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SíNDROME DE CIRUGíA FALLIDA DE COLUMNA (FBSS)
“Dolor lumbar de origendesconocido que persiste oaparece después de una intervención quirúrgica decolumna realizada con laintención de tratar un dolorlocalizado originalmente enla misma zona”.
IASP
Comentario
1
FBSS
Dos componentes:
• Somático musculoesquelético, región
lumbar, no metamérico, mecánico.
• Neuropático
Comentario
2
(características neuropáticas),
irradiación a MM II.
DOLOR EN FBSS
NOCICEPTIVO (AXIAL) NEUROPÁTICO (RADICULAR)
ALT. PSICOLÓGICAS
Trastornos de la conducta
Sd. Depresivo Invalidez
Alteraciones facetarias
Inestabilidad segmentaria
Contracturas musculares
Fibrosis
Aracnoiditis
Desaferenciación
Comentario
3
FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA
• Síntomas de larga duración (>2 años).
• Antecedentes de tabaquismo y/o alcoholismo.
• Obesidad, diabetes, hipertensión arterial.
Comentario
4
• Anormalidades esqueléticas congénitas:
- Pedículos vertebrales cortos.
- Lumbarización de la vértebra S1.
- Sacralización de la vértebra L5.
- Seis vértebras lumbares.
- Hipertrofia del ligamento amarillo.
- Artropatía de las facetas.
- Hipertrofia del ligamento longitudinal posterior.
FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA
Comentario
5
- Demandas legales con posible ganancia ulterior.
- Accidentes laborales.
FACTORES PRONÓSTICOS DESFAVORABLES EN OPERADOS DE LAMINECTOMÍA
Comentario
6
EPIDEMIOLOGÍA FBSS
- Procedencia del paciente.
- Tipo de cirugía.
- Valoración de resultados.
Media: 15%.
Entre 5-50%, en función de:
Comentario
7
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA
1. Errores de diagnóstico.
2. Errores de técnica
3. Complicaciones
postoperatorias.
Comentario
8
quirúrgica.
- Selección prematura sin tto. Conservador suficiente.
- Degeneración discal a múltiples niveles.
- Inestabilidad segmentaria preexistente no tratada.
1. Errores de diagnóstico. (selección inadecuada, cirugía no indicada):
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA
Comentario
9
- Nivel equivocado.
- Lesión radicular.
- Lesión quirúrgica de una raíz.
- Fragmento discal retenido.
2. Errores de técnica quirúrgica:
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA
Comentario
10
- Aracnoiditis / fibrosis peridural / periradicular.
3. Complicaciones:
- Compresión persistente de la raíz y/o ganglio a nivel
del agujero de conjunción.
- Infección (discitis).
- Cirugía incompleta, persistencia de compromiso
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA
Comentario
11
neurológico.
- Pseudomeningocele.
- Estenosis del canal o del receso lateral.- Recidiva de la hernia discal.- Dolor de orígen facetario.- Factores socioeconómicos y psicológicos.- Causa desconocida.
4. Complicaciones:
- Cicatriz epidural alrededor de una raíz o deformando el saco dural.
CAUSAS DE LUMBALGIA RECURRENTE POSTLAMINECTOMÍA
Comentario
12
ALTERACIONES POSTOPERATORIAS PRECOCES TRAS CIRUGÍA DE HERNIA
DISCAL (N=30)
3 días post:
- Pseudohernia 24 (80%).
- Desgarro anular 23 (80%).
8 semanas:
- Pseudohernia 12 (50%).
- Desgarro anular 5 (15%).Comentario
13
HALLAZGOS RMN TARDÍOS (N=43)
- Recurrencia de prolapso discal: 15 (33%).
- Fibrosis epidural: 15 (33%).
- Ambos: 8 (18%).
- Estenosis espinal: 4 (9%), 2 con fibrosis epidural y prolapso recurrente.
- Aracnoiditis: 2 (4%).
- Pseudomeningocele: 1 (2%).
