Upload
vantruc
View
311
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
Silmien tutkiminen ilmailulääkärin vastaanotolla
SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC Silmätautien ylilääkäri
Jukka Moilanen, LT, FEBO
TKOS/AMC, Silmätautien ylilääkäri
HYKS Silmaklinikka Os S4 ,S7, Paiki, osastonlääkäri
Sidonnaisuudet:
9. lokakuuta 2012Adventus Technology Inc Consultant
TraFi, asiantuntijalääkäri
SILMÄTUTKIMUKSET
• VisusAkkommodaatio
• KonvergenssiNäkökenttä• Akkommodaatio
• Yhteis-/stereonäkö• Näkökenttä• Värinäkö
• PPK• Silmien liikkeet
• Silmänpaine• Pupillirefleksitp
EASA vaatimuksetEASA vaatimuksetKaikki poikkeavat ja epäselvät tapaukset tulisi lähettää silmälääkärin kosultaatioon
Class I: Visus 0.7/0.7/1.0 Refr. -6.0 - +5.0 D, Cyl ≤ 2.0 D, anisometropia ≤ 2.0 D
Class II: Visus 0.5/0.5/0.7 (1.0 / 0.3, kahden silmän näkökentän oltava normaali)
LAPL: Visus 0.5/0.5/0.7 (0.7-1.0 / <0.5, 1 tai 2 silmän näkökentän oltava normaali
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
SILMÄN ANATOMIASILMÄN ANATOMIA
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Retinan anatomia • Macula – n 10 ° näkökentästän. 10 näkökentästä – 60 % näkökorteksista
120 i j40 20 1 120 milj.40:20:1
7 milj.
Directional
9. lokakuuta 2012 Sensitivity
180000/mm2
Visus• Teoreettinen
näöntarkkuusmaksimi 20/8 = 2 520/8 = 2.5
• 1.0 = 1/5 kaariminuuttiaKaukovisus i l ja o l• Kaukovisus i.l. ja o.l.
• Väli- ja lähivisus binokAkk d ti• Akkommodaatio (laajuus)
Haukan silmä – Visus 10.0 – tappeja 1000 000/mm2,tappeja 1000 000/mm2, – ihmisellä 200 000/mm2
Paras yönäkö (sauvat)0 1
9. lokakuuta 2012
– 0.1
REFRAKTIOtaittovoimakkuuden vaikutus visukseentaittovoimakkuuden vaikutus visukseen
TAITTOVIRHE NÄÖNTARKKUUSTAITTOVIRHE• +0 →
NÄÖNTARKKUUS1.0
• -1.0 D →• -2 0 D →
0.50 22.0 D →
• -6.0 D →3 0 D
0.2<0.11 0 ( 35 ) 0 1 ( 55 )• +3.0 D →
• - 3.5 cyl. +2.5 ax 0 = →1.0 (<35 v) – 0.1 (>55 v)0.2 – 0.4
-1.0 cyl. -2.5 ax 90
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
SILMIEN LIIKKEIDEN ANATOMIA
9. lokakuuta 2012
Silmien liikkeet perusasennossaUseimmat: N. oculomotorius
N. abducens
N trochlearis
9. lokakuuta 2012
YHTEISNÄKÖ
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
YHTEISNÄKÖ – STEREONÄKÖSILMIEN LIIKKEETSILMIEN LIIKKEET
•Katseella seuraaminen
PPK – (Prisma) Peitin KoeLuokka I Luokka IIKatseella seuraaminen
•Versiot täydetkau läh kau läh
oHyperforia 2 1 - -
oExoforia 8 12 - -
oEsoforia 10 8 - -
Titmus random dot TNO Worthin valot
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Näkökenttä
9. lokakuuta 2012
VÄRINÄKÖLUOKKA I ja II: 24 taulua, ensimmäiset 15 nähtävä oikein
(18/24 oikein osoitus riittävästä värinäkökyvystä,
mutta vaatii lisäselvityksiä)mutta vaatii lisäselvityksiä)
LAPL: 9/15 riittävä värinäkökyky
Shinobu Ishihara
(1879-1963)( )
MosaikismiMosaikismi
Etäisyys 60-70 cm
9. lokakuuta 2012Colour Assessment and Diagnosis CAD test?
