SINDROMES ISQUEMICOS AGUDOSDR Jorge Daniel MartinServicio de CardiologiaHospital 4 de Junio

SNDROMES CORONARIOS AGUDOSEstados de isquemia miocrdica que se presenta en forma aguda y que comprenden :

ANGINA INESTABLEIAM CON SUPRA S-TIAM NO S-TANGINA INESTABLEAngina de reposo mayor de 20 minutosAngina de reciente comienzo en CF IIIAngina progresiva ( mayor frecuencia y de mayor duracin CF I a III )

Pacientes %Angina IAM ST IAM otros*Inestable sin ST GRACE. Eagle K A y col . Lancet 2002; 359:373-77Clasificacin de Sindrome Coronario Agudo (n= 17.511)

*En ocho regiones definidas del mundo, incluyendo reas desarrolladas y en desarrollo.Aterotrombosis: La causa principal de muerte en todo el mundo*Nmero de muertes (x106)Murray et al. Lancet 1997;349:1269-1276.

Mortalidad CardiovascularMuerte CV como %de mortalidad totalPases desarrolladosPases en desarrolloWorld Health Organization, World Health Report 1988.AO198519901997

RESUCITACION CARDIOPULMONAR CAUSAS DE MUERTE

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOHISTORIA NATURAL

SCATrombosisObstruccin mecnicaObstruccin dinmica (macro - micro vascular)InflamacinAumento de la demanda de O2Braunwald E. Circulation 1998; 98: 2219-2Fisiopatogenia - Mecanismos involucrados

FisiopatologaRuptura o erosin de la capa fibrosaAgregacin de lpidos, clulas inflamatorias, radicales libres. Activacin del proceso de coagulacinFormacin de trombo oclusivoAdhesin y agregacin de plaquetas.

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS

Fisiopatologa

El dolor torcico es uno de los motivos mas frecuentes de consulta en las guardias de emergencia.

Engloba gran cantidad de diagnsticos diferenciales con pronostico muy variado.El amplio espectro de enfermedades que comparten este sntoma hacen de su manejo uno de los mayores desafos cotidianos. Causas de dolor torcico

Cardacas:Coronarias: Angina de esfuerzo y angina de reposoNo Coronarias : pericarditis, Miocardiopatias, valvulopatas, etc.

No cardacas:Digestivas: Espasmo y reflujo esofgicos. Gastritis, duodenitis,ulcera pptica, Hernia hiatal, Enfermedades bilio-pancreaticas,Pulmonares: Tromboembolismo, neumotorax, Pleuritis,Vasculares: Aneurisma disecante Artico.Partes Blandas: Msculares, Condritis, Patologa mamaria.Psicgenas: hiperventilacin.

Clasificacin de IAM -Tipo 1: IAM espontneo causado por isquemia secundaria a erosin, ruptura, fisura o diseccin de placa en arteria coronaria. -Tipo 2: IAM causado por isquemia debida a un aumento de la demanda de oxgeno o disminucin de la demanda secundaria a espasmo de arteria coronaria, anemia, arritmias, hipertensin o hipotensin. -Tipo 3: Muerte cardaca sbita con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica asociada con supradesnivel ST o nuevo bloqueo de rama izquierda, sin disponibilidad de biomarcadores. -Tipo 4. A: Infarto de miocardio secundario a Angioplastia Intraluminal Coronaria. B: trombosis del stent. -Tipo 5: IAM secundario a ciruga de revascularizacin coronaria.

Factores de RiesgoLos factores de riesgo se fundamentan en los factores de riesgo de la aterosclerosis, los cuales son:TabaquismoSexo MasculinoObesidadSedentarismoHipertensin arterialEstrsDiabetes

La atencin de pacientes que consultan con dolor torcico en la guardia se acompaa de tres problemas bien definidos:

1. Subdiagnstico con el riesgo de enviar al domicilio a pacientes con sndrome isqumico agudo.

2. Sobreinternacin con la subsiguiente mayor utilizacin de recursos en pacientes que no los requieren.

3. Demora en el diagnstico por confundidores clnicos o electrocardiogrficos, perdida de eficacia teraputica.DOLOR TORCICO

15% IAM30-35% AIEl 4% de los pacientes con IAM es dado de alta desde la guardia

Cuadro clnicoLa sintomatologa tpica es:Dolor Torcico repentino, tipo opresivo y prolongado, se propaga los brazos y hombros preferentemente del lado izquierdo, a mandbula y cuello.La disnea se produce por reduccin del gasto cardiaco izquierdo produciendo, insuficiencia ventricular izquierda. Consecuencia=edema pulmonar.

