Upload
nanda-sulistyaningrum
View
91
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
si,ulasi kasus demam berdarah nanda
Citation preview
BAB I
PENDAHULUAN
I. 1Latar Belakang
Demam berdarah dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) adalah demam
dengue yang disertai pembesaran hati dan manifestasi perdarahan, dan bertendensi
mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian. Seluruh wilayah di Indonesia
mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DBD, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk
penularnya sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum diseluruh
Indonesia.1,2,3
Penyakit infeksi virus dengue disebabkan oleh virus. Virus dengue termasuk ke dalam
kelompok arbovirus B. Dikenal 4 serotipe virus dengue yang saling tidak mempunyai imunitas
silang. Dengue 1 dan 2 ditemukan di Irian ketika berlangsungnya Perang Dunia ke-II, sedangkan
dengue 3 dan 4 ditemukan pada saat wabah di Filipina tahun 1953-1954. Keempat serotipe telah
ditemukan pada pasien-pasien di Indonesia. Dengue 3 merupakan serotipe yang paling banyak
beredar. 2,3
Penularan infeksi virus dengue terjadi melalui vektor nyamuk Genus Aedes. Peningkatan
kasus setiap tahunya berkaitan dengan sanitasi lingkungan dengan tersedianya tempat perindukan
bagi nyamuk betina yaitu bejana yang berisi air jernih (bak mandi, kaleng bekas, dan tempat
penampungan air lainnya). 3,4
Penyakit DBD merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Seluruh wilayah di Indonesia
mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit DBD. Laporan yang ada sampai saat ini penyakit
DBD sudah menjadi masalah yang endemis pada 122 daerah tingkat II, 605 daerah kecamatan
1
dan 1800 desa/kelurahan di Indonesia. 4 Sejak tahun 1968 angka kesakitan rata-rata DBD di
Indonesia terus meningkat dari 0,05% (1968) menjadi 14,9% (1997), dengan angka kematian
menurun dari 41,3% (1968) menjadi 2,3% (Maret 1998). Namun demikian angka kematian DBD
berat/Dengue Shock Syndrome (DSS) masih tetap tinggi.5 Sampai saat ini, dari sekian faktor
yang mempengaruhi angka kematian adalah kesukaran menduga penderita DBD mana yang akan
mengalami renjatan, renjatan berulang dan berakhir dengan kematian. 6
Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik. Kematian dijumpai pada
waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi, efusi pleura dan asites yang berat
dan kejang. 2,3,7
1.2 Definisi
Demam berdarah dengue (DBD) atau Dengue Hemorrhagic Fever (DHF) ialah penyakit
yang terdapat pada anak dan dewasa dengan gejala utama demam, nyeri otot dan sendi, yang
biasanya memburuk setelah dua hari pertama. Uji tourniquet akan positif dengan atau tanpa ruam
disertai beberapa atau semua gejala perdarahan seperti petikie spontan yang timbul serentak,
purpura, ekimosis, epitaksis, hematemesis, melena, trombositopenia, hematokrit meningkat dan
gangguan maturasi megakariosit. Pada keadaan tertentu DBD dapat memburuk yaitu terjadi
syok. Syok adalah suatu keadaan klinis akibat perfusi jaringan yang tidak adekuat.5,6
1.3 Etiologi
Penyakit ini disebabkan oleh virus dengue serotipe 1 (DENV-1), 2 (DENV-2), 3 (DENV-
3), dan 4 (DENV-4) yang terutama ditularkan melalui nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk Aedes
albopictus, Aedes polynesiensis, dan beberapa spesies Aedes lain merupakan vektor yang kurang
berperan namun juga dapat menularkan derajat efek yang bervariasi. 1,3
2
Gambar 1. Aedes Aegypti
1.4 Patogenesis dan Patofisiologi
Virus dengue memasuki tubuh manusia melalui gigitan nyamuk. Setelah itu disusul oleh
periode tenang selama kurang lebih 4 hari, dimana virus melakukan replikasi secara cepat dalam
tubuh. Apabila jumlah virus sudah cukup maka virus akan memasuki sirkulasi darah (viraemia),
dan akan timbul gejala panas. Dengan adanya virus dengue dalam tubuh, maka tubuh akan
memberi reaksi. Reaksi yang amat berbeda akan tampak, bila seseorang mendapat infeksi
berulang dengan tipe virus dengue yang berlainan. Berdasarkan hal ini timbullah yang disebut
the secondary heterologous infection.Reinfeksi ini akan menyebabkan reaksi amnestik antibodi,
sehingga menimbulkan konsentrasi kompleks antigen antibodi (kompleks virus-antibodi) yang
tinggi1,8.