- Scans normales: 2 (4%).Comentario
14
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ENTRE FIBROSIS EPIDURAL Y PROLAPSO
DISCAL RECURRENTE. N=43. Alteraciones: 11
- Prolapso discal recurrente: 6.
- Fibrosis epidural: 4.
- Hipertrofia de articulación facetaria: 1.
Los pacientes con fibrosis epidural no son candidatos a reintervención.
Comentario
15
ESCALA TERAPÉUTICA FBSS
- Bloqueos diagnósticos (facetas). - Bloqueos nerviosos.
- Denervación facetaria (rizotomia - Tto. Farmacológico
ramo posterior). (no opioides).
- Tto. Farmacológico - Prueba SCS.
(no opioides).
- Morfina o derivados. - Morfina o derivados.
- Morfina intradural. - Morfina intradural.
AXIAL (NOCICEPTIVO) RADICULAR (NEUROPÁTICO)
Comentario
16
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS
2. Denervación facetaria (radiofrecuencia, criolesión).
3. Bloqueos epidurales.
4. Bloqueo del ganglio de la raíz dorsal.
5. Bloqueos radiculares selectivos.
1. Bloqueos facetarios y sacroilíacos (anestésicos locales, esteroides).
Comentario
17
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS/TERAPÉUTICOS
8. Radiofrecuencia intradiscal.
9. Neuromodulación: SCS o infusión espinal.
6. Lisis de las adhesiones epidurales = adhesiolisis.
7. Simpatectomía lumbar (química, radiofrecuencia
del ramo comunicante).
10. Reintervención de columna.
11. Procedimientos neuroablactivos.Comentario
18
Vista lateral de la
rama medial del
ramo dorsal y
situación de los
electrodos vía
sagital y oblícua
para la
coagulación del
nervio.
Comentario
19
Curso de la rama medial del nervio dorsal.
Orientación de los electrodos en plano sagital y oblícuo.
Comentario
20
INFILTRACIÓN ARTICULAR
Comentario
21
INFILTRACIÓN ARTICULAR
Comentario
22
ADHESIOLISIS
1. Introducción de catéter en espacio epidural hasta raíz afectada (contraste y estimulación eléctrica de control).
2. Salino hipertónico e hialuronidasa.
Comentario
23
ACTUACIONES SOBRE EL DISCO
- Provocación discográfica (salino o contraste).
- Diag. Dif. con dolor de art. Zigoapofisaria.
- Neurolisis por radiofrecuencia.
- Reproduce y/o aumenta el dolor.
Comentario
24
Aspiración del núcleo pulposo
Indicación: H.N.P. confirmada
Contraindicaciones:
Protrusión o fragmentos libres en canal espinal
Herniaciones L5-S1 (motivos técnicos)
DISCECTOMIA PERCUTÁNEA
Comentario
25
Discectomía percutánea: aspiración
Comentario
26
Discectomía percutánea, AP y lateral
27
Cauterización del tejido de granulación
Denervación anular
65º a 90º en 17 minutos
Buenos resultados 73-76%
TERAPÉUTICA INTRADISCAL ELECTROTÉRMICA (IDET) DISCECTOMÍA
PERCUTÁNEA
Comentario
28
Anuloplastia intradiscal electrotérmica
Comentario
29
INFILTRACIÓN ARTICULAR: PATRONES DE RESPUESTA
Disco +/ Disco -/ Disco +/ Disco -/
Artic.Z.- Artic.Z. + Artic.Z. + Artic.Z -
Número 11 13 23 9
Proporción 20% 23% 41% 17%
Comentario
30
PROCEDIMIENTOS DE ESTABILIZACIÓN DE LA COLUMNA VERTEBRAL
- Luxación-inestabilidad segmental.
- Resección de cuerpo vertebral y estabilización.
Comentario
31
32
Electrodos y generadores de impulsospara Neuroestimulación medular.
33
Tetrapolar enposición correcta.
34
Electrodo tetrapolar,con un polo centro y tres
de estimulación.
