Sindrome de ovarios poliquísticos

Dra. Magdalena Pieri, Dra. Ana VaraldiProf. Adj. Dr. Pablo Orellano

30 marzo 2012

¨la mujer barbuda¨José de Ribera

Generalidades

• Este síndrome fue reportado inicialmente por Stein y Leventhal en 1935: describieron un grupo de 7 mujeres obesas con amenorrea, infertilidad, hirsutismo y ovarios poliquísticos.

• A pesar de su alta incidencia, el diagnóstico genera dificultades ya que no existe un test diagnóstico específico.

Generalidades

• Forma más frecuente de anovulación crónica asociada a exceso de andrógenos.

• Trastorno endócrino más frecuente de las mujeres jóvenes.

• Afecta 5-20% en las mujeres en edad fértil• 20% de las mujeres en edad reproductiva

tienen signos de ovarios poliquísticos en la ecografía. El 50% de esas mujeres tienen sg clínicos o bioquímicos de anovulación y/o exceso de andrógenos

DEFINICIÓN

• Es un sindrome, no una enfermedad; incluye trastornos de etiología diversa que coinciden en un fentotipo común característico.

• Conjunto de signos y sintomas heterogéneos, pueden variar en el tiempo, dado por una secrecion exagerada de andrógenos a nivel del ovario y suprarrenales.

• Diagnóstico de exclusión. • Se requiere excluir otras causas de

trastornos del ciclo menstrual y exceso de andrógenos.

Criterios diagnósticos

1990: National Institute of Health

1) Anovulación crónica2) Hiperandrogenismo clínico y/o

bioquímico

Con exclusión de otras causas

Ambos criterios para el dg de SOP

Criterios diagnósticos

2003 : Consenso de Rotterdam

1) Oligo o anovulación 2) Hiperandrogenismo clínico y/o

bioquímico3) Ovarios poliquísticos

Exclusión de otras causas2 de 3 criterios para dg SOP

Criterios diagnósticos

2006 : Androgen Excess Society (AES)

1) Hiperandrogenismo: hirsutismo y/o hiperandrogenemia

2) Disfunción ovárica: olgo-anovulación y/o ovarios poliquísticos

3) Exclusión de otras etiologías

3 criterios para el dg SOP

DIAGNOSTICOS DIFERENCIALES

• Hiperplasia suprarrenal congenita no clasica( por déficit de 21 hidroxilasa)

• Hiperprolactinemia• Hipotiroidismo 1rio• Tumor secretor de

andrógenos(ovarico/suprarrenal)• Falla ovárica prematura• Sd de cushing• Fármacos

ETIOLOGIA

Alteración multisistémica.• Multifactorial y compleja, influyen en su

aparición factores genéticos y ambientales.

• Herencia poligénica sujeta a una influencia ambiental; dieta, sedentarismo, estilo de vida.

• Marcada variabilidad étnica y geográfica. • Evidencia de agregación familiar.• Herencia autosómica dominante

FISIOPATOLOGÍA

• Defecto primario es la secreción androgénica excesiva.

• Alteración en la secreción pulsátil de GnRh

• Resistencia a la insulina/ hiperinsulinismo

Ehrmann D. N Engl J Med 2005;352:1223-1236

The Hypothalamic-Pituitary-Ovarian Axis and the Role of Insulin

FACTORES FACILITADORES DE LA SECRECION OVARICA DE

ANDROGENOS• Hiperinsulinismo• IGF1• Citoquinas inflamatorias(TNF alfa)• LH• ESTRES

• La LH se debe al aumento de la sensibilidad de la hipofisis a la estimulacion de la GnRh-----aumenta la frecuencia y la amplitud de los pulsos de LH

• El aumento de la secrecion pulsatil de la GnRh se atribuye a la reduccion de la inhibicion hipotalamica opioide causada por la ausencia cronica de progesterona.