POIKKEAVA VÄRINÄKÖ Farnsworth-Munsell 15-sävytesti
Puna-viher heikkousPuna viher heikkous
9. lokakuuta 2012Holmes-Wright Lantern
RAPDRAPD, RELATIIVI AFFERENTTI, RELATIIVI AFFERENTTIPUPILLAARI DEFEKTIPUPILLAARI DEFEKTIPUPILLAARI DEFEKTIPUPILLAARI DEFEKTI--ent Marcus Gunnent Marcus GunnOBJEKTIIVINEN MERKKIOBJEKTIIVINEN MERKKI
Ä ÖÄ ÖNÄKÖHERMOVAURIOSTANÄKÖHERMOVAURIOSTA
9. lokakuuta 2012
RAPD -/+
OFTALMOSKOPIA
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Silmien tutkimisesta kysymyksiä?Silmien tutkimisesta kysymyksiä?
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Central serous chorioretinopathy Retinopatia centralis serosa
• Central recurrent retinitis 1866
• CSCR 1967• ♂ vs. ♀ , 6:1• 41-49 v ka alkamisikä
– 22-83 v.
• Bilateraalisia 40%– Dg hetkellä vain 4% bilat
A i l i t j lk i t• Aasialaiset ja valkoiset
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Central serous chorioretinopathy
OIREET• Akuutti näönAkuutti näön
heikkeneminen• Metamorphopsiae a o p ops a• Skotooma• Kontrastiherkkyys ↓Kontrastiherkkyys ↓
PATOFYSIOLOGIAPATOFYSIOLOGIA• Multifocal choroidal
hyperpermeability• Bruchin kalvon vauriot/Chorioidean suonten vauriot
9. lokakuuta 2012
– BilateraalisiaSOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
C t l h i ti thCentral serous chorioretinopathy
• A-persoonallisuus• Kortisoli• Adrenaliini• Adrenaliini• Kortisoni• Antihistamiini• Antibiootti• Tupakointi• Stressi• RR• Kevät• Kevät• Suku• Sildenafiili?
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Central serous chorioretinopathyDIAGNOOSI• Oireet
HOITO• Seuranta >3 kk• Oireet
• Oftalmoskopia• OCT
Seuranta >3 kk• Laser fotokoag. hot spot >300 um foveasta• Photodynamic therapy (PDT)
• FAG/ICG angiografia • Verteporfin + heikko laser• Stressiä vähentävät toimet
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Central serous chorioretinopathyENNUSTE• Spontaani paraneminen 80-
p y
AMC:ssa 2006-2012:Spo taa pa a e e 8090%
• Visus >0.8Vä i äköhäi iöt
• 8 potilastao Recurroiva tauti 4:llä
2 PDT h it– Värinäköhäiriöt– Kontrastiherkkyys– Hämäränäköhäiriöt
o 2 PDT hoitoao 1 paikallinen laserhoito
• Visus• Visus <0.8 5-10%
– PigmenttiepiteeliatrofiaR ti t fi
Visuso 1.2 kuudellao 1.0 yhdellä
– Retinan atrofia• Taudin uusiutumisriski 40-
50%
o 0.8 yhdellä, ennenPDT:aa
• Kaikki lentävät• Neovaskularisaatioriski <5%
– VuotokohtaanLaserhoitokohtaan
• Kaikki lentävät
9. lokakuuta 2012
– Laserhoitokohtaan
SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Central serous chorioretinopathyp y
• Kysymyksiä?
