Página 241 de

HANTAVIRUS CARDIOPULMONARY SYNDROME IN 21 ADULT CASESIN THE IX REGION, CHILE

Twentyone adults, with Hantavirus Cardiopulmonary Syndrome were attendedin Temuco. Most of them acquired the disease near the Los Andes Mountains orthe central area of the region, as farm or timber workers. The disease begun withfever and myalgias. One half had abdominal complains and one third had hackingcough. Then, after 1 to 7 days, respiratory insufficiency and hemodynamic instabilitysuddenly appeared. All patients developed pulmonary edema, 10 refractorycardiogenic shock and 6 hypotension. In 71% external hemorrhages were evident.In the laboratory tests all had hemoconcentration and thrombocytopenia.Leukocytosis was seen in 95%. Hyponatremia, prolonged partial thromboplastinetime, altered prothrombine time, abnormal values of hepatic enzymes,creatinephosphokinase, lactic deshidrogenase and creatininemia were frequent.The chest x-ray-films were always altered, varying from interstitial infiltrates tofrank pulmonary edema, sometimes with pleural effusion. All of them receivedgeneral cardiorespiratory support, antibiotics and 43% of them corticosteroids.Cardiogenic shock, pulmonary insufficiency and hemorrhages were the maincauses of death.

Key words: Andes hantavirus, Hantavirus cardiopulmonary syndrome.

Síndrome cardiopulmonar por hantavirus en 21 adultosen la IX Región de Chile*

CONSTANZA CASTILLO H.1, 2, JORGE NARANJO L.1 y GONZALO OSSA A.1, 2

INTRODUCCION

Desde 1997 en la IX Región del país, hansido atendidos 21 adultos con síndrome cardio-pulmonar por hantavirus (SCPH), confirmadosserológicamente.

Inicialmente los pacientes procedían en sugran mayoría de la zona cordillerana y precor-dillera andinas; sin embargo, durante un rebrotea inicios del año 2000, cinco de ellos contraje-ron la enfermedad en el área central de la IXRegión.

Rev Chil Infect (2000); 17 (3): 241-247

1 Hospital Regional de Temuco:Servicio de Medicina Interna y Unidad de Cuidados Intensivos

2 Universidad de la Frontera:Departamento de Medicina Interna

* Proyecto Diufro Nº 99/110.Este artículo contó con el apoyo del proyecto del National Institutes of Health número U19 AI45452-01 "Hantavirus:ecología y enfermedad en Chile".

Suplemento: Infección por hantavirus en Chile

Página 242 de

Se ha reconocido hasta el momento la varie-dad de hantavirus Andes como el agente causaldel SCPH en nuestro medio y se encuentra enestudio la identificación de otras variantes delvirus. El principal vector del virus Andes esOligoryzomys longicaudatus (ratón de cola lar-ga), cuyo hábitat principal es la zona compren-dida entre la cordillera y precordillera andina,pero se encuentra también ampliamente distri-buido en la zona central de la IX Región delpaís.

Hasta el momento de este manuscrito la en-fermedad por hantavirus afectó en nuestro me-dio a 21 adultos entre los 19 y 54 años de edad.El 95% adquirió la enfermedad en su lugar detrabajo, altamente infestado de ratones. La granmayoría enfermó al realizar labores agrícolas oforestales. Dos mujeres se contagiaron aseandoáreas de camping en parques nacionales andinos.Sólo 2 turistas enfermaron tras ocupar cabañasabandonadas.

Presentamos las características clínicas, tra-tamiento y evolución de los 21 adultos atendi-dos a la fecha en el Hospital Regional deTemuco.

METODO

Revisión retrospectiva de fichas clínicas, des-de las que se extrajo información sobre:epidemiología, clínica, laboratorio, imagenolo-gía, tratamiento y evolución clínica.

Pacientes: Veintiún adultos, 18 varones y 3mujeres entre los 19 y 54 años de edad conSCPH clínico, confirmado serológicamente me-diante técnica de ELISA para anticuerpos claseIgM e IgG, utilizando antígenos del Virus SinNombre procedentes del CDC, Atlanta, E.U.A.La medición de anticuerpos fue realizada en elLaboratorio de Virología del ISP de Chile oLaboratorio de Virología de Valdivia, por per-sonal experto en la técnica.

