Simplifique su vida. Maximice toda su salud. · 2020-01-01 · Cobertura para cuidados de urgencia y de emergencia en todo el país Beneficios valiosos adicionales como ser condicionamiento

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en colaboración con

Aspire Health Value (HMO) | Aspire Health Advantage (HMO) | Aspire Health Plus (HMO-POS)

2020 GUÍA TODO-EN-UNO de Medicare Advantage

Carmen miembro de Aspire Health Plan

Aprenda el valor de nuestros planes de Medicare Advantage todo-en-uno que se enfocan en usted.

Simplifique su vida.Maximice toda su salud.

Aspire Health Plan 2020

Bienvenido a Aspire Health Plan. Nuestros planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta fueron creados por los principales médicos y hospitales del condado de Monterey, quienes se unieron para brindar mejores opciones de atención médica a las personas elegibles a Medicare. Cada plan está diseñado para ayudar a simplificar su vida y mantenerle saludable. Servimos a miles de miembros del condado de Monterey y estamos agradecidos por la confianza y el apoyo de la comunidad. Aspire es una organización sin fines de lucro, por lo tanto, no está impulsado por las ganancias Aquí nuestro enfoque es mejorar vidas; le consideramos nuestro vecino y no un número más. Nuestros planes todo-en-uno le brindan atención personalizada que le ayuda a obtener el cuidado que necesita, y todo con una sola tarjeta. Además, obtiene más beneficios que solamente con el Plan Original de Medicare. Precios justos sin importar su edad o estado de salud Todos nuestros miembros pagan la misma prima mensual por el plan que eligen. Incluso las condiciones de salud preexistentes no afectarán su costo, algo que la mayoría de los planes de seguros suplementarios de Medicare no ofrecen. También puede escoger entre 3 opciones

Todo lo que necesita para empezar está aquí Aquí encontrará información básica de Medicare, información del plan, más detalles sobre nuestra organización y el formulario de inscripción. Gracias por considerar a Aspire Health Plan. Esperamos que nos permita ayudarle en su cuidado de salud.

Atentamente,

Scott Kelly Director Ejecutivo, Aspire Health Plan

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Estimado(a) vecino(a),

■ Aspire Health Value y Aspire Health Advantage son dos planes completos de HMO que incluyen nuestra extensa red de proveedores, además de atención de urgencia o de emergencia a nivel nacional y muchos beneficios adicionales más allá del Medicare Original

■ Aspire Health Plus es nuestro plan HMO-POS que le permite obtener visitas médicas de rutina dentro o fuera del condado de Monterey, incluyendo atención de urgencia o de emergencia a nivel nacional y muchos beneficios adicionales más allá del Medicare Original

¿Preguntas? Llame al (888) 864-4611 (TTY: 711)

Bienvenido a Aspire ................................................................... 2

¿Qué es Medicare? ..............................................................................4

Respuestas a preguntas frecuentes ............................................... 5

Encuentre un plan que se adapte a su estilo de vida ................8

Beneficios destacados .......................................................................9

Beneficios Mejorados ....................................................................... 10

Resumen de beneficios .................................................................11

Aspire Health Value (HMO)

Aspire Health Advantage (HMO)

Aspire Health Plus (HMO-POS)

Lista de verificación para antes de inscribirse ..........................43

Instrucciones y formularios de inscripción ........................ 44

Formulario de confirmación de temas para la cita de ventas .....57

Calificación del plan en base a estrellas .....................................59

Servicios de interpretación multilingües ................................... 60

Comunicación de no-descriminación y

procedimientos de quejas ...........................................................61

¿Qué sucederá ahora? ..................................................................62

Números telefónicos importantes ................................................63

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Barbara, miembro de Aspire Health Plan

Tabla de contenido

Aspire me ha dado la oportunidad

de una mejor salud, y me da más

tiempo para pasarlo con los nietos;

eso no tiene precio.

“

”

Si tiene alguna pregunta o desea hablar con un asesor del plan de salud Aspire, por favor llámenos gratis al (888) 864-4611 (TTY: 711).


Usted se merece un plan de salud que: ■ Sea accesible■ Sea fácil de comprender ■ Provea cuidados y servicios de excelencia ■ Tiene todas las opciones que cumplen con sus necesidades de salud integral

Nuestro enfoque de salud integral hacia los cuidados

Usted espera que su plan de salud de Medicare haga más que solo ofrecerle cuidados médicos. En Aspire, creemos que su plan de salud debería mejorar su vida, en lugar de ser un obstáculo. Por ello, cuidamos su salud en forma total. De pies a cabeza. Con beneficios y servicios que van más allá de Medicare Original. Y lo empoderamos para que se ponga y mantenga saludable.

Los principales sistemas de salud y grupos de médicos de Monterey se unieron para crear a Aspire Health Plan.Nuestra meta fue crear la cobertura Medicare que respalde su bienestar con el tipo de cuidado y experiencia que usted valora y en el que confía. Como resultado, colaboramos estrechamente con las siguientes organizaciones:

■ Community Hospital of the Monterey Peninsula

■ Salinas Valley Memorial Healthcare System

■ Monterey Bay Independent Physician Association

Esto significa que nuestra vasta red de proveedores incluye a más de 700 proveedores locales respetados. (Lo más probable es que su médico ya sea parte de nuestra red.)

Y estamos muy familiarizados con las farmacias locales, los centros de bienestar, programas de manejo de enfermedades y profesionales médicos que estarán ofreciendo la mayoría de sus cuidados médicos.

Bienvenido a


¿Preguntas? Llame al (888) 864-4611 (TTY: 711) 3H8764_MKT_Value prop_0819_M

Conozca a algunos de nuestros Embajadores de Miembros

Abogamos por su buena saludComo miembro de Aspire, usted tendrá un defensor que coordinará sus cuidados desde el papeleo hasta la prevención y los procedimientos. Contará con todo un equipo que relacione todos los puntos de manera que usted no tenga que hacerlo. Este es el tipo de cuidado personalizado que ofrece mayor tranquilidad cuando la necesita.

Manteniéndolo simple Usted sabe qué tan complicado puede ser Medicare Original. Por ello, lo hicimos lo más simple y conveniente posible.

Hemos diseñado planes que le ofrecen: ■ Beneficios que van más allá del Medicare Original ■ Cobertura médica, hospitalaria y de medicamentos con receta médica, todo a través de una tarjeta, por una prima mensual. Sin tarjetas o facturas por separado, fácil de manejar ■ Cobertura para cuidados de urgencia y de emergencia en todo el país ■ Beneficios valiosos adicionales como ser condicionamiento físico, transporte,

acupuntura y quiropráctica

Un plan de salud Medicare accesible con el que puede sentirse bien La calidad de sus cuidados no debería depender del tamaño de su cuenta bancaria. Todos los miembros de Aspire pagan la misma prima mensual para el plan que elijan, sin importar su edad o estado de salud.


El A, B, C y D de Medicare

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Glosario de términos de MedicarePlan Original de Medicare: Deberá tener derecho a la Parte A y estar inscrito en la Parte B. Medicare proporciona cobertura para el hospital y atención médica bajo reglas especificadas. Puede elegir cualquier médico u hospital que acepte Medicare, sin una referencia. También puede optar por añadir la cobertura de medicamentos con receta de la Parte D.

Medicare Parte A: La Parte A de Medicare cubre la atención médica hospitalaria necesaria. También ayuda a cubrir la atención médica en el hogar, centro de enfermería especializada y atención de hospicio. La mayoría de las personas tienen derecho a la Parte A a través de los impuestos que pagaron mientras trabajaban, y no tienen que pagar una prima. Usted es responsable de cualquier coseguro y deducible para los servicios de la Parte A.

Medicare Parte B: Esta es la parte de Medicare que cubre visitas médicas y atención ambulatoria. Ayuda a pagar algunos servicios preventivos de salud que ayudan a mantener su salud y a manejar ciertas enfermedades crónicas. Usted tiene que registrarse y pagar una prima mensual por los servicios de la Parte B. Al igual que la Parte A, usted es responsable de cualquier coseguro y deducible para los servicios de la Parte B.

Juntas, las partes A y B constituyen el Plan Original o tradicional de Medicare y cubren gran parte de lo que pudiera necesitar de atención médica.

Medicare Advantage plan: Conocido frecuentemente como “Parte C,” esta opción combina su cobertura de la Parte A y la Parte B y se administra a través de compañías de seguros privados, como Aspire Health Plan. Los beneficios ofrecidos en estos planes varían ampliamente, pero generalmente incluyen beneficios que no se ofrecen en el Plan Original de Medicare. En la mayoría de los casos, la cobertura de la Parte D está incluida o se puede agregar al plan. El co-aseguro y los copagos pueden ser más bajos en un Plan Medicare Advantage que en el Plan Original de Medicare.

Plan suplementario de Medicare: A menudo llamado “Medigap,” este plan ayuda a pagar algunos de los costos de atención médica que el Plan Original de Medicare no cubre. Las compañías privadas que son aprobadas por el gobierno tienen derecho a administrar estos programas. Existen primas mensuales, así como restricciones asociadas con estos planes.

Plan Medicare Parte D: Si está inscrito en el Plan Original de Medicare o en un plan suplementario, puede obtener beneficios de medicamentos con receta a través de un Plan de Medicamentos con Receta de Medicare (PDP por sus siglas en inglés) independiente, el cual funciona junto con la cobertura de la Parte A y/o la Parte B de Medicare. O, si tiene la Parte C de Medicare, puede obtener cobertura de medicamentos con receta a través de un Plan de Medicamentos con Receta de Medicare Advantage (MAPD por sus siglas en inglés) que cubre sus beneficios de Parte A, Parte B y Parte D.

PARTE A

Seguro de Hospital

■ Pacientes internados en un hospital■ Atención médica en el hogar■ Atención de hospicio■ Centro de Enfermería Especializada (SNF)

■ Seguro médico■ Consultas al médico■ Atención médica preventiva■ Atención médica ambulatoria■ Servicios clínicos de laboratorio■ Equipo Médico Duradero (DME)

■ La Parte A■ La Parte B■ Muchas veces la Parte D■ Beneficios que no son comunmente ofrecidos por el Plan Original de Medicare

■ Se añade al Plan Original de Medicare ■ A veces incluido en planes de Parte C ■ Debe tener derecho a la Parte A y/o estar inscrito en la Parte B

Comprender los detalles básicos de Medicare aumentará su confianza y le ayudará a tomar una decisión informada.

PARTE B

Seguro Médico

PARTE C

Medicare Advantage

PARTE DCobertura de

medicamentos con receta de Medicare

¿Preguntas? Llame al (888) 864-4611 (TTY: 711) 5

Preguntas FrecuentesEl plan original o tradicional de Medicare incluye la Parte A y Parte B.

¿Cómo funciona Medicare?

La Parte A de Medicare es un seguro de hospital y ayuda a cubrir: ■ Atención hospitalaria para pacientes internados ■ Atención en un centro de enfermería especializada (SNF, por sus siglas en inglés) ■ Atención de hospicio ■ Servicios de salud en el hogar

La Parte B de Medicare es un seguro médico y ayuda a cubrir: ■ Servicios de médicos y de otros proveedores de atención médica ■ Atención médica ambulatoria ■ Equipo Médico Duradero (DME, por sus siglas en inglés) ■ Servicios preventivos

¿Qué incluye Medicare?

Los beneficiarios del Plan Original de Medicare por lo general no pagan una prima mensual por la Parte A de Medicare (seguro de hospital) si ellos o su cónyuge pagaron impuestos de Medicare mientras trabajaban. Sin embargo, aquellos que no califican para la Parte A sin costo todavía pueden comprar la Parte A.

La Parte B (seguro médico) requiere que los beneficiarios de Medicare paguen una prima mensual. Esta cantidad puede variar, dependiendo del nivel de ingresos, y a menudo se deduce de su cheque del Seguro Social.

Puede comunicarse con la oficina del Seguro Social para obtener más información sobre las primas de la Parte A y Parte B. Además, hay deducibles y copagos para las Partes A y B de Medicare.

¿Y qué sobre los medicamentos con receta?

Para contar con cobertura de medicamentos con receta médica, puede inscribirse en un Plan de Medicamentos con Receta Médica (PDP) independiente o un plan Medicare Advantage Parte C (MAPD) como Aspire Health Plan que incluya la Parte D.

En un plan independiente, los participantes pagan una prima mensual por cobertura de la Parte D. Pero con Aspire Health Plan, su cobertura de medicamentos con receta médica está incluida en una prima combinada: es todo-en-uno.

¿Por qué elegir un Plan Medicare Advantage en lugar del Plan Original de Medicare?

