Sik Dan Lain2

8/17/2019 Sik Dan Lain2

1/11

PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS SAKETIKECAMATAN SAKETI

Alamat : Jl.Raya Labuan Km. 19 Saketi – Pandeglang Telp. (02!" #0129$

%&m&'

Lampi'an

Pe'ial

:

:

:

)00*1$#*PK+,SKT*-*201#

,

Kete'angan +elak/anakan Tuga/ Pe'aat

a.n. . 3SR TRA%A 4 Amd. Kep

Pandeglang4 1) %&5embe' 201#

Kepada :

t. Kepala 6ina/ Ke/eatan

Kabupaten Pandeglang

di ,

Pandeglang

ang be'tandatangan dibaa ini Kepala 3PT Pu/ke/ma/ Ke7amatan Saketi Kabupaten

Pandeglang4 dengan ini mene'angkan baa :

% a m a : H. YUSRI TRIANA, Amd. Kep

Tempat * Tgl Lai' : Pandeglang42$ +ei 19)2

%P : 19)202$ 200)01 1 002

Jeni/ Kelamin : Laki ,Laki

Jabatan : Pe'aat Pelak/ana

Jen8ang Pendidikan : 6

Pe'gu'uan Tinggi : AKPR PLPR +AJ3 +A%6R JAKARTA

Alamat Ruma : Kp. ;ib&da/ RT*R< 002*00! 6e/a ;u'ugba'ang

Ke7amatan ;ipeu7ang Kabupaten Pandeglang

Te'itung mulai Tanggal 01,01,200) /ampai dengan /eka'ang tela melak/anakan tuga/

p'&=e/i Kepe'aatan di Pu/ke/ma/ Saketi /e/uai dengan Su'at Tuga/ Kepala 6ina/

Ke/eatan n&m&' : )1!.2*KP.1$90,>K6*200)

6emikian Kete'angan ini dibuat untuk dipe'gunakan /ebagaimana me/tinya.

6ikelua'kan di

Tanggal

: Saketi

: 1) %&5embe' 201#

Kepala 3PT Pu/ke/ma/ Saketi

A% SASTRA%?ARA4 SK+ %P. 19@10@11 19910! 1 002

Tembu/an :1. Ketua PP% Kab. Pandeglang

2. A'/ip


2/11


DINAS KESEHATAN



%&m&'

Lampi'an

Pe'ial

:

:

:

)00*1$#*PK+,SKT*-*201#

,

Rek&menda/i Pene'bitan SK

a.n. . 3SR TRA%A 4 Amd. Kep


Kepada :



di ,

Pandeglang

Seubungan dengan pe'm&&nan Rek&menda/i untuk menyelengga'akan P'aktik Pe'aat

/e7a'a mandi'i ata/ :

% a m a : H. YUSRI TRIANA, Amd. Kep

Tempat * Tgl Lai' : Pandeglang4 2$ +ei 19)2Peke'8aan : Pe'aat Pelak/ana

3nit Ke'8a : 3PT Pu/ke/ma/ Saketi

Jen8ang Pendidikan : 6 Pe'gu'uan Tinggi : AKPR PLPR +AJ3 +A%6R JAKARTA



Setela diadakan &b/e'5a/i dan penelitian /a'ana*p'a/a'ana4 baa yang be'/angkutan tela

memenui pe'/ya'atan /e/uai Pe'menke/ R %&. 1@ Taun 201! tentang iBin dan

Penyelengga'aan P'aktik Pe'aat /e'ta ketentuan – ketentuan admini/t'a/i lainnya. leka'ena itu untuk memenui kepe'luan pem&&n4 maka kami /elaku Kepala Pu/ke/ma/ Saketi

pada p'in/ipnya tidak kebe'atan ata/ kebe'adaan P'aktik Pe'aat te'/ebut dan memberikanRekomendai untuk penga8uan iBinnya dengan ketentuan :

1. P'aktik Pe'aat di/elengga'akan /e/uai dengan ketentuan pe'undang,undangan yang be'laku

2. 6alam penyelengga'annya /elalu be'k&&'dina/i dengan Pu/ke/ma/ Saketi dan melap&'kan

kegiatannya /e7a'a 'utin.!. 6apat be'k&nt'ibu/i te'adap peningkatan de'a8at ke/eatan ma/ya'akat

#. 6apat men8aga ma'tabat dan nama baik in/titu/i /e'ta tidak melakukan pe'buatan te'7ela.