RESULTADOS

Cuadro clínico

El período de incubación fue difícil de preci-sar y osciló aproximadamente entre 5 a 25 días. La fase prodrómica duró entre 1 y 7 días y secaracterizó por ser inespecífica. Los síntomas

más frecuentes fueron compromiso del estadogeneral, fiebre y mialgias (100%), acompaña-dos frecuentemente de molestias gastrointes-tinales (50%). Sólo un tercio presentó tos seca,y en ningún caso hubo rinitis. Tres pacientescursaron con inyección conjuntival bilateral,dos con odinofagia y uno de ellos con un rashmáculo-papular del tronco (Tabla 1).

Los síntomas prodrómicos súbitamente fue-ron seguidos de dificultad respiratoria, tos, einestabilidad hemodinámica. Quince enfermosdesarrollaron un edema pulmonar masivo coninsuficiencia respiratoria severa. Seis pacientescursaron con edema pulmonar de menor cuan-tía e hipoxemia leve o moderada (Tabla 2).

Diez pacientes evolucionaron con shockcardiogénico refractario y 6 cursaron conhipotensión (presión arterial sistólica < 100mmHg). Cinco enfermos mantuvieron la estabi-lidad hemodinámica.

En 71 % se evidenciaron hemorragias exter-nas, siendo las más frecuentes: hematuria,hematemesis, hemoptisis, epistaxis ysangramiento desde los sitios de punción. Unenfermo cursó con púrpura petequial en troncoy extremidades, sin lesiones mucosas nisangramiento externo (Tabla 3).

Dos enfermos desarrollaron insuficiencia re-nal aguda.

Tabla 1. Síntomas prodrómicos del SCPH.Temuco 1997-2000

(n: 21)

Síntoma n (%)

CEG* 21 100Fiebre 21 100Mialgias 21 100Náuseas 10 48Vómitos 10 48Dolor abdominal 10 48Cefalea 7 33Tos no productiva 6 29Dolor lumbar 6 29Conjuntivitis 3 14Mareos 2 10Poliartralgias 2 10Odinofagia 2 10Diarrea 1 5Rash máculo-papular 1 5

* Compromiso del estado general

Síndrome cardiopulmonar por hantavirus en 21 adultos - C. Castillo H. et al

Página 243 de

Un hecho frecuente de observar durante lafase cardiopulmonar, especialmente en los pa-cientes graves con edema pulmonar masivo, fuela aparición de broncorrea serosa abundante.

Laboratorio

Se obtuvo exámenes de laboratorio en 19 delos 21 pacientes, dado que 2 de ellos ingresaronen paro cardiorrespiratorio refractario. Todosevolucionaron con hemoconcentración (eleva-ción del hematocrito en rangos entre 48 y 70%)y trombocitopenia (12.000 a 84.000/mm3). En95% hubo leucocitosis (12.000 a 45.000/mm3).

Hiponatremia (114 a 129 meq/l) ocurrió en el81% de los casos durante la fase cardiovascularde la enfermedad.

En la gran mayoría hubo alteración impor-tante de las pruebas de coagulación (TTPK42’’ a incoagulable y protrombinemia 70 a 30%).

El alza de la creatininemia (1,2 a 3,3 mg/dl.)ocurrió en 54% de los enfermos.

Entre otras alteraciones de laboratorio fre-cuentes de observar en estos pacientes durantela fase cardiopulmonar figuran la elevación delactato deshidrogenasa (424 a 2300 UI/l),transaminasas hepáticas (ASAT 25 a 618 UI,ALAT 25 a 405 UI/l) y creatinfosfoquinasa (90a 3209 UI/l).

Radiografia de tórax

La radiografía de tórax (Rx Tx) al inicio dela fase cardiopulmonar mostró en todos, infil-trados intersticiales con líneas de Kerley B evi-dentes (Figura 1), los que progresaron rápida-mente hacia un patrón de edema pulmonar agu-do (EPA), con o sin broncograma aéreo (Figu-ras 2 y 3). Dos pacientes desarrollaron derramepleural asociado.

Tratamiento

Todos los enfermos recibieron oxigeno-tera-pia y 71% requirió ventilación mecánica. Nin-guno fue sometido a circulación extracorpórea(no disponible en nuestra institución). Lahipotensión fue manejada con el mínimo aportede volumen necesario, prefiriendo el uso desoluciones coloi-dales o plasma en vez de solu-ciones electrolíticas. Doce enfermos recibieronfármacos vasoactivos, siendo los más utiliza-dos (y frecuentemente asociados): dobutamina,

Tabla 2. Síntomas y signos durante la fasecardiopulmonar del SCPH. 1997-2000

(n: 21)

Signos/síntomas n (%)

Taquicardia 21 100Polipnea 21 100Tos 21 100Fiebre 20 95Hipotensión 16 76Sangramiento 15 71Broncorrea serosa 6 29

