Sigurnost u zračnom prometu, skriptica - pitanja i odgovori

1. Međunarodna regulativa

Dva aspekta:1. Regulator (organizacija)2. Normativa (dokumenti, zakoni)

Regulatori (organizacije) na:

1) Globalnoj razini: a) ICAO (International Civil Aviation Organization, vladina organizacija – članice su državne vlade, sva

regulativa obvezna za države članice; glavni ciljevi: safety, security, environmental protection, efficiency, continuity, rule of law; 7 regionalnih ureda u svijetu, HQ Montreal)

- Savjet ICAO-a - se bavi unapređenjem zračne plovidbe, te specijaliziranih povjerenstava za pravna pitanja, ekonomska pitanja vezana za odvijanje zračnog prometa, za financijsko poslovanje, te za pomoć i podršku navigacijskoj službi, a u novije vrijeme i za nezakonita djelovanja u zračnom prometu. bavi se organizacijom robnog i putničkog prometa , te razvijanjem međunarodnog civilnog zrakoplovstva Tri su osnovne funkcije ICAO-a: administrativna, legislativna i sudska:

1. Administrativna funkcija ICAO-a, uz tekuće administrativne aktivnosti, uključuje i korespondenciju sa zemljama članicama, te pružanje stručnih usluga u radu pripadajućih organa.

2. Legislativna funkcija očituje se u pripremi i donošenju normativnih dokumenata kojima se globalno regulira zračni promet, te njihovom ažuriranju

3. Sudska funkcija vezana je za rješavanje sporova između članica te eventualnu međunarodnu arbitražu.

b) IATA (International Air Transport Association, svjetska strukovna organizacija, nevladina)Osnovna zadaća IATA-e je unifikacija uvjeta poslovanja zračnih prijevoznika i normizacija prijevoznih dokumenata, te suradnja članstva, a u pitanjima važnim za sigurnost odvijanja zračnog prometa rad IATA-e koordiniran je s ICAO-om

GLAVNI CILJEVI : - promoviranje sigurnog, redovitog, pouzdanog i ekonomičnog zračnog prometa- isticanje važnosti razvitka zračnog prometa za ekonomski razvitak svih regija svijeta - pomoć kompanijama u postizanju adekvatnog nivoa profitabilnosti - osiguranje usluga čija kvaliteta udovoljava zahtjevima putnika - unapređenje zračnog prometac) ACI (Airports Council International, svjetska strukovna organizacija, nevladina)d) ATCA (Air Traffic Control Association, svjetska strukovna organizacija, nevladina)e) FSF (Flight Safety Foundation, svjetska strukovna organizacija, nevladina)

2) Regionalnoj razini: a) ECAC - Europska konferencija civilnog zrakoplovstva – je regionalna vladina organizacija sa

sjedištem u Parizu.Zaslužna je za unapređenje europskoga zračnog prometa i usklađivanje odnosa u pitanjima

ekonomske prirode, kao što su odnosi redovitog i charter prometa, tarife, problemi viška kapaciteta i slično.

Bavi se izučavanjem tehničkih problema flote, problema zaštite okoliša i problematike sigurnosti odvijanja zračnog prometa. ECAC ima autonomni status, a osnovni su ciljevi analogni ciljevima ICAO-a, samo s europskim naglaskom.

b) FAA (Federal Aviation Administration) – Američki Federalni zrakoplovni uredc) JAA (Joint Aviation Authorities – Zajednička zrakoplovna uprava, dio je vladinog ECAC-a (European

Civil Aviation Conference i EUROCONTROL-a koji nije više regulatorno tijelo, samo operativno, a i regulatorni dio koji donosi prosijeđuje ECAC-u)Radi na projektu unapređenja i normizacije zrakoplovnih dokumenata, elemenata plovidbenosti, održavanja, te licenciranja zrakoplovnog osoblja. Iako JAA ima regionalno obilježje jer okuplja samo europske zemlje, osobito je važan njen rad na pripremi normativa (JARs).

1 | S t r a n i c a

d) EUROCONTROL - organizacija osnovana 1960. godine radi integracije i jedinstvene uprave kontrole letenja u gornjem zračnom prostoru (u granicama razina leta 245-460). Radi na problematici zajedničkog europskoga zračnog prostora odnosno temeljnoj koncepciji jedinstvene kontrole letenja. U djelokrugu djelovanja EUROCONTROL-a je kooperacija s nacionalnim upravama kontrole letenja u pitanjima kontrole donjega zračnog prostora, normizacije uređaja i sustava za kontroliranje zračnog prostora (sredstava kontrole letenja), jedinstvenog školovanja odnosno usavršavanja osoblja kontrole letenja te proračuna i naplaćivanja naknada za kontrolu letenja (na traženje članica).

e) AEA (Association of European Airliners – Udruženje europskih zračnih prijevoznika, regionalna strukovna organizacija u linijskom zračnom prometu sa sjedištem u Bruxellesu)

3) Nacionalnoj razini: a) Ministarstvo mora, prometa i infrastukture (MMPI) (unutar MMPI jest Uprava za zračni promet –

donosi strateške dokumente, daje prijedloge, političko tijelo)b) ACZ – Agencija za civilno zrakoplovstvo (CCAA – Croatian Civil Aviation Agency) (ima funkciju NSA

– National Supervisory Authority, pod vladom, neovisno tijelo, executive uloga – izdavanje certifikata, dozvola te nadzorna uloga – auditi i inspekcije)

c) Agencija za istraživanje zrakoplovnih nesreća (nije još u pravoj funkciji).

Normativa (dokumenti, zakoni):

1) Globalnoj razini (pravna dokumentacija, isprave, itd.; SDR – Special Drawing Right):a) Čikaška konvencija: Konferencija je održana u prosincu 1944. godine u Chicagu uz prisutnost

predstavnika iz 53 države i rezultirala donošenjem četiriju međunarodnih ugovora:Privremenog sporazuma o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu;Konvencije o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu;Sporazuma o međunarodnom tranzitu;Sporazuma o međunarodnom zračnom prijevozu.

Za Čikašku, odnosno Konvenciju o međunarodnom civilnom zrakoplovstvu, su još vezani Sporazumi o zračnim slobodama uključuje:

1. Sporazum o međunarodnom tranzitu sadržava dvije zračne slobode koje svaka država ugovornica priznaje ostalim državama: pravo prelijetanja svoga teritorija bez slijetanja i pravo slijetanja u tehničke svrhe odnosno iz nekomercijalnih razloga] i 18 anexa – SARP [1. Dozvole (licencije) zrakoplovnog osoblja; 2. Pravila letenja; 3. Meteorološka služba za navigaciju; 4. Zrakoplovne karte; 5. Jedinice mjere u komunikacijama zrak - zemlja; 6. Eksploatacija zrakoplova: I. -Međunarodni komercijalni zračni promet, II. - Međunarodno opće zrakoplovstvo, III. - Međunarodna eksploatacija helikoptera; 7. Nacionalne i registracijske oznake zrakoplova; 8. Plovidbenost zrakoplova; 9. Olakšice u međunarodnom zračnom prometu; 10. Zrakoplovne telekomunikacije: I. - Uređaji i sustavi; radiofrekvencije, II. - Komunikacijske procedure, III. - Komunikacijski sustavi, IV. - Radar i sustavi za izbjegavanje sudara, V. - Primjena aeronautičkih radio-frekvencija; 11. Službe kontrole letenja; 12. Traženje i spašavanje; 13. Ispitivanje zrakoplovnih nesreća; 14. Aerodromi (zračne luke): I. - Projektiranje i eksploatacija aerodroma, II. - Helidromi; 15. Službe zrakoplovnog informiranja; 16. Zaštita okoliša: I. - Buka zrakoplova, II. - Emisija zrakoplovnih motora; 17. Zaštita zrakoplovstva od nezakonitog ugrožavanja; 18. Sigurnosni prijevoz opasne robe zrakom]).

2. Sporazum o međunarodnom zračnom prijevozu podrazumijeva pet zračnih sloboda, uz dvije spomenute tehničke slobode i komercijalna prava:

iskrcavanja putnika, robe i pošte ukrcanih na teritoriju države pripadnosti zrakoplova;ukrcavanja putnika, robe i pošte s destinacijom na teritoriju države pripadnosti zrakoplova;ukrcavanja ili iskrcavanja putnika, robe i pošte za teritorij ili s teritorija bilo koje države

ugovornice.Čikaškom konvencijom usuglašena su najvažnija pitanja za sigurno odvijanje zračnog prometa te su koncizno regulirana najvažnija pitanja zračne plovidbe – od suverenosti nad zračnim prostorom, nacionalne pripadnosti zrakoplova, mjera olakšica zračne plovidbe, uvjeta eksploatacije zrakoplova, metodologije donošenja i primjene međunarodnih normi i preporuka, do statusa ICAO-a.