6emikian Rek&menda/i ini dibuat dengan penu tangung8aab untuk dipe'gunakan/ebagaimana me/tinya.

6ikelua'kan di

Tanggal

: Saketi

: 1) %&5embe' 201#


A% SASTRA%?ARA4 SK+ %P. 19@10@11 19910! 1 002

Tembu/an :

1. Ketua PP% Kab. Pandeglang2. A'/ip


3/11

Pe'ial : Pe'm&&nan Pene'bitan

Sua' Bin Ke'8a Pe'aat (SK"


Kepada :



di ,

Pandeglang

6engan &'mat4

ang be'tanda tangan di baa ini :

% a m a : . YUSRI TRIANA, Amd. Kep

Tempat * Tgl Lai' : Pandeglang4 2$ +ei 19)2


%&. 8aBa : 0@#$#!

Tgl * Taun Lulu/ : 09 Septembe' 200!

Pe'gu'uan Tinggi : AKPR PLPR +AJ3 +A%6R JAKARTA



6engan ini menga8ukan pe'm&&nan untuk mendapatkan Su'at Bin Ke'8a Pe'aat (SK"

pada :

n/titu/i Pel. Ke/eatan : 3PT P3SKS+AS SAKT

Alamat : Jl. Raya Labuan Km 19 Ke7.Saketi Kab. Pandeglang.#22@!

Sebagai baan pe'timbangan be'/ama ini /aya lampi'kan :

1. Rek&menda/i da'i Ketua PP% Kabupaten Pandeglang

2. STR yang tela dilegali/a/i!. Su'at kete'angan da'i pimpinan Pu/ke/ma/ Saketi

#. Su'at Kete'angan Seat da'i d&kte'

. BaBa 6 Kepe'aatan$. C&t& ;&py Ka'tu Tanda Penduduk

@. Pa/ C&t& uku'an # D $ /ebanyak ! lemba'

6emikian /u'at pe'm&&nan ini dibuat ata/ pe'atianya kami u7apkan te'imaka/i.

Pem&&n

. 3SR TRA%A 4 A m d.Kep



4/11

DINAS KESEHATAN



%&m&'

Lampi'an

Pe'ial

:

:

:

)00*1$$*PK+,SKT*-*201#

,


a.n. +3A+A6 R3+AT4 Amd. Kep

Pandeglang4 20 %&5embe' 201#

Kepada :



di ,

Pandeglang



% a m a : MUHAMAD RUHIMAT, Amd. KepTempat * Tgl Lai' : Lebak4 2@,0#,19)

%P : ,


Jabatan : Pe'aat


Pe'gu'uan Tinggi : AKPR P+6A SRA%?

Alamat Ruma : Kp. Sindang Re/mi RT*R< 002*002 6e/a Pu'a'a8a

Ke7amatan +ene/ Kabupaten Pandeglang

Te'itung mulai Tanggal 01,0!,2009 /ampai dengan /eka'ang tela melak/anakan tuga/ p'&=e/i Kepe'aatan di Pu/ke/ma/ Saketi /e/uai dengan Su'at Tuga/ Kepala 6ina/

Ke/eatan P'&pin/i n&m&' : )21 *1#)# *Ke/ ** 2009


6ikelua'kan di

Tanggal

: Saketi

: 20 %&5embe' 201#


A% SASTRA%?ARA4 SK+

%P. 19@10@11 19910! 1 002

Tembu/an :

1. Ketua PP% Kab. Pandeglang2. A'/ip



5/11

DINAS KESEHATAN



%&m&'

Lampi'an

Pe'ial

:

:

:

)00*1$$*PK+,SKT*-*201#

,




Kepada :



di ,

Pandeglang



% a m a : MUHAMAD RUHIMAT, Amd. Kep

Tempat * Tgl Lai' : Lebak4 2@,0#,19)

%P : ,


Jabatan : Pe'aat





Setela diadakan &b/e'5a/i dan penelitian /a'ana*p'a/a'ana4 baa yang be'/angkutan telamemenui pe'/ya'atan /e/uai Pe'menke/ R %&. 1@ Taun 201! tentang iBin dan

