SINDROMI DA MALASSORBIMENTO

SINDROMI DA SINDROMI DA MALASSORBIMENTOMALASSORBIMENTO

LA NUTRIZIONE HA UN LA NUTRIZIONE HA UN VALORE TERAPEUTICO?VALORE TERAPEUTICO?

Luigi GianfrateLuigi GianfrateCunardoCunardo--SettembreSettembre 20062006


Difetti Difetti prepre--mucosalimucosali:: insufficienza pancreaticainsufficienza pancreatica

sovraccrescitasovraccrescita battericabatterica

rapido transito gastrorapido transito gastro--intestinaleintestinale

Difetti Difetti mucosalimucosali: : deficit di enzimi di superficiedeficit di enzimi di superficie

inadeguata superficie assorbenteinadeguata superficie assorbente

Difetti Difetti postpost--mucosalimucosali: ostruzione linfatica: ostruzione linfatica


Difetti Difetti prepre--mucosalimucosali::

insufficienza pancreaticainsufficienza pancreaticapancreatitepancreatite cronicacronicafibrosi cisticafibrosi cistica

sovraccrescitasovraccrescita battericabattericadisordini motilitàdisordini motilitàsindrome ansa ciecasindrome ansa cieca

rapido transito gastrorapido transito gastro--intestinaleintestinalepost chirurgia gastricapost chirurgia gastrica


Difetti Difetti mucosalimucosali: :

deficit di enzimi di superficiedeficit di enzimi di superficiedeficit di lattasideficit di lattasi

inadeguata superficie assorbenteinadeguata superficie assorbenteresezioni intestinaliresezioni intestinaliischemiaischemia intestinaleintestinaleenterite attinicaenterite attinicaceliachiaceliachialinfomi, AIDSlinfomi, AIDS


Difetti Difetti postpost--mucosalimucosali: :

ostruzione linfatica:ostruzione linfatica: primitivaprimitivasecondariasecondaria

carcinosi carcinosi retroperitonealeretroperitonealepancreatitepancreatite cronicacronicafibrosi retroperitonealefibrosi retroperitonealeTBC, TBC, sarcoidosisarcoidosim. di Crohnm. di Crohn m di m di WhippleWhipplecardiopatia cardiopatia congestiziacongestiziapericardite costrittivapericardite costrittiva


PANCRATITE CRONICAPANCRATITE CRONICA

NON ESISTONO DIETE PER PANCREOPATIENON ESISTONO DIETE PER PANCREOPATIE

DIETE BILANCIATE NORMOCALORICHEDIETE BILANCIATE NORMOCALORICHE

EFFICACIA DELLA TERAPIA SOSTITUTIVAEFFICACIA DELLA TERAPIA SOSTITUTIVA

SE STEATORREA RIDURRE I GRASSISE STEATORREA RIDURRE I GRASSI

EVENTUALE USO DI OLIO MCTEVENTUALE USO DI OLIO MCT

EVITARE ALCOOLEVITARE ALCOOL

IPERFAGIA COMPENSATORIAIPERFAGIA COMPENSATORIA


MALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALIMALATTIE INFIAMMATORIE CRONICHE INTESTINALI

RCURCU NPT PER FORME GRAVI PRE INTERVENTONPT PER FORME GRAVI PRE INTERVENTO

CROHNCROHN NPT NPT –– NE EFFICACI IN FORME PEDIATRICHENE EFFICACI IN FORME PEDIATRICHE

NEGLI ADULTINEGLI ADULTI STEROIDI STEROIDI PIU’PIU’ EFFICACIEFFICACI

FISTOLEFISTOLE

DIETE ELEMENTARIDIETE ELEMENTARI

INTESTINO CORTOINTESTINO CORTO

SINDROMI DA SINDROMI DA MALASSORBIMENTOMALASSORBIMENTOPOST CHIRURGIA BARIATRICAPOST CHIRURGIA BARIATRICA

INTERVENTI RESTRITTIVI, MALASSORBITIVI, MISTIINTERVENTI RESTRITTIVI, MALASSORBITIVI, MISTI

VOMITO FREQUENTEVOMITO FREQUENTE DEFICIT DI TIAMINADEFICIT DI TIAMINA (beri(beri--beri beri bariatricobariatrico, , encefalopatiaencefalopatia di di WernickeWernicke))

