Síndrome de Nelson: Relato de Caso caso especial · mento da síndrome de Nelson, com base no relato de um paciente típico portador da doença, no qual várias abordagens terapêuticas

116 Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/1

RESUMO

O objetivo deste artigo é apresentar e discutir alguns aspectos dapatogênese, do diagnóstico clínico, hormonal e radiológico e do trata-mento da síndrome de Nelson, com base no relato de um paciente típicoportador da doença, no qual várias abordagens terapêuticas mostraram-seineficazes. (Arq Bras Endocrinol Metab 2007;51/1:116-124)

Descritores: Síndrome de Nelson; Doença de Cushing; Adrenalectomia;Braquiterapia

ABSTRACT

Nelson’s Syndrome: A Case Report.The aim of this article is to present and discuss several aspects of thepathogenesis, the clinical, hormonal, and imaging diagnosis, and thetreatment of Nelson’s syndrome, based on a typical patient’s report, inwhom several therapeutic approaches were shown to be ineffective. (ArqBras Endocrinol Metab 2007;51/1:116-124)

Keywords: Nelson’s syndrome; Cushing’s disease; Adrenalectomy; Braquitherapy

OOBJETIVO DESTA APRESENTAÇÃO é discutir alguns aspectos dapatogênese, do diagnóstico clínico, hormonal e radiológico e do

tratamento da síndrome de Nelson. Inicialmente, apresentaremos o casode paciente portador da síndrome, ilustrando como várias abordagensterapêuticas podem ser ineficazes.

Apresentação do caso: Dra. Priscilla Cukier (residente de 1º ano do Serviço de Endocrinologia e Metabologia -HCFMUSP)Paciente de 27 anos, do sexo masculino, pardo, com ganho de peso,aparecimento de estrias e acne, arredondamento do rosto, hipertensãoarterial e cefaléia occipital matutina há 2 meses. Exame físico: fáciescushingóide, acantose negra cervical, obesidade centrípeta, estriasvioláceas em abdome, braços e tronco, acne no dorso, PA= 150 x 100mmHg e IMC= 33,6kg/m2. Avaliação laboratorial: cortisol sérico basal=38 µg/dl, cortisol sérico 24 horas= 23,1 µg/dl, cortisol sérico após 1 mgdexametasona overnight= 35 µg/dl, cortisol sérico após 8 mg dexa-metasona overnight= 12 µg/dl, cortisol urinário= 1.217 µg/24 horas eACTH plasmático= 30,6 pg/ml (normal < 60 pg/ml). Avaliaçãoradiológica: Tomografia computadorizada (TC) crânio: sela balonizada,parcialmente vazia, com imagem sugestiva de microadenoma quedeprimia o assoalho e invadia, discretamente, o seio esfenoidal; TC

caso especial

Síndrome de Nelson: Relato de Caso

PRISCILLA CUKIERFLÁVIA MORETTI DUCH

MANOEL JACOBSEN TEIXEIRAMARIA CANDIDA B.V. FRAGOSO

MARIA ADELAIDE A. PEREIRADANIEL SOARES FREIRE

ERICH TALAMONI FONOFFMÁRCIA HELENA SOARES COSTA

SORAHIA DOMENICEANTONIO MARMO LUCON

BERENICE B. DE MENDONÇA

Recebido em 13/03/06Revisado em 30/06/06

Aceito em 15/09/06

Edição: Maria Adelaide Albergaria Pereira

Disciplina de Endocrinologia eMetabologia, Hospital dasClínicas da Faculdade de

Medicina da Universidade deSão Paulo, SP.