Penyelengga'aan P'aktik Pe'aat /e'ta ketentuan – ketentuan admini/t'a/i lainnya. le

ka'ena itu untuk memenui kepe'luan pem&&n4 maka kami /elaku Kepala Pu/ke/ma/ Saketi pada p'in/ipnya tidak kebe'atan ata/ kebe'adaan P'aktik Pe'aat te'/ebut dan memberikan

Rekomendai untuk penga8uan iBinnya dengan ketentuan :

1. P'aktik Pe'aat di/elengga'akan /e/uai dengan ketentuan pe'undang,undangan yang be'laku

2. 6alam penyelengga'annya /elalu be'k&&'dina/i dengan Pu/ke/ma/ Saketi dan melap&'kan

kegiatannya /e7a'a 'utin.

!. 6apat be'k&nt'ibu/i te'adap peningkatan de'a8at ke/eatan ma/ya'akat#. 6apat men8aga ma'tabat dan nama baik in/titu/i /e'ta tidak melakukan pe'buatan te'7ela.

6emikian Rek&menda/i ini dibuat dengan penu tangung8aab untuk dipe'gunakan/ebagaimana me/tinya.

6ikelua'kan di

Tanggal

: Saketi

: 20 %&5embe' 201#


A% SASTRA%?ARA4 SK+ %P. 19@10@11 19910! 1 002

Tembu/an :

1. Ketua PP% Kab. Pandeglang

2. A'/ip


6/11




Kepada :



di ,

Pandeglang

6engan &'mat4




%P : ,


Jabatan : Pe'aat






pada :





2. STR yang tela dilegali/a/i

!. Su'at kete'angan da'i pimpinan Pu/ke/ma/ Saketi#. Su'at Kete'angan Seat da'i d&kte'

. BaBa 6 Kepe'aatan

$. C&t& ;&py Ka'tu Tanda Penduduk @. Pa/ C&t& uku'an # D $ /ebanyak ! lemba'


Pem&&n

+3A+A6 R3+AT 4 A m d.Kep



7/11


Sua' Bin P'aktik Pe'aat (S PP "

Kepada :



di ,

Pandeglang

6engan &'mat4




%P : ,


Jabatan : Pe'aat





6engan ini menga8ukan pe'm&&nan untuk mendapatkan Su'at Bin P'aktik Pe'aat (SPP"

di ilaya ke'8a 3PT Pu/ke/ma/ Saketi /e/uai dengan Jukni/ dan Pe'atu'an +ente'i

Ke/eatan Republik nd&ne/ia tentang Bin dan Penyelengga'aan P'aktik Pe'aat.



2. STR yang tela dilegali/a/i

!. Su'at Bin ata/an lang/ung#. Rek&menda/i da'i kepala Pu/ke/ma/ Saketi

. Pe'nyataan memiliki tempat p'aktik /e'ta kelengkapan /a'ana* p'a/a'ana$. Su'at Kete'angan Seat da'i d&kte'

@. BaBa 6 Kepe'aatan

). C&t& ;&py Ka'tu Tanda Penduduk 9. Pa/ C&t& uku'an # D $ /ebanyak ! lemba'


Pem&&n



DINAS KESEHATAN


8/11



%&m&'

Lampi'an

Pe'ial

:

:

:

)00*1$$*PK+,SKT*-*201#

,


a.n. 3A%TA4 Amd. Kep4 S. Kep


Kepada :



di ,

Pandeglang



% a m a : YUANITA, Amd. Kep, S. Kep

Tempat * Tgl Lai' : Pandeglang4 10,0#,19))

%P : 19))

Jeni/ Kelamin : Pe'empuan

Jabatan : Pe'aat



Alamat Ruma : Kp. ;ililin RT*R< 00$*00! 6e/a Kadudampit

Ke7amatan Saketi Kabupaten Pandeglang

Te'itung mulai Tanggal 01,0!,2009 /ampai dengan /eka'ang tela melak/anakan tuga/

p'&=e/i Kepe'aatan di Pu/ke/ma/ Saketi /e/uai dengan Su'at Tuga/ Kepala 6ina/Ke/eatan P'&pin/i n&m&' : )21 *1#)# *Ke/ ** 2009


6ikelua'kan di

Ta

nggal

: Saketi

: 20 %&5embe' 201#


A% SASTRA%?ARA4 SK+

%P. 19@10@11 19910! 1 002

Tembu/an :

