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Taller de Simulación para la formación continuada de los profesionales del paciente crítico
SIMULACIÓN EN CIENCIAS DE LA SALUD Entrenando el traslado intrahospitalario
Grupo Simulación SEEIUC: Anna M Aliberch, Ignacio Zaragoza, Andrés Rojo, Marta Raurell, Josep Olivet y Judit Vilanova
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© 2018 Grupo Simulación Sociedad Española Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC)
ISBN: 978-84-608-8758-4
Licencia Creative Commons:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/3.0/ Esta obra está sujeta a la licencia Reconocimiento-NoComercial-SinObraDerivada 3.0 Internacional de Creative Commons. Para ver una copia de esta licencia, visite https://archive.org/details/TallerDeSimulacinParaLaFormaciinContinuadaDeLosProfesionalesDelPacienteCrCtico
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Contenido Carta presentación coordinadora y docentes .............................................................................. 3
Presentación Laerdal: .................................................................................................................... 4
Pertinencia de la actividad: ........................................................................................................... 5
Metodologia: ................................................................................................................................. 5
Entrenamiento de la Seguridad del Paciente mediante Simulación Clínica ............................. 5
Taller de Simulación Interprofesional (trabajo en equipo) ....................................................... 6
Objetivos ....................................................................................................................................... 6
Organización de la sesión: ............................................................................................................. 7
Caso clínico: ................................................................................................................................... 8
Parrilla de evaluación de la seguridad del paciente durante el traslado del paciente ............... 11
Check-list comunicación .............................................................................................................. 13
Informe cualitativo de evaluación: MODELO PLUS-DELTA ......................................................... 14
Referencias .................................................................................................................................. 15
Anexos ......................................................................................................................................... 16
Anexo I:Entrenamiento en trabajo en equipo mediante la simulación .................................. 16
Anexo II. Miembros del equipo ............................................................................................... 18
Anexo III: Reseña sobre el uso de guías de actuación en el transporte del paciente grave. . 18
Anexo IV: Reseña aprendizaje profesionales sanitario a través del debriefing. ..................... 24
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Carta presentación coordinadora y docentes Presentamos con satisfacción el 3er taller del Grupo de Trabajo de Simulación de
SEEIUC. Nos estrenamos en Valencia, el año 2016, con el paciente simulado al que
nombramos Sorolla en reconocimiento a tan ilustre pintor nacido en dichas tierras.
Después repetimos en Madrid, esta vez con médicos y psicólogos persiguiendo la
simulación interprofesional, como todos decimos que debería ser pero que no es fácil
de conseguir y este año en Granada, entrenando eventos que pueden ser frecuentes,
de compleja preparación y maniobra, de riesgo hemodinámico para el paciente y de
especial utilidad para profesionales noveles, esta edición en traslado intrahospitalario.
Os invitamos a participar activamente y con críticas constructivas hacer crecer el
grupo.
Un saludo cordial
● Anna M. Aliberch, RN, MsC. “Hospital Clínic de Barcelona”. “Universitat
Internacional de Catalunya”
● Andrés Rojo, RN, PhD. Universidad Católica de Murcia (UCAM)
● Josep Olivet, RN, PhD. 2Universitat de Girona2
● Ignacio Zaragoza, RN, PhD. Universidad Complutense de Madrid
● Marta Raurell, RN, PhD, “Universitat de Barcelona”
● Judit Vilanova Corsellas, PhD,MD, Hospital Arnau de Vilanova, Lleida
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Presentación Laerdal: Laerdal Medical es una empresa dedicada a Ayudar a Salvar Vidas desde hace
setenta y cinco años a través de los avances en resucitación, emergencias y seguridad
del paciente. La visión de Laerdal es que nadie debería morir o estar discapacitado
innecesariamente durante el parto, enfermedad repentina o traumatismo.
Laerdal se constituyó en 1940. Durante nuestras dos primeras décadas creamos
juguetes innovadores, y libros para niños. En 1958 la compañía comenzó a dedicarse
a la causa de la resucitación y la emergencia. En 1960 lanzamos nuestro primer
maniquí de RCP, Resusci Anne, y se vió la necesidad de un nuevo logo que
simbolizase la misión de ayudar a salvar vidas. Nuestro fundador Asmund S. Laerdal
eligió la imagen del Buen Samaritano. Recordando el antiguo relato en el que un
viajero llevado por su compasión, ayuda y salva la vida un desconocido. Así se
convirtió en nuestro emblema, y nuestra inspiración. Hoy Laerdal se dedica a ayudar a
salvar vidas con productos, servicios, y soluciones para ayudar a implementar la
Cadena de Supervivencia.