2 | S t r a n i c a

b) Varšavski sustav se sastoji od Varšavske konvencije i dopuna (konvencija). Varšavka konvencija je donesena 1929. godine, (Konvencija o izjednačavanju nekih pravila u međunarodnom zračnom prijevozu) - predstavljalja osnovni pravni instrumentarij međunarodnog zrakoplovstva, velika važnost ovoga multilateralnog dokumenta očituje se u unifikaciji određenih komercijalnih odnosno materijalno-pravnih aspekata funkcioniranja svjetskog zrakoplovstva. Odredbama Varšavske konvencije definiran je međunarodni zračni prijevoz, pravni status prijevoznih dokumenata, prava i dužnosti ugovornih strana i pitanje odgovornosti. Konvencija je koncipirana u pet cjelina:

1. Predmet - definicije;2. Prijevozne isprave;3. Odgovornost prijevoznika;4. Odredbe o kombiniranim prijevozima;5. Opće završne odredbe.

Dopune Varšavske konvencije (Konvencije o zaštiti od nezakonitih djelovanja)Gvadalaharskom konvencijom iz 1961. godine Varšavska je konvencija dopunjena

odredbama koje se odnose na regulativu onih međunarodnih prijevoza što ih obavlja izvanugovorni prijevoznik.

Haškim protokolom iz 1955. godine izmijenjen je dio Konvencije koji se odnosi na prijevozne dokumente i izvanugovornu odgovornost prijevoznika.

Montrealski protokoli iz 1975. godine donose važne izmjene u odredbama o pratećim dokumentima u prijevozu robe, u odredbama dokaznog postupka s novinom temelja odgovornosti u pretpostavljenoj krivnji prijevoznika, te u odredbama obračuna naknade štete po novoj obračunskoj jedinici, tzv. specijalnom pravu vučenja – SDR.1

Tokijske konvencije – Konvencije o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvršenim u zrakoplovima;

c) Rimska konvencija (Konvencija o naknadi štete koju prouzroči strani zrakoplov trećim osobama na zemlji)

d) Genovska konvencija (Konvencija o međunarodnom priznanju prava u zrakoplovu)e) Konvencija o kaznenim djelima i nekim drugim radnjama izvršenim u zrakoplovima (Tokyo, 1963.,

sigurnosna konvencija)f) Konvencija o suzbijanju nezakonite otmice zrakoplova (Hag, 1970., sigurnosna konvencija)g) Konvencija o suzbijanju nezakonitih radnji usmjerenih protiv sigurnosti civilnog zrakoplovstva

(Montreal, 1971., sigurnosna konvencija)

2) Regionalnoj razini: a) FAR (Federal Aviation Rules)b) JAR (Joint Aviation Requirements & PARTs) - reguliraju relevantna područja civilnog zrakoplovstva,

s tendencijom da u budućnosti budu jedinstvena pravno pozitivna normativa civilnog zrakoplovstva za cijelu Europu

c) ESARR (EUROCONTROL Safety Aviation Regulatory Requirements)

3) Nacionalnoj razini (4 zakona): a) Zakon o zračnom prometu (analogija Čikaške konvencije)b) Zakon o obveznim i stvarnopravnim odnosima u zračnom prometu (analogija Varšavske konvencije)c) Zakon o zračnim lukamad) Zakon o osnutku hrvatske kontrole zračne plovidbe.

1 Special Drawing Right

3 | S t r a n i c a

2. Teorija sigurnosti zračnog prometa [definicija; koncepti sigurnosnog upravljanja (reaktivni/proaktivni pristup); mehanizmi: Heinrichova piramida, Weinerova teorija, human factors, Reasonova teorija (Swiss Cheese, Error Management), Helmreichova teorija (Safety Culture)]

Sigurnost: poduzimanje preventivnih mjera, radnji i postupaka u svrhu sprečavanja nesreća zrakoplova ili umanjenja njihovih posljedica. (ZoZP)Sigurnost (safety) je stanje u kojem je rizik opasnosti za ljude ili predmete reduciran na, i održavan na ili ispod, prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces otkrivanja opasnosti i upravljanja rizikom. (ICAO SMM)

Pojmovi: zaštita (security), opasnost (hazard), rizik (risk), tradicionalno upravljanje sigurnošću, sustavno upravljanje sigurnošću, program sigurnosti (safety programme), sustav upravljanja sigurnošću (safety management system – SMS), korektivne mjere, socio-tehnički sustav (STS), nesreća zrakoplova (accident), nezgoda zrakoplova (incident), ozbiljna nezgoda (serious incident), ugrožavanje sigurnosti zrakoplova (occurrance), uzroci (causes), aktivno djelo (active act), latentno stanje (latent condition), obrambeni mehanizam (defence):

Sigurnost: poduzimanje preventivnih mjera, radnji i postupaka u svrhu sprečavanja nesreća zrakoplova ili umanjenja njihovih posljedica.2

Definicija sigurnosti iz Zakona o zračnom prometu nije pogrešna, ali je previše uopćena. Ona pak sadrži bitnu osobinu sigurnosti kao stanja sustava podložnog kontinuiranoj promjeni, a ne ekstremne krajnosti apsolutne sigurnosti, kako to percipira laička javnost. Stoga je za potrebe suvremenog upravljanja sigurnošću prihvatljivija definicija Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva:

Sigurnost (safety) je stanje u kojem je rizik opasnosti za ljude ili predmete reduciran na, i održavan na ili ispod, prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces otkrivanja opasnosti i upravljanja rizikom.3

Zaštita (security) je čimbenik sigurnosti, a razumijeva tehničko odnosno fizičko osiguranje tehnološkog procesa, i to u dva oblika: osiguranjem predmeta procesa i osiguranjem sredstva procesa.4

Opasnosti kojima se bavi zaštita (security) u zrakoplovstvu izvan su domene tehnologije zračnog prometa već spadaju u tzv. nezakonito ometanje. Stoga se takvi događaji često izbacuju iz razmatranja, pa u nekim izvorima zaštita predstavlja podskup sigurnosti, a u nekima je izdvojena.

Opasnost (hazard) je latentno stanje koje ima potencijal uzrokovanja nesreće.5 Sinonim je „hazard“ (svako stanje, događaj ili okolnost koja bi u određenim uvjetima mogla dovesti do nesreće6).

Rizik (risk) je kombinacija vjerojatnosti ili učestalosti da se dogodi štetna posljedica (efekt) određenog hazarda i ozbiljnosti te posljedice u smislu utjecaja na sigurnost.7

Tradicionalno upravljanje sigurnošću predstavlja strategije upravljanja uzrocima nesreća temeljene na rezultatima istraga pojedinih nesreća u prošlosti ili epidemiološkim analizama. Sinonimi su „reakcijski sustav upravljanja sigurnošću“.

Sustavno upravljanje sigurnošću predstavlja strategije upravljanja uzrocima nesreća temeljene na kombinaciji retroaktivnog istraživanja manjih incidenata i proaktivnim istraživanjem nepravilnosti u svakodnevnim operacijama, uvjet čijeg učinkovitog funkcioniranja je adekvatna razina kulture sigurnosti. Sinonimi su „proaktivni sustav upravljanja sigurnošću“ ili „suvremeni sustav upravljanja sigurnošću“.

Program sigurnosti (safety programme) je integrirani skup propisa i aktivnosti čiji je cilj poboljšanje sigurnosti.8

2

3

4

5

6

7

8

4 | S t r a n i c a

Sustav upravljanja sigurnošću (Safety Management System – SMS) je organizirani pristup upravljanja sigurnošću koji uključuje neophodne organizacijske strukture, odgovornosti, politike i procedure.9 SMS je eksplicitan element odgovornosti uprave kompanije, koja postavlja politiku sigurnosti kompanije i definira na koji način kani upravljati sigurnošću kao integralnim dijelom svog korporativnog djelovanja.10

Socio-tehnički sustav (STS) je pojam u teoriji organizacije koji označava svaki sustav elementi kojega su sociološke veze među članovima sustava i članovima van sustava uz istovremeno prisustvo tehničko-tehnoloških sredstava i njihovih međuveza. Pojam se također odnosi na interakciju složenih društvenih struktura i ljudskog ponašanja. U tom smislu, većina društvenih podsustava su socio-tehnički sustavi.11 Teorijske postavke sustava upravljanja sigurnošću primjenjive su na socio-tehnički sustav općenito, tako da se metode opisane u kontekstu zrakoplovnog operatera većinom mogu primijeniti u bilo kojem socio-tehničkom sustavu.

