Síndrome de Sweet asociado a cáncer de mama

Maria Emilia Saadi\a de los Ríos^, Nora Cartagena^, Juan Andrés Anzorena^, María Inés Garlatti^ y Ana María Lorenz^

RESUMEN: El s índrome de Sweet se caracter iza por la apar ic ión brusca de placas er i temato-dolorosas local izadas en cara, cuel lo y ext remidades, con f iebre y hal lazgos laborator ia les de leucoci tos is a predomin io neutrof í l ico y con una h is topato logía que revela un denso inf i l t rado dérmico leucoci tar io pol imorfonuclear .

Presentamos este caso por su asoc iac ión a cáncer de mama y remarcamos la re lación del s índrome de Sweet con procesos neoplás icos mal ignos.

SUMMARY: Sweet 's syndrome is a dermatos is character ized by the sudden emergence of pain-ful ery thematous plaques, special ly on the face, neck and extremi t ies, associated wi th fever, leukocytos is w i th neutrophi l ia as wel l as a dense dermal po lymorphonuc lear leukocyt ic inf i l t ra-te.

It's re lat ionship w i th mal ignant neoplastíc processes is wel l known. We present a case of breast cáncer assoc ia ted w i th th is d isease.

Arch . Argent . Dermatol . 57:67-72, 2007

INTRODUCCION

Robert Douglas Sweet en 1964 describe por pr imera vez un síndrome al cual denominó Dermatosis Neutrofí­lica Febril Aguda.

WhittIe y col., en 1968, y Crow y cois, en 1969 le dieron a esta entidad el nombre de síndrome de Sweet, que se caracteriza por la existencia de placas y nodulos eritemato-dolorosos de predominio en cara, cuello, miem­bros y mitad superior corporal, que se acompaña de fie­bre, leucocitosis neutrofíl ica y denso infiltrado dérmico a predominio neutrofí l ico^

Se lo encontró asociado a numerosas patologías, tales como procesos malignos, enfermedades infeccio­sas, inflamatorias, autoinmunes, medicamentos y em­barazo; sin embargo la mayoría de los casos son de ori­gen idiopático^.

CASO CLINICO

Paciente de 28 años de edad, sexo femenino. Enfermedad actúa/: comenza con placas eritematosas in-filtrativas, dolorosas, localizadas en cara, cuello, V del es­cote, miembros superiores e inferiores que aparecen luego

' Jefe de Trabajos Prácticos dedicación simple. ^ Jefe de Trabajos Prácticos semidedicación. ^ Profesor titular. Cátedra de Dermatología. Facultad de Medicina. Universidad Na­cional de Tucumán.

Recibido: 20-11-2006. Aceptado para publicación:20-4-2007.

Figura 1

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Figura 4.

de un síndrome general infeccioso con fiebre, mialgias, poliartralgias y marcada pérdida de peso (Figs. 1 a 5). Antecedentes personales: carcinoma ductal infiltrante de mama diagnosticado dos meses antes y próximo a realizar mastectomía.

Antecedentes heredo familiares y personales: parti­cularidades. Laboratorio:\lS(j acelerada, leucocitosis con neutrofilia. Histopatología:e'p\6exm\s conservada; en dermis se ob­serva denso infiltrado inflamatorio de leucocitos madu­ros, que toma todo el espesor dérmico.

Por las características clínicas, antecedentes e histo­patología se llega al diagnóstico de síndrome de Sweet. Tratamiento: metilprednisona 40 mg/día, con remisión de las lesiones en dos semanas y aproximadamente a los 2 meses del diagnóstico se produce el fallecimiento de la paciente.

COMENTARIOS

El síndrome de Sweet t iene una distribución mun­dial, sin predominio racial. Afecta más a mujeres en­tre los 35 y 65 años y raramente afecta a niños.