El Buen Samaritano simboliza nuestro compromiso con cada profesional o voluntario
de emergencias, que ha aprendido como salvar una vida de un semejante en estado
de necesidad.
Laerdal Medical dispone de 1.400 empleados en 23 países con la oficina central
situada en Stavanger (Noruega). Laerdal dispone de representación directa en España
a través de su filial Laerdal España, con presencia en todo el territorio nacional.
Saludos
David Gallina Romera, Operations and Services Manager, South Europe
Laerdal Medical
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Pertinencia de la actividad: La metodología de aprendizaje de la simulación se basa en entrenar habilidades no
técnicas (toma de decisiones y pensamiento crítico) así como habilidades de
comunicación y trabajo en equipo en un entorno que simula el clínico, con posibilidad
de entrenar el error sin daño para el paciente, por tratarse de un maniquí, y centrando
el aprendizaje en los profesionales.
Con el taller pretendemos ofrecer a los profesionales del paciente crítico la formación
en simulación cercana y adaptada a las necesidades particulares de sus respectivas
unidades de cuidados intensivos
Metodología: Metodología docente basada en la simulación de alta fidelidad: reproducir un entorno
clínico igual al real con un paciente simulado (maniquí) con el que interactuar como un
paciente, sin daño posible ni para los participantes ni para el paciente.
Entrenamiento de la Seguridad del Paciente mediante Simulación Clínica
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Taller de Simulación Interprofesional (trabajo en equipo)
Objetivos
Generales del taller:
- Desarrollar habilidades no técnicas relacionadas con la organización, trabajo
en equipo (interprofesional), toma de decisiones, comunicación y liderazgo en
situaciones poco frecuentes: traslado intrahospitalario.
- Se utilizará como herramienta de evaluación un check-list que será público
para los asistentes que no se encuentren realizando la simulación clínica.
Con ello se pretende captar la atención de todos los participantes y que se
enriquezca el debriefing posterior.
- Evaluar la seguridad del paciente en el momento del traslado a otro servicio o
unidad
Específicos del taller:
- Aumentar el conocimiento del propio rol y el de los otros miembros del equipo
(enfermeros, auxiliares de enfermería, médicos y celadores)
- Expresar el propio conocimiento y opiniones a los otros miembros del equipo
con seguridad, claridad y respeto (seguridad psicológica)
- Asegurar el conocimiento común de la información en la toma de decisiones
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Organización de la sesión: Sala U2. Palacio de Congresos de Granada. 1ª Edición: Lunes 11 de Junio 17:25-19:00h 2ª Edición, Martes 12 de Junio 10:10-11:45h
Lunes 11 junio: 1era sesión
17:25- 17:35
Presentación objetivos y dinámica del taller. Predebriefing: información a los participantes del entorno (maniquí y tecnología)
Marta Raurell Anna M. Aliberch Ignació Zaragoza Andrés Rojo Judit Vilanova
17.35- 17.45
Familiarización con el espacio de simulación y presentación del checklist de traslado intrahospitalario
Anna M. Aliberch Ignació Zaragoza Andrés Rojo Judit Vilanova
17:45-18:30
Escenario simulado (con la participación de diferentes roles profesionales )
Profesionales asistentes al taller
18.30 19.00
Debriefing: ¿es útil el checklist de verificación?
Anna M. Aliberch Ignació Zaragoza Andrés Rojo Judit Vilanova
Martes
12 junio: 2nda sesión
10:10- 10:20
Presentación objetivos y dinámica del taller. Predebriefing: información a los participantes del entorno (maniquí y tecnología)
Marta Raurell Anna M. Aliberch Ignació Zaragoza Andrés Rojo Judit Vilanova
10:20-10:30
Familiarización con el espacio de simulación y presentación del checklist de traslado intrahospitalario
Anna M. Aliberch Ignació Zaragoza Andrés Rojo Judit Vilanova
10:30 11:15
Escenario simulado (con la participación de diferentes roles profesionales )
Profesionales asistentes al taller
11:15 11.45
Debriefing: ¿es útil el checklist de verificación?
Anna M. Aliberch Ignació Zaragoza Andrés Rojo Judit Vilanova
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Caso clínico:
Sr. Alberto Henares Arjona, de 55 años. Sin hábitos tóxicos ni alergias conocidas. Con trabajo sedentario y no realiza deporte. Antecedentes patológicos:
- Sobrepeso 27 de IMC - Aumento de los triglicéridos - Hipertensión arterial controlada con fármacos - Presenta una infección por Acinecobacter baumanni.
