SINDROME DE RECONSTITUCION

INMUNE SRI

DR. CARLOS LÓPEZ MARTÍNEZ CAPASITS LA PAZ

• El uso de TARV ha llevado a un descenso sustancial en la frecuencia de IO y en la mortalidad en personas infectadas por VIH.

• Sin embargo un subgrupo de pacientes con TRATAMIENTO ANTIRETRO VIRAL (TARV) presentan un deterioro paradójico de su estadio clínico, a pesar de un control satisfactorio de la carga viral y de un incremento de los linfocitos CD4.

Shelburme SA, Hamill RJ. The Immune Reconstitution Inflamatory Syndrome. AIDS Rev 2003

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SRI

• Los procesos de reconstitución inmune inducidos por el TARV típicamente se presentan sin incidentes,

• Un pequeño porcentaje de pacientes desarrollan una reacción inflamatoria en respuesta a patógenos oportunistas en las primeras semanas o meses después de iniciar el TARV.

• La respuesta inflamatoria intensa ha sido llamada síndrome Inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI), síndrome de reconstitución inmune (SRI) o enfermedad por reconstitución inmune.

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI

El término SRI se usa para describir dos distintas entidades:

• Una exacerbación después de un tratamiento exitoso de una IO, llamado como SIRI paradójico.

• Una respuesta inflamatoria para una IO previa no diagnosticada (subclinica), frecuentemente mas intensa que la presentación típica de esta infección oportunista, llamada SIRI desenmascarado.

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE

El SIRI puede ocurrir en respuesta ha algunos patógenos.

• SIRI comúnmente ocurre en asociación con:

• Mycobacterium tuberculosis,

• Mycobacterium Avium Complex (MAC),

• Hepatitis B y C,

• Herpes virus 8 (causante del Sarcoma de Kaposi,

• Virus JC (causante de la Leucoencefalopatia multifocal progresiva (PML), y

• Virus de la varicela Zoster.

• Otros

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI

Los factores de riesgo para desarrollar SIRI paradójico incluye:

• CD4 bajos (particularmente <50 células/uL), al momento de iniciar el TARV y

• Carga Viral inicial alta.

• Inicio del TARV cercano al inicio de tratamiento para una IO conocida.

• El inicio temprano del TARV tiende a reducir la mortalidad y progresión del SIDA, particularmente en personas con inmunosupresión avanzada.

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI

• El SIRI Paradójico puede ocurrir en ausencia de TARV, se ha reportado durante el tratamiento para TB.

• Los mecanismos específicos involucrados en la patogénesis del SIRI no están bien entendidos y pueden variar de una infección a otra.

• Se considera que el SIRI es causado por una respuesta inmune exagerada y desregulada de la enfermedad antígeno específico, cuya principal característica es la sobreproducción de mediadores inflamatorios.

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI El SIRI puede ser difícil de identificar.

• La presentación clínica no es específica

• No hay marcadores de laboratorio específicos.

• El diagnostico de SIRI, debe ser por exclusión durante seguimiento.

• Presencia de una nueva IO o enfermedad concomitante

• Falla del tratamiento para VIH debido a pobre adherencia o resistencia a las drogas.

• Falla al tratamiento a una infección oportunista conocida debido a resistencia a las drogas, tratamiento inadecuado, o pobre adherencia.

SINDROME DE RECONSTITUCION INMUNE SIRI

• La severidad del SIRI varia de moderada hasta que pone en peligro la vida.

• El tratamiento varia acorde al patógeno especifico y la situación clínica.

• Típicamente se debe continuar con ARV si es posible.

• Tratar la IO como esta indicado, y

• Tratamiento antiinflamatorio, incluir corticosteroides) si es necesario.

SIRI: PRESENTACION CLINICA

El SIRI es un diagnostico clínico principalmente.

• Considerar al SIRI en el diagnostico diferencial, reconocer los datos clínicos Típicos o atípicos de una IO especifica

• La asociación en tiempo con el tratamiento, usualmente después del inicio de ARV, aunque el SIRI puede ocurrir solo con el tratamiento de la IO.

• Datos de alarma para SIRI en TB: empeoramiento o nuevo cuadro de fiebre, aparición o empeoramiento de linfadenopatía, en ausencia de mala adherencia al Tx. de TB y ausencia de TB resistente a drogas.

Los síntomas del SIRI varían de acuerdo a la enfermedades específicas.

• Síntomas específicos y tiempo del curso de síntomas

• Historia de IO, incluyendo IO recientemente diagnosticadas

• Tratamiento de IO, incluyendo fecha de inicio, adherencia a medicamentos, duración de la terapia y respuesta clínica.

• Fecha de inicio de TARV, régimen ARV especifico, adherencia al tratamiento, e historia previa de ARV.

• Cuenta de linfocitos CD4y CV antes del inicio de TARV

• Cuenta de células CD4 y CV actuales.