Una tercera parte de los beneficiarios de Medicare están en un plan de Medicare Advantage. Los planes de Medicare Advantage cubren todo lo que cubre el Plan Original de Medicare, y más. Muchos planes de Medicare Advantage, incluyendo los planes de Aspire Health Plan, cubren medicamentos con receta de la Parte D, transporte a las citas, acupuntura, y quiropráctica. Y aún mejor, nuestros planes no tienen un deducible anual médico u hospitalario, por lo que está cubierto desde el inicio de su plan. Nuestros bajos copagos y coseguro hacen que sus costos de atención de salud sean predecibles y a menudo le ahorrarán cantidades substanciales de dinero en comparación con el Plan Original de Medicare.


¿Qué es un plan coordinado de atención médica?

Un plan coordinado de atención médica proporciona la atención adecuada, en el lugar correcto y en el momento adecuado. Aspire trabaja directamente con sus miembros y sus proveedores de atención médica (médicos, hospitales, farmacias y centros de bienestar) para ayudarle a mantener su buena salud. Considere las personas que luchan por controlar su diabetes y, como resultado, a veces terminan en la sala de emergencia con un nivel de azúcar alto o bajo en la sangre. Nosotros coordinamos con el médico de nuestro miembro para asegurar que se le proporcionen los servicios de educación y monitoreo de la diabetes. Además, podemos asignar a miembros con diabetes de alto riesgo a una persona encargada de su atención médica, quien puede asistirle y guiarle personalmente.

¿Por qué elegir nuestro Aspire Health Plan en lugar de un plan suplementario de Medicare (Medigap)?

Las compañías de seguros ofrecen seguro suplementario de Medicare. Aspire Medicare Advantage, sin embargo, es más que eso.

■ Nuestros planes incluyen la cobertura de medicamentos con receta, lo que nos convierte en una opción todo-en-uno para todas sus necesidades de atención médica, con una sola tarjeta. ■ Aspire es un plan coordinado de atención médica diseñado por distinguidos médicos y especialistas locales para mantener y/o mejorar la salud de nuestros miembros. Es un plan de la comunidad para usted■ No solamente nos hacemos cargo de las brechas que Medicare no cubre, como los deducibles y coseguro. Nuestro equipo coordinado de proveedores de atención médica administra todo su cuidado incluyendo hospitales, médicos y cobertura de medicamentos con receta

Por último, las primas de los planes suplementarios de Medicare pueden variar ampliamente y, por lo general, no cubren los medicamentos con receta u otros beneficios adicionales, como transporte, membresía al gimnasio, acupuntura, y quiropráctico. Con un plan Medicare Advantage como el nuestro, las primas son generalmente más bajas y permanecen iguales sin importar su edad o historial de salud.

¿En qué se diferencia el plan HMO-POS de Aspire de los otros dos planes HMO que Aspire ofrece?

Todos nuestros planes de Medicare Advantage utilizan una red HMO de médicos, especialistas, hospitales y otros proveedores de servicios médicos. Con cualquier Aspire Health Plan, primero seleccionará un proveedor de atención primaria (PCP por sus siglas en inglés) de la red aquí en el condado de Monterey, quien le ayudará a coordinar su atención medica.

Todos nuestros planes proporcionan cobertura nacional para situaciones de atención de urgencia y de emergencia; así que no se preocupe por emergencias o enfermedades repentinas que puedan surgir cuando viaje. Estará cubierto de la misma manera que está dentro de la red, en cualquier lugar del país.

En nuestros dos planes HMO (Advantage y Value), al recibir atención que no sea de urgencia o de emergencia, debe utilizar los proveedores que están en nuestra red en el condado de Monterey.

Cuando use nuestro Plan HMO Punto de Servicio (POS por sus siglas en inglés) Plan Plus en el condado de Monterey, debe utilizar la red de proveedores de servicios de salud. Si utiliza proveedores que se encuentran en el condado de Monterey, pero no en la red del plan, usted será completamente responsable del costo de esos servicios. Cuando está fuera del condado de Monterey y en cualquier lugar de los Estados Unidos o de sus territorios, el componente del Plan de Punto de Servicio proporciona cobertura para que pueda utilizar a proveedores y servicios cubiertos que participan en Medicare de la misma manera que está cubierto dentro de la red.

Preguntas Frecuentes


¿Qué es un “derecho de prueba” de Medicare Advantage?

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¿Puedo seguir viendo a mi médico?

Aspire se asocia con los cuatro hospitales y más de 700 médicos y otros proveedores en el condado de Monterey. Nuestra red de médicos de atención primaria y especialistas aceptan nuestros planes de Medicare Advantage. Si su médico se encuentra en la lista de proveedores, entonces puede continuar viéndolo. Si no, necesitará elegir otro médico.

Averigüe si su proveedor es parte de nuestra red visitando nuestro Directorio de Proveedores y Farmacias en www.aspirehealthplan.org.

El “derecho de prueba” de Medicare Advantage está diseñado para eliminar la presión de elegir entre una póliza Medigap y un plan de Medicare Advantage. Este derecho de prueba le permite inscribirse en una póliza de Medigap sobre una base de emisión garantizada si se une a un plan Medicare Advantage por primera vez y, dentro del primer año de su inscripción, decide regresar al Plan Original de Medicare y comprar un plan suplementario de Medicare. También puede calificar para un derecho de prueba bajo otras circunstancias. Para más información, por favor visite www.medicare.gov.

¿Cómo me inscribo a los Beneficios Mejorados opcionales?

Es fácil, pero tenga en cuenta que le costará una prima mensual adicional. Si se inscribe en uno de nuestros planes de salud por primera vez, puede elegir la opción de Beneficios Mejorados al mismo tiempo que elija su plan de salud.

Si no elige la cobertura en ese momento, tendrá un período de gracia corto en el cual podrá aún añadir los Beneficios Mejorados, pero debe solicitarlos dentro de los 90 días de la fecha de vigencia del plan de salud. Después que la ventana de 90 días haya pasado, tendrá que esperar hasta el próximo Período de Elección Anual (AEP por sus siglas en inglés) para añadirlos.

¿Qué sucede si me inscribo en los Beneficios Mejorados y luego decido queno los quiero?

No hay problema. Puede cancelar su cobertura de Beneficios Mejorados en cualquier momento durante el año, y esto no afectará la cobertura de su plan de salud. Si decide cancelarlos, deberá presentar una solicitud por escrito al plan. Sus Beneficios Mejorados terminarán el primer día del mes siguiente al mes en que notificó al plan de su intención de cancelarlos.


Encuentre un plan que se adapte a su estilo de vida

Plan Aspire Health Value (HMO)Si usted en general goza de buena salud y no desea gastar demasiado en primas mensuales, entonces nuestro plan Value podría ser justo lo que necesita. Aún gozará de cobertura integral por una prima mensual baja, incluyendo cobertura para cuidados de urgencia y de emergencia en todo el país. El plan Value incluso incluye una membresía mensual en el gimnasio para mantenerlo saludable. Plan Aspire Health Advantage (HMO) Si necesita cobertura integral que incluya copagos bajos para visitas al médico y estadías en el hospital, y prefiere tener un plan «todo en uno» en lugar de una cobertura suplementaria, podría preferir nuestro plan Health Advantage. Tiene justo la mezcla perfecta de cobertura con una prima mensual accesible, extras como cuidados quiroprácticos, acupuntura, transporte y una membresía para el gimnasio. Además, usted siempre está cubierto por cuidados de urgencia y de emergencia en todo el país. Plan Aspire Health Plus (HMO-POS) Si desea estar cubierto para cuidados de rutina en todo el país con un coseguro de $0, nuestro plan Plus podría ser ideal para su estilo de vida.

Con una prima mensual, usted tendrá un copago de $0 para la mayoría de las necesidades de cuidados de salud, incluyendo:■ $0 para consultas médicas con un doctor o un especialista■ $0 para hospitalizaciones■ $0 para medicamentos con receta de Nivel 1■ $0 para visitas de acupuntura y cuidados quiroprácticos de rutina■ $0 para transporte puerta a puerta a citas médicas■ Cuota anual de $25 para membresía en el gimnasio

Y mucho más.

¿Qué plan Medicare Advantage de Aspire es adecuado para usted y para su presupuesto? En lo que respecta a la cobertura de cuidados de salud, entendemos que lo que le sirve a uno no les sirve a todos. Aspire ofrece tres planes de Medicare Advantage diferentes con beneficios, costos, programas y servicios que le dan los niveles de accesibilidad, cobertura y programas adicionales que desea y necesita.

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opciones y

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Aspire me ofrecía

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personalizada por el

mejor precio.

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”BruceMiembro de Aspire Health Plan


Beneficios destacadosEsta es una descripción breve de los beneficios del plan de 2020.Para más información, por favor vea el Resumen de Beneficios comenzando en la página 11.

*Lo máximo que pagará en un año por cuidados médicos (servicios de las Partes A y B) cubiertos por el plan.

Puntos destacados de beneficios del plan de salud:

Aspire Health VALUE (HMO)

Aspire Health ADVANTAGE (HMO)

Aspire Health PLUS (HMO-POS)

Prima mensual $32 $134 $254

Máximo de gastos de bolsillo anual* $6,700 $5,000 $0

Deducible anual $0 $0 $0

Visita médica $12 de copago $6 de copago $0

Visita con un especialista $35 de copago $16 de copago $0

Telesalud $0 $0 $0Cuidados de paciente hospitalizado

Días 1-6: $300/día Días 7-90: $0

Días 1-6: $250/día Días 7-90: $0

Días 1-6: $0Días 7-90: $0

Centro de Enfermería Especializado (SNF)

Días 1-20: $0Días 21-100: $165/día

Días 1-20: $0Días 21-100: $100/día

Días 1-20: $0Días 21-100: $0

Ambulancia $275 de copago $250 de copago $0

Cuidados de emergencia $90 de copago $90 de copago $0Cuidados de urgencia $45 de copago $40 de copago $0Cirugía hospitalaria como paciente externo $300 de copago $275 de copago $0

Pruebas de diagnóstico/laboratorio y rayos X $20 de copago $10 de copago $0

Servicios preventivos $0 $0 $0Cobertura fuera del área — cuidados de urgencia/emergencia

Sí Sí Sí

Cuidados quiroprácticos de rutina

$20 de copago (4 visitas/año)

$10 de copago (6 visitas/año) $0 (12 visitas/año)

Cuidados de acupuntura de rutina

$20 de copago (4 visitas/año)

$10 de copago (6 visitas/año) $0 (12 visitas/año)

Transporte a citas $0 (4 viajes sencillos/año) $0 (12 viajes sencillos/año) $0 (12 viajes sencillos/año)

Programa de acondicionamiento físico Silver&Fit®

Cuota de membresía anual de $50



Cobertura de medicamentos con receta

Deducible: $435 Niveles 2, 3, 4, 5, 6Nivel 1: $7 de copago Nivel 2: $14 de copago Nivel 3: $47 de copago Nivel 4: $100 de copago Nivel 5: 25% de coseguro Nivel 6: $11 de copago Cobertura gap (Brecha): n/a

Deducible: $150 Niveles 3, 4, 5, 6 Nivel 1: $4 de copago Nivel 2: $8 de copago Nivel 3: $45 de copago Nivel 4: $95 de copago Nivel 5: 30% de coseguro Nivel 6: $11 de copago Cobertura gap (Brecha): Niveles 1, 2

Deducible: $0 Nivel 1: $0Nivel 2: $10 de copago Nivel 3: $42 de copago Nivel 4: $90 de copago Nivel 5: 33% de coseguro Nivel 6: $0 de copago Cobertura gap (Brecha): Niveles 1, 2


Aspire Health Plan ofrece beneficios integrales médicos y farmacéuticos incluyendo cuidados preventivos y evaluaciones para todos nuestros planes de Medicare Advantage (MAPD). Pero si usted busca beneficios de salud adicionales como dentales, visión, audición y comidas, considere añadir uno de nuestros paquetes de Beneficios Mejorados. Usted tendrá un período de gracia de noventa (90) días desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción en MAPD para agregar los Beneficios Mejorados. Después de que finalice el período de gracia, usted no podrá elegir los Beneficios Mejorados opcionales hasta el siguiente período de inscripción anual.

Beneficios MejoradosNuestros planes le permiten añadir beneficios mejorados a sus cuidados de salud.

Para más información, por favor vea el Resumen de Beneficios comenzando en la página 11.

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Beneficios Mejorados — Opción A Beneficios Mejorados — Opción B

$44.90 en prima adicional por mes si elige inscribirse en esta cobertura opcional.

Este beneficio complementario opcional incluye cobertura de visión y dental:La cobertura dental es a través de Delta Dental™ de la red de Medicare Advantage para Aspire Health Plan en el Condado de Monterey, CA e incluye:■ Copago de preventivos: $0■ Coseguro integral: 20% – 50%■ El plan paga hasta $1,000 cada año

La cobertura de visión es a través de MESVision® e incluye:■ Examen anual de la vista de rutina: $10 de copago■ Anteojos: $25 de copago. El límite de cobertura es de $460

$49.90 en prima adicional por mes si elige inscribirse en esta cobertura opcional.