abdome: hiperplasia de adrenais; TC tórax: normal.Foi feito o diagnóstico de Doença de Cushing eindicada cirurgia transesfenoidal, que identificou selaerodida em sua porção central por massa tumoralhipofisária que invadia o seio esfenoidal. Realizadahipofisectomia esquerda com conseqüente remissãoclínica e laboratorial da doença que durou 2 anos.Após este período, houve recidiva laboratorial eclínica da doença. Nesta ocasião, a RM da hipófisedemonstrava apenas desvio da haste para a esquerdacom hipófise normal e invaginação da cisterna supra-selar para o interior da cavidade selar. Paciente foisubmetido a nova cirurgia hipofisária e o achadocirúrgico foi de tumor próximo ao limite lateralesquerdo da sela, que foi retirado. O examehistológico demonstrou adenoma hipofisário comimuno-histoquímica positiva para ACTH. Após essasegunda cirurgia, não houve remissão clínica oulaboratorial. A tentativa de tratamento clínico comcetoconazol (400 mg/dia durante 3 meses) foiinfrutífera, e o paciente foi submetido a adrenalec-tomia bilateral. O exame histológico das adrenaisevidenciou hiperplasia adrenocortical difusa bilateral.Houve remissão do hipercortisolismo e foi iniciadareposição com glicocorticóide (acetato de cortisona25 µg às 8 horas, e 12,5 µg às 16 horas) e mineralo-corticóide (fludrocortisona 50 µg/dia).

Dois meses após a adrenalectomia, o pacienteapresentava escurecimento de pele e, nove mesesapós, a concentração plasmática de ACTH era de 358pg/ml, e a RM de hipófise demonstrava sela vaziacom material amorfo em região de seio esfenoidal(figura 1A). Um ano e oito meses após a adrena-lectomia, foi feito o diagnóstico de síndrome deNelson, com o paciente apresentando-se difusamentehiperpigmentado, com ACTH de 1.396 pg/ml e RMde hipófise revelando a presença de tumor hipofisáriono seio esfenoidal (figura 1B). Foi realizadaradioterapia convencional com dose total de 3.960cGy. Houve elevação progressiva nas concentraçõesde ACTH, e três anos após ela era de 13.840 pg/ml,e a RM de hipófise continuava revelando a presençade tumor no interior do seio esfenoidal. Como naprimeira radioterapia o paciente havia recebidoapenas 3.960 cGy, ele foi submetido a radiocirurgiarecebendo o total de 6.000 cGy. Um ano e quatromeses após a radiocirurgia, como não houvesse quedado ACTH e o tumor permanecesse inalterado, opaciente foi submetido a nova cirurgia transes-fenoidal, quando foi realizada ressecção de tumoramolecido, aspirável e pouco sangrante no seioesfenoidal. As concentrações de ACTH perma-

neceram elevadas (20.418 pg/ml) e houve perdaprogressiva da visão do olho esquerdo e perda parcialem olho direito, com lesão severa no nervo óptico àesquerda e atrofia de papila. A RM, realizada 11meses depois da última cirurgia, mostravacrescimento progressivo do tumor com suspeita deinvasão óssea na parede do seio esfenoidal. Opaciente foi submetido a uma quarta cirurgia, viatransnasal, na qual não foi possível remover a massatumoral devido à presença da invasão óssea. Quatromeses após esta cirurgia, foi realizada outra tentativade esvaziamento cirúrgico da lesão com ressecçãoparcial do tumor. Sete meses após a quinta cirurgia aconcentração de ACTH era de 33.700 pg/ml, e aRM de crânio demonstrava tumor invasivo, comcrescimento para o seio esfenoidal, seio cavernoso eem direção ao quiasma óptico à esquerda (figura 1C).A avaliação oftalmológica revelava proptose oculardiscreta, palidez de papila e amaurose à esquerda edefeito do campo temporal superior à direita.Paciente foi submetido a nova cirurgia, viacraniotomia fronto-órbito-zigomática à esquerda,com ressecção parcial do tumor. Novamente, asconcentrações de ACTH não se alteraram e, um anoapós, a RM demonstrava a presença de tumorinvadindo seio cavernoso, seio esfenoidal, tecidoperiorbitário e região nasal. Uma sétima cirurgia, porvia transcraniana, não trouxe benefícios para opaciente, que continuou com concentrações bastanteelevadas de ACTH (100.000 pg/ml) e tumor emexpansão (figura 1D). Cerca de 1 ano após estaúltima cirurgia, o paciente foi submetido a uma 8ªcirurgia, via transcraniana, com o intuito de sereduzir o tumor para ser colocada, posteriormente,semente radioativa (I125) para realização debraquiterapia. As concentrações de ACTH dimi-nuíram para valores em torno de 20.000 pg/ml e otumor apresentou redução do seu volume (figura1E). Foi então realizada a braquiterapia, comcolocação da semente radioativa que foi retirada após10 dias. Seis e doze meses após o procedimento, aRM não demonstrava crescimento significativo dotumor e as concentrações de ACTH permaneciam emtorno de 60.000 pg/ml. Dezoito meses após esseprocedimento a concentração de ACTH era de228.781 pg/ml, e a RM revelava crescimento dotumor com invasão do clivus (figura 1F).