• Otros medicamentos, especialmente los nuevos, incluyendo preparaciones herbales sin receta.

Objetivo

• Obtención de signos vitales, incluyendo temperatura, frecuencia cardiaca, presión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxigeno

• Hacer un examen físico cuidadoso basado en síntomas y sospecha del sistema involucrado

Valoración • Escenario clínico; especialmente en pacientes con SIDA avanzado quien

recientemente iniciaron TARV.

• SIRI debe ser considerado en el diagnostico diferencial de pacientes que se presentan con síntomas nuevos o su empeoramiento.

• En estos pacientes son muy variadas las causas del empeoramiento, pero el SIRI debe ser considerado cuidadosamente, incluyendo:

• Empeoramiento o progresión de una IO conocida a pesar del tratamiento (ejemplo: debido a resistencia a drogas o terapia inadecuada)

• Una nueva enfermedad o infección

• Toxicidad por drogas (ejemplo: reacción de hipersensibilidad)

• Falla del TARV, Progresión a SIDA

• Realizar las pruebas diagnosticas adecuadas para excluir otras etiologías.

Plan

Evaluación diagnostica

• Es importante descartar nuevas IO, tratadas incompletamente, o no tratadas, malignidades y otras enfermedades antes de concluir que el paciente tiene SIRI.

• La prueba diagnostica en el paciente con posible SIRI depende de la presentación clínica especifica.

• Pruebas de resistencia a las drogas para las IO que están tratándose.

Evaluación diagnostica

• Realizar pruebas de laboratorio apropiadas, incluyendo:

• BH completa, Electrolitos Séricos, creatinina, PFH.

• CD4 y CV

• Hemocultivo.

• Rx. de Tórax, y otros

• Baar y cultivo de esputo

• Biopsia y cultivo de piel y de otras lesiones

• Examen oftalmológico

• Punción lumbar y estudio de LCR si se sospecha de un proceso de CNS

TRATAMIENTO

• La mayoría de las veces la prevención y tratamiento de las IO son insuficiente para detener el SIRI.

• La mayoría de los casos de SIRI no ponen en peligro la vida y tienden a resolverse en algunas semanas a meses del seguimiento.

• Continuar el régimen ARV (a menos que la presentación clínica amenace la vida).

• Tratar la nueva IO, no tratada.

• Esta indicado administrar medicamentos antiinflamatorios para suprimir el proceso inflamatorio (la prednisona mostro en estudios que mejora los síntomas del SIRI por TB).

TRATAMIENTO

• En pacientes con IO reciente que se resolvió con el tratamiento apropiada, no es necesario reiniciar Tx. antimicrobiana o cambiar tratamiento de mantenimiento.

• Por ejemplo, si un paciente con SIRI termino el Tx. completo para TB, NO esta indicado repetirlo.

• Paciente con Tx. previo para meningitis por criptococco, que esta recibiendo Tx. de mantenimiento y desarrolla SIRI, no es necesario alterar el tratamiento.

• SIRI revela una nueva IO no tratada, la cual debe ser tratada adecuadamente.

Inicio de TARV

• El riesgo de SIRI es alto para pacientes que iniciaron TARV con cuentas bajas de CD4 <500-100 células) y para aquellos a quien el TARV se inicio poco antes del tratamiento de la IO.

• El tiempo optimo para iniciar el TARV en el escenario de una IO NO se conoce, pero se demostró beneficios en la mortalidad para los que iniciaron temprano el TARV.

• Para pacientes con infección por TB y VIH, los datos de tres estudios al azar muestran reducción en la mortalidad y/o progresión de SIDA con el inicio temprano de ARV.

• La urgencia del TARV varia de acuerdo a la cuenta de CD4:

• Con cuentas de CD4 <50 cel. iniciar TARV 2 semanas después de haber iniciado el tratamiento para TB (comparado con retrasar de 8 a 12 semanas del tratamiento para TB).

Inicio de TARV • En meningitis por criptococo el tiempo optimo de ARV no ha sido definido; un

estudio al azar controlado no encontró beneficios del inicio temprano del ARV, pero la mortalidad fue marcadamente alta en ambos brazos de inicio temprano y tardío.

La decisión sobre el tiempo de inicio de ARV puede depender de algunas variables.

- El patógeno especifico, la severidad de la IO, si el SNC esta involucrado, y el potencial de toxicidad de las drogas y las interacciones medicamentosas.

En la mayoría de los casos, el inicio de ARV puede ser considerado 1-2 semanas después del inicio el tratamiento de las IO, particularmente en pacientes con TB y CD4 de <50 cel. Para pacientes con meningitis por cryptococco u otras infecciones del SNC, se recomiendan atrasar TARV después de 2 semanas hasta que reciban el Tx. apropiado para la IO

MUCHAS GRACIAS