Nesreća zrakoplova (accident): događaj u svezi s operacijom zrakoplova, koji nastane od trenutka kad se jedna ili više osoba ukrca u zrakoplov s namjerom da obavi let, do trenutka iskrcavanja svih osoba iz zrakoplova, a posljedice su: smrt ili teška tjelesna ozljeda jedne ili više osoba zbog toga što se nalazila u zrakoplovu, ili direktnog kontakta s bilo kojim dijelom zrakoplova, uključujući dijelove koji su se odvojili od zrakoplova, ili direktnog izlaganja mlaznom udaru, osim kada su ozljede nastale zbog prirodnih uzroka, samoozljeđivanjem ili su ih nanijele druge osobe, ili kada su ozljede nanesene slijepim putnicima koji se skrivaju izvan područja koje je namijenjeno putnicima i posadi; uništenje, nestanak ili nedostupnost zrakoplovu kao posljedica nesreće; veće oštećenje imovine treće osobe ili oštećenje osnovne strukture zrakoplova tako da: štetno utječe na strukturalnu čvrstoću, letačke operacije ili karakteristike zrakoplova, uvjetuju veće popravke ili zamjenu oštećene komponente, osim za oštećenja ili prestanak rada motora, kada je šteta ograničena na motor, njegov poklopac ili dodatke ili za štetu ograničenu na propelere, vrhove krila, antene, gume, kočnice, oklope, mala udubljenja ili rupe na površini zrakoplova.12

Nezgoda zrakoplova (incident): događaj u svezi s operacijom zrakoplova koji utječe ili bi mogao utjecati na sigurnost zrakoplova, a nije nesreća.13

Ozbiljna nezgoda (serious incident): nezgoda koja uključuje okolnosti koje ukazuju da se nesreća zamalo dogodila.14

Ugrožavanje sigurnosti zrakoplova (occurrence): svaki događaj kojim se zrakoplov, osoba u zrakoplovu ili izvan njega može dovesti ili dovede u opasnost te nezgoda zrakoplova, a nije rezultiralo nesrećom ili ozbiljna nezgodom.15 Sinonimi upotrijebljeni u ovom radu su „neželjeni događaj“ ili samo „događaj“. Sinonim u Zakonu o zračnom prometu je „izvanredni događaj“ (svaki događaj zbog kojega je moglo doći do ugrožavanja sigurnosti zračnog prometa, a posljedica nije bilo16). U teoriji sigurnosti sinonim je „događaj“ (event) kao probijanje, odsutnost ili obilazak neke ili svih obrana i osiguranja nekog sustava.17

Uzroci (causes): radnje, propusti, događaji ili okolnosti, ili njihova kombinacija, koji su doveli do ugrožavanja sigurnosti, nesreće ili ozbiljne nezgode.18 Uzroci se prema uzročnoj pojavnosti dijele na aktivna djela i latentna stanja.

Aktivno djelo označava ljudsku radnju ili propust, te tehnički kvar ili lom koji je uzrokovao nesreću, a koja se dogodila istovremeno ili neposredno nakon aktivnog djela. Aktivno djelo uzrokuje nesreću u kombinaciji s latentnim stanjima. Kada se prvi puta pojavio19, pojam se označavao sa

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

5 | S t r a n i c a

„aktivna greška“ (active error), da bi kasnije bio promijenjen u „aktivni propust“ (active failure) i naposljetku u „aktivno djelo“ (active act).

Latentno stanje označava svojstvo sustava koje je skriveno (latentno), a u odgovarajućoj kombinaciji ima potencijal uzrokovanja nesreće. Kada se prvi puta pojavio20, pojam se označavao sa „latentna greška“ (latent error), da bi kasnije bio promijenjen u „latentni propust“ (latent failure). Danas se preferira pojam „latentno stanje“ (latent condition) jer ne uključuje nužno grešku ili propust.21 U kontekstu teorije sustava primjenjuje se izraz „slabost sustava“.

Obrambeni mehanizam (defence) predstavlja tehničku napravu ili dio tehničke naprave, tehnološki postupak ili dio tehnološkog postupka, te proceduru ili dio procedure čiji je isključivi cilj da otkrije ili spriječi neželjeni događaj ili ublaži posljedice nastalog događaja. Po svojoj prirodi, obrambeni mehanizmi nisu aktivni u normalnoj operaciji, već to postaju samo u slučaju sudjelovanja u nastanku neželjenog stanja (nesreće ili incidenta). Stoga se neispunjavanje zadaće obrambenog mehanizma u suvremenoj teoriji sigurnosti ne tretira kao aktivno djelo, već kao latentno stanje.

SAFETY MANAGEMENT SYSTEMRazvoj sustava upravljanja sigurnošću: prvi počeci sustavnog prikupljanja iskustava na globalnoj razini već 1919. godine kada je potpisana (i u 38 država ratificirana) Međunarodna zrakoplovna konvencija (International Air Convention) koja ima samo 4 cilja, a dva od tih su „prikupljati izvješća iz država članica“ i „proslijeđivati prikupljene informacije državama članicama“ (ti ciljevi i danas nisu ostvareni); kao posljedica te Konvencije osnovana je Međunarodna komisija za zračnu navigaciju (Commission Internationale de Navigation Aerienne – CINA), HQ Pariz; obveza prikupljanja podataka vezanih uz sigurnost dalje je navedena u Konvenciji o civilnom zrakoplovstvu (Convention on Civil Aviation), 1944. Chicago, te ista nalaže obvezu države članice u kojoj se dogodila nesreća da uspostavi (u okvirima međunarodnih standarda) i provede istragu o uzrocima nesreće, također Dodatak 13 Konvencije navodi da cilj istrage mora biti prevencija nesreća, a ne dodjela krivnje ili odgovornosti (defiran je zapravo retroaktivni/reakcijski ili reaktivni sustav istraživanja nesreća).

Povijesni razvoj SMS-a u zrakoplovstvu može razdijeliti u tri faze:1. usredotočenost na tehnička poboljšanja (u razdoblju kada je većina rizika proizlazila iz tehničke

nesavršenosti zrakoplova i zemaljskih uređaja; ova faza završava zamjenom stapnog pogona mlaznim, od šezdedetih do početka sedamdesetih godina prošlog stoljeća (1950-1970-te);

2. usredotočenost na ljudske čimbenike u zrakoplovstvu (kada su tehničke metode zamijenjene bihevioralnom psihologijom u pokušaju da se smanji broj pogrešaka krajnjih operatera u sustavu; ova faza postupno počinje kako prethodna završava i u većini socio-tehničkih sustava još uvijek traje (ostale prometne grane, medicina, zaštita na radu itd.), dok u zrakoplovstvu postupno prestaje od kraja devedesetih (1970-1990-te);

3. usredotočenost na organizacijske čimbenike ( faza se bavi upravljanjem organizacijom u cjelini, u pokušaju da stvori sustav koji predviđa i preventivno otklanja nedostatke tehnike ili pogreške krajnjih operatera ili otklanja njihove posljedice (1990-2000).

Kroz razvoj SMS pojavljuju se dva pristupa/metode: reaktivni pristup (koji više nije zastupljen/primjenjiv, do 70-ih godina) i proaktivni pristup suvremenog upravljanja sigurnošću (trenutna metoda SMS-a).

Reaktivni sustav upravljanja sigurnošću (retroaktivni/reakcijski)- sustav istraživanja zrakoplovnih nesreća ograničen je samo na one događaje koji su rezultirali

gubitkom ljudskih života ili značajnom materijalnom štetom;- sustav se dakle istražuje i popravlja tek nakon što je do nesreće došlo;

20

21

6 | S t r a n i c a

- zasniva se na principu pokušaja i pogreške, gdje „pokušaj“ označava operaciju, a „pogreška“ nesreću;

- princip rada je prikupljanje podataka nakon nastale nesreće, iz kojih se izvode zaključci o uzroku ili uzrocima nesreće; ti se zaključci zatim pretvaraju u preporuke o uklanjanju uzroka nesreće, čime se sprječava ponavljanje iste;

- Reakcijski sustav upravljanja sigurnošću otkriva uzroke nakon što se nesreća dogodila, čime je propuštena prilika da se ona izbjegne.