Tabla 3. Trastornos hemorrágicos en el SCPH.Temuco 1997-2000

(n: 21)

Tipo de sangramiento n (%)

Hematuria 8 38Hematemesis 3 14Hemoptisis 3 14Epistaxis 3 14Desde sitios de punción 3 14Gingivorragia 1 5Hemotórax 1 5Hemorragia pulmonar 1 5Púrpura 1 5

Total con sangramiento 15* 71%

* Algunos enfermos sangraron de uno o más sitios a la vez. Figura 1. Infiltrados intersticiales iniciales en el SCPH

Síndrome cardiopulmonar por hantavirus en 21 adultos - C. Castillo H. et al

Página 244 de

dopamina, adrenalina, fenilefrina y norepine-frina. A todos se administró antibióticos deamplio espectro: ceftriaxona + metronidazol,macrólidos y/o cloxacilina. Nueve pacientes re-cibieron metilprednisolona: 1 gr en 24 horas elprimer día, 500 mg al segundo y tercer día, 250mg al cuarto y quinto día.

Los enfermos que sangraron en forma impor-tante recibieron transfusiones de glóbulos ro-jos, plasma fresco congelado, plaquetas ycrioprecipitado.

Evolución clínica

De los 21 pacientes, 10 fallecieron y 11 so-brevivieron (letalidad 47,6%). Los casos fata-les manifestaron una o más de las siguientescomplicaciones: shock refractario a fármacos,insuficiencia respiratoria severa, hemorragiasexternas masivas, broncorrea abundante y ma-yores alteraciones de laboratorio. Todos ellosfallecieron durante las primeras 24 horas delingreso a la unidad de cuidados intensivos (UCI).

Los pacientes que sobrevivieron cursaron conmenos compromiso hemodinámico, sin shockrefractario, con insuficiencia respiratoria agudaque respondió a la oxigenoterapia y/o ventila-ción mecánica. De los sobrevivientes, 44% tu-vieron hemorragias externas, pero en ningunode ellos éstas fueron masivas.

En los pacientes que evolucionaron favora-blemente se observó estabilización hemodiná-

Figura 2. SCPH en fase de edema pulmonar. Figura 3. Edema pulmonar masivo en el SCPH.

Figura 4. Recuperación radiológica precoz en el SCPH.

Síndrome cardiopulmonar por hantavirus en 21 adultos - C. Castillo H. et al

mica y de la falla respiratoria durante las pri-meras 48 horas de tratamiento, seguida de rápi-da mejoría del edema pulmonar y parámetros delaboratorio. La Rx Tx se normalizó en la granmayoría al cabo de 3 a 4 días (Figura 4).

DISCUSION

La fase prodrómica de la enfermedad porhantavirus es inespecífica.1-3 Por este motivo enmuchos casos el diagnóstico inicial en nuestromedio fue erróneo, sospechándose en este esta-dio de la enfermedad: virosis respiratorias, in-fluenza, trastorno gastrointestinal, fiebre tifoi-dea, pielonefritis, amigdalitis aguda, entre otrosdiagnósticos. Durante la fase prodrómica, 3 pa-

Página 245 de

cientes cursaron con inyección conjuntival bila-teral y 2 con odinofagia, hecho no descritopreviamente y que tiende a ser interpretada comoelemento diagnóstico de otras enfermedadesvirales más conocidas. En ningún caso huborinitis, lo que pudiera ser de ayuda en el diag-nóstico diferencial con virosis respiratorias co-munes. Sólo en un tercio, la tos fue un síntomaprecoz. El rash máculo-papular observado enun caso, fue interpretado como posible reaccióna medicamentos pues el paciente había recibidoamoxicilina y paracetamol previamente.

Durante la fase prodrómica de la enfermedaddebe sospecharse el diagnóstico en pacientescon fiebre, mialgias intensas y con antecedentesde haber estado en lugares infestados de rato-nes. La presencia de hemoconcentración contrombocitopenia en el hemograma, debiera ha-cer sospechar de inmediato el diagnóstico deSCPH. 4 Si se encuentran inmunoblastos en lasangre periférica, este hallazgo sugiere con fuer-za el diagnóstico correcto y predice el desarro-llo del edema pulmonar.4 Los hemogramas leí-dos por equipos automáticos identifican a losinmunoblastos habitualmente como linfocitosatípicos, por lo que ante la sospecha clínica deSCPH debiera solicitarse el concurso de tecnó-logos médicos experimentados para la lecturadel mismo. El diagnóstico debe ser confirmadocon la presencia de anticuerpos anti hantavirusclase IgM en sangre.5 Durante la fase prodrómi-ca, sin embargo, algunos casos no muestrananticuerpos positivos inicialmente (H. Galeno,comunicación personal). Uno de nuestros pa-cientes seroconvirtió recién al cuarto día de lafase cardiopulmonar.