Este beneficio complementario opcional incluye dental, visión, audición, transporte adicional, entrega de comidas a domicilio después del alta del hospital:La cobertura dental es a través de Delta Dental™ de la red de Medicare Advantage para Aspire Health Plan en el Condado de Monterey, CA e incluye:■ Copago de preventivos: $0■ Coseguro integral: 20% – 50%■ El plan paga hasta $1,000 cada año


Cobertura de audición es a través de TruHearing™ e incluye:■ Examen anual de audición de rutina: $20 de copago■ Aparatos auditivos: $599 o $899 / aparato auditivo

El transporte incluye:■ 10 viajes sencillos (de ida o de regreso) adicionales a citas médicas en la red: $0

Las comidas entregadas en el hogar después del alta del hospital son a través de Mom’s Meals NourishCare® e incluye:■ 14 comidas refrigeradas, 2 comidas por día por 7 días, personalizadas a la preferencia del miembro: $0■ El beneficio de comidas debe solicitarse dentro de un plazo de 14 días de una estancia como paciente internado en un hospital o en un centro de enfermería especializada.


Carmen y Rosemariemiembros de Aspire Health Plan


Aspire Health Value (HMO) | Aspire Health Advantage (HMO) | Aspire Health Plus (HMO-POS)

2020

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1 de enero - 31 de diciembreResumen de Beneficios

Aspire Health Plan 202012 Aspire Health Plan 20202

Nota: Los servicios descritos con 1 podrían requerir autorización previa.

BENEFICIO ASPIRE HEALTH VALUE (HMO)

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLE Y LÍMITES EN EL MONTO QUE PAGA

Prima de Plan Mensual Prima de plan mensual de $32.00 además de suprima Parte B mensual.

Deducible de Servicios Médicos Este plan no tiene un deducible.

Responsabilidad porGastos de Bolsillo Máximos(no incluye medicamentos con receta)

$6,700 anualmente.

Lo máximo que podría llegar a pagar por copagos,coseguro y otros costos por servicios médicospara el año en curso por servicios que recibe deproveedores dentro de la red.

Los montos que pague por sus primas de plan y susmedicamentos con receta Parte D no cuentan contrasu monto máximo de gastos de bolsillo.

Cobertura Hospitalaria para Pacientes Internados1

Nuestro plan cubre 90 días de estadíahospitalaria para pacientes internados.

Usted paga $300 de copago por día paradías 1 al 6.

Usted no paga nada por día para días 7 al 90.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reservade por vida.” Estos son días “extra” que cubrimos.Si su estadía hospitalaria se prolonga por más de90 días, puede usar estos días extra. Pero una vezque haya usado estos 60 días extra, su coberturahospitalaria se limitará a 90 días.

Resumen de Benefi cios

Los códigos postales incluidos en el área de servicio del Aspire Health Plan incluyen: 93426, 93450, 93901, 93902, 93905, 93906, 93907, 93908, 93912, 93915, 93920, 93921, 93922, 93923, 93924,93925, 93926, 93927, 93928, 93930, 93932, 93933, 93940, 93942,93943, 93944, 93950, 93953, 93954, 93955, 93960, 93962, 95004, 95012, 95039, 93451, 95076


ASPIRE HEALTH ADVANTAGE (HMO) ASPIRE HEALTH PLUS (HMO-POS)

PARA SERVICIOS CUBIERTOS

Prima de plan mensual de $134.00 además de suprima Parte B mensual.

Prima de plan mensual de $254.00 además de suprima Parte B mensual.

Este plan no tiene un deducible. Este plan no tiene un deducible.

$5,000 anualmente.


Los montos que pague por sus primas de plan y susmedicamentos con receta Parte D no cuentan contrasu monto máximo de gastos de bolsillo.

$0 anualmente.


Los montos que pague por sus primas de plan ysus medicamentos con receta Parte D no cuentancontra su monto máximo de gastos de bolsillo.

Nuestro plan cubre 90 días de estadía hospitalariapara pacientes internados.

Usted paga $250 de copago por día para días 1 al 6.


Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva depor vida.” Estos son días “extra” que cubrimos. Si suestadía hospitalaria se prolonga por más de 90 días,puede usar estos días extra. Pero una vez que hayausado estos 60 días extra, su cobertura hospitalariase limitará a 90 días.


En la red: Usted no paga nada por día para días 1-90.

Fuera de la red*: Usted no paga nada por día paradías 1-90.

Nuestro plan también cubre 60 “días de reserva depor vida.” Estos son días “extra” que cubrimos. Si suestadía hospitalaria se prolonga por más de 90 días,puede usar estos días extra. Pero una vez que hayausado estos 60 días extra, su cobertura hospitalariase limitará a 90 días.

*La cobertura fuera de la red está restringida amédicos que participan en Medicare y servicioscubiertos por Medicare utilizados fuera del área deservicio del plan del condado de Monterey, California.

BE

NE

FICIO

S



Cobertura Hospitalaria paraPacientes Ambulatorios1

Hospital para pacientes ambulatorios: Usted paga$300 de copago o 20% del costo, dependiendodel servicio.

Centro quirúrgico ambulatorio o cirugía parapacientes ambulatorios: Usted paga $300 decopago por día de servicio.

Procedimientos quirúrgicos de endoscopía ycolonoscopía de diagnóstico: Usted paga $300de copago por día de servicio.

Otros Servicios Hospitalarios para PacientesAmbulatorios, incluidos servicios de transfusión yterapia intravenosa para pacientes ambulatorios:20% de coseguro.

Visitas médicas

» Atención primaria

» Especialistas

Visita al médico de atención primaria:Usted paga $12 de copago por visita.

Visitas a especialistas:Usted paga $35 de copago por visita.



Hospital para pacientes ambulatorios: Usted paga$275 de copago o 20% del costo, dependiendo delservicio.

Centro quirúrgico ambulatorio o cirugía parapacientes ambulatorios: Usted paga $275 de copagopor día de servicio.

Procedimientos quirúrgicos de endoscopía ycolonoscopía de diagnóstico: Usted paga $16 decopago por día de servicio.

Otros Servicios Hospitalarios para PacientesAmbulatorios, incluidos servicios de transfusión yterapia intravenosa para pacientes ambulatorios:20% de coseguro.

En la red: Usted no paga nada por serviciosde centros quirúrgicos ambulatorios, servicioshospitalarios de pacientes ambulatorios, incluidoscirugías de pacientes ambulatorios, terapiaintravenosa de pacientes ambulatorios y servicios detransfusión.

Fuera de la red*: Usted no paga nada por serviciosde centros quirúrgicos ambulatorios, servicioshospitalarios de pacientes ambulatorios, incluidoscirugías de pacientes ambulatorios, terapiaintravenosa de pacientes ambulatorios y servicios detransfusión.


Visita al médico de atención primaria:Usted paga $6 de copago por visita.

Visitas a especialistas:Usted paga $16 de copago por visita.

En la red:

Visita al médico de atención primaria:Usted no paga nada por visita.

Visitas a especialistas:Usted no paga nada por visita.

Fuera de la red*:Visita al médico de atención primaria:Usted no paga nada por visita.

Visitas a especialistas:Usted no paga nada por visita.

*La cobertura fuera de la red está restringida amédicos que participan en Medicare y servicioscubiertos por Medicare utilizados fuera delárea de servicio del plan del condado deMonterey, California.

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Cuidados preventivos Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre muchos serviciospreventivos, incluidos:■ Evaluación de aneurisma aórtico abdominal■ Orientación sobre el consumo indebido de alcohol■ Visita de salud/bienestar anual■ Medición de masa ósea■ Evaluación para la detección de cáncer de mama (mamografía)■ Visita de reducción de enfermedad cardiovascular■ Evaluaciones cardiovasculares■ Evaluación de cáncer cervical y vaginal■ Evaluación para la detección de cáncer colorrectal■ Evaluación por depresión■ Evaluación de diabetes■ Evaluación de VIH■ Evaluación de obesidad■ Evaluación de detección de enfermedad de transmisión sexual■ Orientación sobre fumar y el consumo de tabaco

Cuidados de emergencia Usted paga $90 de copago por visita.

Si es admitido en el hospital dentro de las 24horas, no tiene que pagar su parte del costo porcuidados de emergencia. Ver la sección“Cobertura Hospitalaria para PacientesInternados” de este folleto para ver otros costos.



Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre muchos serviciospreventivos, incluidos:■ Evaluación de aneurisma aórtico abdominal■ Orientación sobre el consumo indebido de alcohol■ Visita de salud/bienestar anual■ Medición de masa ósea■ Evaluación para la detección de cáncer de mama (mamografía)■ Visita de reducción de enfermedad cardiovascular■ Evaluaciones cardiovasculares■ Evaluación de cáncer cervical y vaginal■ Evaluación para la detección de cáncer colorrectal■ Evaluación por depresión■ Evaluación de diabetes■ Evaluación de VIH■ Evaluación de obesidad■ Evaluación de detección de enfermedad de transmisión sexual■ Orientación sobre fumar y el consumo de tabaco

En la red: Usted no paga nada.

Fuera de la red*: Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre muchos serviciospreventivos, incluidos:■ Evaluación de aneurisma aórtico abdominal■ Orientación sobre el consumo indebido de alcohol■ Visita de salud/bienestar anual■ Medición de masa ósea■ Evaluación para la detección de cáncer de mama (mamografía)■ Visita de reducción de enfermedad cardiovascular■ Evaluaciones cardiovasculares■ Evaluación de cáncer cervical y vaginal■ Evaluación para la detección de cáncer colorrectal■ Evaluación por depresión■ Evaluación de diabetes■ Evaluación de VIH■ Evaluación de obesidad■ Evaluación de detección de enfermedad de transmisión sexual■ Orientación sobre fumar y el consumo de tabac

*La cobertura fuera de la red está restringida amédicos que participan en Medicare y servicioscubiertos por Medicare utilizados fuera del áreade servicio del plan del condado de Monterey,California.

Usted paga $90 de copago por visita.

Si es admitido en el hospital dentro de las 24horas, no tiene que pagar su parte del costopor cuidados de emergencia. Ver la sección“Cobertura Hospitalaria para PacientesInternados” de este folleto para ver otros costos.

En la red: Usted no paga nada por visita.

Fuera de la red: Usted no paga nada por visita.

Si usted recibe cuidados de emergencia en unhospital fuera de la red y necesita cuidados deinternación luego de haberse estabilizado sucondición de emergencia, usted debe regresar a unhospital de la red para que sus cuidados continúensiendo cubiertos, O debe obtener autorización porparte del plan para sus cuidados de internación enun hospital fuera de la red , y el costo que deberápagar será la misma repartición de costos quepagaría en un hospital de la red.

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Servicios de urgencia Usted paga $45 de copago por visita.

Si es admitido en el hospital dentro de las 24horas, no tiene que pagar su parte del costo porcuidados de urgencia. Ver la sección “CoberturaHospitalaria para Pacientes Internados” de estefolleto para ver otros costos.

Servicios de diagnóstico/Laboratorio/Diagnóstico por imágenes1

» Servicio de radiología de diagnóstico

» Servicio de radiología terapéutica

» Servicios de laboratorio

» Procedimientos y pruebas de diagnóstico

» Radiografías para pacientes ambulatorios

Servicios de radiología compleja de diagnóstico(como son TC, TEP, resonancia magnética, ARM,medicina nuclear, angiografía): Usted paga $190de copago por servicio.

Servicios de radiología de diagnóstico general:Usted paga $60 de copago por servicio.

Servicios de radiología terapéutica (como sontratamiento de radiaciones para cáncer):Usted paga $60 de copago por servicio.

Servicios de laboratorio:Usted paga $20 de copago por servicio.

Procedimientos y pruebas de diagnóstico:Usted paga $20 de copago por servicio.

Radiografías para pacientes ambulatorios:Usted paga $20 de copago por cada rayos-x.

Servicios de Audición

» Examen de audición Usted paga un copago de $35 por cada examen de audición de diagnóstico cubierto por Medicare.

Hay servicios de audición adicionales disponiblesen Benefi cios Mejorados – Opción B por unaprima adicional de $49.90 por mes. Por favor,consulte la sección Benefi cio Opcional paramás detalles.



Usted paga $40 de copago por visita.

Si es admitido en el hospital dentro de las 24 horas,no tiene que pagar su parte del costo por cuidadosde urgencia. Ver la sección “Cobertura Hospitalariapara Pacientes Internados” de este folleto para verotros costos.

En la red: Usted no paga nada por visita.

Fuera de la red*: Usted no paga nada por visita.


Servicios de radiología compleja de diagnóstico(como son TC, TEP, resonancia magnética, ARM,medicina nuclear, angiografía): Usted paga $100de copago por servicio.

Servicios de radiología de Diagnóstico General:Usted paga $30 de copago por servicio.

Servicios de radiología terapéutica (como sontratamiento de radiaciones para cáncer):Usted paga $30 de copago por servicio.

