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Síndrome Síndrome Hemolítico-Hemolítico-
UrêmicaUrêmicaDiogo PedrosoDiogo Pedroso
R1 PediatriaR1 Pediatria
Hospital Regional da Asa Sul- HRAS/SES/DF
www.paulomargotto.com.br 12/6/2008
IntroduçãoIntrodução
É uma das causas mais freqüentes de É uma das causas mais freqüentes de insuficiência renal aguda em insuficiência renal aguda em lactentes e crianças pequenas lactentes e crianças pequenas 1, 21, 2
É a causa É a causa vascularvascular glomerularglomerular mais mais comum de insuficiência renal aguda comum de insuficiência renal aguda 33
1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p191-194, 1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p191-194, 2005.2005.
2 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 2 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family American Family Physican Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.
3 Hay W W. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 16.ed. Toronto: McGrawHill, p 575-576, 3 Hay W W. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 16.ed. Toronto: McGrawHill, p 575-576, 2004.2004.
Síndrome Hemolítico-Síndrome Hemolítico-UrêmicaUrêmica11
Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática TrombocitopeniaTrombocitopenia Insuficiência Renal AgudaInsuficiência Renal Aguda
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.
Classificação Etiológica Classificação Etiológica 11
Típica – pós-diarréica (D+)Típica – pós-diarréica (D+) 90% dos casos90% dos casos
Atípica – não-diarréica (D-)Atípica – não-diarréica (D-) SecundáriaSecundária Hereditária / FamiliarHereditária / Familiar
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000.
Etiologia Etiologia 11
Toxinas bacterianasToxinas bacterianas VírusVírus
Echovirus, Coxsachie A e B, HIV, Echovirus, Coxsachie A e B, HIV, Varicela-zoosterVaricela-zooster
Condições SistêmicasCondições Sistêmicas lupus, cancer, glomerulonephritislupus, cancer, glomerulonephritis
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.
Etiologia (cont.)Etiologia (cont.) Induzidos por fármacos-drogasInduzidos por fármacos-drogas
Ticlopidina (1:1600-5000), clopidogrel Ticlopidina (1:1600-5000), clopidogrel (1:20.000)(1:20.000)
Tacrolimus, cyclosporine, rifampicinaTacrolimus, cyclosporine, rifampicina Anticoncepcionais oraisAnticoncepcionais orais CocaínaCocaína
Fatores Hereditários (pior prognóstico)Fatores Hereditários (pior prognóstico) Deficiência de fator HDeficiência de fator H
Epidemiologia Epidemiologia 11
Sexos igualmente afetadosSexos igualmente afetados Mulheres – quadros mais gravesMulheres – quadros mais graves
SHU D+ - 7 meses a 2 anosSHU D+ - 7 meses a 2 anos SHU D - - sem grupo etário SHU D - - sem grupo etário
preferencialpreferencial
1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p191-194, 2005.p191-194, 2005.
SHU Típica - SHU Típica - Epidemiologia Epidemiologia 11
SHU ocorre em todo mundoSHU ocorre em todo mundo Incidência – 2,1 casos /100.000 Incidência – 2,1 casos /100.000
pessoas/anopessoas/ano Mais freqüente – lactentes e escolaresMais freqüente – lactentes e escolares
Pico de incidência menores 1 ano Pico de incidência menores 1 ano (6/100.000 crianças /ano)(6/100.000 crianças /ano)
Rara em recém-nascidosRara em recém-nascidos Predisposição – caucasianosPredisposição – caucasianos
1 1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389- Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 400, 2000.