Artículo relacionado de H. Galeno et alen pág. 216

La fase cardiopulmonar de la patología si-mula una neumonía grave adquirida en la co-munidad, septicemia o endocarditis bacteriana.

La primera manifestación de la fasecardiopulmonar que debiera sugerir el diagnós-tico de SCPH es la súbita aparición de disnea yla existencia de infiltrados instersticiales conlíneas de Kerley B, infiltrados alveolares difu-sos con o sin derrame pleural asociado, en la Rx

Tx.4, 6, 7 En esta etapa de la patología el curso esimpredecible y en una proporción sustancialrápidamente evoluciona hacia EPA severo, shocky muerte en horas, por lo que no debe postergar-se su derivación a UCIs.8

En la fase cardiopulmonar todos cursaroncon EPA de distinta magnitud. Aquellos que semantuvieron hemodinámicamente estables evo-lucionaron hacia una resolución favorable. Sóloun paciente falleció en falla respiratoria severa,sin shock cardiogénico asociado. Los enfermosque cursaron con falla miocárdica refractaria afármacos vasoactivos fallecieron todos. No con-tamos con oxigenador de membranaextracorpóreo -ECMO- ni balón de contra-pul-sación en nuestra UCI, medidas terapéuticasque han demostrado ser de utilidad en ciertoscasos. 9

La gran mayoría de nuestros enfermos gra-ves cursó además con trastornos de la coagula-ción y sangramiento externo masivo, hecho nodescrito previamente.1-4

Dos pacientes desarrollaron insuficiencia re-nal aguda y un enfermo requirió de hemodiálisistransitoria. Si bien la insuficiencia renal no hasido descrita como un hecho propio de la infec-ción por hantavirus causantes del SCPH, lospacientes que evolucionan con hipotensión yshock pueden desarrollar una necrosis tubularaguda. (H. Levy comunicación personal).

Nuestra experiencia concuerda con la expe-riencia norteamericana. Existen varias formasclínicas de presentación del SCPH y no todosdesarrollan shock, ni edema pulmonar masi-vo:4, 10

• El cuadro leve, en el cual no se desarrollaEPA ni inestabilidad hemodinámica, proba-blemente no reconocido como SCPH en nues-tro medio y que explica la prevalencia deanticuerpos anti hantavirus en población ge-neral sin antecedentes de haber desarrolladola enfermedad clínica.11

• Aquellos pacientes que cursan con EPA sinshock. Tienen mejor pronóstico si son mane-jados adecuadamente con restricción de vo-lumen, oxigenoterapia y monitoreo continuo.

• La enfermedad grave que cursa con EPA yshock cardiogénico refractario a fármacosvasoactivos. Es de alta mortalidad aún encentros que cuentan con monitoreo hemo-

Síndrome cardiopulmonar por hantavirus en 21 adultos - C. Castillo H. et al

Página 246 de

dinámico avanzado, ECMO o balón decontrapulsación. 9

• Nuestro grupo de pacientes que evoluciona-ron con hemorragias y trastornos importan-tes de las pruebas de coagulación, planteanun nuevo desafío terapéutico. En estos casosse dificulta enormemente la instalación devías centrales y catéteres de Swan-Ganz paramonitoreo hemodinámico y están contrain-dicados los recursos de ECMO o balón decontrapulsación.En el tratamiento no se usó ribavirina, dado

que no se cuenta con el medicamento para ad-ministración intravenosa en nuestro país. Utili-zamos empíricamente corticosteroides dada laalta mortalidad y considerando que en laetiopatogenia del SCPH juegan un rol los meca-nismos inmunológicos.12 Nuestra pequeñacasuística no nos permite obtener conclusionesacerca de su utilidad.

Se requieren estudios controlados prospecti-vos para evaluar el efecto tanto de ribavirinacomo de los corticosteroides en el SCPH.