- najznačajnija ograničenja ovakvog sustava su:o na razini pojedinog sustava:

nedovoljna širina istraživanja; upitna točnost dobivenih saznanja; nepravovremeno otkrivanje uzroka; velika disperznost događaja;

o na globalnoj razini: velika disperznost događaja; nepravovremeno otkrivanje uzroka.

Proaktivni sustav upravljanja sigurnošćuPronalazi mjere za daljnje poboljšanje sigurnosti, što je osnovno svojstvo proaktivnog načina djelovanja (za razliku od reakcijskog). Među najznačajnije proaktivne mjere spadaju:

- primjena znanstveno utemeljenih metoda upravljanja rizikom;- posvećenost najviših sfera upravljanja brizi za sigurnost;- kompanijska kultura sigurnosti koja potiče sigurnosnu praksu, ohrabruje komunikaciju i aktivno

upravlja sigurnošću, polažući jednaku pažnju rezultatima sigurnosti, kao i financijskim rezultatima;- efektivna implementacija standardnih operativnih procedura;- organizacijsko okruženje koje izbjegava kažnjavanje, u svrhu poticanja efikasnosti prijavljivanja;- sustavi prikupljanja, analize i distribucije podataka vezanih za sigurnost;- provođenje istraga na takav način da se primarno razotkriju sustavske greške (a ne pojedinci koje

treba okriviti);- integracija tema vezanih za sigurnost u obuku operativnog osoblja;- dijeljenje saznanja o problemima i pronađenim rješenjima među kompanijama i državama; i- sustavno nadziranje i mjerenje razine sigurnosti u svrhu kontinuiranog praćenja i korekcije

negativnih trendova.

-

- Elementi SMS-a

7 | S t r a n i c a

Pristupi/metode SMS-a

Slika 15. Metode upravljanja sigurnošću [2]

Reaktivna versus proaktivna metodologijaS povijesne točke gledišta, od početka se sigurnost povećavala donošenjem novih

standarda, propisa i pravila s tendencijom da se pokrije što više područja u zrakoplovstvu pravilima tako da se čimbenik slučajnosti što je više moguće izbaci, a uvede više standarda odnosno pravila. Standardi se primjenjuju zbog osiguranja određene razine sigurnosti pa se zapravo od sudionika ne očekuje ništa više nego da ih se drže i to je kroz povijest bilo dovoljno da bi se smanjio rizik. Kada bi se pojavio novi problem samo bi se uveo novi propis čije bi uvođenje riješilo taj problem. Takav sustav je funkcionirao sve do 70-ih godina prošlog stoljeća. Tada je počelo razdoblje kada se broj nesreća povećavao, to jest razina sigurnosti počela znatno padati, unatoč sve većem broju propisa. Ova se metodologija naziva „reaktivna“ jer se zasniva na unaprijed utvrđenom standardu koji je trebalo slijediti, a svako djelovanje menadžmenta sigurnosti je bilo reaktivno, što znači da bi djelovali tek kad bi došlo do odstupanja od standarda (koje je često završavalo nesrećom) i to sankcijama nakon čega bi nerijetko uslijedilo donošenje novih propisa.

Da bi menadžment sigurnosti u uvjetima stalnog rasta zadržao rizik na što manjoj razini prešlo se s reaktivnog djelovanja na „proaktivno“. To jednostavno znači da menadžment sigurnosti djeluje prije nego što dođe do bilo kakvog ozbiljnijeg odstupanja (pogreške) u radu. Ta metodologija, za razliku od reaktivne koja je bazirana na ICAO-voj preporučenoj i standardnoj praksi22 (SARP), uzima u obzir puno više faktora, parametara, zahtijeva puno više istraživačkog rada i načela rada. Ova metodologija ne ukida SARP već ga nadopunjuje, a za uspješno uvođenje je potrebno:

22

8 | S t r a n i c a

uvođenje metoda za upravljanje rizikom koje su znanstveno utvrđene; menadžment sigurnosti treba imati snažnu potporu vrhovnog menadžmenta; uvođenje kulture sigurnosti u svakodnevnu praksu, poduprijeti svaku aktivnost i svaku komunikaciju koja može dovest do povećanja sigurnosti; praktično uvođenje standardnih operacijskih procedura (Standard Operating Procedures – SOP), što uključuje i liste za provjeru (checklists) i konzultacije u skupina (briefings); radnu atmosferu kod koje se prikupljaju podaci i parametri, a ne dolazi do sankcija; sustave za prikupljanje, obradu i dijeljenje povjerljivih podataka sakupljenih tijekom rutinskih operacija; sustavno istraživanje nesreća i nezgoda koje se temelji na objektivnosti i nema za jedini cilj utvrđivanje krivca; uvođenje sigurnosnog treninga za operativno osoblje, kao i upoznavanje osoblja s ljudskim čimbenikom; razmjenu podataka o metodama i procedurama u sigurnosnom menadžmentu između operatera i država; sustavno motrenje svih sustava uključenih u menadžment sigurnosti radi što boljeg uvođenja i praćenja sigurnosnih parametara.

Jasan pokazatelj da je došlo do greške u sustavu za menadžment sigurnosti je nesreća. Budući da se kod modernog sustava za menadžment sigurnosti maksimalno nastoji smanjiti vjerojatnost da dođe do nesreće nelogično bi bilo čekati da do nje dođe. Za to se traži veza između izvanrednih događaja i nezgoda sa nesrećama što znači da je njihovo razumijevanje ključno za moderni menadžment sigurnosti.

Tradicionalno su istražitelji nesreća tržili lanac događaja ili okolnosti koji su na kraju doveli do neke pogreške koja je uzrokovala nesreću. Ta pogreška mogla je biti rezultat pogrešne procjene, krive interpretacije pravila ili nejasnog zadatka. Sljedeći tradicionalan pristup je što su inspektori za nesreće često imali prioritet otkriti krivca, a menadžment sigurnosti bio je zadužen da smanji rizik da se takva greška ponovi. Unatoč naporima, greške koje su za posljedicu imale nesreću nastavljale su se ponavljati. Na kraju se došlo do zaključka da je ovakav sustav nedovoljno efikasan. Analizom podataka nakon nesreće pokazalo se da je bilo samo pitanje vremena kada će do nje doći. Često bi se dolazilo do zaključka da je iskusno, dobro obučeno i dobro opremljeno osoblje učinilo grešku koja je izazvala nesreću. Uvidjelo se da su oni s kolegama ovu i slične greške činili dosta često ali bez tragičnih posljedica. Stvarali su nesigurne uvjete s malom vjerojatnošću za nesreću. Međutim zanemarivao se čimbenik „vrijeme“. Vjerojatnost za nesreću raste s vremenom. Menadžment i kad bi znao za ovakve prijestupe smatrao je da su vjerojatnosti premale te bi pažnju usmjeravali nekim drugim problemima. Također je istina da je ovakve greške kod operativnog osoblja kao što je letačko vrlo teško otkriti jer je relativno daleko i znatno je brojnije od menadžerskog osoblja. Da bi se gore navedeno promijenilo uvodi se SMS koji uzima drugačiji pristup s drugačijim razumijevanjem tog osoblja i načinjenih pogrešaka.

SMS

Postoji nekoliko mehanizama u sklopu SMS-a: upravljanje greškama (error management): model nastanka nesreće (Swiss cheese model) i Reasonov model te ciklus kontinuiranog poboljšanja u službi upravljanja greškama; sigurnosna kultura (safety culture): Helmreichova teorija; ljudski čimbenici (human factors): SHEL model; Weinerova teorija (Crew Resource Management – CRM i LOFT)

9 | S t r a n i c a

Upravljanje greškama - Model nastanka nesreće (Swiss cheese model – Reasonova teorija): činjenica da nesreće nastaju kao posljedica istodobnog pojavljivanja više uzroka, među kojima su većina latentna stanja, a manjina aktivni propusti, dopušta grafički prikaz putanje nastanka nesreće; različite razine upravljanja, dizajna i operativnog okruženja možemo vizualizirati kao plohe, u kojima su latentna stanja otvori koji dopuštaju napredovanje lanca događaja koji će uzrokovati nesreću; djelovanje operatera također vizualiziramo kao plohe, u kojima su aktivna djela daljnji otvori; naposljetku, obrambeni sustavi su daljnje plohe postavljene upravo sa svrhom da prekinu lanac događaja; nažalost, i obrambeni sustavi su podložni manjkavostima u dizajnu ili nedostatkom performansi, što ponovo vizualiziramo kao otvore u plohama; rezultirajući model „švicarskog sira“ prikazan je na slici ispod.

