Biografía de Pablo Luis Mirizzi y Síndrome

que lleva su nombre

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Daniela Gutiérrez MellaUniversidad de Concepción

Bibliografía de Pablo Luis Mirizzi

Mirizzi nació en la ciudad de Córdoba el 25 de enero de 1893, era hijo único de inmigrantes de condición humilde situación que solía recordar permanentemente, estudió medicina en la universidad de su ciudad natal y se graduó en 1915 con las mejores calificaciones de su promoción. Subsecuentemente le fue otorgada una beca con la que se especializó en cirugía en algunos de los mejores centros quirúrgicos de los Estados Unidos como la Clínica Mayo y desde entonces visitó varias veces por año los mejores departamentos quirúrgicos del mundo. En el año 1926, cuando tenía 33 años fué designado Profesor de Clínica Quirúrgica en la Universidad de Córdoba. En ésa oportunidad tuvo ocasión de expresar algunas de sus claras ideas: "Los hombres en frente de sus obras son un accidente dentro de la vida de ellas y pasan como todo lo que está englobado en la ley natural, y el recuerdo de lo que fueron vivirá en nuestro espíritu un lapso de tiempo que será tanto más noble cuanto más nobles y elevados fueron sus propósitos; en cambio, las instituciones, fruto de sus esfuerzos, merced al inmutable propósito del bien, perdurarán mientras exista un hálito de civilización y de cultura en el género humano". Por ése entonces comenzó una de las trayectorias más brillantes en la cirugía argentina, dado que contribuyó a hacer salir a la cirugía biliar de una época oscura en que predominaban los conocimientos anatómicos, y hacer entrar en la era moderna de racionalidad en la que predominan los conocimientos fisiopatológicos.

El 17 de octubre de 1931 leyó en el Tercer Congreso Argentino de Cirugía el trabajo "La exploración de las vias biliares principales en el curso de la operación" en el que presentó y describió la Colangiografía Intraoperatoria. Este método permite explorar radiológicamente las vias biliares durante la cirugía por medio de la introducción de sustancia de contraste.

Mirizzi realizó muchos otros aportes a la cirugía, pero merece destacarse sobre todo la descripción que hiciera en el año 1948, de la obstrucción parcial del conducto hepático común como consecuencia de la impactación de un cáculo biliar en el conducto cístico o el infundíbulo vesicular asociado con un componente inflamatorio que compromete a los conductos cístico y hepático común, ésa patología se conoce desde entonces en el mundo como "Síndrome de Mirizzi".

Su obra fue ampliamente reconocida desde el ámbito internacional por los más destacados médicos de ése entonces. En 1957 la Asamblea de la Société Internationale de Chirurgie, en un plenario con la representación de todos los países del mundo, lo nombró por aclamación Presidente del Congreso Internacional de Cirugía que se iba a celebrar en Munich dos años después. Este fue el reconocimiento que coronó su carrera, ya que era la primera vez que un cirujano de América Latina recibía el honor de ocupar el cargo que había sido ejercido por los más

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importantes cirujanos del mundo, entre ellos por Kocher, Lucas Championnere, Hartman, de Quervain y Leriche.

Mirizzi, un hombre culto, era amante de las artes, su valiosa pinacoteca fue donada al Museo Provincial de Bellas Artes Caraffa. Su biblioteca forma parte del patrimonio de la Biblioteca de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad Nacional de Córdoba.

Mirizzi falleció en Córdoba el 18 de agosto de 1964. Su ciudad lo ha reconocido y colocó su nombre a una calle, a una plazoleta, a un Barrio, al Instituo Nº 9231 de Enseñanza Superior Particular, al Servicio de Cirugía donde actuó en el Hospital Nacional de Córdoba y a la II Cátedra de Cirugía de la Universidad de Córdoba.

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Síndrome de Mirizzi

También llamado síndrome de compresión biliar extrínseca. Es una complicación infrecuente de colelitiasis y consiste en la obliteración de un cálculo en la bolsa de Hartmann que produce una compresión mecánica extrínseca de la vía biliar, se puede presentar con fistula colecistocoledociana o sin ella. Se puede clasificar en 4 tipos según Csendes:

Tipo I: Es la compresión externa del colédoco sin formación de fístula.

Tipo II: Con fístula colecistocoledociana que compromete menos del 33% de la pared del árbol biliar extrahepático.

Tipo III: Fístula colecistocoledociana con compromiso del 33% al 66% de la pared del árbol biliar extrahepático.

Tipo IV: Fístula colecistocoledociana que compromete más allá del 66% de la pared del árbol biliar extrahepático

Estas clasificaciones son útiles a la hora del manejo quirúrgico.