Entre os vários procedimentos cirúrgicos a queo paciente foi submetido, ele recebeu tratamento comcabergolina, sandostatin LAR, ácido retinóico, rosigli-tazona e bromocriptina associada a cipro-heptadina.Não houve resposta a nenhuma dessas medicações.

Síndrome de NelsonCukier et al.

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Síndrome de Nelson: Aspectos Clínicos eTratamento: Dra. Priscilla CukierA síndrome de Nelson é uma entidade clínica que sedesenvolve após adrenalectomia bilateral paratratamento de Doença de Cushing e se caracteriza porquadro de hiperpigmentação cutânea, níveis elevadosde ACTH plasmático e crescimento de tumorhipofisário pré-existente.

A taxa de insucesso da cirurgia transesfenoidalpara tratamento da doença de Cushing que varia de16% a 54%, dependendo dos critérios utilizados para sedefinir remissão, somada a uma freqüência derecorrência que pode chegar a 35% em 10 anos,tornam necessárias outras opções de tratamento para adoença de Cushing que são: nova abordagemhipofisária, radioterapia, tratamento clínico medi-camentoso ou adrenalectomia bilateral (1-8).

A adrenalectomia, além de ser uma intervençãocirúrgica de baixa morbi-mortalidade, tem a grandevantagem de corrigir o hipercortisolismo empraticamente 100% dos casos. Entretanto, ela tornaobrigatório o uso de medicação hormonal substitutivae pode resultar no desenvolvimento de síndrome deNelson (8,9).

Essa síndrome, definida como hiperpigmen-tação cutânea associada a concentrações elevadas deACTH e expansão de tumor hipofisário (micro oumacroadenoma), que ocorre após adrenalectomia paratratamento de doença de Cushing, foi descrita pelaprimeira vez em 1955 (10) e recebeu o nome desíndrome de Nelson a partir de estudos publicados poreste autor, sobre a determinação de ACTH ecrescimento de tumor hipofisário após adrenalectomia(11,12).



A

Set/1994

B

09/05/1998

C

01/028m pós-operatório

D

14/04/2004Pré-operatório

E

18/06/20043º PO

F

05/11/20045 m PO

Figura 1. Evolução das imagens de ressonância magnética de região hipofisária. 1A: sela vazia com material amorfo no seioesfenoidal. 1B: tumor hipofisário com extensão para seio esfenoidal. 1C: tumor com invasão para seio esfenoidal, seiocavernoso e quiasma óptico à esquerda. 1D: tumor com crescimento progressivo em relação a 1C. 1E: tumor com dimensõesmenores, após a 8ª cirurgia hipofisária e imediatamente antes da braquiterapia. 1F: tumor com crescimento progressivo emrelação a 1E e com invasão do clivus.

A sua prevalência é variável em pacientesadrenalectomizados para tratamento de doença deCushing, e essa variabilidade traduz a não-unifor-midade nos critérios de definição da síndrome e,principalmente, os diferentes métodos utilizados nodiagnóstico. Quando o RX de crânio ou a planigrafiade sela túrcica eram os métodos disponíveis para adetecção do tumor, a freqüência da síndrome eramenor do que quando métodos mais sensíveis, como aressonância magnética (RM), passaram a ser utilizados.