Servicios de laboratorio:Usted paga $10 de copago por servicio.

Procedimientos y pruebas de diagnóstico:Usted paga $10 de copago por servicio.

Radiografías para pacientes ambulatorios:Usted paga $10 de copago por cada rayos-x.

En la red: Usted no paga nada por cada servicio.

Fuera de la red*: Usted no paga nada por cada servicio.


Usted paga un copago de $16 por cada examen de audición de diagnóstico cubierto por Medicare.






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Servicios dentales La cobertura dental se limita a servicios cubiertospor Medicare según los benefi cios hospitalariosde Medicare Parte A y médicos de MedicareParte B.

Servicios dentales adicionales están disponiblesen las opciones de Benefi cios Mejorados por unaprima adicional de $44.90 o $49.90 por mes. Porfavor, consulte la sección Benefi cio Opcional paramás detalles.

Servicios de visión1 Examen para diagnosticar y tratar enfermedadesy condiciones de los ojos (incluido examen deglaucoma anual): Usted paga $35 de copago.

Anteojos o lentes de contacto después de cirugíade catarata: Usted no paga nada, se requiere deautorización previa.

Servicios de visión adicionales están disponibles enlas opciones de Benefi cios Mejorados por unaprima adicional de $44.90 o $49.90 por mes. Porfavor, consulte la sección Benefi cio Opcional paramás detalles.



La cobertura dental se limita a servicios cubiertospor Medicare según los benefi cios hospitalariosMedicare Parte A y médicos Medicare Parte B.


La cobertura dental se limita a servicios cubiertospor Medicare según los benefi cios hospitalariosMedicare Parte A y médicos Medicare Parte B.


Examen para diagnosticar y tratar enfermedadesy condiciones de los ojos (incluido examen deglaucoma anual): Usted paga $16 de copago.

Anteojos o lentes de contacto después de cirugíade catarata: Usted no paga nada, se requiere deautorización previa.

Servicios de visión adicionales están disponibles en las opciones de Benefi cios Mejorados por unaprima adicional de $44.90 o $49.90 por mes. Porfavor, consulte la sección Benefi cio Opcional paramás detalles.

En la red / fuera de la red:Examen para diagnosticar y tratar enfermedadesy condiciones de los ojos (incluido examen deglaucoma anual): Usted no paga nada.

Usted no paga nada por anteojos o lentes decontacto médicamente necesarios luego de unacirugía de catarata, con autorización previa.Dentro y fuera de la red.

Servicios de visión adicionales están disponibles en las opciones de Benefi cios Mejorados por unaprima adicional de $44.90 o $49.90 por mes. Porfavor, consulte la sección Benefi cio Opcional paramás detalles.

Los servicios y benefi cios adicionales (nocubiertos por Medicare) no están cubiertos fuerade la red.


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BENEFIT ASPIRE HEALTH VALUE (HMO)

Servicios de Salud Mental1

» Paciente hospitalizado

» Visita de terapia grupal ambulatoria

» Visita de terapia individual ambulatoria

Visita de paciente hospitalizado:



Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vidapara cuidados de salud mental de internación enun hospital psiquiátrico.

El límite de cuidados hospitalarios de internaciónno se aplica a servicios mentales de internaciónprovistos en un hospital general.

Nuestro plan cubre 90 días de estadíahospitalaria para pacientes internados.


Visita de terapia grupal ambulatoria:Usted paga $35 de copago.

Visita de terapia individual de pacienteambulatorio: Usted paga $35 de copago.



Visita de paciente hospitalizado:



Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vidapara cuidados de salud mental de internación enun hospital psiquiátrico.

El límite de cuidados hospitalarios de internaciónno se aplica a servicios mentales de internaciónprovistos en un hospital general.



Visita de terapia grupal ambulatoria:Usted paga $16 de copago.

Visita de terapia individual de pacienteambulatorio: Usted paga $16 de copago.

En la red:

Visita de paciente hospitalizado: Usted no paganada por día para días 1 al 90.

Visita de terapia grupal ambulatoria:Usted no paga nada.

Visita de terapia individual de pacienteambulatorio: Usted no paga nada.

Fuera de la red*:

Visita de paciente hospitalizado: Usted no paganada por día para días 1 al 90.

Visita de terapia grupal ambulatoria:Usted no paga nada.

Visita de terapia individual de pacienteambulatorio: Usted no paga nada.


Nuestro plan cubre hasta 190 días de por vidapara cuidados de salud mental de internaciónen un hospital psiquiátrico. El límite de cuidadoshospitalarios de internación no se aplica aservicios mentales de internación provistos en unhospital general. Nuestro plan cubre 90 días deestadía hospitalaria para pacientes internados.


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Centro de Enfermería Especializada1 Usted no paga nada por día para días 1 al 20.

$165 de copago por día para días 21 al 100.

Nuestro plan cubre hasta 100 días en unCentro de Enfermería Especializada.

Servicios de rehabilitación1

» Visita de rehabilitación cardíaca (corazón)

» Visita de terapia ocupacional

» Visita de terapia física, terapia del habla, y terapia del lenguaje

Servicios de rehabilitación cardíaca (corazón):Usted paga $25 de copago por cada visita.

Visita de terapia ocupacional:Usted paga $25 de copago por cada visita.

Visita de terapia física, terapia del hablay terapia del lenguaje:Usted paga $25 de copago por cada visita.

Ambulancia1 Usted paga $275 de copago.

Si es admitido en el hospital en las primeras 24horas, no tiene que pagar por los servicios deambulancia.

Usted debe recibir Autorización del plan antes deutilizar servicios de ambulancia que no sean deemergencia.




$100 de copago por día para días 21 al 100.

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centrode Enfermería Especializada.

Nuestro plan cubre hasta 100 días en un Centro deEnfermería Especializada.

En la red: Usted no paga nada por día para días 1 al 100.

Fuera de la red*: Usted no paga nada por día para días 1 al 100.


Visita de rehabilitación cardíaca (corazón):Usted paga $15 de copago por cada visita.

Visita de terapia ocupacional:Usted paga $15 de copago por cada visita.

Visita de terapia física, terapia del hablay terapia del lenguaje:Usted paga $15 de copago por cada visita.

En la red:Visita de rehabilitación cardíaca (corazón):Usted no paga nada.

Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada.

Visita de terapia física, terapia del habla y terapia dellenguaje: Usted no paga nada.

Fuera de la red*:Visita de rehabilitación cardíaca (corazón):Usted no paga nada.

Visita de terapia ocupacional: Usted no paga nada.

Visita de terapia física, terapia del habla y terapia dellenguaje: Usted no paga nada.


Usted paga $250 de copago.

Si es admitido en el hospital en las primeras24 horas, no tiene que pagar por los serviciosde ambulancia.






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BENEFIT ASPIRE HEALTH VALUE (HMO)

Transporte1 Usted no paga nada.

4 viajes sencillos (de ida o de vuelta) cada añoa citas de rutina dentro de la red.

Para concertar el transporte, por favorcontáctese con el plan con 3 días hábilesde anticipación para posibilitar una debidaprogramación.

Medicamentos Medicare Parte B1 Usted paga 20% del costo de los medicamentosrecetados cubiertos por Medicare Parte B.

Usted paga un copago de $75 por cadatratamiento de quimioterapia ambulatoriocubierto por Medicare, por día.

Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios

Centro quirúrgico ambulatorio o cirugía para pacientes ambulatorios:Usted paga $300 de copago por día de servicio.

Cuidados de los piés (servicios de podología) Exámenes y tratamientos de los piés si tienedaño nervioso relacionado con diabetes y/ocumple ciertas condiciones: Usted paga $35de copago.



Usted no paga nada.

12 viajes sencillos (de ida o de vuelta) cada año acitas de rutina dentro de la red.

Para concertar el transporte, por favor contáctesecon el plan con 3 días hábiles de anticipaciónpara posibilitar una debida programación.


12 viajes sencillos (de ida o de vuelta) cada año acitas de rutina dentro de la red.

Para concertar el transporte, por favor contáctesecon el plan con 3 días hábiles de anticipación paraposibilitar una debida programación.

Fuera de la red: El transporte de rutina no estácubierto fuera de la red.

Usted paga 20% del costo de los medicamentosrecetados cubiertos por Medicare Parte B.

Usted paga un copago de $65 por cadatratamiento de quimioterapia ambulatoriocubierto por Medicare, por día.






Exámenes y tratamientos de los piés si tiene dañonervioso relacionado con diabetes y/o cumpleciertas condiciones: Usted paga $16 de copago.

Exámenes y tratamientos de los piés si tiene dañonervioso relacionado con diabetes y/o cumpleciertas condiciones.




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Equipo/suministros médicos1 Usted paga 20% del costo por cadasuministro o equipo médico duradero.

Programas de Bienestar1 Programas Educativos para la Salud y el Bienestar

El programa de Asesoría de Salud permite a losmiembros participar según su conveniencia en unprograma educativo relevante, e incluye programasenfocados en la prediabetes, cuidados de laespalda y control de peso, además de diabetes,hiperlipidemia, hipertensión y enfermedad delas arterias coronarias. La educación es provistapor profesionales de la salud certifi cados conconocimientos sobre la gestión de condicionescrónicas. Los asesores de salud trabajarán paradesarrollar estrategias de cambio de conducta yplanes de acción de auto-gestión con seguimientoen base al nivel de riesgo. Los participantes recibiránmateriales impresos, acceso a videos y recursosde la comunidad, además de información sobreprogramas y servicios relevantes.

Benefi cio de condicionamiento físico Silver&Fit®

Usted paga una cuota anual de miembro de$50 para acceso al gimnasio, o una cuota de miembro anual de $10 para dos kits decondicionamiento físico en casa.

Acupuntura Usted paga $20 por visita(hasta 4 visitas por año).



Usted paga 20% del costo por cada suministro oequipo médico duradero.



*Out-of-network coverage is restricted to Medicare-participating practitioners and Medicare-covered services accessed outside of the plan’s service area of Monterey County, California.

Programas Educativos para la Salud y el Bienestar


Programas Educativos para la Salud y el Bienestar


Silver&Fit®


Silver&Fit®


Usted paga $10 por visita(hasta 6 visitas por año).

En la red: Usted no paga nada por visita(hasta 12 visitas por año).

Fuera de la red: Sin cobertura

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Servicios quiroprácticos Manipulación de la columna vertebral paracorregir una subluxación (cuando 1 o más huesosde la columna vertebral se salen de lugar): Ustedpaga $10 de copago.

Visita quiropráctica de rutina (hasta 4 visitas poraño): Usted paga $20 de copago.

Las visitas de rutina al quiropráctico estánlimitadas a la manipulación manual de la columnade apoyo, no para corrección. En ocasiones estose llama terapia de mantenimiento o cuidadosde mantenimiento. Los servicios quiroprácticosestán limitados a los siguientes códigos: 98940,98941, o 98942.

Suministros y Servicios de Diabetes Suministros de monitoreo de diabetes:Usted no paga nada.

Capacitación de automanejo de diabetes:Usted no paga nada.

Plantillas o zapatos terapéuticos:Usted no paga nada.



Manipulación de la columna vertebral paracorregir una subluxación (cuando 1 o más huesosde la columna vertebral se salen de lugar): Ustedpaga $10 de copago.

Visita quiropráctica de rutina (hasta 6 visitas poraño): Usted paga $10 de copago.

Las visitas de rutina al quiropráctico estánlimitadas a la manipulación manual de la columnade apoyo, no para corrección. En ocasiones estose llama terapia de mantenimiento o cuidadosde mantenimiento. Los servicios quiroprácticosestán limitados a los siguientes códigos: 98940,98941, o 98942.

En la red:Manipulación de la columna vertebral para corregiruna subluxación (cuando 1 o más huesos de lacolumna vertebral se salen de lugar):Usted no paga nada.

Visita quiropráctica de rutina(hasta 12 visitas por año): Usted no paga nada.

Las visitas de rutina al quiropráctico están limitadas ala manipulación manual de la columna de apoyo, nopara corrección. En ocasiones esto se llama terapiade mantenimiento o cuidados de mantenimiento.Los servicios quiroprácticos están limitados a lossiguientes códigos: 98940, 98941, o 98942.

Fuera de la red*:Manipulación de la columna vertebral para corregiruna subluxación (cuando 1 o más huesos de lacolumna vertebral se salen de lugar): Usted nopaga nada.

*La cobertura fuera de la red está restringida amédicos que participan en Medicare y servicioscubiertos por Medicare utilizados fuera del área deservicio del plan del condado de Monterey, California.Los cuidados quiroprácticos de rutina no estáncubiertos fuera de la red.

Suministros de monitoreo de diabetes:Usted no paga nada.

Capacitación de automanejo de diabetes:Usted no paga nada.

Plantillas o zapatos terapéuticos:Usted no paga nada.

En la red: Usted no paga nada por suministros demonitoreo de diabetes, capacitación de automanejode diabetes, plantillas y zapatos terapéuticos.