Tiene una mayor incidencia estacional en prima­vera y otoño. Existiría una predisposición genética, que hari'a que esta patología fuera más frecuente en ciertas áreas geográficas como por ejemplo Japón' l

De acuerdo a su frecuencia de presentación se conocen cinco formas de síndrome de Sweet:

Tipo I: clásico-idiopático: no se encuentra asocia­do a causa alguna.

Tipo II: parainf lamatoño - parainfeccioso: asocia­do a enterocolopatías inf lamatorias crónicas (enfer­medad de Crohn, colitis ulcerosa); síndrome de Beh-cet ; sa r co idos i s ; c o n e c t i v o p a t í a s ( s í nd rome de Sjógren, artritis reumatoidea, lupus er i tematoso, en­fermedad mixta del colágeno); otras: tiroiditis subagu-da, síndrome de Dressier, vacunas, cirrosis biliar, in­fecciones bacter ianas, virales, micológicas y parasi­tarias.

Tipo III: paraneoplásico: el comienzo o la recu-rrencia del síndrome de Sweet se relaciona en el t iem­po con la presencia del cáncer. La mayoría corres­ponde a neoplasias hematológicas como mielodis-plasias, leucemias mielocítica aguda y linfocítica agu­da, mieloide crónica y linfocítica, etc. También aso­ciado a tumores sólidos, como cáncer de testículo, próstata, mama, útero, ovar io, vag ina, estómago, colon, recto, vej iga, r iñon, pulmón, t iroides, laringe y a melanoma. La enfermedad cutánea puede apare­cer precediendo o después del diagnóstico del tu­mor, o bien estar relacionada con recidivas, como fenómeno paraneoplásico. Entre las neoplasias sóli­das más frecuentes se encuentran: genitourinarias (37%), de mama (23%) y digestiva (17%).

Tipo IV: secundario a drogas: las que más fre­cuentemente se asocian son: ácido transretinoico, tri-metopr ima-sul fametoxazol , minocicl ina, clotrimazol, ant iconcept ivos orales, litio, factor est imulante de colonias granulocíticas (G-CSF), celecoxib, infliximab, fármacos antiepi lépticos.

Tipo V: asociado a embarazo ' ^"'^.

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Síndrome de Sweet asociado a cáncer de mama

Figura 6. Se desconoce la causa del síndrome de Sweet. El

aspecto clínico, la evolución y la histopatología indican que puede representar una forma de reacción de hiper-sensibilidad a un agente bacteriano, fúngico, viral o tu-moral. La respuesta favorable de los síntomas y las le­siones a los corticoides sistémicos también respalda esta hipótesis.

La presencia de leucocitosis tisular masiva se aso­

cia con una función patogénica de los mecanis­mos leucotácticos y una alteración de la respues­ta ante est ímulos quimiotáct icos (patología del neutrófi lo).

También se postuló un posible papel de los an­t icuerpos circulantes, como por ejemplo contra a n t í g e n o s c i t o p l a s m á t i c o s de los neut ró f i los (ANCA), de los complejos inmunes y de las cito-quinas^^.

Clínicamente el brote es precedido en 2 ó 3 semanas por un síndrome de característ icas in­fecciosas generalmente del tracto respiratorio, con la aparición posterior de f iebre, alteración del es­tado general y una erupción cutánea de pápulas y nodulos er i tematovioláceos con tendencia a con­fluir para formar placas de hasta 20 cm de diáme­tro. Tienen superficie abol lonada, con seudovesí-culas y pústulas, dolorosas y urentes, no prurigi-

nosas. Son múlt ip les, as imétr icas, p redominando en miembros superiores, cara y cuello y menos frecuente­mente en dorso y región anterior y superior del tórax.

La presencia de vesico-ampol las, ampol las hemorrá-gicas, ulceración o necrosis es sugest iva de malignidad subyacente . El brote termina con h iperp igmentac ión postinf lamatoria y no deja cicatriz.