DEFICIT DI MICRONUTRIENTI:ferro, calcio, DEFICIT DI MICRONUTRIENTI:ferro, calcio, acac. . folicofolico,vit. B 12, ,vit. B 12,

vit. D vit. D terapia per terapia per osos

tiaminatiamina i.mi.m..

vitvit A E K dare enzimi pancreaticiA E K dare enzimi pancreatici

INTESTINAL FAILUREINTESTINAL FAILURE

ACUTOACUTO FISTOLAFISTOLAOSTRUZIONE OSTRUZIONE ILEO PARALITICOILEO PARALITICOENTERITE ENTERITE

CRONICOCRONICO INTESTINO CORTOINTESTINO CORTOENTERITE ATTINICAENTERITE ATTINICAM. DI CROHNM. DI CROHNPSEUDOPSEUDO--OSTRUZIONEOSTRUZIONECHIRURGIA BARIATRICACHIRURGIA BARIATRICA

SINDROME DELL’INTESTINO SINDROME DELL’INTESTINO CORTOCORTO

ETA’ETA’ PEDIATRICAPEDIATRICA ANOMALIE INTESTINALIANOMALIE INTESTINALIENTEROCOLITE NECROTIZZANTEENTEROCOLITE NECROTIZZANTE

ADULTIADULTI M. DI CROHNM. DI CROHNISCHEMIA MESENTERICAISCHEMIA MESENTERICAENTERITE ATTINICAENTERITE ATTINICATRAUMITRAUMISINDROMI ADERENZIALISINDROMI ADERENZIALI


Prevalenza annuale 30 per milionePrevalenza annuale 30 per milione

Sesso F 67%Sesso F 67%

Estrema variabilità individualeEstrema variabilità individuale

Adulti 3 Adulti 3 –– 8 metri8 metri

Neonati 2 Neonati 2 -- 2,5 metri2,5 metri

OPPORTUNO CONOSCERE LUNGHEZZA OPPORTUNO CONOSCERE LUNGHEZZA INTESTINO RIMANENTE NON QUELLA DEL INTESTINO RIMANENTE NON QUELLA DEL TRATTO RESECATO!!!!!!TRATTO RESECATO!!!!!!


RESEZIONI INTESTINALI: RESEZIONI INTESTINALI: 11-- Anastomosi digiunoAnastomosi digiuno--colicacolica22-- Anastomosi digiunoAnastomosi digiuno--ileale ileale (almeno 10 cm di ileo distale)(almeno 10 cm di ileo distale)33-- DigiunostomiaDigiunostomia

22-- meno frequente/ meno frequente/ se segni clinici trattarese segni clinici trattarecome ncome n.1.1


ANASTOMOSI DIGIUNOANASTOMOSI DIGIUNO--COLICACOLICA

sintomi tardivi ( calosintomi tardivi ( calo--ponderaleponderale--malnutrizione)malnutrizione)

DIGIUNOSTOMIADIGIUNOSTOMIA

problemi di disidratazione e alterazioni problemi di disidratazione e alterazioni elettrolitiche immediatielettrolitiche immediati


CONSEGUENZE FISIOLOGICHECONSEGUENZE FISIOLOGICHE

ALTERAZIONI MOTORIEALTERAZIONI MOTORIE

svuotamento gastrico e transito svuotamento gastrico e transito intestinale per i liquidi:intestinale per i liquidi:

normale in anastomosi digiunonormale in anastomosi digiuno--colicacolica

accelerato se accelerato se digiunostomiadigiunostomia

peptidepeptide YY GLP2YY GLP2


CONSEGUENZE FISIOLOGICHECONSEGUENZE FISIOLOGICHESECREZIONI GASTROINTESTINALISECREZIONI GASTROINTESTINALI

saliva 0.5 Lsaliva 0.5 Lsucco gastrico 2 Lsucco gastrico 2 Lsucco pancreatico e biliare 1,5 Lsucco pancreatico e biliare 1,5 L