Lesão célula endotelial renalLesão célula endotelial renal
Colite Colite
IL-8IL-8
SLT 1 e 2SLT 1 e 2
FNTFNT FvWFvW FAPFAP PGI 2PGI 2 TXA 2TXA 2
LeucócitosLeucócitos VasoconstricçãoVasoconstricção
renalrenal
Microangiopatia TrombóticaMicroangiopatia Trombótica Insuficiência RenalInsuficiência Renal
Cascata da Cascata da
coagulaçãocoagulação
AgregaçãoAgregação
plaquetáriaplaquetária
SHU - HistopatologiaSHU - Histopatologia
Espessamento sub-endotelialEspessamento sub-endotelial Necrose fibrinóideNecrose fibrinóide Obliteração vascular – formação Obliteração vascular – formação in situin situ de de
trombos vermelhotrombos vermelho plaquetas, eritrócitos, pobres em fibrinaplaquetas, eritrócitos, pobres em fibrina
Indicadas – suspeita de formas secundáriasIndicadas – suspeita de formas secundárias
SHU Típica - EtiologiaSHU Típica - Etiologia11
E. coli êntero-hemorrágica E. coli êntero-hemorrágica soro tipo soro tipo O157:H7O157:H7 70% dos casos70% dos casos Colite hemorrágicaColite hemorrágica Citotoxinas potentesCitotoxinas potentes
SLT – SLT – Shiga-like Shiga-like toxina ou verotoxinastoxina ou verotoxinas E. coli O157:H7E. coli O157:H7
38% - 61% - colite hemorrágica38% - 61% - colite hemorrágica 2% - 7% - evoluem com SHU2% - 7% - evoluem com SHU
1 1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389- Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 400, 2000.
SHU – TípicaSHU – Típica
Fatores de risco associados Fatores de risco associados 11
Diarréia com sangueDiarréia com sangue FebreFebre Série branca e PCR elevadoSérie branca e PCR elevado
Leucócitos > 20.000 – pior prognósticoLeucócitos > 20.000 – pior prognóstico
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.
SHU – TípicaSHU – Típica
Fatores de risco associados (cont.)Fatores de risco associados (cont.) Menor faixa etária Menor faixa etária Uso de agentes antiperistálticos Uso de agentes antiperistálticos Uso de antibióticosUso de antibióticos 1, 21, 2
Cepas que produzem SLT tipo 2 Cepas que produzem SLT tipo 2 2 2
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family American Family PhysicanPhysican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.
2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000.
SHU - TípicaSHU - Típica
Reservatórios – E. coli êntero-Reservatórios – E. coli êntero-hemorrágicahemorrágica Tratos intestinais humano e bovinoTratos intestinais humano e bovino
Fontes de infecçãoFontes de infecção Ingestão de carne de vaca contaminada mal Ingestão de carne de vaca contaminada mal
cozida, água e outros produtos alimentares cozida, água e outros produtos alimentares contaminados com fezes de gadocontaminados com fezes de gado
Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 2006; 75: 991-996. 75: 991-996.
SHU - TípicaSHU - Típica
Comprovação infecção Comprovação infecção 1, 21, 2
Coprocultura ( placas de agar com sorbitol Coprocultura ( placas de agar com sorbitol Macconkey)Macconkey)
Detecção de citotoxinas fecais e detecção de Detecção de citotoxinas fecais e detecção de anticorpos contra toxinas (estudos genéticos e anticorpos contra toxinas (estudos genéticos e ELISA)ELISA)
1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p191-194, 2005.p191-194, 2005.
2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000.400, 2000.
SHU Típica – Quadro SHU Típica – Quadro ClínicoClínico
Fase Prodrômica Fase Prodrômica 11
Duração de Duração de 3 – 14 dias 3 – 14 dias ( geralmente uma ( geralmente uma semana)semana)
Diarréia – com sangue e muco (autolimitada)Diarréia – com sangue e muco (autolimitada) Dor abdominal intensa , VômitosDor abdominal intensa , Vômitos PalidezPalidez Febre Baixa Febre Baixa Colite e prolalpso retal – 10 % dos casos Colite e prolalpso retal – 10 % dos casos 11
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family Physican 2006; 75: 991-996.Family Physican 2006; 75: 991-996.
SHU Típica – Quadro SHU Típica – Quadro ClínicoClínico
Fase AgudaFase Aguda 11
Manifestações de comprometimento Manifestações de comprometimento renal e hematológicorenal e hematológico
Pode haver um período de 5 dias sem Pode haver um período de 5 dias sem sintomassintomas
Duração – variávelDuração – variável
1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000400, 2000..