Presentación clínica y diagnóstico

Este síndrome se encuentra con mayor frecuencia en mujeres, probablemente por la preponderancia de éstas en patología de litiasis biliar.

Los pacientes con síndrome de Mirizzi presentan en su mayoría, ictericia y dolor abdominal, siendo el último el motivo principal de consulta. También se ha presentado colangitis en un porcentaje menor de los pacientes (6-35%), la triada de Charcot a estado presente hasta en un 71 % de los pacientes.

La ecografía abdominal es muy usada en el tamizaje inicial de este síndrome, el hallazgo típico es un cálculo impactado en el cuello de la vesícula biliar contraída, con dilatación de los ductos biliares sobre este nivel y el conducto hepático común de calibre normal por debajo del mismo. La tomografía axial computarizada abdominal se usa con mayor frecuencia para diferenciar una patología biliar de la malignidad del sistema extrahepático.

La CPRE es útil para ver la existencia de anormalidades ductales y la presencia de fístula. Los hallazgos a la colangiografía sugerentes de síndrome de Mirizzi son Compresión extrínseca curvilínea o estrechez, usualmente comprometiendo la porción lateral del conducto hepático común en su porción distal con dilatación proximal.

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El diagnóstico preoperatorio puede ser hecho en un 8 a 62% de los pacientes, por lo tanto el reconocimiento intraoperatorio es esencial. Nos hace sospechar de síndrome de Mirizzi la presencia de:

Vesícula biliar encogida Triangulo de Calot obliterado Masa fibrótica en el triangulo de Calot Adherencia al espacio subhepático

Se puede realizar exámenes intraoperatorios para confirmar el diagnóstico como por ejemplo un colangiograma intraoperatorio, también determina la localización, el tamaño de la fístula, detecta cálculos ductales y si hay pérdida de integridad en la pared biliar. Otro examen útil en el intraoperatorio es la ultrasonografía laparoscópica que provee imágenes en diversos planos en tiempo real.

Manejo

Es importante el diagnóstico preoperatorio adecuado para una correcta planificación quirúrgica. El proceso inflamatorio persistente con formación de adherencias y tejido blando edematoso distorsiona la anatomía del árbol biliar. La planificación inadecuada de la cirugía puede llevar a una morbilidad quirúrgica importante como por ejemplo, daño en la vía biliar, estenosis tardía del ducto biliar, cirrosis hepática biliar secundaria, sépsis y sangrado.

El tratamiento depende del tipo de Csendes. En el tipo I, el manejo es igual que al de la litiasis del árbol biliar. Se debe prestar particular atención a la disección entre la vesícula biliar y el colédoco. Una inflamación crónica puede llevar a adherencias densas entre estas dos estructuras, lo que pone al colédoco en peligro de ser dañado. Los tipos II hasta el IV representan fístulas colescistocoleocianas. La vesícula biliar debe ser extirpada al menos en parte y hay que extraer el cálculo biliar retenido. El defecto del colédoco puede ser manejado en tres formas diferentes (ver figura adjunta). La primera involucra la exéresis completa de la vesícula biliar con cierre primario del defecto del colédoco después de insertar un tubo T a través de una coledocotomía separada. Esto pude resultar en los casos de síndrome de Mirizzi tipo II, cuando el conducto esta bien dilatado y el cálculo y la fístula son pequeños. En este tipo de operación hay peligro de estenosis del colédoco. Como alternativa puede dejarse intacta parte del a vesícula biliar y usarla para el cierre con colgajo del defecto del colédoco. Esto podría resultar más adecuado para defectos mayores del colédoco, como los de las lesiones tipo III.

Por último la vesícula biliar puede ser resecada en parte y su remanente anastomosado al duodeno o a una rama de yeyuno en Y de Roux. Éste sería el tratamiento más adecuado para las fístulas en Y de Roux porque no sólo disminuye la posibilidad de estenosis, sino que también obvia la necesidad de una disección amplia del triángulo de Calot fibrótico

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Bibliografía

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Maingot operaciones abdominales / Rodney Maingot ; editado por Seymour I. Schwartz ... ; tr.

Revista médica de Costa Rica y Centroamérica LXVII (693) 291-294 2010 - Cirugía de Vias Biliares: Síndrome de Mirizzi

Rev Colomb Cir 2008;23(1):6-11 – El síndrome de compresión biliar extrínseca benigna o Síndrome de Mirizzi: Experiencia de 5 años en el hospital san José

http://www.sacd.org.ar/colangiografia.htm

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