Antenna
Receiver
Transmitter
Epiduralelectrodes
35
Esquema de electrodo conectado a generador externo, para estimulación de prueba.
36
Generador interno para implantación definitiva.
37
Conexión de electrodo a generador de impulsos.
SISTEMA DE
ESTIMULACIÓN DE
DOBLE ELECTRODO
Comentario
38
Con programador para el paciente que le permite apagar y encender el estimulador y controlar los parámetros de estimulación dentro de límites preprogramados.
SISTEMA SYNERGY
Comentario
39
PORTAL
ESPINAL
Comentario
40
DISPOSITIVOS EXTERNOSSISTEMAS DESECHABLES
Comentario
41
Comentario
42
Sistemas de infusión de complejidad yprestaciones crecientes.
BOMBAS PORTÁTILES MULTIFUNCIÓN
Comentario
43
44
Sistemas de infusión de complejidad yprestaciones crecientes.
Comentario
45
Sistemas de infusión de complejidad yprestaciones crecientes.
BOMBAS TOTALMENTE IMPLANTADAS
Comentario
46
CASO CLÍNICO Nº 1
- Mujer 49 años.
- H.N.P. Operada en
1988.
- Continua Lumbociática
derecha intensidad
progresiva.
- Pseudomeningocele
L5-S1.
- Fibrosis postquirúrgica.
- 3-2001: evacuación meningocele, cierre de
fístula y liberación de raíz S1
- 4-2001: reintervención por acúmulo de L.C.R.
taponamiento de fístula con músculo
- 1-2002: aumenta lumbociática. Tratamiento
farmacológico y bloqueos epidurales.
E.V.A > 7 R.N.M.: fibrosis epidural L5-S1
- 1-2002: electrodo octopolar (laminectomía D9).
- 10 días prueba, (E.V.A.= 2) estimulador
definitivo (E.V.A = 2-3).
47
CASO CLÍNICO Nº 2
- Varón 43 años.
- 1991: tras un esfuerzo lumbalgia aguda, M.I. derecho.
- Diagnóstico H.N.P. L5 S1. Operado 1992, reoperado 1993 (cicatriz raiz S1).
- 1995: artrodesis fijación metálica L5 -S1 Retirada.
- 2-2000. Aumenta dolor e incapacidad.
- 1996: ttos farmacológicos- epidurales-
E.V.A. = 8.
- Pueba intratecal +, E.V.A. = 1-2
- Bomba Synchromed.
- 1999: explantación de catéter y recolocación.
- Inicio: 0.6 mg/día.
- 2002: 7,6 mg/día (desde 17-1-02).
- E.V.A.= 1-3.
48
Comentario a diapo2La definición del síndrome de cirugía fallida de columna (FBSS= fail back surgery syndrome) implica el hecho de existencia de dolor directamente relacionado con la cirugía, así como la característica de ser un dolor mixto, de componentes somático y neuropático.
Comentario a diapo3El dolor somático proviene de las estructuras musculoesqueléticas; el dolor neural de lesiones directas o relacionadas con complicaciones de la cirugía.
Comentario a diapo4El componente nociceptivo o axial del dolor deriva de las estructuras de soporte y funcionalidad de la columna, predominando las alteraciones inflamatorias y mecánicas. El componente neuropático se origina en las estructuras neurales de alguna forma comprometidas (inflamación, compresión, lesión directa, isquemia).
Comentario a diapo5Existe una amplia gama de factores que favorecen o predisponen el desarrollo del FBSS, diferenciados en tres grupos: el primero, relacionado con los antecedentes y hábitos higiénico-dietéticos del enfermo.
Comentario a diapo6El segundo, relacionado con anormalidades o defectos anatómicos congénitos o adquiridos.
Comentario a diapo7Y el tercero, relacionado con circunstancias socio-laborales.
Comentario a diapo8La frecuencia comunicada de aparición de FBSS varía según los métodos de valoración empleados en los estudios. La media entre los más optimistas y los peores resultados se establece en 15%.