Fuera de la red*: Usted no paga nada porsuministros de monitoreo de diabetes, capacitaciónde automanejo de diabetes, plantillas y zapatosterapéuticos.


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Cuidados de Salud en el Hogar1 Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre los costos de servicios desalud en casa cubiertos por Medicare.

Abuso de Sustancias paraPacientes Ambulatorios1

Visita de terapia grupal:Usted paga $35 de copago.

Visita de terapia individual:Usted paga $35 de copago.

Dispositivos Protésicos (aparatos ortopédicos,extremidades artifi ciales, etc.)1

Dispositivos protésicos:Usted paga 20% del costo.

Suministros médicos relacionados:Usted paga 20% del costo.



Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre los costos de servicios desalud en casa cubiertos por Medicare.



Nuestro plan cubre los costos de servicios de saluden casa cubiertos por Medicare.


Visita de terapia grupal:Usted paga $16 de copago.

Visita de terapia individual:Usted paga $16 de copago.

En la red:Visita de terapia grupal: Usted no paga nada.

Visita de terapia individual:Usted no paga nada.

Fuera de la red*:Visita de terapia grupal: Usted no paga nada.

Visita de terapia individual:Usted no paga nada.

*La cobertura fuera de la red está restringida amédicos que participan en Medicare y servicioscubiertos por Medicare utilizados fuera del área de servicio del plan del condado de Monterey, California.

Dispositivos protésicos:Usted paga 20% del costo.

Suministros médicos relacionados:Usted paga 20% del costo.



*La cobertura fuera de la red está restringida amédicos que participan en Medicare y servicioscubiertos por Medicare utilizados fuera del área de servicio del plan del condado de Monterey, California.


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Diálisis Renal Usted no paga nada.

Hospicio Usted no paga nada por cuidados de hospicioadministrados por un hospicio certifi cado porMedicare. Es posible que tenga que pagar partedel costo de medicamentos y atención de relevode cuidados.



Usted no paga nada. En la red: Usted no paga nada.



Usted no paga nada por cuidados de hospicioadministrados por un hospicio certifi cado porMedicare. Es posible que tenga que pagar partedel costo de medicamentos y atención de relevode cuidados.

Usted no paga nada por cuidados de hospicioadministrados por un hospicio certifi cado porMedicare. Es posible que tenga que pagar partedel costo de medicamentos y atención de relevode cuidados.

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Telesalud(Atención médica por teléfono o internet)

Usted no paga nada.Ciertos servicios de telesalud, incluyendo para:■ Infección urinaria en mujeres (UTI)■ Candidiasis vaginal■ Úlceras o herpes labial■ Ojo rojo (conjuntivitis)■ Orzuelo (bulto/bultos en párpado)■ Oído de nadador (dolor de oído)■ Quemaduras (menores)■ Dolor de espalda baja■ Piojos■ Picadura de garrapata■ Prevención de infl uenza (gripe)■ Exposición a pertussis (tos ferina)■ Autoinyector de epinefrina■ Resurtido de medicamentos para asma leve o producido por ejercicios■ Resurtido de medicamentos para control de natalidad oral ■ Resfrío, infección de senos nasales o infl uenza (gripe)■ Fiebre de heno/alergias■ Prevención de malaria■ Exposición a infecciones de transmisión sexual■ Acné■ Pie de atleta■ Sarpullido por pañal■ Eczema■ Culebrilla (herpes zoster)■ Tiña (infección de la piel por hongos)■ Condición desconocida u otra condición de la piel■ Uñas del pie encarnadas■ Tiña inguinal■ Irritación de la piel■ Estreñimiento y/o diarrea (síndrome del intestino irritable)■ Ardor de estómago o acidez estomacal (Enfermedad de Refl ujo Gastroesofágico)■ Prevención de mareos por movimiento■ Dejar el tabacoUsted tiene la opción de recibir estos servicios ya sea a través de una visita en persona o vía telesalud. Si opta por recibir uno de estos servicios vía telesalud, debe usar un proveedor de la red que ofrezca actualmente el servicio vía telesalud. Para acceder a estos servicios vía telesalud debe visitar la siguiente página:www.aspirehealthplan.org/telehealth





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ASPIRE HEALTH ADVANTAGE (HMO)

Cobertura inicial

Usted paga el costo total de medicamentos enlos niveles 3, 4, 5 y 6 hasta cubrir el deducible anual de $150.

REPARTICIÓN DE COSTOS MINORISTAS ESTÁNDARNivel Suministro

para 1 mesSuministropara 3 meses

Nivel 1(Medicamentosgenéricospreferentes)

$4 de copago

$12 de copago

Nivel 2(Medicamentosgenéricos)

$8 de copago

$24 de copago

Nivel 3 (Marcapreferente)

$45 de copago

$135 de copago

Nivel 4 (Marca nopreferente)

$95 de copago

$285 de copago

Nivel 5 (Nivel deespecialidad)

30% del costo

30% del costo

Nivel 6 (insulinas selectas)

$11 decopago

$33 decopago

ASPIRE HEALTH VALUE (HMO) ASPIRE HEALTH ADVANTAGE (HMO)

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE RECETA PARA PACIENTE AMBULATORIO

Cobertura inicial

Usted paga el costo total de medicamentos enlos niveles 2, 3, 4, 5 y 6 hasta cubrir el deducibleanual de $435.




$7 de copago $21 de copago


$14 de copago

$42 de copago


$47 de copago

$141 de copago


$100 de copago

$300 de copago


25% del costo 25% del costo


$11 de copago

$33 de copago

La repartición de costos podría variar según la farmacia que usted elija y cuando usted ingrese en otra fase del benefi cio de la Parte D. Para más información sobre la repartición de costos específi cos de farmacia y las fases del benefi cio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea.

REPARTICIÓN DE COSTOS DE PEDIDOPOR CORREO ESTÁNDARNivel Suministro

para 3 mesesNivel 1 (Medicamentosgenéricos preferentes)

$14 de copago

Nivel 2 (Medicamentos genéricos)

$28 de copago

Nivel 3 (Medicamentos demarca preferentes)

$94 de copago

Nivel 4 (Medicamentos demarca no preferentes)

$200 de copago

Nivel 5 (Nivel de especialidad) 25% del costoNivel 6 (insulinas selectas) $22 de copago



$8 de copago


$16 de copago


$90 de copago


$190 de copago



ASPIRE HEALTH PLUS (HMO-POS)

Cobertura inicial

Este plan no tiene un deducible anual.




$0 de copago

$0 de copago


$10 de copago

$30 de copago


$42 de copago

$126 de copago


$90 de copago

$270de copago


33% del costo

33% del costo


$0 de copago

$0 de copago

BRECHA DE COBERTURA: Después de quesus costos totales anuales de medicamentosalcancen $4,020, usted recibe coberturalimitada por el plan para ciertos medicamentos.También recibirá un descuento en losmedicamentos de marca y generalmente nopagará más del 25% de los costos del plan porlos medicamentos de marca y el 25% de loscostos del plan por los medicamentos genéricoshasta que sus gastos de bolsillo anualesalcancen los $6,350. Algunos de nuestros planes ofrecen cobertura adicional para labrecha. Consulte la Evidencia de Cobertura paraobtener más información.

COBERTURA CATASTRÓFICA: Después de quesu gasto anual de bolsillo llegue a $6,350 en2020, usted pagará lo que resulte superior de losiguiente: 5% de coseguro o $3.60 de copagopor medicamentos genéricos (incluyendomedicamentos de marca que se considerancomo genéricos) y un copago de $8.95 portodos los demás medicamentos.

COBERTURA DE TRANSICIÓN PARA NUEVOSMIEMBROS: Para medicamentos parapacientes ambulatorios, hasta un (1) resurtidode transición de 30 días de medicamentosrecetados de la Parte D, durante los primeros90 días de la nueva membresía en nuestro plan.Si usted está en un Centro de Cuidados a LargoPlazo puede obtener hasta un (1) despacho derecetas de transición de 30 días de la Parte D demedicamentos con receta médica, durante losprimeros 90 días de una nueva membresía ennuestro plan.

La repartición de costos podría variar según la farmacia que usted elija y cuando usted ingrese en otra fase del benefi cio de la Parte D. Para más información sobre la repartición de costos específi cos de farmacia y las fases del benefi cio, llámenos o acceda a nuestra Evidencia de Cobertura en línea.



$0 de copago


$20 de copago


$84 de copago


$180 de copago


BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS DE RECETA PARA PACIENTE AMBULATORIO

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Benefi cios Mejorados — Opción A

$44.90 en prima adicional por mes si elige inscribirse en esta cobertura adicional.

Este benefi cio complementario opcional incluye cobertura de visión y dental:

La cobertura dental es a través de Delta Dental™ de la red de Medicare Advantage

para el Aspire Health Plan en el Condado de Monterey, CA e incluye:■ Servicios preventivos: usted no paga nada■ Coseguro integral: 20% – 50%■ El plan paga hasta $1,000 cada año


Verifi que la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener información sobre cobertura específi ca y limitaciones.

Tendrá un período de gracia de noventa (90) días desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción en el plan de Medicamentos con Receta Médica de Medicare Advantage (MAPD) para agregar Benefi cios Mejorados. Después de que fi nalice el período de gracia, usted no podrá elegir los Benefi cios Mejorados opcionales hasta el siguiente período de inscripción anual.

Benefi cios Complementarios OpcionalesLos planes podrían ofrecer beneficios complementarios además de los beneficios de la Parte C y los beneficios de la Parte D.


Benefi cios Mejorados — Opción B

$49.90 en prima adicional por mes si elige inscribirse en esta cobertura adicional.

Este benefi cio complementario opcional incluye dental, visión, audición, transporte adicional,

y entrega a domicilio de comidas después del alta del hospital:

La cobertura dental es a través de Delta Dental™ de la red de Medicare Advantage

para el Aspire Health Plan en el Condado de Monterey, CA e incluye:■ Servicios preventivos: usted no paga nada■ Coseguro integral: 20% – 50%■ El plan paga hasta $1,000 cada año


Cobertura de audición es a través de TruHearing™ e incluye:■ Examen anual de audición de rutina: $20 de copago■ Aparatos auditivos: $599 o $899 / aparato auditivo

El transporte incluye:■ 10 viajes sencillos (de ida o de regreso) adicionales a citas en la red: usted no paga nada

Las comidas entregadas en el hogar después del alta del hospital son a través de Mom’s

Meals NourishCare® e incluye:■ 14 comidas refrigeradas, 2 comidas por día por 7 días, personalizadas a la preferencia del

miembro: usted no paga nada■ El benefi cio de comidas debe solicitarse dentro de un plazo de 14 días de una estancia como

paciente internado en un hospital o en un centro de enfermería especializada.

Verifi que la Evidencia de Cobertura (EOC) para obtener información sobre cobertura específi ca y limitaciones.

Tendrá un período de gracia de noventa (90) días desde la fecha de entrada en vigencia de su inscripción en el plan de Medicamentos con Receta Médica de Medicare Advantage (MAPD) para agregar Benefi cios Mejorados. Después de que fi nalice el período de gracia, usted no podrá elegir los Benefi cios Mejorados opcionales hasta el siguiente período de inscripción anual.

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Aspire Health Plan es un patrocinador del plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción al Aspire Health Plan depende de la renovación del contrato. Hay otros proveedores disponibles en nuestra red. La información de beneficios provista es un resumen de lo que nosotros cubrimos y de lo que usted paga. No enumera cada servicio que cubrimos ni cada limitación o exclusión. Para obtener una lista completa de los servicios que cubrimos, solicite la “Evidencia de Cobertura.” Usted puede consultar la Evidencia de Cobertura en nuestro sitio Web en www.aspirehealthplan.org o hablando a Servicios a Miembros al (855) 570-1600 (TTY:711) para solicitar una copia. El documento está disponible en otros formatos, como en letra impresa grande. Estamos abiertos de 8 a.m. a 8. p.m. Pacífico de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre y de 8 a.m. a 8 p.m. Pacífico los 7 días a la semana del 1 de octubre al 31 de marzo (excepto algunos días feriados.) Aspire Health Plan cumple con las leyes que aplican sobre derechos civiles federales y no ejerce discriminación alguna por raza, color, origen, edad, discapacidad o género. Para poder unirse a Aspire Health Plan, usted debe tener derecho a Medicare Parte A, estar inscrito en Medicare Parte B y vivir en nuestra área de servicio. Nuestra área de servicio es el condado de Monterey, California. Aspire Health Plan tiene una red de médicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si usa proveedores que no están en nuestra red, el plan podría no pagar estos servicios.

Para cobertura y costos de Medicare Original, consulte su manual vigente “Medicare & You”. Véalo en línea en http://www.medicare.gov u obtenga una copia llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.