Medicación habitual:
- Captopril 25 mg cada 12h via oral - Simvastatina 20 mg cada 24h via oral
Episodio actual: Hace 5 días que se le ha realizado una cirugía abdominal por una oclusión intestinal y aproximadamente hace 5 horas presenta fiebre de 38.5ºC, con taquicardia sinusal, hipotensión (diaforesis), oliguria, uso de musculatura accesoria y hemodinamicamente inestable. Se traslada a UCI para su intubación y ventilación mecánica y control y vigilancia hemodinámica. Se sospecha discencia de sutura y por ello se le debe realizar un TAC abdominal. Es portador de:
● vía central ● sonda vesical ● Sonda nasogástrica en declive. ● Tubo endotraqueal ● vía arterial ● vía periférica ● 2 jackson prats ● Un drenaje pleural sin aspiración
EL PACIENTE DEBE SER TRASLADADO AL DEPARTAMENTO DE RADIOLOGIA PARA REALIZAR UN TAC
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Analítica al ingreso a la UCI: Nombre: ALBERTO HENARES ARJONA Servicio: UCI Diagnóstico: Sepsis NHC: 0332246
Sexo: H Localización: Granada Data extracción: 11-junio-2018
Número analítica:444455
Edad: 55
HEMOGRAMA Eritrocitos 3.2 X106/μL 3.8-5.2 Hemoglobina 8.3 g/dL Mujer:12-16/Hombre:14-18 Hematocrito 24.9 % Mujer:36-48/Hombre:40-52 Plaquetas 150 X103/μL 135-450 Leucocitos 20 X103/μL 4-12 HEMOSTASIA Protrombina: Índice de protrombina Tiempo de protombina (INR)
125 1.3
%
70-120 0.9-1.2
Tromboplastina parcial activada: Tiempo de tromboplastina parcial
1.4 720
mg/dL
0.7-1.3 200-500
BIOQUÍMICA GENERAL Glucosa Urea Creatinina Bilirrubina Aspartato aminotransferasa (AST)
300 52 2 1.1 108 42
mg/dL mg/dL mg/dL mg/dL UI/L UI/L
70-100 13-50 0.3-1.4 0-1.3 5-36 5-35
EQUILIBRI HIDROELECTROLÍTICO
Calcio Calci iónico Fosfato esterificado Potasio Sodio Lactato Magnesio
9 1.2 En curso 4.2 140 3.1
mg/dl mmol/L mg/dl mEq/L mEq/L mmol/L mg/dl
8.2-10.2 1.17-1.32 2.6-4.7 3.6-5.2 135-145 0.7-2.1 1.8-2.6
GASOMETRIA ARTERIAL FiO2 (%) pH Dióxido de carbono (paCO2) Oxígeno (paO2) Hidrogencarbonato (HCO3) Dióxido de carbono total (TCO2) Exceso de base Saturación de oxigeno
50 7.37 36 80 18 29 -5.5 95
% mmHg mmHg mmol/L mmol/L %
7.35-7.45 32-45 60-100 21-28 24-31 -3 a 3 94-100
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Electrocardiograma del paciente:
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Parrilla de evaluación de la seguridad del paciente durante el traslado del paciente PRE-TRANSPORTE Marque en la casilla si se ha cumplido (SI O NO)
Confirmación de la necesidad del traslado
Evaluación previa del paciente (como se encuentra antes del traslado)
Comprobar pulsera del paciente o Consentimiento del mismo
Notificación del traslado al equipo que va a intervenir
Asegurarse tener todo el material y equipos necesarios
Chequear el nivel de O2 y si es suficiente
Medicación y líquidos iv extra
Parar Nutrición Enteral y perfusión de insulina
Comprobar tubos y líneas de infusión
Comprobar y programar alarmas en el monitor
Canalizar vía periférica, en el caso de TAC con contraste.
Registre signos vitales basales.
Notificar al departamento de recepción (TAC en este caso) que todo está listo
Asegurar que la ruta de trasporte está libre.
DURANTE EL TRASPORTE
Verifique y enchufe los equipos en el destino.
Administre y registre los fluidos/medicación utilizada.
Registre signos vitales cada 20 minutos.
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POST-TRANSPORTE
Iniciar Nutrición Enteral.
Encender el Humidificador.
Cambiar el filtro-HME.
Cambiar el recipiente de aspiración de fluidos si ha sido usada.
Completar/reponer el maletín de transporte.
Notificar incidencias/eventos acaecidos durante el proceso.
Re-evaluar los equipos y el material.
Extraída de: Brunsveld-Reinders et al. Critical Care (2015)
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Check-list comunicación
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Informe cualitativo de evaluación: MODELO PLUS-DELTA Puntos fuertes
PLUS
Puntos que necesita mejorar
DELTA
Observaciones
15
Referencias 1. Lehman KD, Thiessen K. Sepsis guidelines: Clinical practice implications. Nurse
Pract. 2015; 40(6):1-6
2. Raurell-Torredà M, Sarrià-Guerrero JA, Hidalgo-Blanco A, Uya-Muntañà J,
González-Pujol A. La simulación en ciencias de la salud. Barcelona: Ediciones UB;
2017 (en prensa).