Secrezione digiunale per rendere lume Secrezione digiunale per rendere lume isotonicoisotonicoSe < di 1 m di digiuno e Se < di 1 m di digiuno e digiunodigiuno--stomiastomiaperdita di liquidi > di liquidi introdottiperdita di liquidi > di liquidi introdotti



FUNZIONI ASSORBENTIFUNZIONI ASSORBENTI

SE RESEZIONE DI > 60 SE RESEZIONE DI > 60 –– 100 CM DI ILEO 100 CM DI ILEO MALASSORBIMENTO DI VIT B12 E LIPIDIMALASSORBIMENTO DI VIT B12 E LIPIDI

DEFICIT DI MG DEFICIT DI MG RIDOTTO ASSORBIMENTO RIDOTTO ASSORBIMENTO (CHELAZIONE FA)(CHELAZIONE FA)

AUMENTATO OUTPUT RENALE AUMENTATO OUTPUT RENALE (IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO)(IPERALDOSTERONISMO SECONDARIO)



PROCESSI DI ADATTAMENTOPROCESSI DI ADATTAMENTO

ADATTAMENTO STRUTTURALEADATTAMENTO STRUTTURALE

ADATTAMENTO FUNZIONALEADATTAMENTO FUNZIONALE

NON PRESENTI IN DIGIUNOSTOMIANON PRESENTI IN DIGIUNOSTOMIA


VALUTAZIONEVALUTAZIONE CLINICACLINICA

SAPERE LA LUNGHEZZA INTESTINALE RESIDUASAPERE LA LUNGHEZZA INTESTINALE RESIDUA

STATO DI IDRATAZIONE E MAGNESIEMIASTATO DI IDRATAZIONE E MAGNESIEMIA

PESO CORPOREO GIORNALIEROPESO CORPOREO GIORNALIERO

ACCURATO BILANCIO DEI FLUIDI ( volume da ACCURATO BILANCIO DEI FLUIDI ( volume da stomiastomia))

MISURAZIONI DI CREATININA, K, Mg SODIURIA MISURAZIONI DI CREATININA, K, Mg SODIURIA

(ogni 1 (ogni 1 –– 2 gg 1 2 gg 1 –– 2 settimane e per sempre ogni 2 mesi)2 settimane e per sempre ogni 2 mesi)


ANASTOMOSI DIGIUNOCOLICAANASTOMOSI DIGIUNOCOLICA

M di CROHN, ISCHEMIA MESENTERICA,ENTERITE M di CROHN, ISCHEMIA MESENTERICA,ENTERITE ATTINICA, VOLVOLO PICCOLO ATTINICA, VOLVOLO PICCOLO INTESTINO,SINDROME ADERENZIALEINTESTINO,SINDROME ADERENZIALE

DOPO CHIRURGIADOPO CHIRURGIA NPTNPT

TERAPIA CON PPI PER ALMENO 6 MESITERAPIA CON PPI PER ALMENO 6 MESI

SUCCESSIVA LENTA COMPARSA DI MALNUTRIZIONE SUCCESSIVA LENTA COMPARSA DI MALNUTRIZIONE PROTEICOPROTEICO--CALORICACALORICA



>50% DELLE CALORIE PER OS NON ASSORBITE>50% DELLE CALORIE PER OS NON ASSORBITE

PIU’PIU’ CIBO, CIBI CIBO, CIBI PIU’PIU’ CALORICI, NE NOTTURNA (SNG, PEG)CALORICI, NE NOTTURNA (SNG, PEG)

NPTNPT <30% CAL PER OS ASSORBITE<30% CAL PER OS ASSORBITE

AUMENTATE RICHIESTE ENERGETICHEAUMENTATE RICHIESTE ENERGETICHE

ECCESSIVE PERDITE STOMALIECCESSIVE PERDITE STOMALI



ACIDI GRASSI A CATENA LUNGA NON ASSORBITI GIUNTIACIDI GRASSI A CATENA LUNGA NON ASSORBITI GIUNTI

NEL COLON CAUSANONEL COLON CAUSANO

--RIDOTTO TRANSITO ED ASSORBIMENTO DI NA E RIDOTTO TRANSITO ED ASSORBIMENTO DI NA E H2OH2O DIARREA!!!DIARREA!!!