Swiss cheese model

Reasonov model: originalni model stavlja naglasak na tvrdnju da su aktivna djela (pogreške i prekršaji) operatera samo rezultat latentnih stanja organizacije; također je vidljiv i smjer istrage, koja će najprije otkriti aktivna djela i propuste u obrani, a latentna stanja u organizaciji i odlukama uprave će otkriti na kraju (ili ih uopće neće otkriti, zadovoljavajući se pripisivanjem krivnje krajnjem operateru); s druge strane, model na slici ispod je bolji jer sadrži „putanju nesreće“ i samim time objašnjava nastanak „pravila 1:600“ odnosno Heinrichove piramide.

10 | S t r a n i c a

Istraživanje 1969 (Byrd) je pokazalo da na svakih 600 incidenata dolazi: 30 nesreća; 10 ozbiljnih nesreća; i 1 fatalna nesreća.

Ovaj omjer jasno govori o propuštenim prilikama za otkrivanje latentnih stanja ukoliko se istražuju samo nesreće.

Heinrichova piramida („pravilo 1:600“): istraživanje sigurnosti koje je provedeno u industrijskoj djelatnosti u SAD-u 1969. pokazalo je da nakon 600 izvarednih događaja kod kojih nije došlo ni do ozljeda niti do materijalnih šteta slijedi: 30 nezgoda, 10 ozbiljnih nezgoda i 1 nesreća; prema ovoj statistici može se smatrati da su ovim izvarednim događajima prethodile stotine situacija kod kojih je došlo do smanjenja sigurnosti, ali zbog njihovog neevidentiranja nije ništa napravljeno da se izbjegnu budući izvaredni događaji; moderna metodologija zahtijeva od operativnog osoblja i od menadžmenta da identificiraju potencijalno opasne situacije prije nego one evoluiraju u nesreću.

Heinrichova piramida (pravilo 1:600)

Reasonov model

Ciklus kontinuiranog poboljšanja u služni upravljanja greškama: osnovni proces sustava upravljanja kvalitetom, a poznat je i kao Shuwartov ciklus ili Demingova spirala, slika ispod; sustav upravljanja sigurnošću možemo promatrati prema navedenom modelu, s time da razlikujemo ciklus u tradicionalnom i suvremenom sustavu. U reakcijskom sustavu nema saznanja o slabostima sustava, pa tako ni intervencija u poboljšanje sigurnosti dok ne dođe do nesreće ili ozbiljnog incidenta. Tada slijedi istraga uzroka nesreće, koja će pronaći jedan ili više uzroka. Nakon što se pronađeni uzroci otklone, sustav se pušta u rad, bez naknadnih provjera, sve do nove nesreće.S druge strane, suvremeni sustav upravljanja sigurnošću zasniva se na istraživanju incidenata i nepravilnosti. Time se slabosti sustava otkrivaju (idealno) prije nego rezultiraju nesrećom. Protok informacija je kontinuiran, tako da su saznanja o razini sigurnosti kontinuirana, a latentna stanja se otkrivaju brzo nakon nastanka, tako da su mjere prevencije pravovremene.


Zbog dovoljno podataka, postoji precizna informacija o područjima i veličini rizika, tako da su preventivne mjere precizne u svom opsegu i veličini. Samim time, preventivne mjere postaju svrsishodnije, dakle dobiva se isti efekt za manje uloženih resursa.

Ciklus kontinuiranog poboljšanja

Ciklus kontinuiranog poboljšanja: u tradicionalnom (lijevo) i suvremenom (desno) sustavu upravljanja sigurnošću

Helmreichova teorija: Veliki utjecaj na sigurnost u zrakoplovstvu ima kultura. Kulturu definiramo kao sustav vrijednosti, načina ponašanja i vjerovanja koji je karakterističan za jednu određenu društvenu zajednicu. Ona povezuje pojedinca sa skupinom i daje određena „pravila“ tom pojedincu kako se ponašati u skupini čiji je pripadnik. Budući da kultura ima veliki utjecaj i na osobne odluke ljudi i budući da su ljudi skloni tome da pri donošenju svih odluka uzimaju u obzir što im njihova kultura govori o njihovim postupcima, za sigurnosni menadžment vrlo je bitno razumijevanje kulturološkog čimbenika. Na temelju ovih činjenica profesor Robert Helmreich s University of Texas at Austin, College of liberal arts, odsjeka za psihologiju pokrenuo je projekt Human facture project. U sklopu ovog projekta radio je na definiranju ljudskog čimbenika i u sklopu ovog znanstvenog područja izvršio analizu te utvrdio utjecaj kulture pojedinca na sigurnost u pilotskoj kabini. Smatra da bi se u zrakoplovstvu posebna pažnja trebala posvetiti ovom problemu te uvodi pojam Safety Culture. Sigurnosni menadžment definira tri različita oblika kulture koji utječu na svakog pojedinog čovjeka:

1. nacionalna kultura, kao rezultat utjecaja pripadnosti određenoj nacionalnoj skupini;2. profesionalna kultura, kao rezultat utjecaja obrazovanja, uvježbavanja i rada u određenom radnom

okruženju;3. organizacijska kultura, koja se javlja kao posljedica dugogodišnjeg rada i pripadnosti u određenoj

organizaciji.

Karakteristike kulture sigurnosti prema razvijenosti


Kultura sigurnosti:

Karakteristike

Loša Birokratska Pozitivna

Informacija o grešci je: Zataškavana Ignorirana Aktivno zabilježena

Donositelji informacije su: Obeshrabrivani ili kažnjeni Tolerirani Ohrabrivani i doškolovani

Odgovornost za sigurnost se: Izbjegava Razdijeljena Dijeli

Širenje sigurnosnih informacija se: Obeshrabruje Dozvoljava ali obeshrabruje Nagrađuje

Greške dovode do: Zataškavana Ispravljanja pogreške Ispravljanje štete u sustavu i nadogradnje sustava

Nove ideje su: Neostvarive Tretiraju kao novi problem Dobrodošle

SHEL model: svi moderni sustavi orijentirani na što bolju interferenciju između zrakoplova, čovjeka i okoline; za bolji i jasniji prikaz u kakvom se okruženju nalazi letačko osoblje koristi se SHEL model (u literaturi se može još pronaći i SHELL model); model je razvijen za tradicionalni sustav čovjek – stroj – okolina; osmislio ga je Edwards 1972. godine, a modificirao ga je Hawkins 1975.; u takvom okruženju djeluje većina zaposlenih u zrakoplovstvu, a ime je dobio po početnim slovima četiri elemenata:

1. regulativna podrška u koju spadaju: procedure, školovanje, trening, pravila, itd. (Software) S;2. strojevi i oprema (Hardware) H;3. okolina (Environment) E;4. čovjek na radnom mjestu (Liveware) L.

SHEL model

Wienerova teorija:CRM sustav (Crew resource management – CRM): Prihvaćanje radne atmosfere u kojoj djeluje i radi više ljudi nužno je za sigurno odvijanje procesa u zračnom prijevozu. Letačko osoblje radi u skupini, a takav oblik skupine nužno utječe na radne karakteristike pojedinca koji se nalazi u skupini. Skupine se formiraju s ciljem da se pojedincu olakša rad i da radne operacije budu izvršene s većim stupnjem sigurnosti, međutim svaki se pojedinac treba prilagoditi radu u skupini. Zbog tog postoje odgovarajuće obuke za rad pojedinca unutar letačkog osoblja (CRM) koja ima za jedan od ciljeva da promovira rad u skupinama i upoznavanje s ljudskim pogreškama do kojih dolazi kod rada u takvom okruženju. Earl Wiener (profesor s Univerziteta u Miamiju) koji je početkom devedesetih godina dvadesetog stoljeća radio na problematici rada letačkog osoblja u skupini, donošenja odluka i provođenja procedura u takvom okruženju, surađivao je s NASA-om te radio na definiranju Sigurnosne kulture. Najznačajnije rezultate je postigao kod koncipiranja sustava CRM postavljanjem osnovnih načela na kojem se temelji. Preventivna koncepcija na kojoj se zasniva CRM može se definirati kao djelotvorna uporaba svih raspoloživih sredstava, to jest opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i efikasnih letnih operacija. Trenaža je usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupina tehnički usavršenih pojedinaca, pri čemu se posebno naglašavaju


sljedeći elementi: svjesnost situacije, vođenje, uporaba normiranih procedura i provjera, delegacija zadaća, raspodjela odgovornosti, postavljanje prioriteta, uporaba podataka, komunikacija, praćenje i provjera pozicije, ocjena problema i menadžment „odsutnosti“. Kod uvođenja CRM sustava razlikuju se tri koraka nakon kojih se može reći da je sustav implementiran u školovanje i usavršavanje pilota. Ta tri koraka su:

1. Svjesnost - prva faza u kojoj se posadi nastoji naglasiti koliko je bitan timski odnos na radnom mjestu i koliki to ima utjecaj na sigurnost. Nastoji ih se upoznati s ljudskim čimbenikom, kako na taj čimbenik može djelovati rad u skupinama, zašto je nužan CRM.