Em 1998 foi publicada a experiência do Serviçode Endocrinologia e Metabologia do HCFMUSP comesta síndrome e, nesta ocasião, 47% de 30 pacientesadrenalectomizados para tratamento de doença deCushing desenvolveram a síndrome de Nelson (13).Atualmente, temos 33 pacientes adrenalectomizadosem acompanhamento há 11,9 ± 6,7 anos e, desses, 17(52%) desenvolveram a síndrome num tempo médiopós-adrenalectomia de 4,8 ± 2,9 anos (0,9 a 11 anos).Essa maior porcentagem, com o decorrer dos anos,indica que, quanto maior for o tempo de seguimento,maior será a prevalência da síndrome. Como odesenvolvimento da síndrome pode ser tardio,podendo ocorrer num intervalo superior a 10 anosapós a adrenalectomia, é obrigatório o seguimentoprolongado dos pacientes adrenalectomizados paratratamento de doença de Cushing.

Não observamos diferenças significativas nodados demográficos, clínicos e laboratoriais antes daadrenalectomia entre os pacientes que desenvolveramou não a síndrome de Nelson. Alguns autoresenfatizam que pacientes submetidos a adrenalectomiacom idade inferior a 35 anos têm maior chance dedesenvolver síndrome de Nelson (14). Verificamosque a presença de tumor hipofisário no exame de RMmagnética é mais freqüente nos pacientes quedesenvolveram a síndrome, embora essa diferença nãotenha sido significativa do ponto de vista estatístico;apenas dois dos 33 pacientes tinham macroadenomahipofisário antes da adrenalectomia e ambos desen-volveram síndrome de Nelson após a cirurgia adrenal.Portanto, quanto mais conspícuo for o tumorhipofisário, maior a chance de ocorrer crescimentoapós a retirada das adrenais (13). Esta constataçãotambém foi feita por outros autores que demonstraramque a identificação do tumor hipofisário, antes daadrenalectomia, é mais freqüente nos pacientes comsíndrome de Nelson (15).

Portanto, o único dado, antes da retirada dasadrenais, que parece ter valor no sentido de prever odesenvolvimento da síndrome parece ser aidentificação do tumor hipofisário. Embora esse dado

não tenha valor preditivo positivo de 100% já queocorre também em pacientes que nunca desenvol-veram a síndrome, parece que, quanto maior ou maisóbvio for o tumor, maior é a chance de haver cres-cimento após a diminuição da retroalimentação nega-tiva exercida pelo cortisol.

Após a adrenalectomia, o aparecimento dehiperpigmentação, associado a concentrações elevadasde ACTH, predizem o desenvolvimento da síndrome(13,16). Verificamos que concentrações de ACTH de600 a 700 pg/ml prenunciam o crescimento de tumorhipofisário, já que todos os pacientes sem a síndrometêm ACTH= 170 ± 200 pg/ml, atingindo o máximode 600 pg/ml. As concentrações de ACTH, porocasião do diagnóstico da síndrome de Nelson, foramde 2.099 ± 1.551 pg/ml (993 a 7.420).

Quais os mecanismos patogenéticos envolvidosno desenvolvimento desta síndrome? Observamos queos pacientes podem apresentar tumores com grausvariáveis de crescimento e agressividade. Os pacientesinicialmente portadores de microadenomas podemapresentar crescimento lento e discreto ou agressivodo tumor, como é o caso apresentado. Mesmo ospacientes que tinham macroadenomas, antes daadrenalectomia, tiveram evolução diferente do tumor,alguns com crescimento altamente invasivo e outroscom crescimento indolente. Portanto, trata-se,provavelmente, de síndrome heterogênea comdiferentes fatores patogenéticos envolvidos.

A diminuição da concentração plasmática decortisol após a adrenalectomia parece estar envolvidano crescimento do tumor hipofisário, já que esse hor-mônio regula negativamente o corticotrofo hipofisá-rio. Entretanto, é bastante intrigante o motivo peloqual alguns pacientes desenvolvem a síndrome e outrosnão, mesmo estando submetidos a tratamento dereposição hormonal semelhante. Os tumores poderiamser biologicamente diferentes antes da adrenalectomiaou se tornarem diferentes após a adrenalectomia. Jáforam aventadas as hipóteses de que mutaçõesativadoras do gene da proopiomelanortina ou mu-tações nos genes dos receptores de glicocorticóidepudessem estar envolvidos no desen-volvimento dasíndrome. Os estudos não demonstraram mutações nogene da proopiomelanortina (17), e a procura demutações no gene dos receptores glicocorticóide emtumores de 4 pacientes com síndrome de Nelsonidentificaram que em apenas 1 paciente havia mutaçãotumoral (18). Portanto, embora mutações desse tipopossam estar envolvidas no aparecimento da síndrome,este, certamente, não é único mecanismo responsávelpelo seu desenvolvimento (18).