CRITERIOS DE ANGINA TPICADesencadenado por el esfuerzo

Duracin de 2 a 15 minutos

Alivia con el reposo y con nitroglicerina

Localizacin retroesternal

Irradiado al brazo izquierdo, mandbula o cuello

Ausencia de otras causas de dolor torcicoEl 25 % de los pacientes no tienen sntomas tpicos de SCA

El examen fsico en pacientes con SCA puede ser normal

SCA: DIAGNOSTICO Y ESTRATIFICACION DE RIESGOVARIABLES CLINICAS

CARACTERISTICAS DEL DOLOREDADFACTORES DE RIESGO ANTECEDENTES CORONARIOSSIGNOS DE INSUFICIENCIA.CARDIACAMARCADORES BIOLGICOS

HISTORIA CLINICASIGNOS VITALESEXAMEN FISICOMONITOREO ECGECG DE 12 DERIVACIONESSATUROMETRIAACCESO VENOSO MUESTRA PARA LABORATORIORX TORAX

SCORE DE TIMIIgual 65 aos

igual 3 factores de riesgo para enfermedad coronaria

igual 50% estenosis coronaria en angiografa

igual ST 0.5 mm

igual 2 episodios de angina en 24h antes de la presentacin

Aumento de marcadores biolgicos

Consumo de AAS 7 das antes de la presentacinEvala riesgo de muerte e Infarto

ELECTROCARDIOGRAMAEl 50% de los pacientes con SCA tuvieron ECG normal o no diagnstico

El 13% de los pacientes con sntomas de isquemia con BCRI tienen IAM

La AI con infra ST tiene un 12% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das

AI con Supra ST tiene un 3,4% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das

AI con T negativas ms de 1 mm en derivaciones con R dominantes tienen un

6,8% de riesgo de IAM y muerte a los 20 das

Supradesnivel del ST mayor / igual 1mm en dos derivaciones contiguas

Infradesnivel del ST y/o T negativas

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

SINDROMES CORONARIOS AGUDOSECG

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ECG

SINDROMES CORONARIOS AGUDOSECG

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

SINDROME CORONARIO AGUDOALGORITMO DE TRATAMIENTODOLORNitratos Desaparicin del doloroDescenso del STAngina Inestable o IAM sin onda QIAM Tipo QSUPRADESNIVEL DEL ST (O BCRI)?NoAngina Inestable o IAM sin onda QSiSiNo

SINDROMES CORONARIOS AGUDOS ENZIMASCPKCPK MBTGO LDHTroponinaMioglobina

0 1 2 3 4 5 6 7 8Marcadores Cardacos en los SCAIAMreferencia lmiteMioglobinaTnI en AICK-MBTroponinaBraunwald et al. 2002 ACC/AHA Practices Guidelinesdas despus del IAM

DISRUPCIN DE LA PLACA O EROSINFORMACIN DE TROMBOS CON O SIN EMBOLOSISQUEMIA CARDIACA AGUDANO elevacin STElevacin STMarcadores de necrosis noelevadosANGINA INESTABLEMarcadores de necrosiselevadosIAM supra STMarcadores deNecrosis elevadosIAM sin supra ST

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODIAGNOSTICO FASE HIPERAGUDA a)Dolor anginoso tpico de ms de 20 minutos de duracin

b)Elevacin del ST (siempre que no remita con nitratos endovenosos)de 0,1 mV (1 mm.) en dos o ms derivaciones de los miembros o.de 0,2 mV (2 mm.) o ms en por lo menos dos derivaciones contiguas precordiales.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIODIAGNOSTICO a) CRITERIO CLNICO: Dolor anginoso tpico mayor de 20 0 30 minutos de duracin b)CRITERIO ELECTROCARDIOGRFICO: b1 Nuevas ondas Q de ms de 0,04 seg de duracin y con una profundidad superior al 25% de la onda R que le sigue b2 Lesin subepicrdica evidenciada como supradesnivel ST en las derivaciones que corresponden al rea afectada.c)CRITERIO ENZIMTICO: ascenso patolgico de la CPK TGO y LDH por encima del 50% de su nivel basal normal y con la secuencia caracterstica