3. Raurell-Torredà M, Romero Collado A. Simulated-Based Learning as a tactic for
teaching Evidence-Based Practice. Worldviews On Evidence-Based Nursing. 2015;
12(6):392-394.
4. Rhodes A, Evans LE, Alhazzani W, Levy MM, Antonelli M, Ferrer R et al. Surviving
Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic
Shock: 2016 Intensive Care Med 2017:doi:10.1007/s00134-017-4683-6
5. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al: The Third International Consensus
Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA 2016; 315:801–810
6. King HB, Battles J, Baker DP, et al; TeamSTEPPSTM: team strategies and tools to
enhance performance and patient safety. In: Henriksen K, Battles JB, Keyes MA, et
al, eds. Advances in patient safety: new directions and alternative approaches.
Vol.3 Performance and Tools. Assessment. AHRQ Publication No 08-0034-1.
Rockville,MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2008:5e20.
7. TeamSTEPPS®: Strategies and Tools to Enhance Performance and Patient Safety
[Internet]. Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ). Disponible en:
http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-
tools/teamstepps/index.html
8. Wright MC, Segall N, Hobbs G, Phillips-Bute B, Maynard L, Taekman JM.
Standardized assessment for evaluation of team skills: validity and feasibility. Simul
Healthc. 2013; 8(5):292-303
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Anexos
Anexo I: Entrenamiento en trabajo en equipo mediante la simulación
Adquisición de habilidades no técnicas: aprendizaje basado en el entrenamiento del
equipo (Simulation-Based Team Training, SBTT)
- TeamSTEPPS®7
Es un sistema de trabajo en equipo desarrollado por el departamento de defensa de
EEUU en colaboración con Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ) para
integrar el trabajo en equipo en la práctica profesional, con el objetivo de mejorar la
calidad y seguridad de la atención al paciente. Diferentes estudios han mostrado que
la formación con este método puede tener impacto en la cultura de seguridad, trabajo
en equipo y comunicación.
TeamSTEPPS es el acrónimo de Team Strategies and Tools to Enhance Performance
and Patient Safety7, modelo educativo que define cuatro habilidades para el trabajo en
equipo:
- Liderazgo: capacidad de dirigir y coordinar los miembros del equipo, evaluar su
comportamiento, asignar tareas, motivar los subordinados, planificar y organizar el
trabajo para conseguir un buen ambiente.
- Soporte mutuo: dar feedback para mejorar el comportamiento de los miembros o
cuando se detecta un lapsus; asistir a un compañero a tiempo y completar la tarea de
otro compañero cuando está sobresaturado.
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- Monitorear la situación: evaluar el comportamiento de los miembros del equipo para
asegurar que el trabajo se está haciendo conforme a lo planeado y se van siguiendo
los procedimientos previstos.
- Comunicación: enviar mensajes al equipo, comprobar que el receptor los recibe y
comprende adecuadamente.
TeamSTEPPS® propone entrenar los equipos para que practiquen la comunicación de
asa cerrada (closed-loop communication), modelo de comunicación en el que el
feedback es el elemento clave. El líder debe asegurarse de que los miembros del
equipo comprendan el estado del paciente y puedan preguntar sus dudas en relación
a ello.
Son formas de comunicación de asa cerrada:
- Mirar directamente a los ojos cuando se habla.
- Asentir con la cabeza para mostrar que se comprenden las órdenes.
- Verificación (Check-back), repetir por parte del receptor la información recibida para
asegurar que se ha recibido y comprendido de la forma adecuada.
- Llamar en voz alta (Call-out), técnica utilizada durante situaciones de emergencia que
consiste en expresar en voz alta información que se considera importante para que
todos los miembros del equipo oigan y entiendan la información presentada.
De acorde a las cuatro habilidades que TeamSTEPPS®7 define para el trabajo en
equipo, propone diferentes estrategias y recursos para minimizar el error asociado a
factores humanos, de la organización y comunicativas.
- Regla de los dos desafíos (Two challenge Rule), herramienta que intenta asegurar
una comunicación adecuada en situaciones en las que la información inicial ha sido
ignorada por cualquier motivo. Se trata de responsabilizar al emisor de que
asertivamente diga en voz alta y clara como mínimo dos veces lo que quiere decir para
asegurarse de que ha sido recibido. El miembro del equipo al que se dirige debe
sentirse interpelado y si el desenlace no es aceptable obliga al emisor a utilizar un
curso de acción más fuerte o recurrir a la cadena de mando (consultar a un superior).