Insulina ---- andrógenos la insulina favorece el hiperandrogenismo:• -estimulación de la secreción de andrógenos por el

ovario.• -aumento de la expresión de receptores de IGF en

ovario.• -aumento de la síntesis de andrógenos suprarrenales en

respuesta a la ACTH.• -aumento de receptores de LH a nivel ovárico.• -aumento de la respuesta de LH a GnRH a nivel

hipofisario.• -disminución de la síntesis de SHBG a nivel hepático.

Nestler J. N Engl J Med 2008;358:47-54

Pathophysiological Characteristics of the Polycystic Ovary Syndrome (PCOS)

CLINICA

• Las 1as manifestaciones suelen iniciarse desde la menarca; también pueden aparecer mas adelante como resultado de in incremento abrupto de peso.

• Anovulación crónica manifestada por oligomenorrea o amenorrea, sangrados uterinos disfuncionales

• Disminución de la fertilidad• La hiperandrogenemia puede expresarse

con hirsutismo, acné y alopecía androgénica.

• La acantosis nigricans como marcador de hiperinsulinismo

HIRSUTISMO

• Aparición de vello terminal en zonas andrógeno dependientes

• Es una evaluación subjetiva!

Escala de Ferriman y Gallwayscore>8 hirsutismo

escala de F. y Gallway modificada score >8 = hirsutismo

FENOTIPOS

1) Hiperandrogenismo clinico y/o BQ + anovulacion

2) Hiperandrogenismo clinico y/o BQ+ anovulacion+ morfologia de ovarios poliquisticos (mop)

3) Hiperandrogenismo clinico y/o BQ + mop

4) Anovulacion + mop

EXISTEN MANIFESTACIONES PREPUBERALES-

PUBERALES• El SOP completo: adolescencia o adultez

• Las niñas con pubarquia precoz + BPN tienen riesgo aumentado de presentar SOP en la adolescencia.

• Esto sugiere que el SOP pueda tener su origen antes de la pubertad e incluso prenatal.

Ibañez:2000;21:671-696. 1998;83:3558-662. 2001;55:667-672.

Estas niñas presentan antes de la pubertad un cuadro similar al

Sd.Metabolico:• Hipersinsulinis

mo

• Dislipemia

• Hiperandrogenismo SR

• Disminucion de adiponectina

• Aumento grasa a nivel central

• ESTAS ALTERACIONES NO SE ACOMPAÑAN DE CLINICA DE SOP

• EL SOP SE MANIFIESTA A LOS 2-3 AÑOS POSTMENARCA

• El SOP y SD.METABOLICO: HIPERINSULINISMO 2ario a IR.

Ibañez 1998;41:1057-63. 1999;46:320-2. 2003;58:372-9. 2004;89:4331-7 .

Manifestaciones clinicas

• La pubertad es un estado fisiológico de IR (aumento del eje GH-IGF1) lo que favorece el desarrollo de SOP

• Normalmente puede haber un estado fisiologico de anovulación y de ciclos irregulares los primeros años post menarca

• Es frecuente que las adolescentes N tengan ovarios poliquisticos

• La manifestaciones clínicas son precedidas de una fase clinicamente silente caracterizada por ciclos regulares aunque anovulatorios.

JCEM 1999;84:2691-5

Resistencia a la insulina, hiperinsulinismo e hiperandrogenismo

• La RI no es un criterio indispensable para el diagnostico.

• El hiperandrogenismo ovárico se acompaña casi siempre de RI e hiperinsulinismo.

La Insulina y el IGF-1 aumentan la producción de andrógenos

ováricos y SR.

La RI desempeña un papel clave en el mantenimiento e

intensidad del hiperandrogenismo, esto

independientemente de que exista obesidad.

Diagnostico en la adolescencia: SIEMPRE POR EXCLUSION

HC• AF: es frecuente encontrar cuadro similar

en la madre y las hnas. Dislipemia y DM2 en fliares. Directos.

• AP: embarazo, parto, EG, peso y longitud al nacimiento

• 1era infancia: edad de aparicion vello pubiano, otros signos de pubertad.