SHU Típica – Quadro SHU Típica – Quadro ClínicoClínico
Fase AgudaFase Aguda – – Manifestações Manifestações Renais Renais 11
Amplo espectro de gravidadeAmplo espectro de gravidade Oligúria (Oligúria ( – 1 semana) – 1 semana) Anúria (Anúria ( - 3 dias) - 3 dias) Poliúria (raramente)Poliúria (raramente) Hipertensão arterial Hipertensão arterial HematúriaHematúria Sinais Clínicos de sobrecarga hídricaSinais Clínicos de sobrecarga hídrica
1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000400, 2000..
SHU Típica – Quadro SHU Típica – Quadro ClínicoClínico
Fase AgudaFase Aguda – – Manifestações Manifestações Hematológicas Hematológicas 1, 21, 2 Anemia – Hb: 5-9 g/dlAnemia – Hb: 5-9 g/dl Fragmentação eritrocitária - esquizócitosFragmentação eritrocitária - esquizócitos ReticulocitoseReticulocitose Coombs negativoCoombs negativo Trombocitopenia – 30.000-100.000 /mmTrombocitopenia – 30.000-100.000 /mm33 - -
92% dos casos92% dos casos
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family American Family PhysicanPhysican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.
2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000.
SHU TípicaSHU Típica Indicadores de mau prognósticoIndicadores de mau prognóstico
Anúria > 8 diasAnúria > 8 dias Necessidade de diáliseNecessidade de diálise Envolvimento de + 50% de glomérulosEnvolvimento de + 50% de glomérulos Proteinúria após 12 meses da resoluçãoProteinúria após 12 meses da resolução
Principal indicador de progressão par IRCPrincipal indicador de progressão par IRC
SHU Atípica SHU Atípica 11
Infecção por Infecção por Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Toxina – neuraminidase bacterianaToxina – neuraminidase bacteriana
Expões o antígeno de Thomsen-Fridenreich Expões o antígeno de Thomsen-Fridenreich (superficie das hcs, plaquetas e cls (superficie das hcs, plaquetas e cls endoteliais)endoteliais)
Antígeno – Ac anti-T presentes no soroAntígeno – Ac anti-T presentes no soro Hemólise, trombocitopenia e nefropatia Hemólise, trombocitopenia e nefropatia
agudaaguda Coombs positivoCoombs positivo Prognóstico piorPrognóstico pior
1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000400, 2000..
SHU Atípica SHU Atípica 11
Manifestações NeurológicasManifestações Neurológicas Quadros leves – 90% e graves Quadros leves – 90% e graves
(convulsão e coma) em 50%(convulsão e coma) em 50% Lesões isquêmicas, uremia, Lesões isquêmicas, uremia,
hiponatremia e hipertensão arterialhiponatremia e hipertensão arterial Irritabilidade, sonolência, letargia, Irritabilidade, sonolência, letargia,
nistagmonistagmo Tremores, alterações comportamentoTremores, alterações comportamento Paralisias transitóriasParalisias transitórias
1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000400, 2000..
