I. Blanco, S. Santos, J. Gea, R. Güell, F. Torres, E. Gimeno-

Santos, D.A. Rodríguez, J. Vilaró, B. Gómez, J. Roca, J.A.

Barberà

Hospital Clínic–IDIBAPS

Hospital Universitari de Bellvitge

Hospital del Mar-Fundació IMIM

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau

Facultat de Ciències de la Salut Blanquerna

Biostatistics and Data Management Platform, IDIBAPS

Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias

Sildenafil combinat amb rehabilitació respiratòria

en pacients amb MPOC i hipertensió pulmonar

moderada: estudi aleatoritzat, doble cec i

controlat amb placebo

Sessió de comunicacions de la XXXI Diada Pneumològica

Sitges, 13 d’abril de 2013

Thabut. Chest 2005;127:1531

Prevalença

Moderate

10%

Mild

37%

No PH

49%

Severe

4%

N=215; FEV1 24% ref.

62%

36%

PAP ≤ 25 mmHg

PAP > 25 mmHg

Oswald-Mammosser. Chest 1995;107:1193

Pronòstic

Exacerbacions

Hipertensió Pulmonar a la MPOC

Kessler. AJRCCM 1999;159:158

Sims. Chest 2009;136:412

Impacte de la HP sobre la tolerància a l’esforç en la MPOC

362 pacients

Candidats a trasplantament pulmonar

Prevalença HP 23%

−11m PM6M per cada 5 mmHg d’increment de mPAP

Cuttica. Respir Med 2010;104:1877

4930 pacients

Candidats a trasplantament pulmonar

Prevalença HP 30%

Pacients amb HP caminaven 28m menys que

els que tenien una hemodinàmica normal

Relaxation

NO

GTP

L-arginine

eNOS

sGC

GMP

PDE

SMC

cGMP

Endothelial cell

PDE5i

Via de senyalització NO-cGMP a la MPOC

No fumador Fumador

% p

ositiv

e a

rte

rie

s

Barberà et al. AJRCCM 2001;164:709

40%

50%

60%

70%

80%

90%

NF F

*

eNO sintasa

Hipòtesi

El tractament amb sildenafil en pacients amb

MPOC i HP associada podria millorar els resultats

de la rehabilitació respiratòria en termes de

tolerància a l'exercici, de manera que els pacients

tractats amb sildenafil podrien entrenar a major

intensitat d'esforç

Objectiu

Avaluar si el tractament concomitant amb sildenafil

en pacients amb MPOC i HP associada milloraria

els efectes de la rehabilitació respiratòria en quant

a tolerància d’esforç

Protocol

Rehabilitació respiratòria 3 mesos, 3 sessions/setm Screening Basal

Hª clínica Rx tórax ECG Analítica PFR Ecocardio/CCD

PEinc PEcc PM6M Borg QoL

SILDENAFIL, 20mg/8h

o

PLACEBO

1 setm

Final

PM6M GSA

PM6M

PEinc PEcc PM6M Borg QoL

1 mes 2 mesos 3 mesos

Sildenafil n=29

Placebo n=31

Gènere, home (%) 28 (97%) 26 (84%)

Edat, anys 66±8 65±8

FVC, % ref. 67±16 65±17

FEV1, % ref. 33±12 31±10

FEV1/FVC 0.37±0.09 0.36±0.10

TLC, % ref. 114±17 116±23

DLCO, % ref. 40±15 40±14

PaO2, mmHg 68±13 68±12

sPAP (DE), mmHg 47±8 47±7

mPAP (RHC)a, mmHg 32±6 27±3

Característiques de la població

a n=14

Sildenafil Placebo

Seconds

0

50

100

150

200

250

300

350

Sildenafil Placebo

Seconds

0

50

100

150

200

500

600

700

800

Efectes sobre el temps de resistència

Temps resistència basal

Canvi sobre basal

Median and 95% CI

Median and 95% CI

Diferència de canvi: -7 s (95%CI, -540 a 244) p=0.77

Sildenafil Placebo

% P

atients

exceedin

g the

min

imal im

port

ant diffe

rence

0

10

20

30

40

50

60

70

Pacients que excedien la “minimal

important difference”*

* M.I.D.= 34% from baseline

p=1.0

Sildenafil Placebo

Watts

0

10

20

30

40

50

60

70

Sildenafil Placebo

Watts

-2

0

2

4

6

8

10

Efectes en la prova d’esforç incremental

Sildenafil Placebo

% P

atients

exceedin

g the

min

imal im

port

ant diffe

rence

0

10

20

30

40

50

60

70

Basal Canvi sobre basal Pacients que excedien M.I.D.*

* 4 Watts

Màxima tolerancia d’esforç (càrrega)

Diferència de canvi 1 W (95%CI, -2 a 5) p=0.60

Sildenafil Placebo

mL/m

in

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

Sildenafil Placebo

mL/m

in

-60

-30

0

30

60

90

120

150

180

Consum pic d’oxigen Basal Canvi sobre basal

Diferència de canvi 58 mL/min (95%CI, 0 a 128) p=0.074

p=0.3

Sildenafil Placebo

Mete

rs

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

Sildenafil Placebo

Mete

rs

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Efectes en la PM6M

Sildenafil Placebo

% P

atients

exceedin

g the

min

imal im

port

ant diffe

rence

0

10

20

30

40

50

60

PM6M basal

Canvi sobre basal

Pacients que excedien la “minimal

important difference”*

Median and 95% CI

Median and 95% CI

* Minimal important difference: 26 m

Diferència de canvi: -0 m (95%CI, -33 to 29) p=0.94

p=1.0

Sildenafil Placebo

Tota

l score

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

Efectes sobre la qualitat de vida

Sildenafil Placebo

% P

atients

exceedin

g the

min

imal im

port

ant diffe

rence

0

10

20

30

40

50

60

Canvi sobre basal

* Minimal important difference: -4 units

Diferència de canvi 1.3 (95%CI, -3.5 a 6.9) p=0.53

Pacients que excedien M.I.D.*

SGRQ

Sildenafil Placebo

Aggre

gate

physic

al score

-8

-6

-4

-2

0

2

4

6

8

10

Sildenafil Placebo

Aggre

gate

menta

l score

-15

-12

-9

-6

-3

0

3

6

Diferència de canvi 1.6 (95%CI, -3.7 a 8.5) p=0.64

Diferència de canvi -1.7 (95%CI, -7.2 a 2.3) p=0.38

SF-36 Canvi sobre basal

p=0.8

Conclusions En pacients amb MPOC greu i HP lleu-moderada, l’administració de

sildenafil afegit a un programa rehabilitació respiratòria no incrementa els efectes del programa en la tolerància a l'exercici

L’administració de sildenafil no va associar-se a empitjorament de l’oxigenació arterial

L’administració de sildenafil tampoc va associar-se a major nombre d’efectes adversos

Aquests resultats no es poden extrapolar a pacients amb HP desproporcionada

Sildenafil no està recomanat per millorar la capacitat d'exercici en pacients amb MPOC avançada i HP moderada, en aquests casos

la rehabilitació respiratòria és l'opció preferida