Esta herramienta trata de capacitar a todos los miembros del equipo para parar el
curso de la acción si alguno de ellos opina que existe una brecha de seguridad que
pueda afectar al paciente.
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Anexo II. Miembros del equipo
Anexo III: Reseña sobre el uso de guías de actuación en el transporte del paciente grave.
El transporte del enfermo crítico es uno de los aspectos más frecuentes dentro del
manejo clínico de estos. No obstante, pese a su frecuencia, no deja de ser una
situación estresante para el equipo sanitario, donde la comunicación interprofesional,
la coordinación y el trabajo en equipo son fundamentales para el buen desarrollo del
transporte. Y es que cuando se traslada a un paciente grave desde una unidad
controlada, como es la UCI, la puerta de urgencias o el quirófano, hacia un servicio
auxiliar con intenciones diagnósticas (TAC, RM, etc.) o terapéuticas (Quirófano,
angiografías, etc.), abandonamos la “seguridad” de la unidad a cambio de un ambiente
incierto y cambiante en un solo segundo. Se vive por tanto una situación de riesgo
relativo donde entran en juego variables propias del paciente, del espacio y trayecto a
salvar, el tiempo de exposición externa a la UCI, y la relación del personal. (McLenon
2004)
El transporte intrahospitalario de pacientes críticos, definido como el movimiento de
pacientes en situación crítica dentro del propio hospital, puede originarse desde
distintas áreas de este. Así, debemos considerar no sólo el transporte del paciente
ingresado en la UCI, sino también el que se origina desde el servicio de urgencias y el
quirófano hasta la propia UCI (Hernández, y cols 2011).
Por ello, diversas organizaciones y asociaciones de enfermeros, como la Emergency
Nurses Association y la American Association of Critical Cares Nurses, recomiendan
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que el desplazamiento de enfermos críticos dentro de una misma institución se lleve a
cabo por profesionales dedicados y especialmente adiestrados para ese
procedimiento, lo cual es igualmente útil para evitar la privación momentánea de
profesionales que la salida de personal produce en función del traslado. Resulta
conveniente destacar el hecho de que, a pesar de la validez de la recomendación de
estas importantes asociaciones de enfermeros, no es la práctica habitual, pues el
traslado suele realizarlo el personal de la propia unidad. (Pereira y cols, 2007;
Hernández y cols 2011).
La bibliografía específica en este campo, señala que el transporte intrahospitalario de
este tipo de paciente puede presentar alteraciones fisiológicas tales como hipotensión,
arritmias cardíacas, hipo-ventilación, disminución de la SatO2 Arterial, entre otras.
Otros eventos adversos descritos, son la decanulación, extubación y/o perdida de vías
venosas o arteriales, de forma accidental, y paradas cardíacas.
Diversos autores, sostienen que el transporte intrahospitalario de un paciente crítico
debe responder a una serie de aspectos tales como:
1. Fase preparatoria: se debe valorar el estado del paciente y sopesar
riesgo/beneficio. El objetivo de esta primera fase es minimizar los riesgos y garantizar
la continuidad de cuidados. Durante esta fase se determinan el personal y el material
necesarios, así como su correcto funcionamiento (bala de oxígeno para bolsa
autoinflable o ventilador de transporte; baterías de monitor electrocardiográfico con
oximetría de pulso; bombas de fármacos vasoactivos si las llevase, y un maletín o
carro de paradas con el equipamiento necesario para cualquier complicación que
pudiera surgir). El paciente debe ir acompañado al menos de un enfermero
(preferentemente el que está a su cargo) y de un médico intensivista. Antes del
traslado se comprobarán las constantes vitales del enfermo, asegurando vías venosas,
sondas y/o drenajes, si los hubiera. Además, es necesario coordinarse con el lugar de
destino para que esté preparado para recibir al paciente a su llegada.
2. Fase de transporte. Durante esta fase deben mantenerse unos niveles de
monitorización de parámetros vitales semejantes a los recibidos dentro de la unidad de
cuidados intensivos con el objetivo de mantener una estabilidad fisiológica para evitar
posibles complicaciones. Deben monitorizarse de manera continua el
electrocardiograma, la frecuencia cardiaca y respiratoria, la oximetría y, al menos cada
15 min, la Presión Arterial No Invasiva (PANI). Esta es la fase de mayor riesgo, pues la
ausencia de condiciones óptimas hace difícil controlar situaciones de emergencia.