¿Preguntas? Llame al (888) 864-4611 (TTY: 711) 43Aspire Health Plan 202032

Antes de tomar una decisión sobre su inscripción, es importante que usted entienda bien nuestros benefi cios y reglas. Si tiene cualquier pregunta, puede llamar y hablar con un representante de servicio al cliente al (888) 864-4611.

Entienda los benefi cios

□ Revise la lista completa de beneficios que se encuentra en la Evidencia de Cobertura (EOC), en especial para aquellos servicios para los que visita al doctor de manera rutinaria. Visite www.aspirehealthplan.org o llame al (888) 864-4611 (TTY 711) para ver una copia de la Evidencia de Cobertura (EOC).

□ Revise el directorio de proveedores (o pregunte a su doctor) para asegurarse que los doctores que ahora ve están en la red. Si no se encuentran en la lista, significa que es probable que tendrá que elegir a un doctor nuevo.

□ Revise el directorio de farmacias para asegurarse que la farmacia que usa ahora para cualquiera de sus medicamentos con receta médica está en la red. Si no se encuentran en la lista, significa que es probable que tendrá que elegir a una farmacia nueva.

Entienda las reglas importantes

□ Además de su prima mensual del plan, usted deberá continuar pagando su prima de Medicare Parte B. Por lo general, esta prima se deduce de su cheque del Seguro Social cada mes.

□ Los beneficios, las primas y/o los copagos/coseguros podrían cambiar el 1 de enero de 2021.

□ Excepto en casos de urgencia o de emergencia, no cubrimos los servicios por proveedores fuera de la red (doctores que no están en el directorio de proveedores).

□ Nuestro plan Aspire Health Plus (HMO-POS) le permite ver a proveedores fuera del Condado de Monterey que no están de la red (sin contrato). Sin embargo, aunque nosotros pagaremos por los servicios cubiertos provistos por un proveedor sin contrato, el proveedor debe aceptar tratarlo. Excepto en casos de urgencia o de emergencia, los proveedores sin contrato podrán negarle cuidados.

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Lista de verifi cación para antes de inscribirse


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Puede inscribirse hoyPASO UNO: Elegibilidad de inscripciónEs elegible para inscribirse en Aspire Health Value, Aspire Health Advantage o Aspire Health Plus si:■ Tiene derecho a Medicare Parte A (seguro de hospital) y está inscrito en la Parte B (seguro médico).■ Reside en el condado de Monterey, California.■ No tiene enfermedad renal terminal (ERSD por sus siglas en inglés) o insuficiencia renal que requiera un programa de diálisis en curso; o, si ha tenido ERSD y necesitó diálisis, pero tuvo un trasplante de riñón exitoso en los últimos 36 meses y ya no requiere diálisis ahora (se requiere documentación del médico).

Normalmente, puede inscribirse en un Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos de receta (MAPD por sus siglas en inglés) solamente durante el Período de Elección Anual (AEP por sus siglas en inglés) del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que podrían permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este periodo. Por favor póngase en contacto con nosotros en los números indicados abajo si tiene preguntas.

PASO DOS: Lea cuidadosamente los materialesRevise los materiales adjuntos para entender los planes Aspire Health Value, Aspire Health Advantage y Aspire Health Plus. Si tiene alguna pregunta, llámenos a los números indicados.

PASO TRES: Complete el formulario de inscripciónPara mejores resultados: Coloque una cartulina detrás de la copia amarilla y presione lo suficientemente duro para que se marquen las dos copias, escriba legiblemente y use un bolígrafo con tinta azul o negra. ■ Cada solicitante debe completar individualmente un formulario de inscripción por separado. ■ Tenga a la mano su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare. Se le pedirá que complete la información sobre sus beneficios de Medicare EXACTAMENTE tal y como aparecen en su tarjeta de Medicare. ■ Seleccione su médico de atención primaria (PCP). Asegúrese de escribir el nombre y la dirección del médico tal como aparece en el Directorio de Proveedores / Farmacias del Aspire Health Plan. ■ Lea las preguntas y complete las respuestas. ■ Lea la sección "Información importante". ■ Firme y escriba la fecha en el formulario. Su inscripción no está completa sin una firma. Revise para asegurar que todas las secciones estén completamente llenadas.

■ Envíe por correo la primera copia de cada formulario en el sobre con porte prepagado proporcionado. O envíe por correo a: Aspire Health Plan, P.O. Box 5490, Salem, OR 97304 Si aún no ha recibido su tarjeta de Medicare, puede adjuntar una copia de su "Carta de Verificación" de la Administración del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario.

Nosotros le podemos ayudarSi desea ayuda, llámenos al número gratuito (888) 864-4611 (TTY: 711). Estamos abiertos de 8 a.m – 8 p.m. PT de lunes a viernes desde el 1 de abril al 30 de septiembre (excepto ciertos días festivos); y de 8 a.m. – 8 p.m. PT los 7 días de la semana desde el 1 de octubre al 31 de marzo. Gracias por elegir a Aspire Health Plan.

¿Preguntas? Llame al (888) 864-4611 (TTY: 711) 45PLEASE RETURN TO ASPIRE HEALTH PLAN

2020 Formulario de Solicitud de Inscripción Individual al Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta (MAPD por sus siglas en inglés)

Contacte a Aspire Health Plan si necesita información en otro idioma o formato (letras grandes).Normalmente, puede inscribirse en un Plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta (MAPD) solamente durante el Período de Elección Anual (AEP) del 15 de octubre al 7 de diciembre. Hay excepciones llamadas Períodos de Elección Especiales (SEP) que pueden permitirle inscribirse en un plan de Medicare Advantage fuera de este período. Lea atentamente las siguientes declaraciones y marque la casilla si la declaración aplica para usted. Al marcar cualquiera de las siguientes casillas, indica que, según su mejor saber, es elegible para un período de inscripción. Si posteriormente determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.

Si ninguna de estas declaraciones aplica a usted o no está seguro, llame a Aspire Health Plan para ver si es elegible para inscribirse al número gratuito (855) 570-1600. Los usuarios de TTY deben llamar al 711. Nuestro horario es de 8 a.m. — 8 p.m. de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre; y de 8 a.m. — 8 p.m. siete días a la semana del 1 de octubre al 31 de marzo (excepto ciertos días festivos).

□ Soy nuevo a Medicare.

□ He tenido Medicare antes y ahora estoy cumpliendo 65 años.

□ Estoy en el período de elección anual (15 de octubre – 7 de diciembre cada año).

□ Estoy inscrito en un plan de Medicare Advantage y quiero hacer un cambio durante el Periodo de Inscripción Abierta de Medicare Advantage (MA OEP).

□ Hace poco me mudé fuera del área de servicio de mi plan actual o me mudé recientemente y este plan es una nueva opción para mí. Me mudé en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Recientemente fui liberado de una cárcel. Fui puesto en libertad en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Hace poco volví a los Estados Unidos después de vivir permanentemente fuera de los Estados Unidos. Regresé a los Estados Unidos en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Recientemente obtuve legalización de mi presencia en Estados Unidos. Obtuve este estatus en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Recientemente tuve un cambio en mi Medicaid (obtuve por primera vez Medicaid, tuve un cambio en el nivel de asistencia de Medicaid, o perdí Medicaid) en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Recientemente tuve un cambio en mi "Extra Help" (Ayuda Adicional) para pagar la cobertura de medicamentos con receta de Medicare (obtuve por primera vez Extra Help, tuve un cambio en el nivel de asistencia de Extra Help, o perdí Extra Help) en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado ayuda a pagar por mis primas de Medicare) u obtengo "Extra Help" (Ayuda Adicional) para pagar mi cobertura de medicamentos con receta de Medicare, pero no he tenido un cambio.

□ Me estoy mudando a, vivo en, o recientemente me mudé de un centro de cuidados a largo plazo (por ejemplo, un asilo de ancianos). Me mudé/me voy a mudar a / salir del centro el: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Recientemente dejé un programa PACE en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Recientemente perdí involuntariamente mi cobertura de medicamentos con receta (cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi cobertura de medicamentos en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Estoy dejando la cobertura de mi empleador o sindicato en: ____/____/_______ (mes /día/ año)

□ Pertenezco a un programa de asistencia de farmacia proporcionado por mi estado.

□ Mi plan está terminando su contrato con Medicare, o Medicare está terminando su contrato con mi plan.

□ Estaba inscrito en un plan por Medicare (o mi estado) y quiero eligir un plan diferente. Mi inscripción con ese plan empezó en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Estaba inscrito en un Plan para Personas con Necesidades Especiales (SNP) pero he perdido el estatus de necesidad especial requerido para estar en ese plan. Me dieron de baja del SNP en: ____/____/________ (mes /día/ año)

□ Fui afectado por un desastre mayor o una emergencia relacionado con el clima [declarado así por la Agencia Federal de Administracíón de Emergencias (FEMA)]. Una de las otras declaraciones de aquí aplica a mí, pero no pude hacer mi inscripción por causa del desastre natural.

□ Otro (por favor explique):

________________________________________



Para inscribirse a Aspire Health Plan, proporcione la siguiente información:

Por favor indique en cuál plan desea inscribirse:□ Aspire Health Value (HMO) ($32) □ con Beneficios Mejorados — Opción A = $44.90 + $32 = $76.90/mes□ con Beneficios Mejorados — Opción B = $49.90 + $32 = $81.90/mes

□ Aspire Health Advantage (HMO) ($134) □ con Beneficios Mejorados — Opción A = $44.90 + $134 = $178.90/mes□ con Beneficios Mejorados — Opción B = $49.90 + $134 = $183.90/mes

□ Aspire Health Plus (HMO-POS) ($254) □ con Beneficios Mejorados — Opción A = $44.90 + $254 = $298.90/mes□ con Beneficios Mejorados — Opción B = $49.90 + $254 = $303.90/mesNota: Al momento de la inscripción, la penalidad de inscripción tardía (LEP por sus siglas en inglés) puede no ser conocida; Si una LEP es confirmada por CMS, el costo por mes podría cambiar.

APELLIDO: PRIMER nombre: □ Sr. □ Sra. □ Srta.

Fecha de nacimiento: Sexo: Número de teléfono de casa: Número de teléfono alterno: ____/____/________ □ M □ F (___) - ______ - ________ (___) - ______ - ________(mes / día / año)

Dirección de Residencia Permanente (No se permite P.O. Box):

Ciudad: Estado: Código postal:

Dirección de Correo (sólo si es diferente a la dirección de residencia permanente): □ La misma que la permanente

Ciudad: Estado: Código postal:

Contacto de Emergencia: Teléfono: Relación con usted: (___) - ______ - ________

Correo electrónico (opcional):

Por favor proporcione su información de seguro de Medicare

Por favor, tenga a la mano su tarjeta roja, blanca y azul de Medicare para completar esta sección. Complete la información a continuación tal como aparece en su tarjeta; O adjunta una copia de su tarjeta de Medicare o su carta del Seguro Social o de la Junta de Retiro del Ferrocarril.

Nombre tal como aparece en su tarjeta de Medicare: ________________________________________________

Número de Medicare:

Tiene derecho a (fecha de vigencia):Hospital (Parte A): __________________________ Médico (Parte B): ____________________________

Deberá tener la Parte A y Parte B de Medicare para inscribirse en un plan de Medicare Advantage.


POR FAVOR REGRESAR A ASPIRE HEALTH PLAN

Inicial del segundonombre:


¿Preguntas? Llame al (888) 864-4611 (TTY: 711) 49Aspire Health Plan 2020Aspire Health Plan 2020

Cómo pagar la prima mensual de su plan

Puede pagar su prima mensual del plan (incluyendo cualquier penalidad de inscripción tardía que actualmente tenga o pueda deber) por correo o transferencia electrónica de fondos (EFT), o tarjeta de crédito. También puede optar por pagar su prima por medio de una deducción automática de su cheque de beneficios del Seguro Social o Retiro de Ferrocarriles (RRB por sus siglas en inglés) cada mes.

Si se determina que se deben aplicar ajustes mensuales de acuerdo a su ingreso (IRMAA) para la Parte D, será notificado por parte de la Administración del Seguro Social. Será responsable de pagar esta cantidad adicional además de la prima del plan. Esta cantidad será ya sea retenida de su cheque de beneficios del Seguro Social o será facturada directamente por Medicare o la RRB. NO PAGUE a Aspire Health Plan el monto de IRMAA de la Parte D.

Las personas con ingresos limitados pueden calificar para recibir "Extra Help" (Ayuda Adicional) para pagar sus costos de medicamentos con receta. Si es elegible, Medicare podría pagar el 75% o más de los costos de los medicamentos, incluyendo las primas mensuales de medicamentos con receta, los deducibles anuales y el co-aseguro. Además, aquellos que califiquen no estarán sujetos a la brecha de cobertura ni a una multa por inscripción tardía. Muchas personas son elegibles para estos ahorros y ni siquiera lo saben. Para obtener más información sobre "Extra Help", comuníquese con la oficina local del Seguro Social o llame al Seguro Social al 1-800-772-1213. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-800-325-0778. También puede solicitar ayuda adicional en línea en www.socialsecurity.gov/prescriptionhelp.