Entre las manifestaciones mucosas (30% de los ca­sos) se mencionan las oftálmicas en forma bilateral como ojo rojo, que corresponde a un cuadro de conjuntivit is, iritis, epiesclerit is, uveítis y g laucoma. El compromiso bucal se manif iesta como aftas en el 2 0 % de los casos y la afectación del aparato genital es inespecíf ica.

En el 30 al 6 0 % de los pacientes se registra poliartri­tis asimétr ica con escasa manifestación radiológica.

Las manifestaciones pulmonares consisten en tos, toracodinea, bronquiolit is, expectoración, acompañada de fiebre y malestar general .

Además encontramos proteinuria, hematur ia transi­toria y con menor f recuencia hepatoesp lenomegal ia . Otras localizaciones infrecuentes son tubo digestivo (in­testino), páncreas, bazo (abscesos asépticos), ganglios, afectación del corazón y grandes vasos, s istema nervio­so (meningit is y encefalit is asépt icas) ' ' ^

Podemos encontrarlo asociado a múltiples patologías como hemoprol i ferat ivas, infecciosas, inf lamatorias, tu­mores sól idos, drogas y embarazo (Cuadro 1)'

En la histopatología la epidermis puede ser normal o presentar acantosis y espongiosis. En dermis se obser­va un denso infiltrado compuesto por neutrófi los madu­ros con leucocitoclasia; puede haber cierta tumefacción del endotel io vascular y polvillo nuclear, pero no existe evidencia histológica de daño vascular.

Cuando se afecta el tejido celular subcutáneo puede ser de dos t ipos, como paniculit is lobular neutrofíl ica, o como paniculit is septal granulomatosa con granulomas de Miescher.

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CUADRO 1 ASOCIACIONES

Tumores hemato lóg icos ' " " " • Leucemias: mie lomonocí t íca aguda

mie lomonocí t íca c rón ica l in focí t ica c rón ica neutrof í l ica c rón ica de cé lu las ve l losas de cé lu las c laras mie lo ide c rón ica megacar lob lás t ica aguda

• Síndrome mie lód isp lás ico • Mie lo f ibros is • Mieloma múl t ip le • L infoma Hodgk in y no Hodgk in • Pol ic i temia • Diferentes formas de anemia

Enfermedades a u t o i n m u n e s ' ^ " • Enfermedad de Behcet • Enfermedad de Crohn • Col i t is u lcerosa • Síndrome de S jógren • Lupus er i tematoso • Ar t r i t is reumato idea • T i ro id i t is • Enfermedad mixta del te j ido conec t i vo

Enfermedades in fecc iosas e in f lamator ias ' "^^ ' • Pioderma gangrenoso • Yersiniasis • T i fus • Salmonelos is • Toxop lasmos is • H is top lasmosis • Lepra • Tubercu los is • Sepsis • Hepati t is c rón ica act iva • HIV • Herpes s imp le • C i tomega lov i rus • Tonsi l i t is • S inus i t is • otitis media • Parot id i t is • In fecciones vu lvovag ina les • Pol icondr i t is

Tumores s ó l i d o s " " ' • Cáncer:

próstata test ículo útero y vag ina ovar io mama es tómago, co lon y rec to r iñon vej iga lar inge, pu lmón y b ronqu ios t i ro ides

• lUelanoma • L iposarcoma

IVIisceláneas"-" Embarazo, sarco idos is , vacunac ión , d rogas , obs t rucc ión uretra l , def ic ienc ia del comp lemen to , fo to inducc ión y ot ras.

Jordaan describe una etapa temprana en la que el infiltrado es predominantemente linfocitario, una interme­dia rica en neutrófilos y una tardía con histiocitos' ^^szs.

Dentro de los hal lazgos de laboratorio podemos en­contrar neutrofil ia en el 60 a 9 0 % de los casos con eri-t rosedimentación aumentada, anemia, alteraciones pla-quetarias, ANCA circulantes, proteína C reactiva (+) y aumento de las alfa-2-globulinas.