--EFFETTO TOSSICO SU BATTERI CON RIDOTTA EFFETTO TOSSICO SU BATTERI CON RIDOTTA FERMENTAZIONE DEI CARBOIDRATIFERMENTAZIONE DEI CARBOIDRATI

--LEGAME CON CA E MG LEGAME CON CA E MG AUMENTO PERDITEAUMENTO PERDITE

--AUMENTATO ASSORBIMENTO DI OSSALATOAUMENTATO ASSORBIMENTO DI OSSALATO

MONOSACCARIDIMONOSACCARIDI ACIDOSI LATTICAACIDOSI LATTICA



DIETA IPOLIPIDICA TEORICAMENTE IDEALE DIETA IPOLIPIDICA TEORICAMENTE IDEALE MA…MA…..

SCARSA SCARSA PALATABILITA’PALATABILITA’

ELEVATI VOLUMI DI CIBO A PARITA’ DI CALORIEELEVATI VOLUMI DI CIBO A PARITA’ DI CALORIE

DEFICIT DI ACIDI GRASSI ESSENZIALIDEFICIT DI ACIDI GRASSI ESSENZIALI

MIGLIORE ASSORBIMENTO DI CA MG ZNMIGLIORE ASSORBIMENTO DI CA MG ZN



INDICAZIONI DIETETICHEINDICAZIONI DIETETICHE

DIETA IPERCALORICADIETA IPERCALORICA

DIETA RICCA DI POLISACCARIDIDIETA RICCA DI POLISACCARIDI

DIETA NORMOLIPIDICADIETA NORMOLIPIDICA

EVENTUALE AGGIUNTA DI OLIO MCTEVENTUALE AGGIUNTA DI OLIO MCT

DIETA A BASSO CONTENUTO DI OSSALATODIETA A BASSO CONTENUTO DI OSSALATO



INDICAZIONI DIETETICHEINDICAZIONI DIETETICHE

SUPPLEMENTAZIONI VITAMINICHE B12 A,D,E, KSUPPLEMENTAZIONI VITAMINICHE B12 A,D,E, K

OLIGOELEMENTIOLIGOELEMENTI MG, ZN, SEMG, ZN, SE

SORSEGGIARE DURANTE IL GIORNO BEVANDE CON SORSEGGIARE DURANTE IL GIORNO BEVANDE CON GLUCOSIO E SALI MINERALIGLUCOSIO E SALI MINERALI



STATO CONFUSIONALESTATO CONFUSIONALE IPOMAGNESIEMIAIPOMAGNESIEMIA

DEFICIT TIAMINADEFICIT TIAMINA

ACIDOSI LATTICAACIDOSI LATTICA

IPERAMMONIEMIAIPERAMMONIEMIA(DEFICIT SINTESI DI CITRULLINA(DEFICIT SINTESI DI CITRULLINA ARGININA)ARGININA)

DIARREADIARREA LOPERAMIDE PRIMA DEI PASTILOPERAMIDE PRIMA DEI PASTICOLESTIRAMINACOLESTIRAMINA

(SE ESTESE RESEZIONI ILEALI. RIDOTTO (SE ESTESE RESEZIONI ILEALI. RIDOTTO ASSORBIMENTO DI OSSALATO E DEI LIPIDI)ASSORBIMENTO DI OSSALATO E DEI LIPIDI)



ASSORBIMENTO DI FARMACIASSORBIMENTO DI FARMACI

OMEPRAZOLO ASSORBITO IN DUODENO E DIGIUNO OMEPRAZOLO ASSORBITO IN DUODENO E DIGIUNO PROSSIMALE PROSSIMALE

WARFARIN , DIGOSSINA, TIROXINAWARFARIN , DIGOSSINA, TIROXINA AUMENTARE AUMENTARE DOSAGGIODOSAGGIO



COLELITIASI COLELITIASI ASSAI FREQUENTE (45%) > MASSAI FREQUENTE (45%) > M

STASI BILIARE STASI BILIARE

STESSA PREVALENZA IN STESSA PREVALENZA IN DIGIUNOSTOMIADIGIUNOSTOMIA

COLECISTECTOMIA PROFILATTICACOLECISTECTOMIA PROFILATTICA

NEFROLITIASINEFROLITIASI OSSALATO DI CA (25%)OSSALATO DI CA (25%)