A modo de conclusión podemos decir que elSCPH en nuestra región es fundamentalmenteuna enfermedad laboral, cuyas manifestacionesiniciales son inespecíficas. La fase cardiopulmo-nar de la patología se presenta muy bruscamen-te y un porcentaje elevado de pacientes cursacon shock o edema pulmonar severos, conletalidad de 47,6% en nuestra casuística. Sedebe mantener un alto índice de sospecha yderivar prontamente los pacientes con diagnós-tico probable a centros que cuenten con UCIequipadas. El manejo es de soporte cardiorres-piratorio, siendo imperioso el moni-toreo conti-nuo de los parámetros hemodinámicos, respira-torios y de laboratorio.

RESUMEN

Veintiún adultos, con síndrome cardiopul-monar por hantavirus (SCPH) fueron atendidosen Temuco. El 95% adquirió la enfermedad ensu lugar de trabajo altamente infestado de rato-nes, en la zona cordillerana andina o central.Las manifestaciones iniciales fueron fiebre ymialgias. La mitad tuvo molestias abdominalesy un tercio, tos. Posteriormente (1 a 7 días),

apareció súbitamente insuficiencia respiratoriay/o inestabilidad hemodinámica. Todos desa-rrollaron edema pulmonar, 10 shockcardiogénico refractario y 6 hipotensión. He-morragias ocurrieron en 71%. Todos tuvieronhemoconcentración y trombocitopenia y másdel 95%, leucocitosis. La gran mayoría cursócon hiponatremia, alteración de pruebas de coa-gulación, creatinfosfoquinasa, deshidrogenasaláctica y creatininemia. La radiografía de tóraxmostró infiltrados intersticiales alveolares o mix-tos, con o sin derrame pleural asociado. Todosrecibieron soporte cardiorrespiratorio yantibióticos. El 43% fue tratado con corticoste-roides. El shock cardiogénico, el edemapulmonar y las hemorragias fueron las princi-pales causas de muerte.

BIBLIOGRAFIA

1.- DUCHIN J S, KOSTER F T, PETERS C J et al.:Hantavirus Pulmonary Syndrome: A clinicaldescription of 17 patients with a newly recognizeddisease. N Engl J Med 1994; 330: 949 –55.

2.- KAHN A S, KSIAZEK T G, PETERS C J. Hantaviruspulmonary syndrome. Lancet 1996; 347: 739 - 41.

3.- KAHN A S, KHABBAZ R F, ARMSTRONG L R etal. Hantavirus Pulmonary Syndrome: The first 100US cases. J Infect Dis 1996; 173: 1297- 303.

4.- PFLIEGER A K, KHAN A S. Hantaviruses: Fouryears after Four Corners. Hosp Practice 1997;June15: 93 – 108.

5.- PADULA P J, ROSSI C M, DELLA VALLE M O,et al.: Development and evaluation of a solid - phaseenzyme immunoassay based on Andes hantavirusrecombinant nucleoprotein. J Med Microbiol 2000;49 (2): 149-55.

6.- KETAY L H,WILLIAMSON M R, TELEPAK R Jet al. Hantavirus Pulmonary Syndrome: Radiographicfindings in 16 patients. Radiology 1994; 191: 665 –8.

7 .- BUSTAMANTE E A, LEVY H, SIMPSON S Q.Pleural fluid characteristics in Hantavirus PulmonarySyndrome. Chest 1997; 112 (4): 1133- 6.

8.- HALLIN G, SIMPSON S Q, CROWELL R E et al.Cardiopulmonary manifestations of hantaviruspulmonary syndrome. Crit Care Med 1996; 24 (2):252-8.

9.- CROWLEY M R, KATZ R W, KESSLER R et al.Successful treatment of adults with severe hantaviruspulmonary syndrome with extracorporeal membraneoxygenation. Crit Care Med 1988; 26: 409-14.

10.- ZAVASKY D M, HJELLE B, PETERSON M C,DENTON R W, REIMER L. Acute infection withSin Nombre hantavirus without pulmonary edema.

Síndrome cardiopulmonar por hantavirus en 21 adultos - C. Castillo H. et al

Clin Infect Dis 1999; 29 (3): 664- 6.11.- CHAPARRO J, VEGA J, TERRY W, et al.

Assessment of person to person transmission ofHantavirus Pulmonary Syndrome in a Chilean hos-

pital setting. J Hosp Infect 1998; 40 (4): 281 -5.12.- TERAJIMA M, HENDERSHOT III J D, KARIWA

H et al. High levels of viremia in patients with theHantavirus Pulmonary Syndrome. J Infect Dis 1999;180: 2030 –4.

Correspondencia a:Constanza Castillo HöferFAX: 56 (45) 230461E-mail eureka@telsur.cl

Síndrome cardiopulmonar por hantavirus en 21 adultos - C. Castillo H. et al

Página 247 de