3
Secondary Heterologous Dengue Infection
Virus replication
Anaphylatoxin (C3a C5a
Virus antibody complex
Annamnestic antibody response
Complement activation Complement ↓
↑ histamin level in 24 – hours urine
↑ vascular permeability
Leakage of plasma Ht ↑Na+ ↑Fluid in the serous cavities
SHOCK
Hypovolemia
Anoxia Acidosis ┼
> 30% in shock cases 24 – 48 hours
Kompleks virus-antibodi dalam sirkulasi akan mengaktivasi sistem komplemen. Akibat
aktivasi C3 dan C5 akan dilepaskan C3a dan C5a, dua peptida yang berdaya untuk melepaskan
histamin dan merupakan mediator kuat sebagai faktor meningginya permeabilitas dinding
pembuluh darah dan menghilangnya plasma melalui endotel dinding itu. Disseminated
intravascular coagulation (DIC) disamping trombositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan
4
Gambar 2. Secondary Heterologous Dengue Infection
menurunnya faktor koagulasi (protrombin, faktor V, VII, IX, X dan fibrinogen) merupakan
faktor penyebab terjadinya perdarahan hebat, terutama perdarahan gastrointestinal pada DBD1,8,9
Fenomen patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan demam
dengue dengan demam berdarah dengue ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena
pelepasan zat anafilatoksin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikrein yang berakibat
ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat mengurangnya volume plasma, terjadinya
hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan 8,9.
Sebagai reaksi terhadap infeksi terjadi (1) aktivasi sistem komplemen sehingga
dikeluarkan zat anafilatoksin yang menyebabkan peningkatan permeabilitas kapiler dan terjadi
perembesan plasma dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler; (2) agregasi trombosit
menurun, apabila kelainan ini berlanjut akan menyebabkan kelainan fungsi trombosit sebagai
akibat mobilisasi sel trombosit muda dari sumsum tulang; dan (3) kerusakan sel endotel
pembuluh darah akan merangsang/mengaktivasi faktor pembekuan. Ketiga faktor di atas
menyebabkan (1) peningkatan permeabilitas kapiler; dapat bermanifestasi sebagai efusi pleura
dan asites (2) kelainan hemostasis, yang disebabkan vaskulopati, trombositopenia, dan
koagulopati yang dapat bermanifestasi sebagai petekie sampai perdarahan gastrointestinal.2,3
Trombositopenia dihubungkan dengan meningkatnya megakariosit muda dalam
sumsum tulang dan pendeknya masa hidup trombosit menimbulkan dugaan meningkatnya
destruksi trombosit. Selain itu, fungsi agregasi trombosit menurun mungkin yang dibuktikan
dengan peningkatan sekresi ADP dan metabolit prostasiklin plasma (PGI2) yaitu 6-keto-PGF1a
(6KPGF1).4
Setelah terinokulasi pada host manusia, virus dengue memiliki periode inkubasi 3-14
hari (rata-rata 4-7 hari). Mengikuti inkubasi, 5-7 hari terjadi demam akut. Kesembuhan lengkap
5
biasanya terjadi dalam 7-10 hari. DBD atau DSS biasanya berkembang sekitar hari ketiga sampai
hari ketujuh.2
1.5 Manifestesi Klinik
Manifestasi klinis infeksi virus dengue bervariasi, mulai dari asimptomatik, penyakit
paling ringan, demam dengue, demam berdarah dengue, sampai dengan sindrom syok dengue.
Masa inkubasi dengue antara 3-14 hari, rata-rata 4-6 hari. 1,10
Gejala klinis yang ditunjukkan antara lain : 1,3,10,11,12
1. Demam
Demam yang terjadi pada infeksi virus dengue ini timbulnya mendadak, tinggi (dapat
mencapai 39-40oC) dan dapat disertai dengan menggigil. Demam ini hanya berlangsung
untuk 5-7 hari. Pada saat demamnya berakhir, sering kali dalam bentuk turun mendadak
(lysis), dan disertai dengan berkeringat banyak, dimana anak tampak lemah.
2. Nyeri seluruh tubuh
Pada umumnya yang dikeluhkan adalah nyeri otot, nyeri sendi, nyeri punggung dan nyeri
pada bola mata yang semakin meningkat apabila digerakkan.
3. Ruam
Ruam dapat timbul pada saat awal panas yang berupa flushing yaitu berupa kemerahan
pada daerah muka, leher, dan dada; yang disebabkan oleh kongesti pembuluh darah di
bawah kulit. Ruam juga dapat timbul pada hari ke-4 sakit, berupa bercak-bercak merah
kecil.
4. Perdarahan
Gejala perdarahan pada pasien DBD mulai tampak pada hari ke-3 sampai ke-4 berupa
petekie, purpura, ekimosis, hematemesis, melena, dan epistaksis. Jika tidak mendapat
6
Gambar 3. Manifestasi Infeksi Virus Dengue
pengobatan segera, maka pembuluh darah akan menjadi kolaps, dan menyebabkan syok,
disebut dengan dengue syok sindrome (DSS). Sindrom ini sering fatal.
