Sindromes Compresivos de La Extremidad Superior

SINDROMES COMPRESIVOS DE LA

EXTREMIDAD SUPERIOR

ELENA GARCÍA DEL POZOC. PLÁSTICA (HUCA)

INTRODUCCIÓN:

Son lesiones que se producen por compresión de los nervios de la extremidad superiorPatología muy frecuente (cada vez mas)Relacionados con varios factores predisponentes, pero ninguna causa claramente relacionada

INTRODUCCIÓN:Factores relacionados:

ObesidadTrabajo (sobre todo aquellos que se relacionan con movimientos de vibración en los dedos)Diabetes mellitusHipotiroidismoAlcoholismoNo tabaquismo

INTRODUCCIÓN:Importante distinguir de otras patologías neurológicas, como:

Neuritis del plexo braquialSd. de Parsonage- Turner (neuralgia amiotrófica del hombro)Neuropatías hereditarias sensitivo-motoras (Charcot-Marie-Tooth)

Que pueden simular una neuropatía por atrapamiento

FISIOPATOLOGÍA:Los cambios neuronales dependen de la fuerza de la compresión y de la duración de la mismaFallo de la barrera hematoneuronal edema endoneuronal engrosamiento perineural secundarioAumento presión endoneuronal mayor susceptibilidad a la isquemiaPosteriormente aparece desmielinización localizada desmielinización difusa degeneración axonal

FISIOPATOLOGÍA:Los cambios no son uniformes a lo largo del nervioLos axones superficiales son los que antes sufren los cambiosLas alteraciones sensitivas evolucionan de forma paralela a los cambios histopatológicos neuronales: de parestesias intermitentes a hipoestesia persistente

FISIOPATOLOGÍA:

FISIOPATOLOGÍA:MECANISMO DE LA DOBLE LESIÓN:

Teoría que establece que un nervio que está comprimido a un nivel es más susceptible de ser dañado a otro nivelEstudios comprobaron la relación entre sd. del túnel carpiano y artrosis o hernias cervicales o sd. del desfiladero torácicoTeoría del inverso de la doble lesión (Lundborg): disminución de sustancias neurotrópicas retrógradas por la compresión distal disminución de sustancias que deben de ser transportadas distalmente

DIAGNÓSTICO:SINTOMAS:

Acroparestesias en zona del nervio afectadoSensación de acorchamientoSensación de que se van a caer los objetos de las manosDebilidad y pérdida de fuerzaDificultad a los movimientos de la manoDolores profundos musculares Factores predisponentes, factores desencadenantes, evolución de los síntomas a lo largo del día

DIAGNÓSTICO:EXPLORACIÓN:

Descartar patologías que pueden asociarse (epicondilitis, doble lesión) y determinar el nivel y severidad de la lesiónEXPLORACIÓN NERVIOSA:

Signo de TinelPruebas de presión digitalTest dinámicos: posición de las articulaciones (test de Phalen, test de Phalen invertido)



EXPLORACIÓN DE LA SENSIBILIDAD:Tacto de movimiento suave: test de Weber y monofilamentos de Semmens-Weinstein (umbrales de presión cutánea)Umbrales de vibración (diapasón)Discriminación de dos puntos

DIAGNÓSTICO:CLASIFICACIÓN ANATOMOCLÍNICA DE LUNDBORG:

DIAGNÓSTICO:PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Técnicas de imagen (RMN): descartar compresión secundariaPruebas neurofisiológicas:

Electromiografía (suele ser normal hasta estadíos avanzados, pero es fundamental en la valoración de tratamiento quirúrgico)Estudios de conducción nerviosaEstudios electrodiagnósticos y compresión nerviosa

COMPRESIÓN DEL NERVIO MEDIANO

ANATOMIA:

ANATOMIA:

ANATOMIA:

ANATOMIA:

FORMAS CLÍNICAS:SD. DEL TÚNEL DEL CARPOCOMPRESIÓN DEL N. MEDIANO EN EL ANTEBRAZOSD. DEL PRONADORSD. DEL N. INTERÓSEO ANTERIOR

SD. DEL TÚNEL CARPIANO:

