Nomor :Lamp :Perihal : Permohonan Surat Izin Kerja

Perawat (SIKP) KepadaYth. Kepala Dinas KesehatanKabupaten SlemanDi

S L E M A N

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah iniNama Lengkap : Tempat/ Tanggal Lahir :Jenis Kelamin :Lulusan :Nomor SIP :Tempat Bekerja :Alamat Rumah :No. Telp/ HP :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Perawat (SIKP) pada *)………………………………………… sesuai Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor: HK.02.02/MENKES/148/I/2010 Tentang Izin dan Penyelenggaraan Praktik Perawat.Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan:

1. Foto copy SIP yang masih berlaku atau STR yang disyahkan oleh MTKI/MTKP2. Foto copy Ijazah perawat yang disyahkan oleh pimpinan penyelenggara pendidikan perawat.3. Surat keterangan sehat dan tidak buta warna dari dokter yang memiliki SIP4. Pas poto 4x6 cm sebanyak 2 (dua) lembar5. Surat Keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan yang menyatakan tanggal mulai

bekerja & masih bekerja pada saranan yang bersangkutan6. Surat rekomendasi dari PPNI Cabang Sleman7. Foto copy KTP

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih

Sleman…………………….

Pemohon

( )