5. Gejala lain yang dapat ditemukan antara lain : kelainan yang mungkin terjadi pada sistem
retikuloendotelial, seperti pembesaran kelenjar getah bening, hati dan limpa; lidah sering
kotor dan kadang-kadang pasien sukar buang air besar, mual, muntah, batuk ringan.
Pada penderita DBD yang disertai renjatan, setelah demam berlangsung selama beberapa
hari, keadaan umum penderita tiba-tiba memburuk. Hal ini biasanya terjadi pada saat atau setelah
demam menurun yaitu di antara hari ke-3 dan ke-7 sakit.1,8
1.6 Diagnosis
Pada awal mulainya demam, DBD sulit dibedakan dari infeksi lain yang disebabkan oleh
berbagai jenis virus, bakteri dan parasit. Setelah hari ketiga atau keempat baru pemeriksaan
darah dapat membantu diagnosa.Diagnosa ditegakkan dari gejala klinis dan hasil pemeriksaan
darah : 1,3,5
1. Trombositopeni, jumlah trombosit kurang dari 100.000 sel/ mm3
7
2. Hemokonsentrasi, jumlah hematokrit meningkat paling sedikit 20% diatas rata-rata.
Hasil laboratorium seperti ini biasanya ditemukan pada hari ketiga sampai ke-7. Kadang-
kadang dari x-ray dada ditemukan efusi pleura atau hipralbuminemia yang menunjukan adanya
kebocoran plasma. Kalau penderita jatuh dalam keadaan syok, maka kasusnya disebut sebagai
Dengue Shock Syndrome ( DSS ). 4,6
Pada prinsipnya, bentuk reaksi tubuh manusia terhadap keberadaan virus dengue melalui
beberapa tahapan: 6,7
1. Bentuk reaksi pertama adalah terjadi netralisasi virus, dan disusul dengan mengendapkan
bentuk netralisasi virus pada pembuluh darah kecil di kulit berupa gejala ruam (rash), berupa
bercak-bercak merah kecil seperti bercak pada penyakit campak.
2. Bentuk reaksi kedua terjadi gangguan fungsi pembekuan darah sebagai akibat.dari penurunan
jumlah dan kualitas komponen-komponen beku darah (trombosit) yang menimbulkan
menifestasi pendarahan. Penurunan trombosit ini mulai bisa dideteksi pada hari ketiga.
3. Bentuk reaksi ketiga terjadi kebocoran pada pembuluh darah yang mengakibatkan keluarnya
komponen plasma (cairan) darah dari dalam pembuluh darah sehingga membuat plasma
darah mengalir ke luar menuju ke rongga perut berupa gejala ascites dan rongga selaput paru
berupa gejala efusi pleura. Masa kritis penderita demam berdarah berlangsung sesudahnya,
yakni hari keempat dan kelima. Pada fase ini, suhu badan turun (sering kali mendadak/lysis)
dan biasanya diikuti oleh sindrom shock dengue karena perubahan yang tiba-tiba. Muka
penderita pun menjadi memerah atau facial flush. Biasanya, penderita juga mengalami sakit
pada kepala, tubuh bagian belakang, otot, tulang dan perut (antara pusar dan ulu hati). Tidak
jarang diikuti dengan muntah yang berkelanjutan dan suhu tubuh dingin dan lembab pada
ujung jari serta kaki.
8
Bila hanya memberi reaksi bentuk 1 dan 2 saja maka disebut Demam Dengue, sedang
bila ketiga bentuk reaksi terjadi baru disebut Demam Berdarah Dengue.
Kriteria klinik DBD menurut WHO (1996) : 4,6,7
1. Demam akut, yang tetap tinggi selama 2-7 hari, kemudian turun secara lisis. Demam disertai
gejala tidak spesifik, seperti anoreksia, lemah nyeri pada punggung, tulang, persendian dan
kepala
2. Manifestasi perdarahan : uji tornikuet positif, petekie, purpura, ekimosis, epistaksis,
perdarahan gusi, hematemesis dan melena
3. Dengan/tanpa hepatomegali
4. Kenaikan nilai hematokrit/hemokonsentrasi
Menurut derajat berat ringannya penyakit, DBD dibagi menjadi 4 tingkat (WHO 1997) :
4,6,13
I. Panas 2-7 hari, gejala umum tidak khas, uji tourniquet (+)
II. Sama dengan derajat I ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie,
ekimosis, epistaksis, hematemesis dan melena, perdarahan gusi, uterus, telinga dan
sebagainya
III. Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat ( ≥ 120/menit),
tekanan nadi sempit ( ≤20 mmHg), tekanan darah menurun, atau hipotensi disertai kulit yang
dingin, lembab dan pasien menjadi gelisah
IV. Nadi tidak teraba, tekanan darah tidak terukur (denyut jantung ≥ 140x/menit), anggota gerak
teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru .
Hingga kini, diagnosis DBD/DSS, masih berdasarkan atas patokan yang telah
dirumuskan oleh WHO pada tahun 1975, ditemukannya 2 atau 3 patokan klinis pertama (satu di
9
antaranya ialah panas) disertai trombositopenia dan hemokonsentrasi sudah cukup untuk
membuat diagnosis DBD. 1,2,6
1.7 Penatalaksanaan13
Pada dasarnya terapi DBD adalah bersifat suportif dan simtomatis. Penatalaksanaan
ditujukan untuk mengganti kehilangan cairan akibat kebocoran plasma dan memberikan terapi
substitusi komponen darah bilamana diperlukan. Dalam pemberian terapi cairan, hal terpenting
yang perlu dilakukan adalah pemantauan baik secara klinis maupun laboratoris. Proses
kebocoran plasma dan terjadinya trombositopenia pada umumnya terjadi antara hari ke 4 hingga
6 sejak demam berlangsung. Pada hari ke-7 proses kebocoran plasma akan berkurang dan cairan
akan kembali dari ruang interstitial ke intravaskular. Terapi cairan pada kondisi tersebut secara
bertahap dikurangi. Selain pemantauan untuk menilai apakah pemberian cairan sudah cukup atau
kurang, pemantauan terhadap kemungkinan terjadinya kelebihan cairan serta terjadinya efusi
pleura ataupun asites yang masif perlu selalu diwaspadai.15
Terapi nonfarmakologis yang diberikan meliputi tirah baring (pada trombositopenia
yang berat) dan pemberian makanan dengan kandungan gizi yang cukup, lunak dan tidak
mengandung zat atau bumbu yang mengiritasi saluaran cerna. Sebagai terapi simptomatis, dapat
diberikan antipiretik berupa parasetamol, serta obat simptomatis untuk mengatasi keluhan
dispepsia. Pemberian aspirin ataupun obat antiinflamasi nonsteroid sebaiknya dihindari karena
berisiko terjadinya perdarahan pada saluran cerna bagaian atas (lambung/duodenum) 13.
Tatalaksana Demam Berdarah Dengue tanpa syok13
Anak dirawat di rumahsakit
10
Berikan anak banyak minum larutan oralit atau jus buah, air tajin, air sirup, susu, untuk
mengganti cairan yang hilang akibat kebocoran plasma, demam, muntah/diare. Berikan
parasetamol bila demam. Jangan berikan asetosal atau ibuprofen karena obat-obatan ini dapat
merangsang terjadinya perdarahan. Berikan infus sesuai dengan dehidrasi sedang:
o Berikan hanya larutan isotonik seperti Ringer laktat/asetat
o Kebutuhan cairan parenteral
Berat badan < 15 kg : 7 ml/kgBB/jam
Berat badan 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jam
Berat badan > 40 kg : 3 ml/kgBB/jam
o Pantau tanda vital dan diuresis setiap jam, serta periksa laboratorium (hematokrit, trombosit,
leukosit dan hemoglobin) tiap 6 jam
o Apabila terjadi penurunan hematokrit dan klinis membaik, turunkan jumlah cairan secara
bertahap sampai keadaan stabil. Cairan intravena biasanya hanya memerlukan waktu 24–48 jam
sejak kebocoran pembuluh kapiler spontan setelah pemberian cairan. Apabila terjadi perburukan
klinis berikan tatalaksana sesuai dengan tata laksana syok terkompensasi (compensated shock).
11
Demam dengue
· Gejala Klinis :· demam 2–7 hari· uji bendung (+) atau perdarahan
spontan· Laboratorium :· Ht: tidak ada hemokonsentrasi· Dengan atau tanpa trombositopeni
Pasien tidak dapat minumPasien muntah terus-menerus
Pasien masih dapat minum
RAWAT INAPPasang infus
Jumlah dan jenis sesuai kebutuhan
Pantau gejala klinis dan laboratoriumPerhatikan tanda syokPalpasi hati setiap hariUkur diuresis setiap hariAwasi perdarahanPeriksa Hb, Ht, trombosit tiap 12–24 jam
Ht naikPerbaikan klinis dan laboratorium
Pulang ( kriteria pulang )tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretiknafsu makan membaik
Protokol 7. Tatalaksana Kasus Demam Dengue
RAWAT JALANBeri minum banyak 1-2 liter/hari
atau satu sendok makan tiap 5 menitJenis minuman: teh manis, sirup, jus buah, susu, oralit.