2. Uvježbavanje i usavršavanje - drugi korak u kojem se najprije pomoću različitih pravila nastoji stvoriti određeni stupanj kvalitete u odnosima među članovima posade, a zatim se ukazivanjem na njihovo ponašanje stvara određena razina komunikacije i pozitivne radne atmosfere unutar skupine (posade). Kod ovog se koraka konstantno promatra reakcija članova posade. To je nužno jer je univerzalnih pravila vrlo malo, pa sigurnosni menadžment treba prema reakcijama koje pojedinci pokazuju formirati svoja djelovanja. Danas se smatra da ovaj korak CRM-a treba biti prisutan tijekom cijelog radnog vijeka pilota. Pokazalo se da, ako se ne provodi konstantno promatranje rada posada, postoji tendencija povratka na prijašnje stanje.

3. Nadogradnja – korak koji se nastavlja na prethodni. Da bi CRM program bio efikasan nužno je stalno obnavljanje i nadogradnja kako samog programa tako i članova posade koji se nalaze u programu. Ne smije se dopustiti negativan učinak te se stalnim motrenjem utvrđuju mjere koje treba primijeniti da bi se to onemogućilo.

LOFT: Uz CRM metode obuke letačkog osoblja razvijen je još jedan oblik trenaže letačkog osoblja da bi se ljudske greške svele na minimum. Program uvježbavanja cjelokupne letne operacije u visoko realnim simulatorima (LOFT – Line Oriented flight Training) osigurava testiranje posade u realistično simuliranoj okolini. Ovakav oblik obuke letačkog osoblja postepeno se uvodi u kompanijsku obuku pilota. Ovaj se sustav koristi za simulaciju određenih isprogramiranih opasnosti unutar sustava. Ima ugrađen sustav videouređaja koji omogućuje ponovnu reprodukciju snimaka eventualnih grešaka posade tijekom leta.

3. Statistika zrakoplovnih nesreća/smrtnosti [Boeing Statistical Summary 2006, segmentacija po fazama leta - primarna uzročnost - komparacija]



Statistika zrakoplovnih nesreća

Godina Broj zr. nesreća Broj smrtno stradalih Godina Broj zr. nesreća Broj smrtno stradalih

1975. 21 467 1986. 17 (22) 331 (546)1976. 20 734 1987. 24 (26) 890 (901)1977. 24 516 1988. 25 (28) 699 (729)1978. 25 754 1989. 27 (27) 817 (817)1979. 31 877 1990. 22 (25) 440 (495)1980. 22 814 1991. 25 (30) 510 (653)1981. 21 362 1992. 25 (29) 990 (1097)1982. 26 764 1993. 31 (34) 801 (936)1983. 20 809 1994. 24 (28) 732 (941)1984. 16 223 1995. 22 (26) 557 (710)1985. 22 1066 1996. 22 (23) 1132 (1135)Izvor: Prema podacima The World of Civil Aviation 1995-1998 i Annual Report of the Council - 1996, ICAO, Montreal, 1997.

(podaci u zagradama uključuju i nesreće i smrtnost u državama bivšeg SSSR-a)

Godina Broj zr. nesreća Broj smrtno stradalih

1997. 26 916

1998. 20 905

1999. 20 499

2000. 18 757

2001. 13 577

2002. 14 791

2003. 7 466

2004. 9 203

2005. 17 712

2006. 13 755

2007. 11 587

2008. 11 439

Izvor: Prema podacima Annual Review of Civil Aviation, ICAO, Montreal

4. Status RH [temeljna regulativa u zračnom prometu; razvojna tranzicija vezana za ATM, prijevozništvo i aerodromsku operativu]

- PDF dokument CRO_Status02 !!!

Nesreća zrakoplova je rijetko prouzročena samo jednim uzrokom; redovito je izazvana kombinacijom više različitih uzroka. Preventiva se, stoga, temelji na identificiranju i otklanjanju uzroka te na sprečavanju pojave lanca okolnosti njihovog međudjelovanja koje dovode do nesreće.


Općenito se glavni uzročni čimbenici ili rizici nesreća kategoriziraju u tri skupine: čovjek, zrakoplov i okolina.

- U analizi uzročnog čimbenika “čovjek” treba uzeti u obzir da u sustav zračnog prometa nije uključeno samo osoblje izravno vezano za fazu leta zrakoplova, nego, šire gledano, i živi čimbenik uključen u projektiranje, konstrukciju, održavanje, eksploataciju i upravu.

- Usavršavanje u tehničkom smislu rezultiralo je smanjenjem broja nesreća uzrokovanih čimbenikom “zrakoplov”, dok se razmjerno povećavao broj onih uzrokovanih čimbenikom “čovjek”. Stoga su aktualne preventivne aktivnosti usmjerene uglavnom na živi čimbenik.

- Nesreće su rijetko uzrokovane namjernim zanemarivanjem propisanih postupaka, nego situacijama u kojima su individualne mogućnosti nedostatne ili neodgovarajuće. Čovjek je podložan brojnim promjenjivim i teško predvidivim situacijama, pa se stoga analiza ovog čimbenika sigurnosti treba usmjeriti na one elemente koji odlučujuće utječu na ponašanje čovjeka u nepovoljnim okolnostima.

- Glavni sadržaji izučavanja su fiziološke i psihološke mogućnosti, sposobnost zapažanja (percepcija) opasnosti, sposobnost prosuđivanja i odlučivanja te primjena znanja i vještina. S obzirom na to da rad u zrakoplovstvu pretpostavlja skupno djelovanje više ljudi, vrlo važan element istraživanja ovog čimbenika su njihove komunikacije.

- Odabir zrakoplovnog osoblja normiran je strogim uvjetima za izdavanje dozvola (licencija) i njihovo produživanje. Osnovni kriteriji odabira su dob, znanje, iskustvo, vještina te zdravstvene indikacije za rad.

- Bez obzira na tehnički napredak, još se pojavljuju uzroci nesreća u fazi projektiranja, proizvodnje i održavanja zrakoplova, a i u pogreškama u koncepcijskim, projektnim i razvojnim fazama. U suvremenom projektiranju zrakoplova nastoje se minimizirati učinci tih rizika koncepcijom označenom “sigurnošću u slučaju otkaza” (poznata pod terminom "Fail-Safe Feature") i rezervom kritičnih komponenata ili sustava.

- Sigurnosna koncepcija u projektiranju zrakoplova uzima u obzir ograničenja sadržana u čovjeku kao čimbeniku sigurnosti te osmišljava takva tehnička rješenja koja zadaće čovjeka olakšavaju i sprečavaju moguće pogreške. Jedan od primjera je sustav oglašavanja opasnog približavanja zemlji GPWS (Ground Proximity Warming System) čijom se primjenom uvelike smanjio broj nesreća uzrokovanih kolizijom zrakoplova sa zemljom.

- Razina sigurnosti zrakoplova i zrakoplovne opreme inicijalno je dana normama plovidbenosti vrste i kategorije za koju su projektirani i građeni.

- Pouzdanost komponenata izražava se vjerojatnošću da će pod pretpostavljenim uvjetima raditi po određenim specifikacijama u određenom vremenskom razdoblju. Jedna od korištenih metoda izražavanja pouzdanosti komponenata je srednje (prosječno) vrijeme između otkaza MTBF (Mean Time Between Failure), a za pouzdanost pogonske skupine zrakoplova koristi se metoda izražavanja broja otkaza na 100 tisuća radnih sati.