Si califica para recibir ayuda adicional con sus costos de cobertura de medicamentos con receta de Medicare, Medicare pagará la totalidad o parte de su prima del plan. Si Medicare paga solo una parte de esta prima, le facturaremos por la cantidad que Medicare no cubre.

Si no selecciona una opción de pago, recibirá una factura mensual.

Seleccione una opción de pago de prima: □ Recibir una factura mensual □ Transferencia electrónica de fondos (EFT por sus siglas en inglés) de su cuenta bancaria cada mes. Por favor incluya un cheque ANULADO o proporcione lo siguiente: Nombre del titular de la cuenta: _________________________ Número de ruta bancaria: ____________________________ Nombre de banco: _________________________________ Tipo de cuenta: □ Cheques □ Ahorros Número de la cuenta bancaria: ___________________________

□ Tarjeta de crédito o débito. Para establecer pagos con una tarjeta de crédito o débito, llame a Aspire Health Plan a la línea gratuita al (855) 570-1600 (usuarios de TTY llamar al 711) o visite: www.aspirehealthplan.org/member-resources

□ Deducción automática de su cheque de beneficios mensual del Seguro Social o de la Junta de Retiro Ferroviario (RRB por sus siglas en inglés). Recibo beneficios mensuales del: □ Seguro Social □ RRB

(La deducción del Seguro Social o RRB podría tardar dos o más meses para iniciar después de que el Seguro Social o la RRB aprueba la deducción. En la mayoría de los casos, si el Seguro Social o la RRB acepta su solicitud de deducción automática, la primera deducción de su primer cheque de beneficio del Seguro Social o RRB incluirá todas las primas adeudadas desde la fecha de vigencia de la inscripción hasta el punto en que comienza la retención. Si el Seguro Social o la RRB no aprueba su solicitud de deducción automática, le enviaremos una factura de sus primas mensuales).




Por favor lea y responda estas preguntas importantes:

1. ¿Tiene una Enfermedad Renal en Etapa Terminal (ESRD por sus siglas en inglés)? □ Sí □ No Si ha tenido un trasplante de riñón exitoso y/o ya no necesita diálisis regular, adjunte una nota o los registros de su médico que demuestren que ha tenido un trasplante de riñón exitoso o que no necesita diálisis, de lo contrario podríamos contactarle para obtener información adicional.

2. Algunas personas pueden tener otra cobertura de medicamentos, incluyendo otros seguros privados, TRICARE, cobertura de beneficios de salud para empleados federales, beneficios de VA o programas estatales de asistencia farmacéutica. ¿Tendrá otra cobertura de medicamentos con receta además de un Aspire Health Plan? □ Sí □ No Si la respuesta es "sí", indique otra cobertura y su(s) número(s) de identificación para esta cobertura: Nombre de la otra cobertura # de ID # de grupo

3. ¿Es residente en un centro de atención a largo plazo, como un asilo de ancianos? □ Sí □ No Si la respuesta es "sí", proporcione la siguiente información: Nombre de la institución: _____________________________ Dirección: ____________________________________________________________ Ciudad___________________________________ Estado_____________ Código Postal: _________ Teléfono: ( _______) ____________- _________________

4. ¿Está usted inscrito en el programa de Medicaid de su estado? □ Sí □ No Si la respuesta es "sí", proporcione su número de Medicaid: _________________________________________ 5. ¿Usted trabaja? □ Sí □ No ¿Su esposa(o) trabaja? □ Sí □ No

6. Por favor, elija el nombre de un Médico de Atención Primaria (PCP por sus siglas en inglés) de nuestra lista de médicos de la red, el cual puede obtener de su asesor, de nuestro sitio web www.aspirehealthplan.org, o llamando a nuestro departamento de servicio al cliente. Nuestro horario de atención es de 8 a.m. — 8 p.m. de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre, y de 8 a.m. — 8 p.m. los siete días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo (excepto ciertos días festivos). Nombre completo del médico: ____________________________________________________________ Ciudad:____________ Código Postal: ________ ¿Es actualmente un paciente de este proveedor? □ Sí □ No

NOTA: Si no selecciona un médico de atención primaria (PCP) de nuestra lista, el plan eligirá uno automáticamente para usted. Por favor indique su preferencia de género para el médico seleccionado por el plan. □ Hombre □ Mujer

7. Por favor, marque una de las casillas si prefiere que le enviemos información en un idioma distinto al español o en otro formato accesible. □ Español □ Formato de letra grande

Por favor comuníquese con Aspire Health Plan al número gratuito (855) 570-1600 si necesita información en otro formato o idioma que el listado arriba. Nuestro horario es de 8 a.m.—8 p.m. de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre, y de 8 a.m.— 8 p.m los siete días de la semana del 1 de octubre al 31 de marzo (excepto ciertos días festivos). Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Por favor lea esta información importante:Si actualmente tiene cobertura de salud de un empleador o sindicato, unirse a Aspire Health Plan podría afectar los beneficios de salud de su empleador o sindicato. Podría perder la cobertura de salud de su empleador o sindicato si se inscribe en el Aspire Health Plan. Lea los avisos que le invía su empleador o sindicato. Si tiene preguntas, visite su sitio web o comuníquese con la oficina que aparece en sus comunicaciones. Si no hay información sobre con quién comunicarse, el administrador de beneficios o la oficina que responde a preguntas sobre su cobertura puede ayudar. POR FAVOR REGRESAR A ASPIRE HEALTH PLAN

ALTO



Por favor lea y firme en la página siguiente:

Al completar esta solicitud de inscripción, estoy de acuerdo con lo siguiente:Aspire Health Plan es un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados y tiene un contrato con el Gobierno Federal. Necesitaré mantener mis Partes A y B de Medicare. Sólo puedo estar en un plan Medicare Advantage a la vez y entiendo que mi inscripción en este plan terminará automáticamente mi inscripción en otro plan de salud o plan de medicamentos con receta de Medicare. Es mi responsabilidad informarle de cualquier cobertura de medicamentos con receta que tenga o que pueda obtener en el futuro. La inscripción en este plan es generalmente para todo el año. Una vez que me inscriba, podré dejar este plan o realizar cambios solamente en ciertas épocas del año en que esté disponible un período de inscripción (por ejemplo, del 15 de octubre al 7 de diciembre de cada año), o bajo ciertas circunstancias especiales.

Aspire Health Plan atiende a una área de servicio específica. Si me mudo del área que Aspire Health Planatiende, necesito notificar al plan para poder cancelar la inscripción y encontrar un nuevo plan en mi áreanueva. Una vez que soy miembro de Aspire Health Plan, tengo el derecho de apelar las decisiones del plansobre pagos o servicios si no estoy de acuerdo. Leeré el documento de Evidencia de Cobertura de AspireHealth Plan cuando lo consiga para saber qué reglas debo seguir para obtener cobertura con este plan deMedicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados. Entiendo que las personas con Medicare no suelen estar cubiertas por Medicare cuando están fuera del país, excepto por cobertura limitada cerca de la frontera de los Estados Unidos.

Entiendo que a partir de la fecha en que comienza la cobertura de Aspire Health Plan debo obtener toda miatención médica por parte del Aspire Health Plan, excepto los servicios de urgencia o de emergencia, o losservicios de diálisis fuera del área. Los servicios autorizados por Aspire Health Plan y otros servicioscontenidos en el documento de Evidencia de Cobertura de Aspire Health Plan (también conocido comocontrato de miembro o acuerdo de suscriptor) serán cubiertos. Sin autorización, NI MEDICARE NIASPIRE HEALTH PLAN PAGARÁN LOS SERVICIOS.

Entiendo que si estoy recibiendo asistencia de un agente de ventas, corredor u otro individuo empleado por ocontratado con Aspire Health Plan él/ella puede ser pagado basado en mi inscripción en Aspire Health Plan.

Divulgación de información: Al unirme a este plan de salud de Medicare, reconozco que Aspire Health Plandivulgará mi información a Medicare y otros planes según sea necesario para operaciones de tratamiento,pago y atención médica. También reconozco que Aspire Health Plan divulgará mi información, incluyendomis datos sobre mis medicamentos con receta a Medicare, quienes podrán divulgarlo para fines de investigación y otros que sigan todas las leyes y reglamentos federales aplicables. La información en este formulario de inscripción es correcta a mi leal saber y entender. Entiendo que si intencionalmenteproporcioné información falsa en este formulario, se cancelará la inscripción en el plan.

Entiendo que mi firma (o la firma de la persona autorizada para actuar en mi nombre bajo las leyes del estadodonde vivo) en esta solicitud significa que he leído y entiendo el contenido de esta solicitud. Si esta firma esfirmada por una persona autorizada (como se describió anteriormente), esta firma certifica que: 1) estapersona está autorizada bajo la ley estatal para completar esta inscripción, y 2) la documentación de estaautoridad está disponible a solicitud de Aspire Health Plan o Medicare.

Su firma: Fecha de hoy: _____/______/________ (mes /día/ año) Si está legalmente autorizado para representar a la persona que se inscribe, debe firmar y fechar arriba y proporcionar la siguiente información: Nombre y dirección: Teléfono: Relación con la persona (___) - ____ - _____ que se inscribe:

Gracias. Ha completado el formulario de solicitud de inscripción individual.



¿Preguntas? Llame al (888) 864-4611 (TTY: 711) 55POR FAVOR REGRESAR A ASPIRE HEALTH PLAN


PARA USO DEL AGENTE SOLAMENTE

Nombre del Agente / Corredor Firma del agente:(Si se asiste en la inscripción):

Fecha de entrada en vigor de la cobertura: _____/______/________ (mes /día/ año)

ID del Agente:

PARA USO INTERNO DE LA OFICINA SOLAMENTE

Fecha del recibo inicial: _____/______/________ (mes /día/ año)

PBP #:

Período de elección: □ ICEP/IEP □ AEP □ SEP (tipo): _____________________ □ No elegible

Aspire Health Plan cumple con las leyes que aplican sobre derechos civiles federales y no ejerce discriminación alguna por raza, color, origen, edad, discapacidad o género.

Estamos abiertos de 8 a.m. a 8. p.m. Pacífico de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre y de 8 a.m. a 8 p.m. Pacífico los 7 días a la semana del 1 de octubre al 31 de marzo (excepto algunos días feriados.) Los beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse al Aspire Health Plan a través del centro de inscripciones de CMS Medicare en línea en: http://www.medicare.gov.

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Formulario de confirmación de temas para la cita de ventas

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) requieren que los agentes de ventas documenten los temas que tratarán en las citas de ventas antes de las reuniones. Esto se hace para dejar en claro de qué hablará el agente con el beneficiario de Medicare (o su representante autorizado). Toda la información proporcionada en este formulario es confidencial y debe ser completada por cada persona con Medicare o su representante autorizado.

Ponga abajo sus iniciales junto al tipo de producto(s) que desea que el agente le hable.

Planes de Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta (Parte C y D)

Organización de mantenimiento de la salud de Medicare (HMO por sus siglas en inglés) — un plan deMedicare Advantage que proporciona cobertura de salud de la Parte A y la Parte B del plan original deMedicare y cubre a veces cobertura de medicamentos con receta de la Parte D. En la mayoría de los HMO, sólo puede obtener sus cuidados de salud por parte de los médicos u hospitales en la red del plan (excepto en casos de emergencia).

Plan de Punto de Servicio de Medicare (HMO-POS) — Un tipo de plan de Medicare Advantage disponibleen un área local o regional que combina las mejores características de un HMO con un beneficio de fuera de la red. Al igual que en un HMO, los miembros están obligados a designar a un médico dentro de la red para que sea el proveedor de atención primaria de salud. Se puede usar doctores, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional.

Dental / Visión / Productos Auditivos

Aspire Health Plan ofrece cobertura opcional para los consumidores que buscan beneficios dentales, de visión y auditivos mejorados. Esta cobertura adicional no está afiliada ni endosada por Medicare.

Al firmar este formulario, usted acepta reunirse con un agente de ventas para hablar sobre los tipos deproductos que indicó arriba con sus iniciales. Tenga en cuenta que la persona que hablará sobre los productos es empleada de un plan de Medicare o tiene contrato con este. Dicha persona no trabaja directamente para el gobierno federal. Este individuo también puede que sea pagado en base a su inscripción en un plan.

Firmar este formulario NO lo inscribe ni lo obliga a inscribirse en un plan de Medicare, y no modifica su inscripción actual.