Bila suhu > 38,50C beri parasetamol
Infus ganti RL(tetesan disesuaikan, lihat Protokol 8)
12
DBD derajat I atau II
Cairan awal RL/RA/NS : BB < 15 Kg : 6–7 ml/kgBB/jam BB 15 – 40 Kg : 5 ml/kgBB/jam BB > 40 Kg : 3 – 4 ml/kgBB/jam
Perbaikan
tidak gelisahnadi kuattekanan darah stabildiuresis cukup (≥ 1 ml/kgBB/jam)Ht turun(2 kali pemeriksaan)
Tetesan dikurangi
Rumatan atau sesuai kebutuhan
PerbaikanSesuaikan tetesan
Rumatan
IVFD stop pada 24-48 jambila tanda vital/Ht stabil dan
diuresis cukup
Protokol 8. Tatalaksana kasus DBD derajat I atau II
Perburukan
gelisahdistres pernapasanfrekuensi nadi naikHipotensi/tekanan nadi ≤ 20mmHgdiuresis kurang/tidak adaPengisian kapiler >2 detikHt tetap tinggi/naik
Masuk ke Protokol Syok
(Protokol 9)
Tanpa tanda-tanda syokHt tetap tinggi/naik
Tetesan dipertahankan
Pantau lebih ketatTanda vital setiap jam,
Ht tiap 3 jam
Pantau tanda-tanda vital tiap 3 jam, Ht dan trombosit tiap 6 jam
Tatalaksana Demam Berdarah Dengue dengan Syok13,14
13
Perlakukan hal ini sebagai gawat darurat. Berikan oksigen 2-4 L/menit secarra nasal. Berikan 20
ml/kg larutan kristaloid seperti Ringer laktat/asetat secepatnya. Jika tidak menunjukkan
perbaikan klinis, ulangi pemberian kristaloid 20 ml/kgBB secepatnya (maksimal 30 menit) atau
pertimbangkan pemberian koloid 10-20ml/kgBB/jam maksimal 30 ml/kgBB/24 jam.
Jika tidak ada perbaikan klinis tetapi hematokrit dan hemoglobin menurun pertimbangkan
terjadinya perdarahan tersembunyi; berikan transfusi darah/komponen. Jika terdapat perbaikan
klinis (pengisian kapiler dan perfusi perifer mulai membaik, tekanan nadi melebar), jumlah
cairan dikurangi hingga 10 ml/kgBB/jam dalam 2-4 jam dan secara bertahap diturunkan tiap 4-6
jam sesuai kondisi klinis dan laboratorium. Dalam banyak kasus, cairan intravena dapat
dihentikan setelah 36-48 jam. Ingatlah banyak kematian terjadi karena pemberian cairan yang
terlalu banyak daripada pemberian yang terlalu sedikit.
Tatalaksana komplikasi perdarahan
Jika terjadi perdarahan berat segera beri darah bila mungkin. Bila tidak,beri koloid dan segera
rujuk.
Penanganan kelebihan cairan
Kelebihan cairan merupakan komplikasi penting dalam penanganan syok. Hal ini dapat terjadi
karena:
- kelebihan dan/atau pemberian cairan yang terlalu cepat
- penggunaan jenis cairan yang hipotonik
- pemberian cairan intravena yang terlalu lama
- pemberian cairan intravena yang jumlahnya terlalu banyak dengan
kebocoran yang hebat.
Tanda awal:
14
- napas cepat
- tarikan dinding dada ke dalam
- efusi pleura yang luas
- asites
- edema peri-orbital atau jaringan lunak.
Tanda-tanda lanjut kelebihan cairan yang berat
- edema paru
- sianosis
- syok ireversibel.
Tatalaksana penanganan kelebihan cairan berbeda tergantung pada keadaan apakah klinis masih
menunjukkan syok atau tidak:
• anak yang masih syok dan menunjukkan tanda kelebihan cairan yang berat sangat sulit untuk
ditangani dan berada pada risiko kematian yang tinggi. Rujuk segera.
• Jika syok sudah pulih namun anak masih sukar bernapas atau bernapas cepat dan mengalami
efusi luas, berikan obat minum atau furosemid intravena 1 mg/kgBB/dosis sekali atau dua kali
sehari selama 24 jam dan terapi oksigen (lihat halaman 302).
• Jika syok sudah pulih dan anak stabil, hentikan pemberian cairan intravena dan jaga anak agar
tetap istirahat di tempat tidur selama 24–48 jam. Kelebihan cairan akan diserap kembali dan
hilang melalui diuresis.