O que podemos fazer para prevenir a síndromede Nelson? Existe controvérsia na literatura se aradioterapia hipofisária profilática, antes ou imedia-tamente após a adrenalectomia, previne o desenvol-vimento da síndrome. No nosso serviço, devido aopequeno número de casos submetidos a esseprocedimento, não foi possível concluirmos quanto àexistência de seu efeito protetor. Os dados existentesna literatura também não são conclusivos, algunsestudos indicando efeito benéfico (19-21) e outrosnegando esse efeito (8,15,22,23). Alguns autores,mesmo não acreditando no papel profilático daradioterapia, observaram que ela, embora não previna,pode retardar o crescimento tumoral.

Em relação ao tratamento, a cirurgia hipofisáriadeve ser a primeira opção. A taxa de sucesso é bastantevariável, depende do tamanho do tumor e dos critériosescolhidos para se definir remissão. Trabalhospublicados em 1985 e 1995 demonstram que pacien-tes com microadenomas têm melhor prognósticocirúrgico, com taxa de remissão entre 70 e 81%, doque pacientes com macroadenomas que apresentammelhora da hiperpigmentação em 50% dos casos ediminuição nas concentrações de ACTH em 25% (24).No nosso serviço, embora tivéssemos apresentado umataxa relativamente alta de remissão (54%), tivemos taxaalta (36%) de recorrência num período de 3 a 7 anos,sendo que apenas dois pacientes (18%) mantêmcritérios de remissão após 2 e 3 anos da cirurgia (13).O paciente apresentado exemplifica que a cirurgiapode não conter o desenvolvimento tumoral. O resul-tado cirúrgico foi melhor nos pacientes portadores demicroadenomas e macroadenomas pequenos, e foidesapontador nos pacientes com tumores maisinvasivos. Podemos concluir que o diagnóstico dasíndrome de Nelson deve ser feito o maisprecocemente possível, e a cirurgia deve ser realizadana fase em que o tumor ainda é um microadenoma nãoinvasivo.

Embora o tratamento da síndrome de Nelsonseja primariamente cirúrgico, como esse tipo detratamento conduz à remissão uma porcentagempequena dos casos, devemos, com grande freqüência,recorrer a outras modalidades terapêuticas. Dentreelas, temos a radioterapia (convencional, estereotáxicaou radiocirurgia), que deve ser instituída quando acirurgia foi ineficaz ou quando o paciente não pode sersubmetido a ela. Já foi demonstrado que qualquerdessas modalidades de radioterapia pode impedir, oumesmo diminuir, o crescimento tumoral, além dediminuir as concentrações de ACTH e a hiperpigmen-tação (25-27). Na nossa experiência, 88% dos

pacientes submetidos a radioterapia permanecem comtumor estável durante seguimento de 1 a 13 anos,exceto o paciente descrito inicialmente, que apresen-tou franca progressão do tumor mesmo apósradioterapia (convencional e radiocirurgia). Podemosconcluir que a radioterapia parece ser eficaz emimpedir o crescimento do tumor, embora não o façaobrigatoriamente, como demonstra o pacienteapresentado. A dose de radioterapia recomendada estáem torno de 4.500 a 5.000 cGy. O nosso pacienterecebeu, inicialmente, uma subdose e só veio a receberdose apropriada cerca de três anos após o diagnósticoda síndrome. Consideramos impossível afirmar que aadministração mais precoce de dose inicial maiortivesse evitado o comportamento altamente agressivodesse tumor, já que ele parece não responder aosefeitos da radiação, como revela a evolução dopaciente. Entretanto, esta é uma possibilidade que nãopode ser descartada.

Portanto, a cirurgia e a radioterapia, isoladas ouassociadas, não levam à remissão da síndrome emtodos os pacientes, embora possam conter a evoluçãodo tumor. Dessa forma, pode ser necessária a adoçãode outras formas de tratamento, como o clínicomedicamentoso e a braquiterapia, que serão discutidasa partir de agora.

