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Apresentação sobre os conceitos principais relacionados à dor miofascial, seus mecanismos fisiopatológicos conhecidos e os principais músculos acometidos, assim como os pontos gatilho que devem ser tratados.
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Síndrome Dolorosa Miofascial
Marcelo Benedet Tournier
Médico fisiatra
Síndrome Dolorosa Miofascial (SDM) Síndrome caracterizada pela presença de
sintomas sensitivos / motores / autonômicos causados por pontos-gatilho (PG)
Pontos Gatilho (PG)
Ponto palpável hiper-irritável na musculatura esquelética caracterizado por um nódulo palpável doloroso à compressão, com dor e sensibilidade referida, podendo haver disfunções motoras e autonômicas associadas
Tipos de PGs
Ativo - Causador da queixa álgica/motora/autonômica
Latente - Causa disfunção motora (restrição de movimento articular)
Central - Ponto mais doloroso – podendo haver pontos satélites adjacentes
Satélites - Dolorosos em função do ponto central. Tornam-se inativados quando o ponto central é tratado
De inserção - Localizado nas ênteses
Prevalência
EXTREMAMENTE COMUM
Tabela 2.1 da pág 30
Faixa etária e sexo
31 a 50 anos H = M
Importância
400 músculos Qualquer um pode desenvolver PGs Importância descrita em várias especialidades da saúde
Espec. dor crônica Fisiatria Acupuntura Anestesiologia Neuro / NC Reumatologia Fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais Massoterapeutas
Morbidade
DOR
IMOBILISMO
CONTRATURAS
ALTERAÇÃOFUNCIONAL
Intensidade da dor
Isquemia miocárdica Cólica Renal Fraturas ósseas
Pacientes Mau-diagnosticados
Erro de diagnóstico - SDM subestimada Cirurgias e procedimentos desnecessários
HÉRNIA DE DISCO – EXEMPLO CLÁSSICO
“Failed Back Spine Surgery Syndrome” 15 – 35%
DOR = CALVÁRIO?
“Pseudo-especialistas” em dor
Dor = histeria?
Colocar “o grito” aqui!!
Dor miofascial comumente mal-reconhecida
Diagnóstico inicial Dor miofascial
Angina atípica Peitoral maior
Apendicite Reto abdominal
Neuralgia facial atípica ECM, masseter, temporal, trapézio
Enxaqueca, Cef. Crôn. Diária ou tensional
ECM, temporal, cervical post., masseter, pterigoídeo, suboccipitais, trapézio
Sd Desfiladeiro torácico Escalenos
Dispareunia Reto abdominal, assoalho pélvico
Hérnia discal Piriforme, glúteos, quadrado lombar, tensor da fáscia lata
Disfunção da ATM Pterigoídeo medial
Dor miofascial associada a síndromes dolorosas crônicas Cefaléias cervicogênicas – praticamente
100% LER / DORT – 94,5% SCDR I – 82,1% SCDR II – 56%
76,3% melhoram quando tratados
Dor miofascial associada a síndromes dolorosas crônicas Dor pélvica – 54% (assoalho, glúteos,
lombar) Dor mielopática – 28% Neuralgia pós-herpética – 61,8% Dor oncológica – 36,5%
Etiologia
Microtraumas Sobrecargas Emocional / Estresse Frio Idiopática = ??
Fisiopatologia
Hipótese integrada (Simons)
Rotura fibramuscular
Liberação Caret. Sarcoplasmático
Ca
+
ATP da fibramuscular
DeslizamentoActina - miosina
ENCURTAMENTODA FIBRA
MUSCULAR
Fisiopatologia
AUMENTO DAAT. CONTRÁTIL
CRISEENERGÉTICA
Aum. Consumo
Local de energia
Regiões isquêmicasno músculo
PONTO GATILHOMIOFASCIAL
Acúmulo de subs.Algiogênicas (IL, BCN, SP)
Fisiopatologia
Estímulos nociceptivos
Fibras III (A-Delta) – Disestesia / dor espontânea
Fibras IV (C) – Dor à compressão / movimento
Corno posterior daMedula espinhal
Projeção para os tratosRostrais ao córtex
somestésico
Cronificação do
estímulo
SENSIBILIZAÇÃOCENTRAL
SENSIBILIZAÇÃOSEGMENTAR
Aum. Área e intens.da dor
Alt. da percepçãoDolorosa
(ALODÍNEA)
Fisiopatologia
Feedback Sensitivo: Inibição dos motoneurônios gama fusais
pelas aferências sensitivasAumento do tônus muscular – “Twitch”Necessidade de aumentar recrutamento
nervoso na unidade motora >> Fraqueza
Fisiopatologia
Alterações autonômicas secundáriasFocais = hipersensibilidade ao toque,
alterações de cor e temperaturaGlobais = sensação de mal-estar, sudorese,
“tontura”
Quadro clínico
DORPGs e Bandas tensas
2KGf/cm2
Posturas antálgicas Contraturas Deformidades
Exames complementares
NORMAIS! ENMG
Atividade insersional aumentadaRuídos de repouso na placa aumentados
Teletermografia = ?
