Síncope en Pediatríakindermed.info/ · medicamento o aumento en dosis (drogas) ... inclinación a domicilio, ejercicios)

Síncope en PediatríaInt. Felipe Sandoval O.Pediatría, Octubre 2012

Introducción 15% de los niños tiene algún síncope

antes de alcanzar la adolescencia

Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente.

Arch.argent.pediatr 2004; 102(5)

GeneralidadesMayoría de etiología benigna0.5-3:10003% de urgencias pediátricas15% entre 8 a 18 años edad (peak

15-19 años)Más frecuente en niñas30-40% quedan sin aclarar la causaManejo multidisciplinarioDiagnóstico definitivo no es sencillo



DefiniciónPérdida transitoria de conciencia y tono

postural de corta duración, con recuperación rápida y completa. Mayoría por disminución brusca del flujo

sanguíneo cerebral

Presíncope: sensación inminente de pérdida de conciencia sin llegar a perderla.

Protocolos diagnósticos y terapéuticos en cardiología pediátrica,

sincope en pediatría, Hospital Universitario Materno Infantil. Badajoz

Etiología Síncope Mediado Neuralmente (23-93%)

Neurocardiogénico o vasovagal Espasmo del sollozo Síncope situacional Hipotensión ortostática

Síncope de Origen Cardiaco (8-25%) Por obstrucción de tractos de salida Por disfunción miocárdica Anomalías coronarias Arritmias

Síncope No Cardiogénico o Seudo-Síncope (2-8%) Epilepsia, migraña atípica, Hiperventilación, Inducido por

Drogas, Hipoglucemia. Histeria, Vértigo



Fisiopatología Estímulo retorno venoso a VD

Baroreceptores seno carotideo y cayado aórtico actividad simpática (crono e inotrópica) Contracción vigorosa VI Latidos hiperdinámicos con poco Vol estimulan mecanoreceptores en V-A-TAP a) N. Vago = hipotensión b) Inhibición Núcleos simpáticos de ME = bradicardia



Mecanismos de Producción Vasodepresor:

Hipotensión Preservación de FC Benigno, se acompaña de diaforesis,

palidez y mejora en decúbito. Cardioinhibitorio: (más frecuente)

Bradicardia sinusal al inicio Paro sinusal, luego BAV completo Hipotensión

Mixto: Hipotensión y bradicardia simultáneas



Síncope Neurocardiogénico (VV) Más frecuente (23-93%)

Periodo Prodrómico: Malestar general, mareo, náusea, dolor Abd., visión de túnel,

diplopía, alt. Auditivas, falta de aire, cefalea, palpitaciones, etc.

Periodo PC: Segs-mins, progresa a breve período de PC y tono muscular, palidez,

midriasis, piel fria y sudorosa, incontinencia (excepcionalmente) tardíamente se podría ver la presencia de clonías o espasmos (leves)

Periodo Postsincopal: recuperación neurológica ad integrum, nerviosismo, mareos,

náuseas o cefalea.



Desencadenantes Inmersión-

Deshidratación Espasmo del sollozo

pálido y cianótico Reflejo del seno

carotídeo Neuralgia

glosofaríngea Hipovolemias-

glicemias Diuréticos Barbitúricos Anestésicos OH

Ortoestatismo prolongado

Actividad física vigorosa

Dolor Miedo Angustia Defecación Micción Deglución Tos Embarazo



Diagnóstico Anamnesis:

Episodio, desencadenantes, antecedente personales y familiares

Examen Físico: Completo, cardiológica y neurológica, dismorfias

ECG Intervalo PR corto (menor de 0.10s), onda delta

(WPW), QTc largo (mayor 0.44s), Hipertrofias de cavidades, BCR-BAVC, Extrasistolia de alto grado

Exámenes Complementarios (no se precisa)



Síncope Disautonómico (OE) 2º mas frecuente Disminución de PA al pasar de posición de

decúbito a bipedestación de forma brusca Caída > 20 mm Hg (PS) o >10 mm Hg en

la (PD), o un valor absoluto de PS inferior a 90 mm Hg



Síncope Disautonómico (OE) Causas:

Hipovolemia, Diuréticos, DM, EM, Guillan Barré, Colagenopatías, Tu ME o en Fosa posterior, SIDA, beta y alfa bloqueantes, tricíclicos, vasodilatadores, opiáceos y OH

Clínica: Brusca aparición sin pródromos



Síncope Cardiaco f: 8-25% 50% muertes

CAUSAS CARDÍACAS ARRÍTMICAS

CAUSAS CARDÍACAS NO ARRÍTMICAS



Causas Cardíacas Arrítmicas

TV

QT prolongado

Torsión de puntas

BAVC

WPW

Causas Cardíacas no Arrítmicas Síncopes por crisis de disnea y cianosis

Tetralogía de Fallot, atresia tricuspídea, síndrome de Eisenmengher y TCGV con obstrucción al flujo de salida del ventrículo derecho

Síncope en pacientes con estenosis aórtica supravalvular o subvalvular indica un grado de obstrucción grave (Qx)

Síncope asociado a ejercicio miocardiopatías Síncope por IAM (anomalía de las arterias

coronarias o por enfermedad de Kawasaki) Síncope asociado a cambios de

posición mixoma de la válvula mitral Síncope en pediatría: etiología, diagnóstico y tratamiento del lactante al adolescente.


Causas no Cardíacas Crisis Epilépticas

Causa rara

Duda Tilt Test Consensus statement for the diagnosis and management of syncope. Argentine Society of Cardiology, 2012.

Causas no Cardíacas Hipoglicemia

El paciente hipoglicémico puede perder la conciencia, pero es más frecuente que solo esté estuporoso.