• Valoracion del ritmo de crecimiento en talla y peso, VC, IMC

• Edad de menarca

• Inicio de irregularidades menstruales (en los primeros años posmenarca puede ser el signo mas temprano de SOP en la adolescencia)

EXAMEN FISICO

• Valorar grado de hirsutismo: escala F y G, edad de aparición y grado de progresion y distribución.

• Inicio insidioso en perimenarquia orienta a SOP, aparición posterior y rápida hace necesario excluir causa tumoral.

• Acné• Ausencia de signos de virilizacion (hipertorfia del

clitoris, hipotrofia mamaria, aumento de masas muscular,alopecia)

• Peso, talla, IMC, c.cintura, c.cadera: adioposidad central

• Acantosis nigricans

El diagnostico de SOP en la adolescencia siempre es por

exclusion IMPORTANTE:

Diferenciar un estado fisiológico de

anovulación y estado inicial de SOP

PARACLINICA

VALORAR HIPERANDROGENEMIA(en FFP: 3er a 5to dia del ciclo)•Testosterona libre: es las mas sensible. Aumentada en el 50-90% de las mujeres con SOP, dificil determinarla.•Testosterona total mayor a 200ng/ml sugestivo de tumor virilizante. Poco sensible.•DHEAS•Androstenediona

LH no es necesario solicitarla de rutina al no formar parte de los criterios diagnosticos. Relacion LH/FSH alta apoya al dg, y nos sirve para descartar diferenciales.

Morfologia de ovario poliquistico

Ecografia transvaginal (FFP): 12 o mas folículos de entre 2-9mm y/o un volumen ovárico mayor de 10cc (calculado: 0.5 x diam.longitudinal x diámetro transverso x diametro anteroposterior). Es suficiente que un ovario cumpla con los criteriosACO: suspender 3 m y luego realizar ETV Amenorrea: en cualquier momento o luego de sangrado estimulado con progesterona.En las adolescentes no se considera fundamental80-100% de las mujeres con SOP tienen mop

ECOGRAFIA

Descartar diferenciales

•PRL•TSH•17 OHP: menor a 2 nmol/l excluye HSC (por deficit de 21 alfa hidroxilasa); mayor a 10 nmol/l confirma HSC; entre 2 y 10 confirmar con test ACTH.•CLU 24hs/test de Nuguent•DHEAS/androstenediona: mayor a 400ug/dl secresion androgenica por las suprarrenales como en HSC

ALTERACIONES CARDIOMETABOLICAS

• 40% alteración de la tolerancia a la glucosa

• 10% DM2 a los 40 años de edad • 30-75% obesidad• Perfil lipidico aterogénico• HTA ( la mayoría luego de la menopausia)

ALTERACIONES CARDIOMETABOLICAS

• > predisposicion a desarrollar enfermedad macrovascular y trombosis.

• Riesgo 7v > IAM• Riesgo CV esta aumentado por la

coexistencia de FRCV, disfuncion endotelial, disminucion de actividad fibrinolitica, aumento de act procoagulante, resistencia al efecto vasodilatador de la insulina.

Valorar complicaciones

• Glucemia/PTOG c/2 años• PL:Tg y LDL alto/ HDL bajo

COMPLICACIONES EN EL EJE REPRODUCTIVO

• INFERTILIDAD• ABORTOS• DIABETES GESTACIONAL• EHE• HIPERPLASIA Y CANCER DE

ENDOMETRIO.• Otros: SAOS

TRATAMIENTO

• Individualizado!!! Incluyendo todos los sintomas• Antes de comenzar tratamiento farmacologico ver

si la paciente tiene deseo de fertilidad.Destinado a:• TRATAMIENTO DE LA INSULINORESISTENCIA• DISMINUIR HIPERANDROGENISMO CORREGIR ALTERACIONES CUTANEAS RESTABLECER CICLOS MENSTRUALES • OVULACIONTRATAMIENTO DE FERTILIDAD SI HAY DESEO GESTACIONAL

IR e Hiperinsulinismo

• REDUCCION DE PESO Y EJERCICIO FISICO REGULAR

• Por sus implicancias en tratamiento del SOP y en riesgo CV a largo plazo

• Pequeños descensos de peso pueden mejorar la ovulacion y la fertilidad.