3. Fase de estancia en el servicio auxiliar. Una vez en el destino, nuestra actitud
cambia, en base al lugar donde nos encontramos. Así por ejemplo si el paciente va a
permanecer durante un periodo de tiempo prolongado en el servicio de llegada (por
20
ejemplo un quirófano, angiografía intervencionista, etc.), se ha de establecer un
proceso de transferencia del paciente, donde se comunicará de forma concisa pero
precisa, la situación clínica del paciente y el soporte cardiocirculatorio y respiratorio
que precisa; el retorno corre entonces a cargo del servicio auxiliar. Por el contrario, si
la estancia va a ser breve, debemos permanecer con el paciente, en donde se
encuentre por el lapso de tiempo que la intervención dure (TAC, RM, etc.). En este
caso, la transferencia del paciente de la cama de UCI a la camilla del TAC, RM, por
ejemplo, es un momento crítico donde la perdida accidental de catéteres, Tubos
Orotraqueales, sistemas de monitorización es altamente probable; es por ello que el
trabajo en equipo y la comunicación son cruciales para una maniobra segura. Durante
la fase de estancia, se debe mantener vigilado constantemente al paciente,
asegurando su seguridad en todo momento, interrumpiendo el procedimiento en caso
de verse ésta comprometida. 4. Fase de regreso y estabilización tras el transporte. Como su nombre indica, se
refiere al retorno al servicio de críticos. En esta etapa se restituyen las medidas
terapéuticas y los equipos de los que se prescindió durante el traslado. Si estuviese
recibiendo ventilación mecánica, es conveniente monitorizar los parámetros
ventilatorios y realizar gasometría arterial para valorar la situación actual del paciente.
Se revisarán tubo endotraqueal, accesos venosos, drenajes, sondas, etc., dejando al
paciente correctamente instalado en su unidad. Se registrarán en la historia clínica las
incidencias que hubiesen ocurrido durante el transporte.
Pese a todo lo comentado, generalmente no existen protocolos escritos a nivel
hospitalario que agilicen estos pasos. En aquellos que existen, los protocolos suelen
ser largos y poco útiles; el formato “algoritmo” o “Chec-List”, son más útiles para los
profesionales. (Schwebel y cols, 2013)
Con base en lo anteriormente expuesto, diversos autores han diseñado, una serie de
escalas de clasificación de riesgo para el transporte intrahospitalario del paciente
grave, check list, diagramas de flujo, etc. (véase literatura recomendada). Todos ellos
orientados a establecer una secuencia ordenada y segura de trabajo en cada una de
las fases del transporte del paciente grave.
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Son igualmente útiles las escalas que estratifican el riesgo que
se asume en el transporte del paciente crítico. Una de éstas
escalas adaptada al castellano, aparece en el trabajo de
Hernández y cols (2011). No sustituye la clasificación de los
pacientes según su estado clínico y las necesidades de
monitorización y soporte terapéutico que tengan, sino que se
vale de estos aspectos para estimar de mayor o menor riesgo
el transporte del enfermo crítico fuera de la UCI. Un mayor
riesgo supondrá una mayor pericia y atención del trabajo de los
profesionales.
Esta escala es un método que permite calcular el nivel de
riesgo y anticipar las necesidades de cuidados que puede
requerir un paciente durante el traslado. Se realiza a través de
la suma de puntos que se asignan con relación a las
condiciones clínicas y las intervenciones terapéuticas
realizadas a cada paciente. Con el total de puntos obtenidos,
se clasifica el transporte en bajo, intermedio o alto riesgo.
Aquellas puntuaciones con 0-3 se entienden como de bajo
riesgo; una puntuación de 4-7 supone un riesgo intermedio y
un riesgo igual o superior a 8, supone un alto riesgo de
transporte del paciente.
Conclusiones
El transporte de un paciente grave dentro del propio hospital donde recibe asistencia
debe ajustarse a ciertas normas de actuación que resguarden la seguridad del
enfermo y evidencien una serie de medidas que permitan anticipar los posibles
riesgos. Por ello es oportuno recomendar algunos principios básicos:
– Si el riesgo de realizar el traslado excede los beneficios, se debería posponer
el procedimiento.
– El paciente ingresado en una UCI, debe ser tratado como tal aun fuera de ella.
– No se debe abandonar la UCI sin la evaluación del estado del paciente, la
preparación adecuada de todos los medios, equipos y personal acompañante y
sin la confirmación del departamento receptor.
– El transporte del paciente grave debe involucrar a un número suficiente de
profesionales.
– Se deben evitar las interrupciones del tratamiento indicado o no básico para la
estabilidad hemodinámica, respiratoria y neurológica del paciente.