15
DBD derajat III atau IV
AirwayBreathing : O2 2-4 l/menit Circulation : cairan kristaloid * dan atau koloid **, 20 ml/kgBB secepatnya Perhatikan : Tanda-tanda hipovolemia, hipervolemia/overload dan respon pemberian cairan. ¤
EVALUASI
TIDAK TERATASI TERATASI****
· Lanjutkan cairan · Kristaloid 20 ml/kgBB/jam dan atau koloid 10-20 ml/kgBB/jam (Sesuai dengan dosis maksimal koloid ***) · O2 2 – 4 l/menit· Hb, Ht, trombosit, leukosit,· Status keseimbangan Asam-Basa· Pantau tanda vital · Pantau diuresis (≥ 1ml/kgBB/jam)· Stabil dalam 6-12 jam· Ht ≤ 40% atau penurunan Ht 10-20%
· Kristaloid 10 ml/kgBB/jam· O2 2 – 4 l/menit· Hb, Ht, trombosit, leukosit,· Status keseimbangan Asam-Basa· Pantau tanda vital · Pantau diuresis (≥ 1ml/kgBB/jam)· Stabil dalam 6-12 jam· Ht ≤ 40% atau penurunan Ht 10-20%
Kembali sesuai protokol 8
EVALUASI
TIDAK TERATASI TERATASI****
Ht tetap tinggi / naikTidak ada tanda-2 kelebihan cairan
Koloid 10-20 ml/kg BB/jamSesuai dosis maksimum
TIDAK TERATASI *****
Pertimbangkan pemakaian inotropik dan koloid
(sesuai dosis maksimum)
TERATASI ****
Transfusi PRC 10 ml/ kgBB
EVALUASI
Syok Berulang
Kembali sesuai protokol 9
Protokol 9. Tatalaksana DBD Grade III dan IV pada Anak
Ht turun
1.8 Pencegahan14
a. Kebersihandiridanlingkungandengan 3 M (mengubur, menutup, membakar) sampahataukaleng
yang memungkinkantempatperindukannyamuk
16
b.Mengurasbakmandiatautempat air satuminggusekali
c. Membunuhnyamukdenganfogingdanjentiknyamukdenganabatisasi.
1.9 Prognosis
Infeksi dengue pada umumnya mempunyai prognosis yang baik, DD dan DBD tidak ada
yang mati. Kematian dijumpai pada waktu ada pendarahan yang berat, shock yang tidak teratasi,
efusi pleura dan asites yang berat dan kejang. Kematian dapat juga disebabkan oleh sepsis karena
tindakan dan lingkungan bangsal rumah sakit yang kurang bersih. Kematian terjadi pada kasus
berat yaitu pada waktu muncul komplikasi pada sistem syaraf, kardiovaskuler, pernapasan,
darah, dan organ lain. 13
17
BAB II
SIMULASI KASUS
2.1 Kasus
Seorang laki-laki 12 tahun datang ke IGD diantar oleh ibunya dengan keluhan keluar darah
dari hidung 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Darah bewarna merah kehitaman dna kental.
Perdarahan terjadi 1 kali dan baru kali ini dialami pasien. Riwayat trauma disangkal. Ibu juga
mengeluhkan anak demam 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam mendadak tinggi dan
terus-menerus. Demam turun dengan pemberian parasetamol namun naik kembali. Keluhan
juga disertai badan pegal-pegal, mual dan nyeri kepala.Pada lengan pasien juga didapatkan
bintik-bintik merah yang tidak gatal 1 hari setelah demam muncul. BAB (-) sejak 2 hari,
BAK dalam batas normal.
Pemeriksaan Fisik:
Keadaan umum : Tampak sakit sedang
Tanda vital : Tekanan darah : 100/70
N : 82 x/menit
T : 380 C
Kepala dan leher : konjungtivapucat
Thorax : dalambatas normal
Abdomen : dalambatas normal
Ekstremitas : akrtalhangat. Terdapatuji tourniquet (+) padakeduaextremitas superior
petekie (+)
18
Pemeriksaan Penunjang:Hasil pemeriksaan laboratorium darah lengkap
Hb : 14 gr%
Trombosit : 50.000/
Ht : 48%
LED : 40mm/jam
Diagnosis : Demam Berdarah Dengue grade II
2.2 Tujuan Pengobatan
Menurunkan panas dan mencegah terjadinya kebocoran plasma.
2.3 Alasan Pengobatan
Pada dasarnya pengobatan demam berdarah dengue bersifat suportif. Jadi, diberikan
antipiretik untuk menurunkan panas dan nyeri sendi. Pemberian cairan diperlukan untuk
mencegah terjadinya kebocoran plasma disertai pengawasan yang ketat terhadap terjadinya
kemungkinan syok (hari ke 3-5 fase demam). Karena pada awal timbulnya gejala klinis,
sangat sulit untuk membedakan antara demam dengue dengan demam berdarah dengue.
Perbedaan bisa dilihat dari adanya hemokonsentrasi atau kebocoran plasma pada demam
berdarah dengue, yang ditandai dengan adanya peningkatan hematokrit ≥ 20% dari nilai
hematokrit pada pemeriksaan sebelumnya.