Comentario a diapo9/13Las posibles causas de FBSS se derivan de errores diagnósticos previos a la cirugía, de errores en la técnica quirúrgica y de complicaciones postoperatorias. Generalmente concurren más de una de estos tres grupos.
Comentario a diapo14Los hallazgos postquirúrgicos inmediatos, a los tres días de la cirugía, consisten en pseudohernia y desgarro anular y una mínima proporción de alteraciones inespecíficas. Estas alteraciones se reducen drásticamente a las 8 semanas y no son predictivas del desarrollo posterior de FBSS.
Comentario a diapo15Los hallazgos tardíos más frecuentes son la recurrencia de prolapso discal y la fibrosis epidural. La RMN con gadolinio es esencial para la diferenciación de esta dos entidades.
Comentario a diapo16Más del 80% do los FBSS tienen como causa la recurrencia de prolapso discal o la fibrosis epidural o ambos. El diagnóstico diferencial es de suma importancia, ya que los pacientes con fibrosis epidural no están indicados para reintervención.
Comentario a diapo17El abanico terapéutico del FBSS abarca dos vías de tratamiento, una para el dolor somático y otra para el dolor nociceptivo. Sólo algunas de las posibilidades son específicas para uno u otro. En general la decisión terapéutica tenderá a conseguir el control de los dos componentes, del dolor con uno de ellos siempre que sea posible.
Comentario a diapo18/19En base a las posibles o, a ser posible, seguras causas del síndrome, se establece una jerarquización de las medidas terapéuticas que conduzcan a su resolución o a la indicación, en último término, de nuevas actuaciones quirúrgicas.
Comentario a diapo20/21El bloqueo anestésico de la articulación zigoapofisaria permite diagnosticar el dolor procedente de esta estructura y su tratamiento mediante neurotomía por radiofrecuencia percutánea del ramo medial de la rama dorsal del nervio raquídeo, resposable de la inervación de la zona.
Comentario a diapo22Proyección oblicua de la inserción de la aguja en la articulación.
Comentario a diapo23Proyección lateral.
Comentario a diapo24A través de un catéter posicionado en la raíz comprimida se inyecta salino hipertónico e hialuronidasa para intentar liberar la raíz. No siempre se consigue porque la cicatriz epidural puede ser tan plástica que adhiera completamente la duramadre y la vaina dural radicular a las estructuras óseas.
Comentario a diapo25La técnica de la provocación discográfica permite diagnosticar el dolor de orígen discal y su tratamiento mediante radiofrecuencia, en caso positivo.
Comentario a diapo26Nuevos métodos de disectomía percutánea han sustituido a la quimiomiclolisis, ya desechada.
Comentario a diapo27Eliminación del núcleo pulposo por aspiración.
Comentario a diapo29La IDET es actualmente el método invasivo más prometedor, en cuanto a resultados y morbilidad.
Comentario a diapo30IDET
Comentario a diapo31Porcentajes de hallazgos de alteraciones articulares, alteraciones discales, casos con las dos etiologías y casos en que no se encuentran ninguna de ellas.
Comentario a diapo32En casos de inestabilidad vertebral como causa de dolor el tratamiento causal debe ser cualquiera de los procedimientos de fijación vertebral.
Comentario a diapo38Conexión de electrodo a generador de impulsos.
Comentario a diapo39Sistema de doble electrodo que permite un mayor campo de estimulación.
Comentario a diapo40Generador de impulsos de última generación que permite variar parámetros de estimulación por parte del paciente.
Comentario a diapo41La infusión espinal de medicamentos tiene un primer paso común a cualquiera de los sistemas de infusión: la inserción de un catéter en posición epidural o intratecal.
Comentario a diapo42Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.Dispositivos externos desechables.
Comentario a diapo43Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Dispositivo externo desechable conectado al paciente.
Comentario a diapo44Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.Bombas programables externas.
Comentario a diapo46Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes. Bomba programable totalmente implantada.Dispositivo de telemetría para programación.
Comentario a diapo47Sistemas de infusión de complejidad y prestaciones crecientes.Carga del depósito de medicación.