Tratamento medicamentoso da Síndromede Nelson: Flávia Moretti Duch (residentede 1º ano do Serviço de Endocrinologia eMetabologia - HCFMUSP)Embora existam drogas potencialmente benéficas notratamento da síndrome de Nelson, o tratamentomedicamentoso não é o de escolha e deve ser encaradocomo auxiliar, devendo ser reservado principalmentepara pacientes que não responderam ou tiveramrespostas parciais à cirurgia e radioterapia. O uso deagonistas dopaminérgicos (cabergolina e bromocrip-tina) foi estimulado por estudos in vitro e in vivo quedemonstraram efeito inibitório da dopamina sobre asecreção de ACTH e crescimento do tumor (28-31).Não tivemos nenhum paciente com resposta duradou-ra a essas drogas, e o paciente em questão teve quedatemporária nas concentrações de ACTH e crescimentoprogressivo do tumor na vigência desse tipo de medi-cação. Outra opção medicamentosa são os agonistas dasomatostatina, como demonstram estudos emhumanos e animais (32-34). O paciente apresentadorecebeu sandostatin LAR durante 2 meses e não houvealteração nas concentrações de ACTH e no tamanhodo tumor. Um terceira opção no tratamento da sín-drome de Nelson seria o ácido trans-retinóico

(ATRA), já que a administração dessa droga impede ocrescimento de tumor corticotrofo implantado em sub-cutâneo de ratos (35). Outra possibilidade seria o usode agonistas do PPARγ, porque estudos em animaisdemonstraram que a administração de rosiglitasonainibe a secreção de ACTH pelo corticotrofinoma, e ocrescimento desses tumores (36) e estudo clínico, queavaliou a resposta de 14 pacientes com doença deCushing à administração dessa droga na dose de 8mg/dia, mostrou normalização do cortisol urinárioem 42% dos pacientes (37). A ciproeptadina, antago-nista serotoninérgico, também pode influenciar nega-tivamente a produção de ACTH, por ação hipotalâmi-ca ou hipofisária (38), mas estudos em pacientes porta-dores de síndrome de Nelson não constataram eficáciada medicação no tratamento desta doença (39).

O paciente apresentado, além de ter sidosubmetido a oito cirurgias hipofisárias e à radioterapia,foi submetido, também, a todas as formas de trata-mento clínico e não observamos resposta a nenhumadelas, confirmando que este tipo de tratamento tembaixa eficácia. Finalmente, o paciente foi submetido abraquiterapia, uma forma de tratamento que serácomentada pelo Dr. Manoel Jacobson.

Prof. Dr. Manoel Jacobson (Professor LivreDocente do Serviço de Neurocirurgia -HCFMUSP)Uma das modalidades de tratamento dos tumoreshipofisários é a radioterapia, que parece ter papelimportante em conter o crescimento tumoral. Hávárias modalidade de aplicação de radiação com fina-lidade terapêutica: a tele-radioterapia ou radioterapiaexterna (convencional), a radioterapia conformacional,a radiocirurgia e a braquiterapia. Nas três primeirasmodalidades, é inevitável a irradiação de tecidosperilesionais que estão no trajeto da lesão. A braqui-terapia ou radioterapia intersticial é a irradiação de umórgão ou tecido com o isótopo implantado em seuinterior. A irradiação contínua sobre as células pró-ximas à semente radioativa vai provocando lesões e, aose ultrapassar a dose letal, ocorre morte celular. Podemocorrer lesões que não ocasionam morte das células esim mutações genéticas que culminam em diminuiçãoda proliferação celular. O fato de a fonte de irradiaçãoestar dentro da lesão é uma das maiores vantagens dabraquiterapia em relação aos outros métodos, já quepossibilita que a dose de radiação que o tecidoneoplásico recebe seja maior, porque o isótopopermanece por tempo prolongado no sítio deirradiação, e sua administração é feita de modocontínuo e existe menor irradiação a tecidos vizinhos

(40). Em função disso, a braquiterapia é menos lesivapara o tecido normal perilesional e isto permiterepetição ilimitada deste procedimento em um mesmoindivíduo ou na mesma região.