NON PRESENTE IN DIGIUNOSTOMIANON PRESENTE IN DIGIUNOSTOMIA

EVITARE DISIDRATAZIONEEVITARE DISIDRATAZIONE

RIDURRE LIPIDI (OLIO MCT)RIDURRE LIPIDI (OLIO MCT)

EVITARE CIBI RICCHI DI OSSALATOEVITARE CIBI RICCHI DI OSSALATO



CIBI RICCHI DI OSSALATOCIBI RICCHI DI OSSALATO

NOCI NOCI FRAGOLEFRAGOLE

CIOCCOLATOCIOCCOLATO RABARBARORABARBARO

THETHE SPINACISPINACI

CRUSCA CRUSCA BARBABIETOLEBARBABIETOLE


PAZIENTI CON DIGIUNOSTOMIAPAZIENTI CON DIGIUNOSTOMIA

ELEVATE PERDITE DI ACQUAELEVATE PERDITE DI ACQUA

ELEVATE PERDITE DI SODIO ( 100mmol/l)ELEVATE PERDITE DI SODIO ( 100mmol/l)

IPOMAGNESIEMIAIPOMAGNESIEMIA



PROBLEMI DI IPOKALIEMIA SE DIGIUNO < 50 CM PROBLEMI DI IPOKALIEMIA SE DIGIUNO < 50 CM

(output 15 (output 15 mmolmmol/ l)/ l)

IPOKALIEMIA DOVUTA A IPONATRIEMIAIPOKALIEMIA DOVUTA A IPONATRIEMIA((iperaldosteronismoiperaldosteronismo secondario)secondario)

IPOKALIEMIA DOVUTA A IPOMAGNESIEMIAIPOKALIEMIA DOVUTA A IPOMAGNESIEMIA



DEFICIT VIT B12DEFICIT VIT B12

COLELITIASICOLELITIASI

CONFUSIONE MENTALECONFUSIONE MENTALE

ASSORBIMENTO DI FARMACIASSORBIMENTO DI FARMACI

NON SIGNIFICATIVA FERMENTAZIONE BATTERICANON SIGNIFICATIVA FERMENTAZIONE BATTERICA



MANAGEMENT DI DIGIUNOSTOMIAMANAGEMENT DI DIGIUNOSTOMIA-- ILEOSTOMIAILEOSTOMIA

AD ALTO OUTPUTAD ALTO OUTPUT

ESCLUDERE ESCLUDERE SEPSI INTRADDOMINALESEPSI INTRADDOMINALE

ENTERITI (ENTERITI (salmonellesalmonelle, , ClostridiumClostridium))

OSTRUZIONI INTESTINALI (intermittenti)OSTRUZIONI INTESTINALI (intermittenti)

MALATTIE RICORRENTI ( MALATTIE RICORRENTI ( CrohnCrohn, , postRXpostRX))

USO DI FARMACI (USO DI FARMACI (procineticiprocinetici))

STOP DI FARMACI (steroidi, oppiacei) STOP DI FARMACI (steroidi, oppiacei)





2 2 –– 4 l die di soluzione fisiologica ev e digiuno per 2 4 l die di soluzione fisiologica ev e digiuno per 2 –– 3 giorni.3 giorni.

Sospensione graduale delle infusioni e ripresa di alimentazioneSospensione graduale delle infusioni e ripresa di alimentazione

per per osos con pochi liquidi ( con pochi liquidi ( iperaldosteronismoiperaldosteronismo))

OBIETTIVO: OBIETTIVO: MANTENERE IDRATAZIONE, PESO MANTENERE IDRATAZIONE, PESO CORPOREO , DIURESI DI ALMENO 800cc CORPOREO , DIURESI DI ALMENO 800cc

(con (con sodiuriasodiuria > 20 > 20 mmosmmmosm/l)/l)





RESTRIZIONE DI FLUIDI IPOTONICI PER OS RESTRIZIONE DI FLUIDI IPOTONICI PER OS (acqua, (acqua, thèthè, caffè, succhi di frutta, alcool), caffè, succhi di frutta, alcool)