PronosticoEl 20% de los pacientes muere antes de llagar al hospital y la mortalidad en los pacientes que han sido hospitalizados varia de 8 a 15% aproximadamente y esto depende del tamao del infarto.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOOBJETIVOS DEL TRATAMIENTO Manejo de la emergencia:Prevenir o tratar la muerte sbita Aliviar el dolorManejo de la etapa precoz:Iniciar la terapia de reperfusin para limitar el tamao del IAM y prevenir su expansin.Tratar las complicaciones precoces (falla de bomba, shock cardiognico, arritmias graves)Manejo alejado:Tratamiento de las complicaciones tardas.Prevencin del reinfarto y muerte.

NITRATOSASPIRINAFIBRINOLTICOSBETA BLOQUEANTESINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTRATAMIENTO MEDICO

Clase I1. Durante 24 a 48hs. en pacientes con IAM e insuficiencia cardaca, gran IAM anterior, isquemia persistente o HTA.2. Uso continuado (ms de 48hs.) en pacientes con angina recurrente o congestin pulmonar persistenteClase II b1. Durante las primeras 48hs. en pacientes con IAM sin hipotensin, bradicardia o taquicardia2. Uso continuado (ms de 48hs.) en pacientes con infartos extensos o complicadosClase III1. Pacientes con TA sistlica menor de 90mmHg. o con bradicardia severa (menos de 50x)NITRATOS EN IAMINDICACIONESCirculation1999;100:1016-1030

NITRATOSASPIRINAFIBRINOLTICOSBETA BLOQUEANTESINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTRATAMIENTO MEDICO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOASPIRINAESTUDIO ISIS-2. n= 17.187Reduccin de la mortalidad en el IAM:AAS: 23%SK: 25%AAS + SK: 42%Reduccin del reinfarto no fatal:49%Reduccin del ACV: 46% Lancet,1988;2;349-60AHACLASE I160 a 325 mg. desde el da 1 del IAM y continuar indefinidamenteCLASE IIbSi el paciente es alrgico o no responde, puede ser sustituida por otro agente antiplaquetario como dipiridamol, clopidogrel o ticlopidina.Circulation 1999;100:1016-1030

NITRATOSASPIRINAFIBRINOLTICOSBETA BLOQUEANTESINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTRATAMIENTO MEDICO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

La era de la ReperfusinPRECOZ COMPLETASOSTENIDA

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOPROTOCOLO DE TROMBOLISIS DOLOR PRECORDIAL + SUPRADESNIVEL ST o BRIPrimeros 10 minutosSignos vitales, oxgeno, va intravenosa, extraccin de sangre para laboratorio, nitroglicerina.Segundos 10 minutosDeterminacin de la indicacin o contraindicacin para trombolticos. Tratamiento avanzado del cuadro anginoso (AAS, Beta bloqueantes)Terceros10 minutosTraslado a la Unidad Coronaria.Comienzo de la trombolisis.

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLITICOS ESTREPTOQUINASA: 1.500.000UI a pasar en una hora tPA: IAM extensos, < 65 a., < 4hs.100 mg en 90 min. 15mg en bolo 0.75mg/kg. (hasta 50mg.) en 30 min. 0.50mg/kg. (hasta 35mg.) en 60 min. Heparina IV simultneaRETEPLASE: 10 U + 10U (30 minutos de intervalo)

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTROMBOLISIS INTRAVENOSACONTRAINDICACIONES Stroke hemorrgico previoStroke no hemorrgico en el ltimo aoSangrado interno activo (no incluye menstruacin)Sospecha de diseccin articaTEC reciente o neoplasia cerebral conocida.

