursing home residents deserve better?

Bergen 1997. 23 hjúkrunarheimili. 1552 sjúklingar. Af 469 sjúklingum á hjartabilunarmeðferð 293 (62%) á furosemíð eingöngu. 79 (17%) fengu ACEI og oftast í of lágum

skömmtum.

Scand J Prim Health Care 2000;18:226-231


Algengi - nýgengi

Áætlað að >4600 sjúklingar séu á meðferð vegna hjartabilunar og að nýgengi sé um 400 á ári.

Nýgengi um 1% á ári eftir 65 ára aldur.

Horfur herfilegarÁrlegt dánarhlutfall 5-10% hjá sjúklingum með væg einkenni (II) en 30-40% við alvarlega hjartabilun (III-IV)


Orsakir

Skemmd í hjartavöðva vegna blóðþurrðar háþrýstings (ófullnægjandi meðferð)

Öldrunarbreytingar í hjartavöðva (diastolic f.o.f) Vaxandi

Sjúkdómur í hjartavöðva (“primary myocardial disese”) “idiopathic dilated cardiomyopathy” með skertum samdrætti “ -hypertrophic -” með óeðlilegri fyllingu (diastolic dysfunction) “Infiltrative” sjúkdómar, eitranir og sýkingar. Ýmsir kerfissjúkdómar svo sem bandvefssjúkdómar

Aðrir sjúkdómar svo sem sem Lokusjúkdómar - gollurhúsbólga Blóðleysi - skjaldvakaeitrun


• Í skilgreiningum á hjartabilun vegur alltaf þungt að þetta er kallað “klínískt heilkenni”

• Samt er í langflestum tilvikum ráðlagt að gera hjartaómun til að:

• greina með vissu hjartabilun

• komast nær orsökum

• meta horfur

Greining


Markmið meðferðar

Minnka einkenni Auka lífsgæði Forða sjúkrahúsinnlögnum, endurteknum

blóðþurrðareinkennum og frekari versnun í Vvstarfsemi

Minnkun dánartíðni.


Meðferðarrannsóknir - gallar

Ná fyrst og fremst til sjúklinga með lélegann samdrátt vinstri slegils (systolic dysfunction)

Vantar góðar rannsóknir á meðferð við “diastolic dysfunction” sem fer vaxandi.

Aldurssamsetning skekkt þannig að í rannsóknunum er meir af yngri sjúklingum en við sjáum í daglegu starfi.


Meðferð: ACEI

ACEI hafa sannað gildi sitt í meðferð sjúklingum með LVSD á NYHA stigi I til IV. Þ.e. einkennalausir og upp úr.

Ráðlegging: Hjá sjúklingum með greininguna hjartabilun og eru þegar á þvagræsilyfi ætti að byrja með ACEI (NYHA I-IV). Mælt er með að staðfesta LVSD með hjartaómun.

Þetta er “first line” meðferð!!

STEP 1 - Confirm left ventricular systolic dysfunction (LVSD) by echocardiography, radionuclide ventriculography or radiological left ventricular angiography. [These investigations are regarded as definitive and must be regarded as representing the minimum standard of care.]


Meðferð: ACEI

• STEP 2

- Initiate first-line therapy in all patients with heart failure due to LVSD with an ACE inhibitor for NYHA class I-IV and a beta-blocker for NYHA class II-III, unless

these are contra-indicated.- Initiate ACE inhibitor first, followed by beta-blocker, both initially at low doses and

then up-titrate slowly to the target doses used in the clinical trials, check tolerability and blood chemistry.

STEP 3 -Initiate second-line therapy in patients with persistent signs and symptoms of heart failure (NYHA class III/IV) with spironolactone and digoxin; contra-indications and cautions should be observed.

- Initiate spironolactone first followed by digoxin, both at a low dose and then up- titrate, check tolerability and blood chemistry.


Meðferð: ACEI - Hvers vegna ?

• CONSENSUS I, SOLVD- meðferðarrannsóknin og meta-analysa á smærri rannsóknum sýndu klárlega að ACEI auka lifun, fækka sjúkrahúsinnlögnum og bæta líðan (NYHA class) og lífsgæði sjúklinga með einkenni á öllum stigum hjartabilunar

• ATLAS rannsóknin sýndi að hærri skammtar af ACEI gáfu betri árangur en lágir

• SAVE, AIRE og TRACE sýndu að ACEI auka lifun sjúklinga með LVSD eftir kransæðastíflu

• SOLVD-forvarnarrannsóknin sýndi að ACEI seinka eða koma í veg fyrir þróun einkenna hjá sjúklingum með einkennalausa LVSD


Meðferð: ß- hemlar

ß- hemlar hafa aðeins sannað gildi sitt í meðferð HB hjá sjúklingum með NYHA stig II og III Carvediol og aðrir ß- hemlar hafa í Bandaríkjunum aðeins

skráningu við meðferð HB hjá sjúklingum með væg eða meðalslæm einkenni (mild and moderate)


Trial Selection TherapyCriteria

CONSENSUS I NYHA III-IV Enalapril

SOLVD-treatment* NYHA II-III Enalapril

SOLVD-prevention* NYHA I-II Enalapril


Co-operative North SScandinavian Enalapril Survival SStudy I – CONSENSUS I

CONSENSUS Trial Study Group N Engl J Med 1987;316:1429–1435

80

70

10

20

30

40

50

60

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Follow-up (months)

Mortality

(%)

Enalapril

Placebo

Riskreduction40%p=0.002







Klínískar leiðbeiningar - verkefnaskrá

Útgefið Hjarta-og æðasjúkdómar

Áhættumat Gáttatif - blóðþynning Háþrýstingur hjá öldruðum Bráð kransæðaeinkenni Hjartabilun

MS Húðflúr og önnur

líkamsgötun Myndgreining Lifrarbólga C Meðferð höfuðáverka Klamýdía Neyðargetnaðarvarnir Gáttatif - blóðþynning Háþrýstingur hjá öldruðum Ristilkrabbamein Beinþynning af völdum stera

Í vinnslu Þunglyndi Eyrnabólga-skútabólga Bráður niðurgangur hjá

börnum Hitameðferð hjá börnum Tegund 2 sykursýki Meltingarsjúkdómar-

magasár/sýrubakflæði Offita Bráðaofnæmi Segaleysing við

kransæðastíflu í héraði Lús Inflúensa Hálsbólga Verkjameðferð Mat á hæfni til aksturs Bráðir bakverkir Hjartaendurhæfing

Documents

Sigurður Helgason Apríl 2002 Hjartabilun gagnaöflun Cochrane Heart Group Ekkert tilbúið kerfisbundið yfirlit nema um digitalis meðferð og síðan blóðþynningu