- Vrste i učestalost otkaza (kvarova) variraju kroz tri faze “životnog” vijeka komponente. Početni otkazi, uzrokovani neodgovarajućim projektiranjem i proizvodnjom, pojavljuju se u prvoj fazi; modifikacijom komponente ili njene uporabe, pojava otkaza se u drugoj tzv. korisnoj ili uporabnoj fazi reducira na najmanju mjeru, pa je ta faza označena slučajnim otkazima; u trećoj se fazi otkazi komponente pojavljuju učestalije kao rezultat istrošenosti (zamora).

- Okolina se kao čimbenik sigurnosti, sa stajališta preventive, pojavljuje u dva oblika: prirodna okolina i specifična radna ili tzv. operativna sredina.

- Vrijeme, topografija i ostali prirodni fenomeni elementi su prirodne okoline, a njihovo je djelovanje, u obliku temperature, vjetra, kiše, leda, munja, vulkanskih erupcija, izvan kontrole čovjeka. Ta djelovanja su potencijalni rizici, a zbog nemogućnosti njihova otklanjanja moraju se izbjegavati ili se njihova pojava treba uzeti u obzir.

- Radno okruženje može se razgraničiti na fizičko koje obuhvaća zračne luke, sredstva kontrole letenja, navigacijska sredstva, svjetla manevarskih površina i slično, te na nefizičko okruženje koje podrazumijeva software-podršku s proceduralnim komponentama koje određuju kako sustav treba ili može funkcionirati, nacionalnu i međunarodnu normativu, programe školovanja kadra, itd.

- Usprkos uporabi čimbenika “čovjek”, “zrakoplov” i “okolina” kao općenitih kategorija rizika, popularna je teorija da većina uzroka nesreća sadrži tragove pogrešaka živog čimbenika i tamo gdje čovjek kao uzrok nije izravno eksponiran.


- Zrakoplov projektira, gradi i eksploatira čovjek, što može rezultirati tumačenjem da je svaki otkaz zapravo pogreška čovjeka. Takva interpretacija kao i nejedinstveni kriteriji određivanja živog utjecaja razlog su različitih kvantifikacija udjela uzročnih čimbenika.

PREVENICIJE:1. Selekcija, školovanje i trenaža - Glavni kriterij izbora i prijama na školovanje za profesionalnog

pilota označen je normiranim medicinskim indikacijama za rad (izdavanje licencije). Osobita se pozornost u tom smislu posvećuje utvrđivanju kandidatovih mentalnih i psiholoških predispozicija za poziv pilota, vrednovanju uspjeha postignute naobrazbe kao i ocjene „životnog stila“.

2. Napredni program školovanja i trenaže – CRM (Cockpit (Crew) Resource Management) - Analize uzročnih čimbenika u statistikama zrakoplovnih nesreća posljednjih desetak godina pokazuju da se u gotovo 70% nesreća mogu identificirati elementi greške letačkog osoblja u korištenju raspoloživih sredstava. Opservacije istraživačkih programa pripisuju te pojave neodgovarajućem „interpersonalnom menadžmentu“ odnosno lošem timskom odlučivanju, neučinkovitoj komunikaciji, neodgovarajućem upravljanju te slaboj organizaciji. Stoga se organizacijska preventivna koncepcija CRM uopćeno može definirati kao „djelotvorna uporaba svih raspoloživih sredstava, tj. opreme, procedura i ljudi u svrhu sigurnih i učinkovitih letačkih operacija. Trenaža treba biti usmjerena na funkcioniranje posade kao nedjeljivog tima, a ne kao skupa tehnički usavršenih pojedinaca.

3. Napredni program školovanja i trenaže – LOFT (Line-Oriented Flight Training) - Program uvježbavanja cjelokupne letačke operacije u visoko-vjerodostojnim simulatorima, koji osigurava testiranje posade u realistički simuliranoj okolini, postupno se usvaja u kompanijskim trenažnim sustavima. Specijalni LOFT scenariji adaptirani su za specifične zahtjeve odnosno korisnike, pa se mogu izdvojiti neke od ciljanih namjena uporabe:

prijelazna / početna / popravna trenaža upoznavanje određenih aerodroma problemi vezani za „odrez vjetra“ istraživanje nesreća ili nezgoda upoznavanje novih pilota s komunikacijama, dopuštenjima, listama provjere i rutnim letenjem razvoj kontrolnih i letnih instrumenata i ocjena ljudskog čimbenika u kokpitu VFR prilaz menadžment goriva razvoj operativnih tehnika i procedura usavršavanje vještina polijetanja i slijetanja uvježbavanje za slučaj otkaza motora analiza evoluacije okolnosti nesreće ili nezgode specijalna trenaža, primjerice za visoke razine leta.4. Normiranje radnog vremena - Važnost prevencije negativnog učinka umora pilota do veličine koja

ugrožava sigurnost zračnog prometa potaknula je angažman Međunarodne organizacije civilnog zrakoplovstva u preporukama ograničenja radnog vremena, vremena leta te normiranja minimuma odmora pilota u komercijalnom zračnom prometu. Propisi o ograničenju radnog vremena pilota znatno variraju od zemlje do zemlje, a u nekim ih slučajevima potpuno ignoriraju planerski odjeli operatera. Problem regulacije letačkog i radnog vremena i nadalje ostaje aktualan dok se na međunarodnom planu ne usvoji jedinstvena normativa.

1) Koji dokument regulira na globalnoj razini upravljanje sigurnošću? Definicija sigurnosti. Koja organizacija i koji dokument regulira sigurnost na nacionalnoj razini?


Sigurnost je stanje u kojem je rizik ozljeđivanja osoba ili oštećivanja imovine smanjen na, ili se održava na ili ispod prihvatljivog nivoa kroz kontinuirani proces identifikacije rizika i upravljanja rizikom (Doc 9859 – ICAO Safety Management Manual (SMM) ).Na nacionalnoj razini sigurnost regulira Agencija za civilno zrakoplovstvo – dokument odnosno sigurnosna direktiva – Air Safety Order - ASO-2010-004 Rev.1 – Implementacija Sustava upravljanja sigurnošću (Safety Management System – SMS). U smislu ove direktive pojam „pružatelj usluga― označava bilo koju organizaciju koja pruža usluge u zračnom prometu. Pojam obuhvaća certificirane organizacije za osposobljavanje koje su tijekom pružanja usluga izložene riziku sigurnosti, operatore zrakoplova, certificirane organizacije održavanja (AMO & CAMO), organizacije odgovorne za dizajn tipa i/ili proizvodnju zrakoplova, pružatelje usluga u zračnoj plovidbi i certificirane aerodrome.

2) Nabrojite i objasnite elemente upravljanja rizikom. Što je matrica rizika?

Upravljanje rizikom sastoji se od tri osnovna elementa: 1. Identifikacije opasnosti (Hazard identification) – Identifikacija nepoželjnih ili štetnih događaja koji

mogu dovesti do pojave opasnosti i analiza mehanizama kojima se ti događaji mogu pojaviti i uzrokovati štete. Obje reaktivne i proaktivne metode i tehnike treba koristiti za identifikaciju opasnosti.

2. Procjena rizika (Risk assessment) – Identificirane opasnosti procijenjene su u smislu kritičnosti njihova štetnog djelovanja, kategorizirana su prema potencijalu podnošenja rizika. Iskusno osoblje procjenjuje potencijal rizika pomoću analitičkog vještačenja. Težina opasnosti određuje se prema posljedicama i vjerojatnosti (frekvenciji) pojavljivanja. Ako se rizik smatra prihvatljivim, rad se nastavlja bez ikakve intervencije, a ako se rizik smatra neprihvatljivim započinje proces ublažavanja rizika.

3. Ublažavanje rizika (Risk mitigation) – Ako se rizik smatra neprihvatljivim, koriste se upravljačke mjere da se utvrdi i poveća razina obrane od tog rizika ili da se izbjegne ili ukloni isti, ako je to ekonomski ostvarivo.