O paciente em questão já havia sido submetidoa radioterapia convencional e radiocirurgia sem resul-tado. Como o paciente era resistente a todo o tipo detratamento e como não foi considerado prudente novaradioterapia com fonte externa, pelo receio da irra-diação de tecido normal, optamos pela braquiterapia.

O procedimento de implante da sementeradioativa (iodo125) consiste em vários passos comunsàs neurocirurgias estereotáxicas funcionais (41).Inicialmente, o halo estereotáxico é fixado ao crâniodo paciente sob anestesia local ou geral, conforme acolaboração do paciente. Logo depois, uma estereo-tomografia ou estereorressonância é realizada confor-me a necessidade. Tais imagens são adquiridas naforma digital e é feita a reconstrução tridimensionalcomputadorizada em unidade de processamento deimagens dedicado, já nas dependências do centrocirúrgico. Logo após a reconstrução das imagens, alesão de interesse é delineada e seu volume é calculado.A partir daí, o médico faz os cálculos das curvas volu-métricas de isodose, levando em consideração a meia-vida e idade da semente radioativa. Um programa, namesma unidade de processamento, fornece o local, onúmero e o tempo que as sementes devem permanecerimplantadas para que a lesão receba a dose estipuladanecessária para o tratamento. Pequenos tubos sãoutilizados para manter as sementes no local exato aolongo do tempo. Os mesmos são fixados ao crâniocom cola biocompatível e a incisão é fechada logoacima de cada orifício craniano. Esta técnica faz daretirada um procedimento simples, sem necessidade denova internação ou mesmo cirurgia. O procedimentode implante, incluindo a fixação do halo estereotáxico,a aquisição de imagens, os cálculos e a cirurgiapropriamente dita, leva cerca de 2 ou 3 horas, opaciente não necessita permanecer em unidade deterapia intensiva no pós-operatório imediato e, emgeral, pode deixar o hospital no dia seguinte à cirurgia.Não há necessidade de o paciente permanecerinternado ou ter cuidados especiais enquanto per-manece com o implante, pois o campo de irradiação érestrito e nunca excede os limites da lesão.

A expectativa de que essa modalidade detratamento contivesse o crescimento tumoral não foiconcretizada, mas devemos considerar, em primeirolugar, que foi realizado apenas um procedimento, quepode ser repetido e resultar em eventual respostatumoral. Em segundo lugar, estamos diante de um



tumor com comportamento muito invasivo, e aresposta negativa à braquiterapia pode ser diferente emoutros tumores com comportamento menos agressivo.De qualquer forma, acredito que esta arma terapêuticapode ser uma opção para o manuseio dosmacroadenomas de hipófise.

DISCUSSÃO

Prof. Dr. Marcello Delano Bronstein(Professor Livre-Docente do Serviço deEndocrinologia e Metabologia - HCFMUSP)Esse caso chama a atenção pela agressividade dotumor. Os mecanismos envolvidos na tumorigênesedo tumor corticotrófico são pouco conhecidos, comalgumas evidências apontando para perda de hetero-zigosidade em receptor de glicocorticóide. Foi feitoalgum estudo molecular desse tumor, na procura deoncogenes ou de genes supressores de tumor?

Profa. Dra. Berenice Bilharinho de Mendonça(Professora Titular da Disciplina deEndocrinologia e Metabologia - HCFMUSP)O estudo molecular sobre a presença de mutações daproteína G tipo gps não foi conclusivo. Atualmente,estamos estudando, no laboratório de Hormônios eGenética Molecular, o receptor de glicocorticóide,bem como possíveis alterações no gene supressortumoral p53.

Prof. Dr. Bernardo Léo Wajchenberg(Professor Emérito da Disciplina deEndocrinologia e Metabologia - HCFMUSP)Há muitos anos eu tive a oportunidade de tratar 4pacientes portadores de doença de Cushing com oimplante de ytrium no tumor hipofisário, guiado porradiografia simples de crânio. Embora o hipercor-tisolismo tenha sido corrigido, 3 pacientes ficaramcegas em decorrência do tratamento. Gostaria quevocê fizesse um comentário sobre os eventuais efeitoscolaterais do procedimento.