Compresión del n. mediano a nivel de la muñecaEl más frecuenteDiagnóstico clínico: síntomas típicos + signos característicos, estudios de confirmación (estudios electrodiagnósticos)


SÍNTOMAS:Parestesias y adormecimiento en 1º, 2º, 3º y lado radial de 4º dedos (3º y 4º los primeros en afectarse)Dolor en los m. de la eminencia tenar

SIGNOS:Pérdida de fuerza a la oposición del pulgarEn compresiones severas: atrofia del abductor y del oponente del pulgar


TRATAMIENTOS NO QUIRÚRGICOS:Ferulización de la muñeca:

mejor férulas en posición neutra (sólo nocturnas)

Antiinflamatorios orales e inyección de corticoides (resultados variables, utilizar dexametasona)Ejercicios de deslizamiento del nervio y los tendones


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Descompresión del nervioMúltiples técnicas descritas: abiertas y endoscópicasLas técnicas endoscópicas todavía controvertidas (mayor posibilidad de lesionar el nervio?)Puede mejorar también otros sd. compresivos (canal de Guyon)


TÉCNICAS QUIRÚRGICAS:Técnica endoscópica de dos portales de Chow:

Puede realizarse con anestesia local + sedación intravenosa.

Técnica endoscópica de portal único de Agree:

Con isquemia y anestesia regional o general.



DESCOMPRESIÓN ABIERTA DEL TUNEL CARPIANO:

Anestesia regional + isquemia.Incisión: 6mm cubital a eminencia tenar. (2-3cm de largo).Exposición porción proximal del retináculo flexor y porción distal de la fascia antebraquial.Apertura del retináculo flexor distalmente hasta el arco superficial.



Liberación de fascia antebraquial.Visualización nervio medianoEn pacientes con dolor en eminencia tenar explorar trama recurrente motora.Si es necesario, neurolisis del nervio.Hemostasia y cierre de la herida.




Cuidados postoperatorios.Inmovilización una semana, después inmovilización nocturna durante tres semanas.Rehabilitación progresiva sin coger pesos de mas de un kg en las primeras 6 a 8 semanas.



COMPRESIÓN DEL NERVIO MEDIANO EN EL ANTEBRAZO:

Menos frecuente.Tres niveles de compresión:

Pronador redondo.Arco de los flexores superficiales.Aponeurosis bicipital (lacertus fibrosus).

Síntomas:Alteraciones sensitivas.Disfunción motora de los músculos inervados por el nervio interóseo anterior y mediano.

Se puede presentar una parálisis espontánea secundaria a mononeuritis del nervio interóseo anterior.




Síndrome del pronador:Alteración predominantemente sensitiva.Sobretodo en individuos que realizan movimientos repetitivos de la extremidad.Pruebas de provocación

Pronación del antebrazo contra resistencia.Flexión del codo contra resistencia con antebrazo supinado.Flexión contra resistencia del flexor superficial del tercer dedo.

Generalmente pruebas de electrodiagnóstico negativas.Descartar procesos supracondíleos y la existencia de un ligamento de Struthers.


Síndrome del nervio interóseo anterior:

Se caracteriza por debilidad o pérdida motora (generalmente espontánea) de:

Flexor largo del pulgar.Flexor profundo del índice.Pronador cuadrado.

Normalmente los pacientes refieren torpeza en las actividades motoras finas (escribir, utilización de la pinza)No pérdida sensitiva.DD Síndrome Parsonage-Turner.






TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Misma técnica para todos los síndromes.Incisión en forma de “S” de unos 10cm comenzando en la fosa antecubital.Sección aponeurosis bicipital.Corte superior para alargamiento del tendón del fascículo superficial del pronador redondo.Sección tendinosa del arco desde el borde principal de los tendones superficiales.Si se encuentra sección del ligamento de Struthers.Inmovilización durante dos días y posteriormente nocturna.