Critérios diagnósticos
Muito discutidos
Diagnóstico diferencial
FIBROMIALGIA Grande equívoco diagnóstico
Diagnóstico diferencial
Articular – artrose zigapofisária, OA Inflamatórias – Polimiosite, AR, polimialgia reumática Neurológicas – Radiculopatias, miopatias / neuropatias, síndrome
compartimental Partes moles – Bursites, tendinites, entesites Discogênica – Degeneração discal, protusão / herniação Visceral – TGI, renal, cardíaca Nutricional – Deficiências do complexo B (B1 e B12), ácido fólico,
mio/neuropatia por álcool/drogas, hipotireoidismo, def. Fe/Ca/Mg Infecções – Viral (rubéola), hepatites, miosites virais/bacterianas Psicológicas – Depressão, ansiedade, distúrbios do sono (apnéia)
TRATAMENTO
Equipe multiprofissional Modificação de estilo de vida
Alongamentos e atividades físicas Modificações ergonômicas
Farmacoterapia Tratamento direto dos PGs
Injeção/Agulhamento dos PG Spray gelado
Síndrome Dolorosa Miofascial
CABEÇA, PESCOÇO E MEMBRO SUPERIOR
TRAPÉZIO
Forma de diamante Superior Médio Inferior
Inervação N. acessório C2 a C4
Função Sup – Posterioriza
clavícula Med – Aduz escápula
TRAPÉZIO
Ativação/Perpetuação Altura da mesa Bolsa feminina Sutiã
TRAPÉZIO Correções
Postura sentado “Contrái-relaxa” Mãos nos bolsos
Sintomatologia complexa Cefaléia frontal/temporal/occipital Dor facial atípica Lacrimejamento Vertigem
Anatomia Origem – Processo mastóide Ins – Região posterior da clavícula e
sobre o Esterno Função
Girar a face e fletir o pescoço Auxiliar na inspiração
Inervação N. Acessório
ESTERNOCLEIDOMASTOÍDEO
ESTERNOCLEIDOMASTOÍDEO Ativação/Perpetuação
Postura inadequada Uso do telefone
Correções Postura ao dormir/ler na cama Corrigir anteriorização cervical Dismetria dos membros inferiores
ESCALENOS
Anterior, médio e posterior Causa ignorada de
Síndrome do Desfiladeiro Torácico
Anatomia Origem – Processos
transversos cervicais Ins – Ant/med – 1ª costela;
post – 2ª costela Inervação: raízes de C2 a
C7 Função
Estab. Rotação cervical Auxiliar a inspiração
ESCALENOS
Dor referida – pode ser irradiada Post – Borda da
escápula Ant – Região
peitoral Lat – Irradia para o
braço até o polegar (confunde com STC)
ESCALENOS
SintomasDor miofascial – porção radial do membro
superiorDesf. Torácico – porção ulnar do membro
superior
ESCALENOS
Ativação/PerpetuaçãoElevação de peso acima dos
ombrosTosseDismetria
ESCALENOS
Exame do paciente Evitar cirurgia Adison – presente em
apenas 15%Teste da cãibra do
escaleno
ESCALENOS
Exame do pacienteTeste do alívio do escaleno
ESCALENOS
Exame do pacienteTeste da flexão dos dedos
ESCALENOS
Ações corretivasAlongamentosRespiração
coordenada ao invés da paradoxal
ESCALENOS
Ações corretivas Cama e travesseiro Evitar esforços com
MMSS elevados Alterar óculos e local
de estudo/leitura Travesseiro
Ver travesseiro do paciente!
Decúbito lateral
Síndrome Dolorosa Miofascial
COLUNA LOMBOSSACRA E MEMBROS INFERIORES
QUADRADO LOMBAR
Dor sacroilíaca e lombar baixa
Ativado quase sempre Anatomia
Fibras iliocostais 12ª costela – crista
ilíaca Fibras iliolombares
Processos transversos lombares – crista ilíaca
Fibras lombocostais 12ª costela – 2ª/4ª/5ª
vértebras lombares
QUADRADO LOMBAR
Inervação – nn toracolombares
Função Estabilizar coluna lombar Elevar pelve
Sintomas Dor lombar baixa Não consegue virar na cama /
ficar de pé / andar Pode ter dor ao tossir e ao
evacuar FACILMENTE CONFUNDIDA!
QUADRADO LOMBAR
Ativação/Perpetuação Má postura
Levantar-se Torção da coluna Ao dormir (sem trav. Entre
as pernas)
OA quadril Dismetria
QUADRADO LOMBAR
Exame do paciente
QUADRADO LOMBAR
Correção Dismetria Cama/Trav Levantar-se da
cadeira Auto-Alongamento
PIRIFORME
Síndrome do piriforme Dor miofascial Compressão do n. isquiático “Pseudo-radiculopatia”
Anatomia Origem – Região interna do
sacro Ins – Trocânter maior do fêmur
Inervação – raízes S1 e S2 Função
Rotador externo curto do quadril
Estabiliza membro na marcha
PIRIFORME
Sintomas Dor
Claudicação Região lombar/nádega/post.
Coxa Piora ao sentar/andar/ficar de
pé
Encarceramento do nervo Forame isquiático maior
PIRIFORME
Ativação: Sobrecarga aguda Quedas Limitação da rotação dos
MMII (corrida) Alteração da sacroilíaca Sensibilização do músculo
(radiculop. Leve)
PIRIFORME
CorreçãoTravesseiro entre as pernasAuto-alongamentos
OBRIGADO!
Até a próxima...