RESTRIZIONE DI FLUIDI IPERTONICI PER OSRESTRIZIONE DI FLUIDI IPERTONICI PER OS(succhi di frutta, Coca cola,bibite < 500cc (succhi di frutta, Coca cola,bibite < 500cc diedie))

BERE MENO DI 1 l /BERE MENO DI 1 l /diedie E AGGIUNGERE SALE ALLA DIETAE AGGIUNGERE SALE ALLA DIETA

SE OUTPUT 1 SE OUTPUT 1 --1,5 l; SE OUTPUT> 2 l CAPSULE DI SALE1,5 l; SE OUTPUT> 2 l CAPSULE DI SALE

SORSEGGIARE SOLUZIONI GLUCOSOSORSEGGIARE SOLUZIONI GLUCOSO--SALINESALINE



CORREGGERE IPOMAGNESIEMIA CORREGGERE IPOMAGNESIEMIA OSSIDO DI MAGNESIO PER OS ALLA NOTTEOSSIDO DI MAGNESIO PER OS ALLA NOTTE

CORREGGERE MALNUTRIZIONECORREGGERE MALNUTRIZIONE

AUMENTARE LIPIDI ( aumento calorie, ridotta AUMENTARE LIPIDI ( aumento calorie, ridotta osmolalitàosmolalità, aumento , aumento palatabilitàpalatabilità , più acidi grassi essenziali), più acidi grassi essenziali)

AUMENTARE POLISACCARIDIAUMENTARE POLISACCARIDI

AUMENTARE PROTEINE AUMENTARE PROTEINE

AUMENTARE TRIGLICERIDIAUMENTARE TRIGLICERIDI

DIETA ELEMENTARE INUTILE (alta DIETA ELEMENTARE INUTILE (alta osmolaritàosmolarità))


TERAPIA FARMACOLOGICATERAPIA FARMACOLOGICA

LOPERAMIDE 4mg X 4 LOPERAMIDE 4mg X 4 diedie

OMEPRAZOLO 40 mg dieOMEPRAZOLO 40 mg die

OCTREOTIDE 50 mcgr X 2 OCTREOTIDE 50 mcgr X 2 diedie scsc (long (long actingacting?)?)

SOLUZIONE FISIOLOGICA s o SOLUZIONE FISIOLOGICA s o


TERAPIE MEDICHE ALTERNATIVETERAPIE MEDICHE ALTERNATIVE

GHGH

GLPGLP--22 TEDUGLUTIDETEDUGLUTIDE

GLUTAMINAGLUTAMINA

FIBRE IDROSOLUBILI (pectina, FIBRE IDROSOLUBILI (pectina, guarguar))rallentato transito gastrointestinalerallentato transito gastrointestinale

fermentati da batteri in SCFAfermentati da batteri in SCFA



TERAPIE TERAPIE CHIRURGICHE CHIRURGICHE ALTERNATIVEALTERNATIVE

ANSA ANTIPERISTALTICAANSA ANTIPERISTALTICA

TRAPIANTO INTESTINALETRAPIANTO INTESTINALE > 1200> 1200 (14 IN GB)(14 IN GB)

SOPRAVVIVENZA A 1 ANNO SOPRAVVIVENZA A 1 ANNO 80%80%

SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI SOPRAVVIVENZA A 5 ANNI 50% (no NPT)50% (no NPT)


RIABILITAZIONE INTESTINALERIABILITAZIONE INTESTINALE

STRATEGIE PER EVITARE NPT TRAPIANTOSTRATEGIE PER EVITARE NPT TRAPIANTO

MANIPOLAZIONI DIETETICHEMANIPOLAZIONI DIETETICHEMODIFICHE STILE DI VITAMODIFICHE STILE DI VITATERAPIE FARMACOLOGICHE AGGRESSIVETERAPIE FARMACOLOGICHE AGGRESSIVEAPPROCCIO MULTIDISCIPLINAREAPPROCCIO MULTIDISCIPLINARECENTRI SPECIALIZZATICENTRI SPECIALIZZATI

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