COMPRESIÓN DEL NERVIO CUBITAL

ANATOMÍA:

ANATOMÍA:

ANATOMÍA:

COMPRESIÓN DEL N. CUBITAL:

Dos regiones fundamentales:En el túnel cubital, en el codoEn el canal de Guyon, en la muñeca

Más frecuente en el túnel cubitalSíntomas y signos:

Parestesias y adormecimiento a nivel de 4º y 5º dedosDebilidad en la pinza y el agarre y torpeza en la mano

COMPRESIÓN EN EL CANAL DE GUYON:

Múltiples causas (traumatismos, gangliones, músculos anómalos,…)Puede haber sólo síntomas motores, sólo sensitivos o ambos (por la anatomía típica del canal)En caso de sólo síntomas motores (compresión de la rama profunda) descartar LOEs mediante pruebas de imagen


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Incisión similar a la utilizada para el túnel del carpo, prolongada tanto distal como proximalmenteIdentificar rama superficial del n. cubital.Apertura del canal de GuyonIdentificar la rama motora profunda a lo largo de la superficie de los músculos hipotenaresApertura completa mediante sección de m. hipotenares alrededor del gancho del ganchoso (hay bandas tendinosas)Sección de la extensión distal de la fascia antebraquial mediante incisión en zig-zagCierre e inmovilización en posición neutra


SÍNDROME DEL TUNEL CUBITAL:

Se produce a nivel del lig. de Osborne (límite tendinoso del cubital anterior)La presión en el túnel cubital aumenta con la flexión del codo y más con la extensión de la muñeca y abducción del hombroLa subluxación del nervio también contribuyeCasos secundarios a fracturas de paleta humeral



Diagnóstico fundamentalmente clínicoExploración:

Parestesias a nivel de 4º y 5º dedosDolor en el lado medial del codo y antebrazoGarra cubital de 4º y 5º dedosAtrofia de los músculos intrínsecosSigno de Tinel a nivel del túnelSignos + de Froment y Wartenberg

DD:Sd. de Guillain- BarréELAHernias discales cervicales



TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO:Educación postural del pacienteFérulas nocturnas estáticas con el codo en extensión (bajo cumplimiento)Ejercicios específicos de estiramiento y deslizamiento nerviosoCoderas blandasBuena respuesta en pacientes con compresión leve- moderada con tratamiento de 2 a 4 meses


TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:Múltiples técnicas descritasLa transposición del nervio sería el único procedimiento que teóricamente disminuyese la predisposición a sufrir compresiónEstudios muestran controversia en cuál de las técnicas sería la más idónea para cada mecanismo y grado de compresión


TÉCNICAS:Descompresión in situEpicondilectomía medialTransposición subcutánea anteriorTrasposición intramuscularTransposición submuscularTransposición transmuscular


DESCOMPRESIÓN IN SITU:

Liberación del nervio mediante la sección de la parte medial del músculo cubital anteriorSección además del septo intramuscular y la fascia braquialComprobar a buena movilidad del nervio

SÍNDROME DEL TUNEL CUBITAL:EPICONDILECTOMÍA MEDIAL:

Útil en lesiones post-traumáticasPuede producir una inestabilidad del codo si es demasiado amplia


TRANSPOSICIÓN SUBCUTÁNEA ANTERIOR:

Técnica que probablemente más reduzca la tensión del nervio en la flexión del codoSe compromete la fuerza de los m. pronato-flexores?Incisión amplia para evitar el enrollamiento distal y proximal del músculo sobre el nervioNecesaria neurolisis del nervio para conseguir desplazamiento






TRANSPOSICIÓN INTRAMUSCULAR:

El nervio adquiere una posición más recta y protegida que en la subcutáneaMayor cicatriz?Se diseca un canal en el músculo pronador redondoInmovilización durante 3 semanas


TRANSPOSICIÓN SUBMUSCULAR:De elección ante el fallo de otras técnicas?Amplia cicatriz que puede afectar al flujo longitudinal del nervioRiesgo de aparición de nuevos puntos de compresión y de calcificaciones heterotópicasSe sitúa el nervio cubital en un plano por debajo de los músculos pronato-flexores y en disposición paralela al nervio mediano


TRANSPOSICIÓN TRANSMUSCULAR:Se produce también una liberación del origen de la musculatura pronato-flexora reduciendo la epicondilitis asociada (si se deja parte intacta, recuperación más precoz)Deja al nervio sin ninguna tensión en ninguna dirección y acorta la distancia que el nervio recorre en cualquier movimiento