19
Daftar Kelompok Obat beserta Jenisnya untuk Kasus Demam Berdarah Denguesesuaikasus
Keluhan pada kasus meliputi : Demam, badanpegal-pegal, mual, dannyerikepala
2.4 Daftar kelompok obat dan jenisnya yang berkhasiat untuk kasus demam berdarah
dengue
KelompokObat JenisObat
Cairan Infus 1. Ringer Laktat2. Ringer Asetat
Antipiretik 1. Paracetamol
2.5 Perbandingan Kelompok Obat/jenisnya menurut Khasiat, Keamanan dan Kecocokan
25.a CairanInfus
Kelompok/jenis obat
Khasiat (efek) Keamanan BSO (Efek Samping Obat)
Kecocokan (kontraindikasi BSO)
Ringer laktat Mengembalikan keseimbangan elektrolit
Efek samping :Edeme jaringan pada penggunaan volume yang besar
Kontraindikasi:· Hipernatremia· Kelainan ginjal· kerusakan sel
hati· asidosis laktat
Ringer Asetat Sebagai cairan resusitasi (pengganti kehilangan cairan akut), loading cairan pada saat induksi anestesi
Efek samping :Trombosis vena atau flebitis, hipervolemia dan demam
Kontraindikasi :· Gagal jantung
kongestif· Kerusakan
ginjal· Edeme paru· Hipernatremia· Hiperkloremia
Hiperhidrasi
25.b. Antipiretik
20
Kelompok Obat/Jenisnya
Khasiat (efek)
Keamanan BSO (Efek Samping Obat)
Kecocokan (Kontra Indikasi BSO)
Asetaminofen(Parasetamol)
Analgesik, antipiretik
Eritem atau urtikaria. Pemakaian lama menyebakan anemia hemolitik, gangguan ginjal, nekrosis hati.
Pada penderita kelainan fungsi hati
2.5 Cairan Infus dan Obat yang Tepat untuk Kasus Demam Berdarah Dengue dan
Alternatifnya
2.5. a. Cairan Infus
Uraian Obat Pilihan Obat AlternatifNama Obat Ringer laktat Asering (Ringer asetat)BSO (generik, paten, kekuatan)
Ringer laktatSedian: cairan infus, larutan Ringer laktat 500 ml
Asering (Ringer asetat)Sedian : Cairan infus, larutan asering 500 ml
BSO yang diberikan dan alasannya
IVFD RLMerupakan cairan infus yang baik dan tepat untuk penatalaksanaan resusitasi cairan
IVFD AseringMerupakan cairan infus yang baik dan tepat untuk penatalaksanaan resusitasi cairan
Dosis referensi protap penatalaksanana DBD grade I atau II:BB < 15 kg : 6-7 ml/kgBB/jamBB 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jamBB > 40 kg : 3-4 ml/kgBB/jam
protap penatalaksanana DBD grade I atau II:BB < 15 kg : 6-7 ml/kgBB/jamBB 15-40 kg : 5 ml/kgBB/jamBB > 40 kg : 3-4 ml/kgBB/jam
Dosis kasus dan alasannya 5 ml/kgBB/jampasien berusia 12 tahun dengan berat badan ideal berkisar dari 15-40 kg (39 kg),
5 ml/kgBB/jampasien anak berusia dengan berat badan berkisar dari 15-40 kg (39 kg),
Frekuensi pemberian dan alasannya
49 tpm (makro)Sesuai dengan kebutuhan cairan berdasarkan berat badan
49 tpm (makro)Sesuai dengan kebutuhan cairan berdasarkan berat badan
Cara pemberian dan alasannya
Diberikan cairan infus guna sebagai cairan
Diberikan cairan infus guna sebagai cairan
21
resusitasi (pengganti kehilangan cairan akut), karena pada demam berdarah dengue terjadi kebocoran plasma akibat meningkatnya permeabilitas pembuluh darah
resusitasi (pengganti kehilangan cairan akut), karena pada demam berdarah dengue terjadi kebocoran plasma akibat meningkatnya permeabilitas pembuluh darah
Waktu pemberian dan alasannya
Pemberian dilakukan sesegera mungkin, guna menghindari syok hipovolemia.
Pemberian dilakukan sesegera mungkin, guna menghindari syok hipovolemia.