PRECAUCIONES O CONTRAINDICACIONES RELATIVAS HTA severa no controlableUso de anticoagulantes orales (RIN>2-3). Ditesis hemorrgicaTrauma reciente (2-4semanas): TEC , RCP prolongada (>10 min.) o ciruga mayor (

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOMORTALIDAD VS. TIEMPO AL TRATAMIENTO (GUSTO)

NITRATOSASPIRINAFIBRINOLTICOSBETA BLOQUEANTESINFARTO AGUDO DE MIOCARDIOTRATAMIENTO MEDICO

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIO

BETA BLOQUEANTESATENOLOL5 a 10 mg. IV (1mg./min.) seguido de 100mg./da oralMETOPROLOL15 mg. Tres bolos de 5mg. c/u con intervalos de 15 min.ESMOLOL50-250 g/kg./min. Goteo continuo

INFARTO AGUDO DE MIOCARDIOBETA BLOQUEANTESAHACLASE IP. sin contraindicaciones para BB que pueden ser tratados dentro de las 12hs. del comienzo del IAM independientemente del mtodo de reperfusin (TL o ATC)P. con dolor isquemico recurrente o persistenteP. con taquiarritmias tales como FAARVIAM sin elevacin del STCLASE IIbP. con falla del VI moderada (rales bibasales sin evidencia de BVM) u otras contraindicaciones relativas. CLASE IIIP. con severa falla del VICirculation 1999;100:1016-1030

ANGOR INESTABLE DE BAJO RIESGOAngor de reciente comienzo o progresivo clase III-IV en las 2 semanas previas sin dolor prolongado(>20 minutos), con moderada o alta probabilidad de enfermedad coronariaECG normal o sin cambios agudosTroponina normal

ANGINA INESTABLE DE RIESGO INTERMEDIOInfarto previo, enf. Cerebrovascular o perifrica, o CABG,uso previo de AspirinaDolor prolongado de reposo de > 20 minutos, que cedi con la administracin de NTG o espontaneamente al momento de la internacin.Edad mayor de 70 aosT invertidas mayores de 0.2 mV- Ondas Q patolgicasTroponinas levemente elevadas (TnT >0.01 pero

ANGINA INESTABLE DE ALTO RIESGOAngor progresivo y acelerado en las ltimas 48 hsDolor prolongado de reposo de > 20 minutosInsuficiencia Cardaca( 3 R, rales, nuevo o agravamiento de soplo de Insuficiencia Mitral)Hipotensin, bradicardia o taquicardiaEdad > 75 aosCambios del segmento ST mayores de 0.05 mV o nuevo o presumiblemente nuevo BCRITaquicardia Ventricular SostenidaTnT o TnI > 0.1 ng / mL

AAspirina y AntiagregantesBBeta bloqueantes y presin sanguneaCColesterol y CigarrillosDDieta y DiabetesEEducacin y Ejercicio

Dolor Torcico Sugestivo de IsquemiaMedidas InicialesSignos vitalesPO2Acceso endovenosoECG 12 derivacionesHCl y EF (Fibrinolticos?)Marcadores sricosEAB y coagulacin basalRx Tx (

ECG Inicial ST o Nuevo BR ST o cambios en la TECG No Diagnstico ST 1 mm en 2 o ms derivaciones contiguas Nuevo BR ST > 1 Cambios en la T sugestivos de isquemiaCambios de la T con dolor ST 05 1 mm Cambios en la T no sugestivos de isquemia ECG NormalTerapia de ReperfusinAAS BloqueantesNTGHeparinaAAS BloqueantesNTGIIb/IIIaAASOtras terapias

BAJO RIESGOALTO RIESGOTIMI menor/igual 2

Troponina negativaTRATAMIENTO MDICOTIMI mayor/igual 3

Troponina positiva

Cambios ST

Inestabilidad hemodinmicaTRATAMIENTO INVASIVOTest de estrs- +AngiografaTTO MdicoCRMPTCA

_ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients With Acute Myocardial Infarction) Developed in Collaboration With the Canadian Cardiovascular Society Antman et al. 2004_Guas de actuacin clnica de la Sociedad Espaola de Cardiologaen el infarto agudo de miocardioREVISTA ESPAOLA DE CARDIOLOGA. VOL. 52, NM. 11, NOVIEMBRE 1999_Gua de manejo y tratamiento de los Sndromes Coronarios Agudos. Revista de la Federacin Argentina de Cardiologa,Vol.32,supl.1 2003._Actualizacin (2002) de las Guas de Prctica Clnica de laangina inestable/infarto sin elevacin del segmento STRev Esp Cardiol 2002;55(6):631-42

*15*7**6*16*6*6*5*7*16*6*7*16*1312*10*16*16**