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
REFRAKTIIVINENREFRAKTIIVINENKIRURGIA TÄNÄÄN
• Sarveiskalvosta• Sarveiskalvosta mykiöön
Stereo– Stereo– Monovisio
Multifokaali– Multifokaali
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
REFRAKTIIVINEN KIRURGIA
SILMÄN SISÄISET LINSSIT• Faakkiset linssit
SARVEISKALVOKIRURGIA• Excimer - 193 µm spot 0 65-6 5 mm Faakkiset linssit
– Visante ICL -23.0 - +6.0 D– Artisan/Artiflex -23.0 - +12.0 D
Excimer 193 µm, spot 0.65-6.5 mm
– LASIK -8.0 - +3.0 D – PRK -4.0 - +2.0 D
• Mykiökirurgia– IOL, yksi-/moniteho, toorinen
– PresbyLasik ADD +1.0 D
• Femtosekuntilaser – Verisyse– Synchrony
S f
– 1093 µm, spot 3 µm
– LASIK läppä– RELEX Smile -0 5 - -10 0 D – SulcoflexRELEX Smile 0.5 10.0 D– Intracor Presbyopia
• Intracorneal lens– Emmetropia, non-dominant– Flexivue
9. lokakuuta 2012– Kamra
Fotorefraktiivinen keratektomia (PRK) Laser in situ keratomileusis (LASIK)
PRK Suomessa 1991
LASIK 1996 LASIK 1996
läppäleikkauspp
Myopiassa sarveiskalvonsarveiskalvon kaarevuutta vähennetään,vähennetään, hyperopiassa jyrkennetään
9. lokakuuta 2012
jy
SARVEISKALVOKIRURGIAPRK ja LASIK
SIK -L. Müller:
PRK ja LASIKPR
KEP
I-LA
SK
ü eAnt keratosyyteillä tärkein osa sakjäntevyydessä ja nesteen siedossa
LASI
K
LASIK:D. Dawson AJO 2005: 4.3 + 1.0 µm niukkasoluinen, proteoglykaanipitoinen stroma-arpi, kiinnittää läpän petiin keskeisesti,kiinnittää läpän petiin keskeisesti, Vetolujuus 3 % normaalistaFlap margin hypersellulaarinen arpi (myofibroblastit)(myofibroblastit)Vetolujuus 30% normaalista
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
SARVEISKALVOKIRURGIAPRK j LASIKPRK ja LASIK
Korkeamman asteen taittovirheetKorkeamman asteen taittovirheet
Wavefront aberrations
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
SARVEISKALVOKIRURGIAPRK ja LASIK AALTORINTAMAPRK ja LASIK, AALTORINTAMA
-Summaatioita (määrätyt aberraatiot
yhdessä=parempi tarkkuus)
-Zero aberrations> depth of focus= 0!
-Syvempi kudospoisto
Luodaan käänteisesti virheellinen
aaltorintama joten summarintama
Syvempi kudospoisto
aaltorintama, joten summarintama
on virheetön (teoriassa)
Tarkka näkö, MUTTA:
Värien eri aallonpituudet mustuaisenVärien eri aallonpituudet, mustuaisen
koko, ikä, taipuminen, sironta
ja akkomodaatio muuttavat
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
PRK vs. LASIK < - 6 D
• Dirani M, JCRS 2010 (2-13 y) • PRK % LASIK, ( y)– UCVA 20/20– Accuracy within +/- 0.5 D
• Ghadhfan F, JCRS 2007 (1-2 y)
56 6847.2 57.6
.