Dr. Manoel JacobsenPossivelmente, esses implantes a que o senhor sereferiu foram feitos numa época em que os estudos deimagem eram inadequados e não permitiam verificarcom precisão onde estava o nervo óptico e fazer as cur-vas de isodose, no sentido de proteger a região dessenervo. O ytrium está praticamente banido no mundointeiro por várias razões, e o isótopo atualmenteutilizado é o iodo125, que tem área de ação restrita.

Complicações inerentes a qualquer procedi-mento cirúrgico de implantes temporários, comoinfecções, hemorragias, transfixação de tecido funcio-nalmente importante quando o procedimento não forbem planejado, podem ocorrer e costumam sertemporárias. O fato de ter que se introduzir umasonda que penetra mecanicamente na lesão podepropiciar hemorragias em lesões muito vascularizadas.No entanto, os métodos de imagem atuais permitemque grandes vasos sejam vistos e evitados durante assimulações cirúrgicas. Outros efeitos tardios de irra-diação tecidual como o edema tardio, a radionecroseque pode ser uma questão de indicação de cirurgiapara esvaziar o tecido necrótico, induzido por vasculo-patia, desmielinização tecidual e a calcificação são osprodutos finais da ação da radioterapia intersticial.

A experiência da Divisão de NeurocirurgiaFuncional com braquiterapia está praticamente restritaa tumores do sistema nervoso central, como gliomas,metástases cerebrais e meningeomas, sendo pequenapara tumores da região hipofisária (42). Pudemosconcluir, após o tratamento de cerca de 200 pacientes,portadores de tumores do sistema nervoso central,principalmente de gliomas, que a braquiterapia foieficaz no sentido de prolongar a sobrevida, melhorar aqualidade de vida, reduzir a massa tumoral e permitiralguma recuperação funcional em alguns pacientes.Nenhum paciente apresentou déficits ou lesõesadicionais. Se a recidiva da lesão ocorrer posterior-mente, pode-se repetir quantas vezes forem necessáriasos implantes de braquiterapia, pois não há irradiaçãode tecido sadio.

Dra. Ana Claudia Latrônico Xavier(Professora Livre-Docente do Serviço deEndocrinologia e Metabologia - HCFMUSP)Dra. Priscilla, o paciente já apresentava, na primeiraabordagem do tumor hipofisário, erosão selar e algumgrau de invasão para seio esfenoidal. O fato de o tumorter algum grau de invasão já não era um fator preditivopara o desenvolvimento de doença agressiva após a adre-nalectomia? Isto já não poderia ser um indício de quea adrenalectomia bilateral poderia resultar em Nelson?

Dra. Priscilla CukierAcredito que sim. Como nós mostramos durante aexposição, quanto maior o tumor, parece haver maiorprobabilidade do desenvolvimento da síndrome após aadrenalectomia. Um tumor mais invasivo, mesmo ummicroadenoma, poderia ser mais propenso ao cresci-mento após a adrenalectomia. Dessa forma, talvez nãodevêssemos indicar a retirada das adrenais para



tratamento do hipercortisolismo na doença deCushing, em pacientes portadores de tumores comessas características.

Tivemos outro caso de síndrome de Nelsoncom tumor bastante agressivo e que veio a falecer, masnunca tínhamos utilizado a braquiterapia em pacientesportadores de tumores invasivos e consideramos queessa modalidade de tratamento possa ser eficaz nocontrole do crescimento tumoral.

A resposta do paciente apresentado não foimuito positiva, mas tivemos um certo desaceleramentodo crescimento tumoral, que era mais rápido antes dabraquiterapia. Nossa experiência é muito restrita paraconcluirmos se um novo procedimento poderiabeneficiar este paciente.

REFERÊNCIAS

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Endereço para correspondência:

Maria Adelaide A. PereiraAv. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar 255PAMB, 8º andar, Bloco 305403-000 São Paulo, SPFax: (11) 3088-6964E-mail: [email protected]



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Síndrome de Nelson: Relato de Caso caso especial · mento da síndrome de Nelson, com base no relato de um paciente típico portador da doença, no qual várias abordagens terapêuticas