Se asocia a hambre, debilidad, agitación , confusión y salvo taquicardia no hay afectación hemodinámica.

Si no se le ofrece aporte de HC el episodio se prolongará y desde luego no va a mejorar con la posición en decúbito.



Causas no Cardíacas Migraña

Cuadro es dominado por la cefalea recurrente, que a veces puede llegar a síncope (migraña atípica ), pero en el contexto de una cefalea que es previa y persiste tras el episodio.

Antecedentes familiares migrañosos.



Causas no Cardíacas Vértigo

Aunque el paciente puede estar pálido y sudoroso, no pierde el conocimiento, refiere que las cosas dan vueltas a su alrededor y el estado es duradero.



Causas no Cardíacas Histeria

Adolescente que refiere calmadamente el episodio, dominando la teatralidad y sin aprensión ni preocupación por su estado.

Una sensación de oportunidad y expectación de público domina el cuadro.

El episodio que refiere es totalmente atípico en síntomas y signos.



Causas no Cardíacas Hiperventilación

Situacion estresante con sensación de sofoco y ahogo, acompañado de opresión torácica, palpitaciones, hormigueo y adormecimiento labial y de manos, que le duran minutos hasta casi media hora

Si se hace respirar de la misma manera y si se reproduce el cuadro, se está ante un episodio de

La hiperventilación produce hipocapnia y ésta vasoespasmo de la circulación cerebral que es el causante del episodio.

Evaluación Descripción de los eventos que preceden y rodean al

episodio (momento del día, alimentación, calor, actividad física, reposo, palidez, vómitos, control esfínteres, convulsiones, trauma, si se registro PA y FC, pródromos y síntomas asociados).

Antecedentes personales: Enf. Kawasaki, Tx farmacológico, cirugía cardiaca, consumo de tóxicos

Antecedentes familiares: Muerte súbita de causa desconocida, IAM en jóvenes, síncopes, sordera, espasmo del sollozo, tratamiento con drogas, Síndrome de Marfan, Síndrome de QT largo, MCH, pueden ser hereditarias

EvaluaciónExamen físico:

Soplos, malformaciones, cirugías previas, arritmias, alteraciones psíquicas, área neurológica.

Toma de FC y presión arterial en decúbito y tras bipedestación y sentado.

Examen neurológico, FO. Pruebas de provocación:

Prueba ortostática, maniobra de Valsalva, taquipnea forzada, masaje del seno carotídeo.

Orientación Clínica Diagnóstica Después de un sonido, olor o suceso no

placentero (vasovagal) Posición de pie por largo tiempo en sitios

calientes o con mucha gente (vasovagal) Náusea y vómito asociado (vasovagal) Después de ejercicio (vasovagal o

arritmias). Con dolor de garganta o facial

(Neurológico)

Orientación Clínica Diagnóstica Con rotación de cabeza, presión en seno

carotídeo (al afeitarse, collares apretados)

Durante siguientes segundos a minutos de incorporarse (ortostático)

Relación temporal con inicio de medicamento o aumento en dosis (drogas)

Durante ejercicio o posición supina (cardiaco)

Orientación Clínica Diagnóstica Precedido por palpitación (taquicardias) Historia familiar de muerte súbita (MCH) En el curso de un ataque de migraña

(neurológico) Asociado con vértigo, disartria o diplopía

(Isquemia transitoria) Usando el brazo (RS) Diferencia de la PA o pulsos en los dos

brazos (RS)

Orientación Clínica DiagnósticaConfusión después del ataque por

más de 5 minutos (Epilepsia)Ataques frecuentes con quejas

somáticas, sin cardiopatía (Psiquiátrico)

Movimientos tónico-clónicos, automatismo, mordedura de lengua, cianosis facial, aura (Epilepsia).

Pruebas Diagnósticas BásicasHemogramaElectrolitos séricosGlicemia PFRElectrocardiograma Radiografía de tórax

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Estudios complementarios especializadosEcocardiogramaHolterTest de inclinaciónPrueba de esfuerzoHolter implantableEstudio electrofisiológicoEEGTAC IRM

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Síncope único, de características inespecíficas, sin antecedentes relevantes y sin hallazgos en la exploración física ni en las pruebas complementarias tiene un riesgo muy bajo y no esta indicado realizar estudios posteriores.

Estudios complementarios tienen costo elevado.

Síncope de Alto Riesgo En decúbito Tras el esfuerzo Duración prolongada Coincidiendo con dolor torácico, disnea o

cefalea Focalidad neurológica

Criterios de Hospitalización Origen cardiaco Síncope inexplicable en paciente con

cardiopatía conocida Detección de BAVC para implantación de

marcapaso Síncope con ejercicio o dolor torácico Lesión física secundaria Sospecha de AVC

Tratamiento Depende del tipo de síncope:

Síncope neurocardiogénico: Evitar desencadenantes, suplemento oral de sal y

líquidos. Re-educación al ortostatismo (test inclinación a domicilio, ejercicios)

Beta bloqueadores, mineralocorticoides, midodrine, sertralina (casos difíciles)

Reflejo o situacional: Decúbito y elevar las piernas

Miccional: No alcohol ni sobrecarga de líquidos, sentado

durante la micción

Tratamiento Posicional o postural:

Suspender fármacos vasoactivos, mantener buena hidratación con electrolitos, considerar mineralocorticoides

Hipersensibilidad del seno carotídeo:No presionar cuello, anticolinérgicos,

considerar marcapaso.Dihidroergotamina, Efedrina (si es

vasodepresor) Estimulación cardiaca ?

Ultimo recurso

GRACIAS

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