( y)– UCVA 20/20 – Accuracy within +/- 0.5 D
73.5 55.191.8 91.0
9. lokakuuta 2012
Jukka Moilanen
a) PRK haze; b) neurotrophic epitheliopathy postLASIK
c) epithelial erosion post-LASIK; d) flap melting post-LASIK
a b
9. lokakuuta 2012c d
In vivo confocal microscopy for evaluation of wound healing following corneal refractive surgery.Tervo,T.; Moilanen,J.Prog.Retin.Eye Res., 2003,22:339-358
PRK vs. LASIK, final round
• PRK< 3 D
• LASIK> 3 D– < - 3 D
– Surface irregularitiesOhut sarveiskalvo
– > - 3 D– Astigmatia > 2 D
Kun ei ole varaa– Ohut sarveiskalvo– Traumoille alttiit
– Kun ei ole varaa odottaa viikkoa
• PRK– Visus > 0.5 POD 5
• LASIK– Visus 1.0 100 %:lla 4 h post op?0 5 O 5
– 1 kk post op jälkeen ei eroatuloksissa
Van de Pol 2008
% p p– Visus 1.0 95 %:lla POD 1
Durrie D, AAO 2011
US Ai F / N / NASAVan de Pol, 2008
– US Air Force / Navy / NASA 1993 – 2008
– US Air Force / Navy / NASAWF FemtoLasik 2009 -
– Suomen Ilmavoimat 2011 -9. lokakuuta 2012
Jukka Moilanen
Suomen Ilmavoimat 2011
RELEX – SmileSmall incision lenticule extractionSmall incision lenticule extraction
Sf: -0.5 - -10.0 D
Cyl.: 0.0 - 5.0 D
WF? Tarkkuus?
Hyvä suurissa korjauksissa9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS
TKOS/AMC, Jukka Moilanen
y j
INTRACORNEAL LENSP b i l k i d i tti il äPresbyopiaan lukuapu, vain non-dominantti silmä
KAMRA, AcuFocus
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
FAAKKISET SILMÄNSISÄISET LINSSIT- Oma mykiö paikallaan- Oma mykiö paikallaan- Refraktiokorjaus -23.0 D - +12.0 D
Implantable Collamer Lens, ICL Artisan / ArtiflexImplantable Collamer Lens, ICL Artisan / Artiflex
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Tekomykiöt, IOL (Intraocular Lens)Normaali tekomykiöNormaali tekomykiö
AMO Technis multifocal
Synchrony Dual Optic IOL
S l flSulcoflex
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
KiiKiitos
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
9. lokakuuta 2012SOTILASLÄÄKETIETEEN KESKUS TKOS/AMC, Jukka Moilanen
Opsiinigeenit ja perityt värinäköhäiriöt• Protanopia ja –anomaliaProtanopia ja anomalia
– L-opsiinin puutos (dikromasia) tai spektrin muutos (anomaalinen trikromasia), X-kromosomissa
i hillä 1 2% ll i ill 0 025% ll (h t )– miehillä 1-2%:lla, naisilla 0,025%:lla (homotsyg.)• deuteranopia ja -anomalia
– M-opsiinin puutos tai spektrin muutos (dikromasia ja p p p ( janom.trikromasia), X-kromosomissa
– deuteranopia miehillä 1% ja -anomalia 5%, naisilla -anomalia 0 3%anomalia 0,3%
• Tritanopia ja –anomalia- S-opsiinin puutos tai spektrin muutos, kromosomi 7
mutaatio• sinitappimonokromasia
– Sekä L- että M-opsiini puuttuu -> sauvat ja siniset tapitSekä L että M opsiini puuttuu sauvat ja siniset tapit toimivat -> visus alentunut. X-krom. resessiivinen periytyminen
• sauva monokromasia (akromatopsia)9. lokakuuta 2012
• sauva monokromasia (akromatopsia)– vain sauvat toimivat, visus <0,1, nystagmus. Periyt.
Autos.res.
Trichromasia
opsiinien värispektritS=short M=middle L=long
<380 UV
380-450 violet
450-490 sininen
490-560 vihreä
560-590 keltainen
590-630 oranssi
630-780 punainen
>780 nm infrapuna
9. lokakuuta 2012150 erottuvaa väriä
Normaalinäköisellä
Valaistuksen vaikutus näöntarkkuuteen
Tapit
Sauvat
100
%)
75
kuus
(%
50
önta
rkk
Pilvipouta Heijastus lumesta
tai hiekasta
25Näö
Yötaivas
Sisätila-
valaistus
10-6 10-2 10-1 1 10 102 103 10 4 10 5 10 6
9. lokakuuta 2012Luminanssi (cd/m2)