La función renal puede ser anormal porque hay frag­mentación de neutrófi los, hematur ia y pro te inur ia '2^

Los criterios diagnósticos establecidos en 1986 por Su y Liu son los s iguientes ' '^ : Cr i te r ios m a y o r e s : - Instalación aguda de nodulos er i tematosos y doloro­

sos. - Infiltrado dérmico con predominio de polimorfonuclea-

res neutrófilos sin vascuiit is leucocitoclástica.

Cr i te r ios m e n o r e s : - Antecedente de infección respiratoria o gastrointes­

tinal, o asociación con enfermedad infecciosa o cán­cer (hemopatía o tumor sól ido).

- Fiebre superior a 38°C y alteración del estado gene­ral.

- Anomalías biológicas (por lo menos 3 sobre 4): eri-t rosedimentación mayor de 20, aumento de la pro­teína C reactiva, leucocitosis mayor de S.OOO/mm' en la que más del 7 0 % son pol imorfonucleares.

- Respuesta excelente a la cort icoterapia sistémica.

El diagnóstico se establece si se comprueban 2 cri­terios mayores y por lo menos 2 menores.

Entre los diagnósticos diferenciales clínicos debemos considerar el er i tema pol imorfo, pustulosis subcórnea, eri tema anular centrí fugo, er i tema elevatum diut inum, hidradenitis ecrina neutrofíl ica, pustulosis con IgA intrae-pidérmica, er i tema nudoso, enfermedad de Behcet, vas­cuiitis leucocitoclásica, pioderma gangrenoso, dermato­sis reumatoidea neutrofíl ica, bromoderma, síndrome de by-pass intestinal, reacción pustulodermatóxica porcar-bamazepina y otros. Las formas atípicas de síndrome de Sweet obligan a hacer el diagnóst ico diferencial con enfermedades infecciosas como erisipela, celulitis y lo­cal izaciones cutáneas de sept icemias ' .

El tratamiento de elección es la cort icoterapia: pred-nisona o prednisolona a dosis iniciales de 0,5-1,5 mg/ kg/día, con reducción gradual a partir de la segunda a cuarta semana; se produce remisión de los síntomas ge­nerales dentro de las 24 horas y resolución del cuadro entre 3 y 9 días.

En los casos en que están contraindicados los corti­co ides (d iabetes, h iper tensión arter ial , osteoporosis , edad avanzada) tenemos otras alternativas terapéuticas como la indometacina (100 a 150 mg por día/3 sema-

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ñas); colchicina (0,5 a 1,5 mg por día/3 semanas) ; dap-sona (100 a 200 mg por día); yoduro de potasio (900 mg por día), siendo estos dos últ imos poco recomendados por los efectos adversos.

También se han usado doxicicl ina (200 mg por día), clofazimina (200 mg por día), naproxeno (750 mg por día), ciclosporina (5 a 10 mg/kg/día) y otros como la eri-tromicina, el ácido acetil salicíl ico, tetracicl ina, isotreti-noína, clorambucil, interferón alfa-2 intralesional, talido-m i d a y tacrolimus (0,1 a 0,3 mg/kg /d ía ) '®^ ' " .

En el transcurso de la enfermedad las lesiones si­guen apareciendo por dos o tres semanas desde su ini­cio y van desapareciendo aplanándose del centro a la periferia, dejando hiperpigmentación residual. El curso prolongado o las recaídas de la enfermedad deben in­ducirnos a la sospecha de la probable existencia de una malignidad concomitante.

El interés de la presentación de este caso se debe a la baja frecuencia de esta ent idad, su asociación con carcinoma de mama y el desenlace fatal ocurrido tan rápidamente en nuestra paciente. Hemos destacado las características clínicas del síndrome de Sweet asociado con malignidad concomitante, así como también con pro­cesos infecciosos e inflamatorios.

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