Tratamento de SuporteTratamento de Suporte
Equilíbrio HidreletrolíticoEquilíbrio Hidreletrolítico Restrição hídricaRestrição hídrica Restrição sódio e potássioRestrição sódio e potássio Monitorizar e tratar prontamente Monitorizar e tratar prontamente
hipercalemiahipercalemia
Tratamento de SuporteTratamento de Suporte AnemiaAnemia
Transfusão concentrado de hemácias – Transfusão concentrado de hemácias – 5-10 5-10 ml/kgml/kg
IndicaçõesIndicações Hto < 15% / Hg < 6 g/dlHto < 15% / Hg < 6 g/dl Queda rápida do HtoQueda rápida do Hto Descompensação hemodinâmicaDescompensação hemodinâmica
Transfusão lenta – pois pode agravar Transfusão lenta – pois pode agravar hipertensãohipertensão
Pacientes anúricos – transfundir após inicio Pacientes anúricos – transfundir após inicio da diálise (se possível)da diálise (se possível)
Tratamento de SuporteTratamento de Suporte TrombocitopeniaTrombocitopenia
Transfusão de plaquetas – deve ser Transfusão de plaquetas – deve ser evitadaevitada Agravar a agregação intravascular e a Agravar a agregação intravascular e a
formação de microtrombosformação de microtrombos Indicações de transfusãoIndicações de transfusão
Sangramento graveSangramento grave Pré-operatórioPré-operatório Realização de procedimentos invasivosRealização de procedimentos invasivos
Tratamento de SuporteTratamento de Suporte Hipertensão ArterialHipertensão Arterial
Nifedipina – 0,25 a 0,5 mg/kg/dose VO Nifedipina – 0,25 a 0,5 mg/kg/dose VO 6/6 hs a 2/2 horas6/6 hs a 2/2 horas
Hidralazina – 0,2 mg/kg/dose IV 6/6 hsHidralazina – 0,2 mg/kg/dose IV 6/6 hs Nitropussiato de sódio – 0,5 a 8 Nitropussiato de sódio – 0,5 a 8
mg/kg/min IV, infusão contínuamg/kg/min IV, infusão contínua
Tratamento DialíticoTratamento Dialítico Indicações são as mesmas para IRAIndicações são as mesmas para IRA Pacientes anúricos > 48 horasPacientes anúricos > 48 horas Congestão, hiper K, acidose Congestão, hiper K, acidose
metabólica que não respondem ao metabólica que não respondem ao tratamento clínicotratamento clínico
Tratamento de SuporteTratamento de Suporte
Suporte NutricionalSuporte Nutricional Nutrição enteralNutrição enteral Nutrição parenteralNutrição parenteral
Tratamento EspecíficoTratamento Específico Plasma fresco CongeladoPlasma fresco Congelado
30 – 40 ml/kg/dia primeiro dia e, após 30 – 40 ml/kg/dia primeiro dia e, após 10-20 ml/kg/dia10-20 ml/kg/dia
IndicaçõesIndicações Adultos – em todas as formas de SHU com Adultos – em todas as formas de SHU com
compromentimento neurológicocompromentimento neurológico Formas familiares e recorrentesFormas familiares e recorrentes
Contra-indicaçõesContra-indicações SHU secundária a infecçção pneumocócicaSHU secundária a infecçção pneumocócica
Tratamento EspecíficoTratamento Específico
PlasmaferesePlasmaferese Mesmas indicações para transfusões de Mesmas indicações para transfusões de
plasma. Sem risco de sobrecarga hídricaplasma. Sem risco de sobrecarga hídrica
Tratamento EspecíficoTratamento Específico Prostaciclina e antioxidantes Prostaciclina e antioxidantes
(vitamina E)(vitamina E) Podem ser benéficosPodem ser benéficos Necessidade de maiores estudosNecessidade de maiores estudos
Corticóides, agentes Corticóides, agentes antiplaquetários, anticoagulantes e antiplaquetários, anticoagulantes e fibrinolíticos fibrinolíticos nãonão são eficazes são eficazes
Tratamentos Tratamentos Promissores Promissores 11
Quelantes da verotoxina Quelantes da verotoxina SynsorbSynsorb® - VO – capaz de absorver a ® - VO – capaz de absorver a
toxina em nível intestinaltoxina em nível intestinal Anticorpos monoclonais específicos Anticorpos monoclonais específicos
– neutralizar a toxina– neutralizar a toxina Imunização ativa e passivaImunização ativa e passiva
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.
SHU - ComplicaçõesSHU - Complicações Em uma revisão com 49 estudos Em uma revisão com 49 estudos
SHU D+SHU D+ 3.476 pacientes3.476 pacientes
313 ( 9%) – morrem313 ( 9%) – morrem 104 ( 3%) – estágio final doença renal104 ( 3%) – estágio final doença renal 869 ( 25%) – seqüela renal869 ( 25%) – seqüela renal
Envolvimento neurológico – Envolvimento neurológico – relacionado com desfechos ruinsrelacionado com desfechos ruins
1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.