Firma del beneficiario o de su representante autorizado y fecha de la firma:

_______________________________________________ ____________________________Firma Fecha de la firma


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Si usted es el representante autorizado, por favor firme arriba y escriba con letra de molde a continuación:

Nombre del representante:_________________________________________________________

Relación con el beneficiario: _______________________________________________

Por favor regrese este formulario a:Aspire Health PlanPO Box 5490Salem, OR 97304

A ser completado por el agente:

Nombre del agente: Teléfono del agente:

Nombre del beneficiario: Teléfono (opcional):

Dirección del beneficiario (opcional):

Método de contacto inicial:(Indique aquí si el beneficiario no tenía cita previa)

Firma del agente:

Plan(es) representado(s) por el agente durante esta cita:

Fecha en que se llevó a cabo la cita:

[Para uso del plan únicamente:]

* La documentación de los temas para la cita está sujeta a los requisitos de retención de registros de CMS *

Agente: si el formulario fue firmado por el beneficiario en el momento de la cita, explique por qué el Formulario de temas para la cita no fue documentado antes de la reunión:

Aspire Health Plan es un plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción al Aspire Health Plan depende de la renovación del contrato. Aspire Health Plan cumple con las leyes que aplican sobre derechos civiles federales y no ejerce discriminación alguna por raza, color, origen, edad, discapacidad o género.


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El Programa Medicare evalúa anualmente todos los planes de salud y medicamentos según la calidad y el rendimiento del plan. La calificación por estrellas de Medicare le ayuda a saber cómo se desempeña nuestro plan de salud. Usted puede utilizar estas calificaciones por estrellas para comparar el rendimiento de nuestro plan con los demás planes. Los dos tipos principales de calificaciones por estrellas son los siguientes:

1. Una calificación general por estrellas que combina los puntajes de nuestro plan. 2. Una calificación resumida por estrellas que se concentra en nuestros servicios médicos ó de medicamentos recetados. Algunas de las áreas que el Programa Medicare analiza para estas calificaciones incluyen: ■ Cómo nuestros miembros evalúan los servicios del plan de salud y de atención médica; ■ Qué tan bien nuestros médicos detectan enfermedades y mantiene a nuestros miembros saludables; ■ Qué tan bueno es nuestro plan en ayudar a los miembros a utilizar medicamentos recetados recomendados y seguros. Para el año 2019, Aspire Health Plan recibió la siguiente calificación general por estrellas de Medicare. 4 estrellas Recibimos la siguiente calificación resumida por estrellas para los servicios de salud ó de medicamentos de Aspire Health Plan Servicios del plan de salud: 4 estrellas Servicios del plan de medicamentos: 4 estrellas El número de estrellas muestra que tan bien se desempeña nuestro plan.

5 estrellas – excelente 4 estrellas – por encima del promedio 3 estrellas – promedio 2 estrellas – por debajo del promedio 1 estrella – malo

Calificaciones por estrellas Medicare 2019*

Conozca más sobre nuestro plan y cómo somos distintos a otros planes de salud, visitando el sitio web www.medicare.gov

Usted nos puede contactar de 7 días a la semana de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico al 888-839-3991 (libre de cargo) ó al 711 (teléfono de texto) del 1 de octubre al 14 de febrero. Nuestro horario de atención para el resto del año es de 15 febrero al 30 septiembre lunes a viernes de 8:00 a.m. a 8:00 p.m. hora del Pacífico. Miembros actuales por favor llamar al 855-570-1600 (libre de cargo) o al 711 (teléfono de texto).

*Las calificaciones por estrellas están basadas en 5 estrellas. Las calificaciones por estrellas son evaluadas cada año y pueden cambiar de un año al otro.

Aspire Health Plan es un patrocinador del plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare. La inscripción al Aspire Health Plan depende de la renovación del contrato. Aspire Health Plan cumple con las leyes que aplican sobre derechos civiles federales y no ejerce discriminación alguna por raza, color, origen, edad, discapacidad o género. ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-570-1600 (TTY: 711) 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-570-1600 (TTY: 711)


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توجه: اگر به زبان فارسی گفتگو می کنید، تسهیالت زبانی بصورت رایگان برای شمارایگان برای TTY: 711( 1-855-570-1600( تماس بگیرید.

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you.Call 1-855-570-1600 (TTY: 711). SPANISH ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al 1-855-570-1600 (TTY: 711).

CHINESE 注意：如果您使用繁體中文，您可以免費獲得語言援助服務。請致電 1-855-570-1600 (TTY: 711).

VIETNAMESE CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số 1-855-570-1600 (TTY: 711).

TAGALOG PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa 1-855-570-1600 (TTY: 711).

KOREAN 주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 1-855-570-1600 (TTY: 711) 번으로 전화해 주십시오.

ARMENIAN ՈՒՇԱԴՐՈՒԹՅՈՒՆ՝ Եթե խոսում եք հայերեն, ապա ձեզ անվճար կարող են տրամադրվել լեզվական աջակցության ծառայություններ: Զանգահարեք 1-855-570-1600 (TTY (հեռատիպ)՝ 711):

FARSI

ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات املساعدة اللغوية تتوافر لك باملجان. اتصل برقم 1 558 075 0061.

.(117:YTT) : رقم هاتف الصم والبكم)

RUSSIAN ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните 1-855-570-1600 (телетайп: 711).

JAPANESE 注意事項：日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。 1-855-570-1600 （TTY:711）まで、お電話にてご連絡ください。

ARABIC

PANJABI ਧਿਆਨ ਦਿਓ: ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਪੰਜਾਬੀ ਬੋਲਦੇ ਹੋ, ਤਾਂ ਭਾਸ਼ਾ ਵਿੱਚ ਸਹਾਇਤਾ ਸੇਵਾ ਤੁਹਾਡੇ ਲਈ ਮੁਫਤ ਉਪਲਬਧ ਹੈ। 1-855-570-1600 (TTY: 711) ’ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ।

MON-KHNER, CAMBODIA ប្រយ័ត្ន៖ បើសិនជាអ្នកនិយាយ ភាសាខ្មែរ, សេវាជំនួយផ្នែកភាសា

ដោយមិនគិតឈ្នួល គឺអាចមានសំរាប់បំរើអ្នក។ ចូរ ទូរស័ព្ទ 1-855-570-1600 (TTY: 711)។

HMONG LUS CEEV: Yog tias koj hais lus Hmoob, cov kev pab txog lus, muaj kev pab dawb rau koj. Hu rau 1-855-570-1600 (TTY: 711).

HINDI ध्यान दें: यदि आप हिंदी बोलते हैं तो आपके लिए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं। 1-855-570-1600 (TTY: 711) पर कॉल करें।

THAI เรียน: ถ้าคุณพูดภาษาไทยคุณสามารถใช้บริการช่วยเหลือทางภาษาได้ฟรี โทร 1-855-570-1600 (TTY: 711).

Servicios de interpretación multilingües


H8764_MKT_NonDiscrimination_0819_C

Aspire Health Plan cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Aspire Health Plan no excluye a las personas ni las trata de forma diferente debido a su raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Aspire Health Plan:■ Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes: » Intérpretes de lenguaje de señas capacitados. » Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos electrónicos accesibles, otros formatos).

■ Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el inglés, como los siguientes: » Intérpretes capacitados. » Información escrita en otros idiomas.

Si necesita recibir estos servicios, comuníquese con el Coordinador de Quejas de Aspire Health Plan.

Si considera que Aspire Health Plan no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, puede presentar una queja a la siguiente persona: Grievance Coordinator, Aspire Health Plan, 10 Ragsdale Dr. Suite 101, Monterey, CA 93940, teléfono: (855) 570-1600, TTY: 711, fax: (831) 657-0703, correo electrónico: [email protected]. Puede presentar la queja en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar la queja, el Coordinador de Quejas de Aspire Health Plan está a su disposición para brindársela.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf, o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

U.S. Department of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Comunicación de no-descriminación y procedimientos de quejas


¿Qué sucederá ahora?

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Rosemarie y Mike miembros de Aspire Health Plan

Ahora que ha elegido Aspire, esto lo que sucederá a continuación.

□ Carta que verifica su inscripción

Esta carta es requerida por Medicare para asegurar que usted entiende su nuevo plan y confirmar que usted quiere inscribirse en el Aspire Health Plan. La carta también incluirá su número de identificación de miembro, el cual puede utilizar para hacer citas hasta que reciba su tarjeta que lo identifica como miembro de Aspire.

□ Si está inscrito actualmente en un plan suplementario de Medicare, usted DEBE hablar y cancelar su póliza antes de la fecha de vigencia de su Aspire Health Plan.

Fecha de cancelación del plan suplementario: ______________

□ Paquete de bienvenida

Este paquete está lleno de información útil, incluyendo Encuesta de evaluación de riesgos de la salud • Folleto de Beneficios Mejorados • Formulario de pedido de medicamentos por correo • Programa de condicionamiento físico Silver&Fit® • Programa de Aspire Rewards

□ Su tarjeta de identificación de Aspire

Su tarjeta de membresía llegará por correo en unas cuantas semanas después de haberse inscrito en Aspire Health Plan. Hasta entonces, puede referirse a la información en la tarjeta que se encuentra abajo. Una vez que reciba su tarjeta física por correo, colóquela en su billetera.

Ahora también puede guardar su tarjeta roja, azul y blanca de Medicare en un lugar seguro.

TARJETA TEMPORAL DE INFORMACIÓN

Médico de atención primaria (PCP): _______________________

Número telefónico de su PCP: ___________________________

Número telefónico de Servicios para Miembros: (855) 570 -1600


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2020 Números telefónicos importantes

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Hacemos que usted reciba respuesta a sus preguntas fácilmente. Sencillamente, hable a nuestro departamento de Servicios para Miembros para sus preguntas sobre los beneficios de su plan, o llame a nuestro departamento de servicios de farmacia las 24 horas al día, 7 días de la semana para preguntas sobre su cobertura de medicamentos con receta médica. Mantenga esta lista a la mano, para que siempre sepa a quién llamar.

Departamento de Servicios para Miembros Línea gratuita: (855) 570-1600 (usuarios de TTY llamar al 711) 1 de octubre – 31 de marzo — siete días a la semana, 8 a.m. a 8 p.m., excepto en ciertos días festivos 1 de abril - 30 de septiembre - de lunes a viernes, 8 a.m. a 8 p.m.

Cobertura de medicamentos con receta Para preguntas de farmacia, MedImpact Healthcare SystemsToll free: (888) 495-3160 / (usuarios de TTY llamar al 711) 24 horas al día, 7 días de la semana

Membresía al gimnasio y kits para condicionamiento físico en casa — Silver&Fit® (877) 427-4788 (usuarios de TTY llamar al 711) Lunes a viernes, 5 a.m. a 6 p.m.

Beneficios Mejorados — Opción ASi usted se inscribe en nuestro paquete de Beneficios Mejorados — Opción A, puede ponerse en contacto con las siguientes compañías para servicios. ■ Delta Dental™ — (800) 626-3023■ MESVision® — (800) 877-6372

Beneficios Mejorados — Opción B Si usted se inscribe en nuestro paquete de Beneficios Mejorados — Opción B, puede ponerse en contacto con las siguientes compañías para servicios. ■ Delta Dental™ — (800) 626-3023■ MESVision® — (800) 877-6372■ TruHearing™ — (844) 208-2631■ Comidas después una estancia en el hospital o un centro de enfermería especializada — (855) 570-1600 (usuarios de TTY llamar al 711) ■ Transporte a proveedores de la red — (855) 570-1600 (usuarios de TTY llamar al 711)

Línea telefónica para reportar fraudes, desperdicios y abuso Línea gratuita: (800) 810-017624 horas al día, 7 días de la semana Todas las comunicaciones son confidenciales y anónimas.

Aspire Health Plan es un patrocinador del plan HMO de Medicare Advantage con un contrato con Medicare.

La inscripción al Aspire Health Plan depende de la renovación del contrato. Aspire Health Plan cumple

con las leyes que aplican sobre derechos civiles federales y no ejerce discriminación alguna por raza, color,

origen, edad, discapacidad o género.

Medicare evalúa los planes cada año en base a un sistema de clasificación de 5 estrellas. Hay otros

proveedores disponibles en nuestra red. Los proveedores fuera de la red o sin contrato no tienen la

obligación de tratar a miembros de Aspire Health Plan, excepto en situaciones de emergencia. Los

beneficiarios de Medicare también pueden inscribirse al Aspire Health Plan a través del centro de

inscripciones en línea de CMS Medicare en: http://www.medicare.gov.

Estamos abiertos de 8 a.m. a 8. p.m. Pacífico de lunes a viernes del 1 de abril al 30 de septiembre y de 8 a.m.

a 8 p.m. Pacífico los 7 días a la semana del 1 de octubre al 31 de marzo (excepto algunos días feriados.)


10 Ragsdale Drive, Suite 101 | Monterey, CA 93940(888) 864-4611 (TTY: 711)

Carmen y Rosemariemiembros de Aspire Health Plan

GUÍA TODO-EN-UNO de Medicare Advantage2020

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Simplifique su vida. Maximice toda su salud. · 2020-01-01 · Cobertura para cuidados de urgencia y de emergencia en todo el país Beneficios valiosos adicionales como ser condicionamiento