22
La observación estricta de estos principios, aunque no excluye la posibilidad de
aparición de eventos adversos, al menos disminuye su presentación y condiciona la
rápida solución del conflicto, por lo que deberían instaurarse protocolos de actuación
durante la movilización fuera de la UCI. Cada servicio de medicina intensiva debe
establecer las pautas que seguir en concordancia con sus condiciones particulares.
23
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
• Brinsveld-Reinders, A.H., Sesmu Arbous, M., Kuiper, G., de Joneg, E. A
comprehensive method to develop a checklist to increase safety or intra-
hospital transport of critically ill patient. Critical Care. 2015. 19:214. DOI
10.1186/s13054-015-0938-1.
• Noa Hernández, J.E., Carrera Gonzalez, E., Cuba Romero, J.M., Cárdenas de
Baños, L. Transporte intrahospitalario del paciente grave. Necesidad de una
guía de actuación. Enfermería Intensiva. 2011; 22:74-7. DOI:
10.1016/j.enfi.2010.05.002.
• Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Críticos. Capítulo 12.1.
Transporte de pacientes en estado crítico. Disponible en
http://tratado.uninet.edu/c120102.html.
• Fanara B, Manzon C, Barbot O, Desmettre T, Capellier G. Recommendations
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DOI: 10.1186/cc9018.
• Schwebel C, Clec'h C, Magne S, Minet C, Garrouste-Orgeas M, Bonadona A,
Dumenil AS, Jamali S, Kallel H, Goldgran-Toledano D, Marcotte G, Azoulay E,
Darmon M, Ruckly S, Souweine B, Timsit JF; OUTCOMEREA Study Group.
Safety of intrahospital transport in ventilated critically ill patients: a multicenter
cohort study*. Crit Care Med. 2013 Aug;41(8):1919-28.
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College of Anaesthetists (ANZCA). PS52-2013
• Ana Fe Camacho Ponce et al. Protocolo intrahospitalario para el traslado del
paciente crítico. Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (Sescam) 2012 .
• Da Silva, R, Amande, L.N. Checkist for the intrahospital transport of patient
admitted to de intensive care unit. Text Context Nursing, Florianópolis, 2015
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disponible en http://dx.doi.org/10.1590/0104-07072015001772014.
• Recommendations for the intra-hospital transport of critically ill patients. Benoit
Fanara , Cyril Manzon , Olivier Barbot , Thibaut Desmettre and Gilles Capellier
Critical Care 2010, 14:R87doi:10.1186/cc9018. Disponible en
http://ccforum.com/content/143/R87.
24
Anexo IV: Reseña aprendizaje profesionales sanitario a través del debriefing.
La formación de los profesionales de la salud posee características muy especiales, ya
que estos deben ser capaces de cuidar y realizar un elevado número de
procedimientos complejos sin posibilidad de error. Esto hace que deban desarrollar un
gran abanico de competencias, desde los aspectos técnicos a las habilidades no
técnicas como son el trabajo en equipo y la comunicación.
Esta técnica educativa, no solo ha mostrado su utilidad en el contexto académico o en
la adquisición o refuerzo de competencias en profesionales noveles, sino que se ha
convertido en una herramienta de uso cotidiano para el crecimiento profesional y
personal de los equipos de trabajo, especialmente a través del Debriefing de las
situaciones vividas.
Como nos recuerda Maestre, (2014) el debriefing es un proceso de reflexión riguroso
que ayuda a los profesionales a reconocer y resolver los dilemas clínicos y de
comportamiento puestos de relieve al cuidar de un paciente. Este enfoque facilita
entender las razones para actuar como se hizo, revelando los mecanismos del
pensamiento mediante los que se intenta explicar lo ocurrido (modelos mentales). El
Debriefing, analiza el impacto de dichos modelos mentales en las acciones, para ver si
es necesario mantenerlos o buscar otros nuevos que permitan obtener un mejor
rendimiento en el futuro.
No es por tanto una crítica a la acción realizada. No debe ser visto como tal por parte
de quienes comparten su experiencia. El ánimo del grupo que ha sido testigo o
presencia el relato de la experiencia por parte de la persona que presenta la vivencia,
no ha de ser el de incitar la crítica ácida de lo observado. El grupo debe alentar a la
expresión de sentimientos y acciones con ánimo de empatizar y rectificar las
conductas desviadas de los estándares o normas vigentes. Es el grupo, en discusión
con la persona que vive la situación, quienes llegan a unas conclusiones en torno a
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que ha pasado, como se ha actuado y lo más importante, que hacer la próxima vez
que nos enfrentemos a una situación similar, para reproducirla (si el resultado fue
satisfactorio) o no (si el resultado no lo fue tanto).