• Cualquier tratamiento que disminuya la insulina tanto en delgadas como en obesas tiene efectos beneficiosos: disminucion de androgenos, aumento de ovulacion y fertilidad, mejora la dislipemia y la intolerancia a la glucosa.

Insulinosensibilizadores • METFORMINA : Disminuye la producción hepática de glucosa

por lo que disminuye la secresion de insulina y la producción de andrógenos en el ovario

• Tiene efecto antilipolitico• Otros posibles efectos: mejora los ciclos,induce

ovulacion,perdida de peso,prevención de DM2, abortos recurrentes y DMG

• DOSIS: 1500 y 2550 mg/dia

Corregir exceso de andrógenos (oligomenorrea,

hirsutismo,acne,alopecia)ACO: Estroprogestagenos• El componente estrógenico inhibe la LH y la

síntesis de andrógenos en la teca,estimula la producción de SHBG en el hígado lo que lleva a < T libre.

• Norgestimato y Desogestrel: son los < androgénicos

Si a los 6 meses no hay buena respuesta cosmética asociar AntiandrogenoProgestagenos• Drospirenona. Se asocia con etinilestradiolEn mujeres con hirsutismo y contraindicación para los ACO: Espironolactona 50 a 100 mg c/12hs. Pero asociada a otro método anticonceptivo.

Up to date Jan 2009

Otros antiandrogenos

• Flutamida: potente efecto antiandrogeno, efectivo contra el hirsutismo (puede producir disfuncion hepatica) 250-500mg

• Finasteride: 1 a 5 mg• Acetato de ciproterona: 50 mg. Mejora el acne y el

hirsutismo.• Acompanar de medidas cosmeticas: depilacion

mecanica y depilacion permanente (fotodepilacion con laser)

Evidencia Actualización en la Práctica Ambulatoria - Vol. 10 Número 6: Noviembre-Diciembre 2007

Protección del endometrio

• ACO: proveen al endometrio de la exposición a la progesterona, ausente durante los ciclos anovulatorios; la cual antagoniza el efecto antiproliferativo de los estrogenos.

• Antes de iniciarlos realizar BhCG• Si la mujer no menstrua desde hace 6 sem o mas se

puede inducir sangrado realizando prueba de estimulo con medroxi progesterona 5 a 10 mg/dia por 10 dias previo al inicio de ACO (para minimizar el sangrado al iniciar los ACO)

• Otra opcion es progesterona intermitente: acetato de medroxiprogesterona 10mg 7 a 10 dias cada 1 o 2 meses. (no reduce acne ni hirsutismo). Tampoco tiene efecto anticonceptivo.

Inducir la ovulación

• Es importante el estudio completo de la pareja antes de iniciar un tratamiento de fertilidad.

• Perdida de peso en las mujeres con sobrepeso u obesidad es el 1er paso porque el descenso disminuye frecuentemente la testosterona y por consiguiente mejora la ovulacion

• Citrato de clomifeno: aproximadamente el 80% de las mujeres ovula y el 50% se embaraza. Mayor probabilidad de embarazo multiple.

Citrato de clomifeno: 50 mg a 150mg Dias 2-3-4-5

• 6 ciclos. Dosis maxima. No se embaraza: no respondedora

• Dia 12- 14 Eco,línea endometrial, seguimiento folicular• Inhibidores de la aromatasa. Letrozol, anastrozol. Faltan

datos.• Metformina.• Gonadotrofina. 50 a 75 UI de FSH 14 DIAS. HASTA

ALCANZAR CRITERIOS PARA hCG .• Multipuncion Ovarica Laparoscopica. 10 punciones de 2

a 4mm de profundidad.• 84% ovulacion 56% de embarazos.• Mujeres delgadas , menos de 3 años de infertilidad.• Fertilizacion in vitro.