Lama pemberian dan alasannya
IVFD stop pada 24-48 jam bila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup
IVFD stop pada 24-48 jam bila tanda vital/Ht stabil dan diuresis cukup
2.5.b Antipiretik
Uraian Obat PilihanNama Obat ParasetamolBSO (generik, paten, kekuatan)
Generik : ParacetamolTablet : 500 mgSirup : 120 mg/5mlPaten : Sanmol®
BSO yang diberikan dan alasannya
Tablet, karena jikapasien masih bisa menelan
Dosis referensi 10-15 mg/kgBB/kaliDosis kasus tersebut dan alasannya
390-585 mg, sesuai dengan berat badan anak
Frekwensi pemberian dan alasannya
4-6x sehari
Cara pemberian dan alasannya
Oral, karena sediaan berupa tablet dan jikakondisi pasien yang masih memungkinkan untuk penggunaan obat secara oral
Saat pemberian dan alasannya
Saat demam karena obat ini bersifat simptomatik dan sebaiknya diberikan sebelum makan karena efek parasetamol akan dihambat oleh makanan
Lama pemberian dan Selama suhu masih tinggi,
22
alasannya obat ini bersifat sebagai obat simptomatik yaitu antipiretik
23
PEMERINTAH PROPINSI DAERAH TINGKAT IKALIMANTAN SELATAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH “ULIN”BANJARMASIN
Jl. A. Yani km 1,5 Banjarmasin Telp : (0511) 3252180
Nama Dokter : dr. Amin, Sp.A Tanda tangan dokterUPF/Bagian ; Anak
Banjarmasin,20februari 2013
R/ IVFD RL 500 ml fl.IIS.i.m.m
R/ Infusion set No. I Surflo no.24 No. Is.i.m.m
R/Paracetamol tab 500mg No.III S.prn.t.d.d.tab I.ac (febris)
Pro : An. RaffaUmur : 12 tahun/39 kgAlamat: Jl. Benyamin Permai 17 no 5. Banjarmasin
2.6 Resep yang Benar dan Rasional untuk Kasus Demam Berdarah Dengue
Resep Pilihan
24
2.6 Pengendalian Obat
Pengendalian obat dilakukan dengan memperhatikan dosis, frekuensi pemberian, cara
pemberian, saat pemberian, lama pemberian, efek samping dan riwayat alergi. Bila timbul efek
samping, maka diperlukan konsultasi dan obat tetap diteruskan untuk sementara atau dihentikan.
Bila terdapat riwayat alergi maka obat dapat diganti dengan obat alternatif.
Pemberian cairan intravena RL 5ml/kgbb/jam merupakan terapi awal untuk demam
berdarah dengue grade II sesuai dengan kasus. Setelah 3 jam keadaan pasien dievaluasi lagi.
Apabila membaik maka kebutuhan cairan akan dikurangi yaitu sesuai kebutuhan cairan
maintenence memakai rumus Darrow, karena berat badan ideal anak untuk umur 12 tahun adalah
39 kg maka kebutuhan cairan maintenencenya 50 ml/kgbb/hari, didapatkan 20 tpm.
Untuk obat antipiretik dan antiemetik hanya diberikan apabila gejala demam masih ada.
Apabila gejala sudah tidak ada dengan tanpa pengobatan, maka obat tersebut pemakaiannya
dihentikan.Dosis obat disesuaikan dengan referensi sesuai berat badan pasien untuk pasien yang
berusia12 tahunberatbadanidealnyaadalah 39 kg.
Informasi yang jelas tentang cara penggunaan obat sangat penting untuk pengendalian
obat dan jika masih didapatkan gejala setelah masa terapi maka perlu dilakukan evaluasi
terapi dengan meminta pasien kontrol ulang.
25
DAFTAR PUSTAKA
1. Sri RHH dan Hindra IS. Demam berdarah dengue. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 1999.h.1-64.
2. World Health Organization. Dengue haemorrhagic fever : diagnosis, treatment, prevention, and control. 2nd Ed. Geneva: WHO Library Cataloguing in Publication Data, 1997.p.1-42.
3. Suhendro dkk. Demam Berdarah Dengue. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI : 2006 : 1709-1713.
4. Mansjoer Arif dkk. Demam Dengue. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta : Media Aesculapius FKUI : 2004 : 428-433.
5. World Health Organization. Communicable disease bulletin. Available from: http://www.who.com/communicable_disease.htm.
6. Rebecca George. Consensus statement on the management of dengue infection in the paediatric population. Malaysia: Chapter of paediatric, Academy of Medicine of Malaysia, 2002.p.1-14.
7. Thomas Suroso et al. Pencegahan dan penanggulangan penyakit demam dengue dan demam berdarah dengue. Jakarta: Departemen Kesehatan Republik Indonesia, 2000.h.13-71.
8. Sumarmo S.P.S. Demam berdarah (dengue) pada anak. Jakarta: Penerbit Universitas Indonesia, 1988.h.29-33.
9. Mansjoer, Arif, dkk. Demam berdarah dengue. Dalam: Kapita selekta Kedokteran. Jakarta: Media Aesculapius, FKUI, 2000.h.419-427.
10. Tjay TH, Rahardja K. Obat-Obat Penting; Khasiat, Penggunaan, dan Efek-Efek Sampingnya. Jakarta: PT. Elex Media Komputindo, Gramedia, 2002.
11. WHO. Demam Berdarah Dengue : Diagnosis, Pengobatan, Pencegahan, dan Pengendalian. Jakarta : EGC : 1999.
12. Isselbacher J Kurt dkk. Hemorrhagic Fever. Dalam : Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th edition. United State of America : McGraw-Hill: 1998 : 1141-1143.
13. WHO. Bukusaku. PelayananKesehatanAnak di Rumah Sakit.2009
14. PanduanPraktikKlinikPediatri. 2011
26