En esta situación, el papel del orientador, moderador, facilitador o cualquier otro
calificativo que se desee, es crucial pues el quien conduce al grupo, modera los
comentarios y estimula la reflexión del grupo. Esta persona (facilitador), no debe
atesorar el conocimiento (no realiza correcciones respecto a la actuación, es el propio
grupo quien modula la acción), sino estimular a los participantes a que expresen su
opinión, y generar así un clima de confianza mutua entre todos los participantes donde
el propósito de mejora es el objetivo central.
Se debe evitar por tanto, expresiones sancionadoras, o coercitivas tanto por parte de
los participantes como por parte del moderador. El estilo del debriefing condiciona por
tanto la riqueza de la experiencia.
Uno de los estilos más extendidos por facilidad de uso es estilo Delta-Plus. Este estilo
se caracteriza por la concreción por parte de los observadores (desde el facilitador
hasta los observadores) en apartados distintos y enfrentados de aquellos aspectos a
mejorar (Delta), y aquellos aspectos a destacar (Plus). Estos aspectos destacados por
los observadores positivos y negativos, se usan como puntos de inicio para la
discusión grupal posterior.
Maestre (2015) establece tres estilos de debriefing más populares como son el “con
juicio, “el “sin juicio” y el modelo de “buen juicio”, en base al comportamiento que el
facilitador o moderador tenga sobre la acción observada. De una forma resumida, el
comportamiento y la actitud del instructor en el estilo con juico, se basa en mostrar al
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participante y al grupo, que “yo tengo razón y tu no”; En el estilo sin juicio, el instructor,
adopta una forma más “amable” de decirte que no lo has hecho bien, y cómo tienes
que hacerlo la próxima vez. En el mejor de los casos, se usan afirmaciones como “…
yo lo hubiera hecho de otra manera….”, con la intención de no dañar a la otra persona.
En el estilo de “buen juicio”, el moderador adopta una postura “asertiva” y “empática”
respecto a la persona que realiza o narra la vivencia, y lo ayuda a que interiorice en su
forma de proceder y sus sentimientos; las opiniones son expresadas de una forma
aséptica, respetando todos los puntos de vista, (yo tengo mi opinión sobre lo
ocurrido…tu también eres competente e intentas hacerlo lo mejor posible y tienes tu
propia visión de lo sucedido…). La intención del buen juicio es llegar a un “consenso”
de que pasó y la mejor manera de actuar.
Mientras en los dos primeros estilos, el moderador adopta un claro papel de “docente
poseedor del conocimiento absoluto”, en el buen juicio, se intenta entender porqué
actuó el interviniente de una manera determinada, para hacer visible, especialmente a
él mismo, de que sucedió y revisar su perfil de competencias, para que pueda mejorar
en el futuro.
Durante el debriefing, el moderador, adopta estilos de conversación con la intención de
ayudar a los que han vivido la situación, y a los que están observando, a indagar sobre
qué ha pasado, como lo han hecho, que han sentido, etc. Se pueden usar entonces
distitas estrategias como la persuasión directa (he observado esto en la acción…¿por
qué has hecho esto….?); o la indagación (… tengo curiosidad por saber qué
piensas/pensáis sobre esto….).
El propósito primero del debriefing no es establecer lo correcto de lo incorrecto con la
noble intención de que no se repita lo negativo y evitar el error; está constatado
empíricamente que la actuación correctora directa, genera intimidación y no consigue
modificar conductas de manera acertada sino más bien genera ocultación, ante el
miedo o temor a ser descubierto. El debriefing pretende por el contrario, establecer el
cambio en el comportamiento a través de la reflexión, propia apoyado por el grupo y
guiado por el moderador-facilitador. El resultado de esta reflexión es un cambio
profundo en el comportamiento de la persona, y perder el miedo a comunicar lo que he
realizado o acontecido en un evento.
Por ultimo en palabras de Maestre, el debriefing emerge como una estrategia efectiva
para proporcionar evaluación formativa (durante el aprendizaje) y facilitar el desarrollo
profesional. Utiliza la indagación para poner de manifiesto los marcos mentales que
explican la diferencia entre el rendimiento clínico esperado y el observado (que puede
ser positiva o negativa). Permite proporcionar dosis específicas de feedback adaptado
a las necesidades individuales del participante, y ayudarle a elaborar nuevos modelos
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mentales que le permitan desarrollar acciones nuevas y más efectivas en situaciones
clínicas similares en el futuro.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA.
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debriefing in simulation: ideal and practice. Medical Teacher. 2009; 31(7): 287-
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– Sawyer, T. Eppic, W,m Brett-Fleegler, M., Grant, V, Cheng, A. Mor then one
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– Teorías y estilos de debriefing: el método con buen juicio como herramienta de
evaluación formativa en salud. Maestre, J.M., Rudolph, J.W. Revista Española
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