SHU - PrognósticoSHU - Prognóstico SHU D+SHU D+ - - bom prognósticobom prognóstico
Tempo de permanência hospital – 11 Tempo de permanência hospital – 11 diasdias
SHU D-SHU D- , causa idiopática, , causa idiopática, hereditária ou induzido por droga – hereditária ou induzido por droga – pior prognósticopior prognóstico
Mortalidade - < 10%Mortalidade - < 10%
PTTPTT
Predomínio idade adultaPredomínio idade adulta Razão sexo feminino/masculino – 3:2Razão sexo feminino/masculino – 3:2 Incidência 3,7 casos/1.000.000/anoIncidência 3,7 casos/1.000.000/ano
PTTPTT
Quadro clínicoQuadro clínico TrombocitopeniaTrombocitopenia Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática FebreFebre Disfunção neurológica e renalDisfunção neurológica e renal Pródromos – quadro gripal (40% dos Pródromos – quadro gripal (40% dos
casos)casos)
PTTPTT
Disfunção neurológicaDisfunção neurológica Transitórios e flutuantesTransitórios e flutuantes Síndromes confunsionaisSíndromes confunsionais Alterações de campo visualAlterações de campo visual Parestesias, paresias, afasiaParestesias, paresias, afasia Síncope, vertigens, ataxiaSíncope, vertigens, ataxia ConvulsõesConvulsões Alterações nível de consciênciaAlterações nível de consciência
SHU X PTTSHU X PTT
Microtrombos Microtrombos confinam-se confinam-se primariamente no primariamente no rimrim
Atingem Atingem Predominantemente Predominantemente a vasculatura renal a vasculatura renal (melhor prognóstico)(melhor prognóstico)
CriançasCrianças
Envolvimento Envolvimento sistêmicosistêmico
SNC – formação SNC – formação intermitente de intermitente de microtrombosmicrotrombos
Idade adultaIdade adulta Incidência 3´década Incidência 3´década Feminino 3:2Feminino 3:2
ConclusãoConclusão
SHU situação potencialmente fatalSHU situação potencialmente fatal Atualmente aceito por muitos Atualmente aceito por muitos
autores que presença de autores que presença de hemólise hemólise microangiopáticamicroangiopática e e trombocitopeniatrombocitopenia é condição é condição suficiente para estabelecer o suficiente para estabelecer o diagnóstico presuntivodiagnóstico presuntivo de SHU de SHU
Conclusão (cont.)Conclusão (cont.)
Paciente < 14 anos, com quadro de Paciente < 14 anos, com quadro de vômitos e diarréia, anemia grave, vômitos e diarréia, anemia grave, retenção azotada progressiva, sem retenção azotada progressiva, sem sinais neurológicos, associados a sinais neurológicos, associados a sinais de hemólise – o diagnóstico de sinais de hemólise – o diagnóstico de SHU típicoSHU típico é consistente, devendo é consistente, devendo iniciar terapêutica de suporte, sendo iniciar terapêutica de suporte, sendo o o prognóstico favorávelprognóstico favorável..
Conclusão (cont.)Conclusão (cont.)
Paciente > 14 anos com quadro Paciente > 14 anos com quadro clínico laboratorial semelhante ao clínico laboratorial semelhante ao anterior, com presença de sinais anterior, com presença de sinais neurológicos e sem queixas prévias neurológicos e sem queixas prévias de diarréia, o de diarréia, o SHU atípico ou PTTSHU atípico ou PTT deverá ser considerado, devendo deverá ser considerado, devendo ser iniciada terapêutica de modo a ser iniciada terapêutica de modo a minimizar as minimizar as seqüelas a longo prazo seqüelas a longo prazo e a mortalidadee a mortalidade
ObrigadoObrigado..