TRANSPOSICIÓN TRANSMUSCULAR:





COMPRESIÓN DEL NERVIO RADIAL

ANATOMÍA:

ANATOMÍA:

ANATOMÍA:

COMPRESIÓN DEL NERVIO RADIAL:

FORMAS CLÍNICAS:Compresión del n. radial superficial (meralgia parestésica o sd. de Wartenberg)Sd. del n. interóseo posterior y sd. del túnel radialCompresión proximal del n. radial

COMPRESIÓN DEL NERVIO RADIAL SUPERFICIAL:

Por su localización, sobre todo causas externas. También movimientos repetidos de pronosupinaciónSíntomas:

Parestesias, dolor o adormecimiento de cara dorso radial de mano y caras dorsales de 1º , 2º y 3º dedos

Sospecha diagnóstica sobretodo al producirse los síntomas en pronación del antebrazo y flexión cubital de la muñeca Signo de percusión positiva en el lugar en el que el nervio sale de la fascia profunda del antebrazoDD: tendinitis de De QuervainDescartar compresión asociada del n. cutáneo antebraquial lateral y hernia cervical


TRATAMIENTO:ORTOPÉDICO:

Educación postural evitando movimientos excesivos de pronosupinaciónInyección de corticoides en la zona de compresión por los tendones del supinador largo y primer radialGeneralmente mejoran con esto sin necesidad de cirugía

QUIRÚRGICO:Liberación de la rama sensitiva del radial en el punto de máxima intensidad del TinelApertura de la fascia entre la unión músculo-tendinosa del supinador largo y del I radial.Puede seccionarse parte del tendón del supinador largo para mayor descompresiónInyección de dexametasona en el trayecto del n. liberado


SD. DEL N. INTERÓSEO POSTERIOR Y SD. DEL TÚNEL RADIAL:

Sd. del n. interóseo posterior, por compresión del mismo a nivel de la arcada de FröhseSintomatología puramente motora (II Radial, supinador corto, ECU, EDC, EDM, EIP, APL, EPL y EPB). Típico: extensión de la muñeca con desviación radial Causas diversas, crónicas y agudas:

Traumatismos, lesión yatrógena en la reinserción del bíceps, ruptura tendinosa o muscular en el codo



Sd. del túnel radial, por compresión del n. radial a su paso a nivel de la articulación radiohumeral y del antebrazoDiagnóstico más difícilClínica:

dolor en cara en cara lateral del antebrazo por movimientos de extensión del codo contra resistencia o rotación del antebrazo debilidad secundaria

Diagnóstico puramente clínico, siendo necesaria exploración minuciosa y repetidaDD con epicondilitis lateral (que puede asociarse)No tratamiento ortopédico específico


TRATAMIENTO:Varios abordajes:

Abordaje transmuscular a través del supinador largoAbordaje posterior (de Henry o Thompson)Abordaje anterior (de Henry modificado)

Sección de la arcada de FröhseSección del tendón de II radial en su inserción epicondílea (tratamiento de una posible epicondilitis lateral asociada)Sección de parte tendinosa y submuscular adyacente de parte superficial del supinador cortoSección de la posibles bandas tendinosas que puedan comprimir al nervio


COMPRESIÓN PROXIMAL DEL NERVIO RADIAL:

InfrecuenteEn relación con:

Arco fibroso desde el vientre lateral del trícepsActividades muscularesExostosis de humero

Es típicamente indoloroGeneralmente recuperación espontánea. Si no ocurre en 3 meses, liberación quirúrgica del nervio

CIRUGÍA SECUNDARIA

CIRUGÍA SECUNDARIA:En general, en casos de recurrencia el problema fundamental es el dolorDolor muy intenso de características neuropáticas difícilmente tratableTratamiento analgésico asociado a gabapentinaResultados variables y muchas veces poco satisfactorios, sin mejoría absoluta del dolor y con déficits neurológicosBuscar causa del fallo o complicaciones secundarias ante nueva sintomatología tras alivio prolongado

GRACIAS POR SU ATENCIÓN

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