!. Ketua PP% Kab. Pandeglang

#. A'/ip


DINAS KESEHATAN


9/11



%&m&'

Lampi'an

Pe'ial

:

:

:

)00*1$$*PK+,SKT*-*201#

,




Kepada :



di ,

Pandeglang





%P : ,


Jabatan : Pe'aat



Alamat Ruma : Kp. ;ililin RT*R< 00$*00! 6e/a Kadudampit


Setela diadakan &b/e'5a/i dan penelitian /a'ana*p'a/a'ana4 baa yang be'/angkutan tela

memenui pe'/ya'atan /e/uai Pe'menke/ R %&. 1@ Taun 201! tentang iBin dan

Penyelengga'aan P'aktik Pe'aat /e'ta ketentuan – ketentuan admini/t'a/i lainnya. le

ka'ena itu untuk memenui kepe'luan pem&&n4 maka kami /elaku Kepala Pu/ke/ma/ Saketi pada p'in/ipnya tidak kebe'atan ata/ kebe'adaan P'aktik Pe'aat te'/ebut dan memberikanRekomendai untuk penga8uan iBinnya dengan ketentuan :

. P'aktik Pe'aat di/elengga'akan /e/uai dengan ketentuan pe'undang,undangan yang be'laku

$. 6alam penyelengga'annya /elalu be'k&&'dina/i dengan Pu/ke/ma/ Saketi dan melap&'kankegiatannya /e7a'a 'utin.

@. 6apat be'k&nt'ibu/i te'adap peningkatan de'a8at ke/eatan ma/ya'akat

). 6apat men8aga ma'tabat dan nama baik in/titu/i /e'ta tidak melakukan pe'buatan te'7ela.

6emikian Rek&menda/i ini dibuat dengan penu tangung8aab untuk dipe'gunakan

/ebagaimana me/tinya.

6ikelua'kan di

Tanggal

: Saketi

: 20 %&5embe' 201#


A% SASTRA%?ARA4 SK+ %P. 19@10@11 19910! 1 002

Tembu/an :

!. Ketua PP% Kab. Pandeglang#. A'/ip


10/11




Kepada :



di ,

Pandeglang

6engan &'mat4




%P : ,


Jabatan : Pe'aat


Pe'gu'uan Tinggi : AKPR P+6A SRA%?Alamat Ruma : Kp. ;ililin RT*R< 00$*00! 6e/a Kadudampit



pada :




). Rek&menda/i da'i Ketua PP% Kabupaten Pandeglang9. STR yang tela dilegali/a/i

10. Su'at kete'angan da'i pimpinan Pu/ke/ma/ Saketi

11. Su'at Kete'angan Seat da'i d&kte' 12. BaBa 6 Kepe'aatan

1!. C&t& ;&py Ka'tu Tanda Penduduk

1#. Pa/ C&t& uku'an # D $ /ebanyak ! lemba'


Pem&&n




Kepada :


11/11

Sua' Bin P'aktik Pe'aat (S PP " t. Kepala 6ina/ Ke/eatan


di ,

Pandeglang

6engan &'mat4




%P : ,


Jabatan : Pe'aat





6engan ini menga8ukan pe'm&&nan untuk mendapatkan Su'at Bin P'aktik Pe'aat (SPP"

di ilaya ke'8a 3PT Pu/ke/ma/ Saketi /e/uai dengan Jukni/ dan Pe'atu'an +ente'i

Ke/eatan Republik nd&ne/ia tentang Bin dan Penyelengga'aan P'aktik Pe'aat.


10. Rek&menda/i da'i Ketua PP% Kabupaten Pandeglang11. STR yang tela dilegali/a/i

12. Su'at Bin ata/an lang/ung

1!. Rek&menda/i da'i kepala Pu/ke/ma/ Saketi1#. Pe'nyataan memiliki tempat p'aktik /e'ta kelengkapan /a'ana* p'a/a'ana

1. Su'at Kete'angan Seat da'i d&kte'

1$. BaBa 6 Kepe'aatan

1@. C&t& ;&py Ka'tu Tanda Penduduk 1). Pa/ C&t& uku'an # D $ /ebanyak ! lemba'


Pem&&n


Documents

Sik Dan Lain2