4.5. Slika 57. Proces upravljanja sigurnosnim rizicima [4]

Matrica rizika je koristan alat za procjenu opasnosti. Dok se ozbiljnost posljedica nekoga događaja može dosta lako identificirati, procjena vjerojatnosti događaja podliježe subjektivnosti. Matrica prikazana na slici 65. predstavlja metodologiju određivanja indeksa procjene sigurnosnog


http://www.ccaa.hr/UserDocsImages/dokumenti/797/ASO-2010-04_Rev%201.pdf

http://www.acsf.aero/attachments/files/52/ICAO_SMM_Second%20Edition.pdf

rizika. Stupci matrice predstavljaju vjerojatnost (probability) pojave događaja, a redak matrice predstavlja ozbiljnost (severity) nastale štete u slučaju pojave događaja. Polja matrice su označena s tri boje. Crvena polja predstavljaju neprihvatljivo područje odnosno neprihvatljivo prema postojećim uvjetima. Žuta polja predstavljaju područje koje se tolerira odnosno koje je prihvatljivo na temelju procjene rizika i ublažavanja (ukoliko se procjeni neophodnim, može zahtijevati odluku menadžmenta). Zelena polja predstavljaju prihvatljivo područje.

3) Faze implementacije sustava upravljanja sigurnošću. Uloga SSP-a u uspostavi SMS-a.

SSP – Nacionalni program sigurnosti (State safety programme) - predstavlja skup regulacija i aktivnosti za poboljšanje sigurnosti. Države moraju uspostaviti Nacionalni program sigurnosti, kako bi postigle prihvatljivu razinu sigurnosti u civilnom zračnom prometu. Implementacija SSP-a podijeljena je u tri faze zbog:

Radnog opterećenja povezanog s implementacijom SSP-a; Kako bi se spriječile moguće nesuglasice.

Faze se kreiraju na osnovi analize razlika te postepene primjene komponenata i elemenata SSP-a:

Faza 1 – PlaniranjePrikazuje uvjete uklapanja SMS-a u radne zadaće organizacije i okvir odgovornosti SMS

implementacije.Faza 2 – Reaktivni procesi


Implementacija elemenata SMS-a koji su povezani sa djelom upravljanja sigurnošću – reaktivni procesi Obuka vezana uz reaktivne proceseDokumentacija vezana uz reaktivne proceseFaza 3 – Proaktivni i procesi predviđanjaImplementacija elemenata SMS-a koji su povezani sa djelom upravljanja sigurnošću – proaktivni i procesi predviđanja Obuka vezana uz proaktivne i procese predviđanja Dokumentacija vezana uz proaktivne i procese predviđanjaFaza 4 – Operativna sigurnostRazvitak i sporazumi vezani uz ciljeve i indikatore performansi sigurnosti Nadgledanje i mjerenje performansi sigurnosti, uključujući rukovođenje promjena i kontinuiranog poboljšanja SMS-a Obuka vezana uz operativnu sigurnost Dokumenti vezani uz operativnu sigurnost Koraci SSP-a:

Korak 1Provođenje analize SSP-a, kako bi se ustanovio razvitak i postojanje elemenata SSP-a

unutar države Uspostavljanje SSP implementacijskog tima; Analiza i predlaganje amandmana nacionalnoj sigurnosnoj legislativi i pripadajućim propisima; Analiza i predlaganje amandmana u jačanju politike uključivanja naknada za pružatelje usluga

unutar SMS okruženja; Razvoj, prijedlog odobrenja i formiranje komunikacije državnog SSP-a; Definiranje i dokumentiranje zahtjeva, odgovornosti i uračunljivosti u vezi s SSP-om; Identifikacija odgovarajuće osobe za državni SSP; Uspostavljanje, po potrebi, nezavisnog procesa istraživanja zrakoplovnih nesreća i nezgoda; Komuniciranje pokretanja SSP implementacijskog projekta i predstavljanje SSP koncepata svom

relevantnom osoblju; Razvoj programa obučavanja osoblja na svim ključnim elementima SSP-a; Razvoj SMS regulatornog područja; Uspostavljenje periodičkih pregledavanja specifičnih operativnih regulacija; Uspostavljanje sredstava internog i eksternog komuniciranja sigurnosnih informacija.

Korak 2Razvoj programa obuke SMS-a za Državnu nadležnu službu

Uspostavljanje državnog sustava izvještavanja o opasnostima; Uspostavljanje državne baze podataka o opasnostima; Obučavanje odgovarajućeg osoblja o identifikaciji opasnosti i upravljanju rizicima, izvještavanju i

uređivanju baze podataka; Uspostavljanje mehanizama za razmjenu sigurnosnih informacija s pružateljima usluga i/ili drugim

državama; Inicijalan odabir sigurnosnih pokazatelja; Inicijalan odabir sigurnosnih meta; Definicija vrednovanja sigurnosnih pokazatelja; Definicija vrijednosti sigurnosnih meta; Uspostavljanje planova za dostavljanje sigurnosnih meta inicijalnog ALoS SSP-a; Uspostavljanje i komuniciranje inicijalnog ALoS; Razvoj procedura za osiguranje integriranja SMS zahtjeva u aktivnosti pružatelja usluga; Razvoj kontrole kako bi se osiguralo uspostavljanje procesa identificiranja opasnosti i upravljanja

rizikom od strane pružatelja usluga; Uspostavljanje vremenskog okvira za fazni pristup SMS-a pružatelja usluga; Uspostavljanje sredstava komunikacije za podršku implementacije SMS-a između pružatelja usluga.


Korak 3Razvoj SMS regulacija za pružatelje usluga Priprema smjernica za implementaciju SMS-a

Uspostavljanje sustava prikupljanja podataka za ishode s malim i velikim posljedicama; Sustav prikupljanja podataka o opasnostima na agregiranoj razini države i pojedinih pružatelja

usluga; Uspostavljanje mehanizama za razmjenu sigurnosnih informacija o događajima s malim

posljedicama s pružateljima i/ili drugim državama; Uspostavljanje procedura za postizanje dogovora o sigurnosnim dostignućima individualnih SMS-a

pružatelja usluga; Prvi krug dogovora o sigurnosnim dostignućima indikatora i meta za razne SMS-ove pružatelja

usluga; Uspostavljanje procedura za prioritetne inspekcije, audite i nadzora na osnovi analiza opasnosti i

rizika; Uspostavljanje i komuniciranje zrelosti ALoS-a SSP-a.

Korak 4Pregled aktualne nacionalne politike

4) Koji su sigurnosni indikatori i ciljevi prihvatljive razine sigurnosti. Koja je organizacija nadležna na nacionalnoj razini za određivanje prihvatljive razine sigurnosti (ALoS)?

Sigurnosni indikatori:Fatalne zrakoplovne nesreće/ozbiljne nezgodeIzlijetanje sa USS-e/sudari na zemljiRazvoj/izostanak primarnog zakonodavstva u zrakoplovstvuRazvoj/izostanak radnih regulacijaRazina poštovanja propisa.Sigurnosni ciljevi:Smanjenje fatalnih zrakoplovnih nesreća/ozbiljnih nezgodaSmanjenje broja izlijetanja sa USS-a/sudara na zemljiPoboljšati razinu poštovanja propisa.CCAA.

5) Što je gap analiza i zašto se provodi na nacionalnoj razini?

Gap analiza predstavlja alat za određivanje razine implementacije SMS-a unutar organizacije, uporabu smjernica te izvođenje najbolje prakse u zrakoplovstvu.SSP gap analiza potrebna je kako bi se procijenilo postojanje i stupanj zrelosti elemenata SSP-a unutar države.Kada se provede i dokumentira analiza, elementi koji nedostaju ili su nepotpuni zajedno s postojećima i potpunima čine bazu SSP implementacijskog plana.

Implementacija SMS-a od strane pružatelja usluga zahtijeva provedbu analize svog sustava kako bi utvrdio komponente i elemente SMS – a koji već postoje u organizaciji, a koje komponente i elementi moraju biti dodani ili izmijenjeni kako bi se ispunili implementacijski zahtjevi. Ova analiza, poznata kao analiza razlika, podrazumijeva usporedbu SMS zahtijeva sa postojećim resursima pružatelja usluga. Nakon provedbe i dokumentiranja, analiza razlika predstavlja osnovu za definiranje SMS plana implementacije. Predložak za provedbu analize razlika sadržan je u ovom Dodatku. Svako pitanje je dizajnirano za odgovor „Da― ili „Ne―. Odgovor „Da― ukazuje da pružatelj usluga već ima u svom sustavu implementirane komponente ili elemente ICAO SMS okvira, te da isti ili udovoljavaju ili premašuju postavljene zahtjeve. Odgovor „Ne― ukazuje na postojanje razlika između komponenti/elemenata ICAO SMS okvira i sustava pružatelja usluga. [4]


Slika 71. Model obrasca SMS analize razlika [4]


Documents

Sigurnost u zračnom prometu, skriptica - pitanja i odgovori