Upload
tia-nagzz-wbs
View
22
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
2.1 Konsep Dasar Sirosis Hepatis2.1.1 Pengertian Sirosis HepatisSirosis hepatis adalah penyakit kronik hati yang dikarakteristikkan oleh gangguan struktur dan perubahan degenerasi, gangguan fungsi seluler, dan selanjutnya aliran darah ke hati (Doenges, dkk, 2000).Sirosis Hepatis adalah penyakit progresif kronis yang dikarakteristikkan oleh inflamasi menyebar dan fibrosis dari hepar. Jaringan parut menggantikan sel parenkim hepar normal sebagai upaya hepar untuk meregenerasi sel-sel nekrotik karena darah tidak dapat mengalir dengan bebas melalui hepar sirosis, maka mengalir kembali ke vena splanik, vena koronaria, vena esophagus, dan vena mesentrika yang pada akhirnya menyebabkan pembesaran, hemostasis vaskuler, dan hipoksia organ disuplai oleh pembuluh darah ini. Selanjutnya hepar yang rusak tidak dapat melakukan fungsi metabolic normalnya seperti metabolism eprotein, lemak dan karbohidrat, metabolisme obat, sintesis empedu, penyimpanan vitamin, dan sintesis faktor pembekuan. (Monica ,2001)Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan distorsi arsitektur hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal (Price&Willson2005)
Citation preview
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Di era gloalisasi ini penyakit sirotis hepatis ini banyak ditemukan
kasusnya di Indonesia baik yang data maupun tidak didata. Sirosis merupakan
suatu keadaan patologis yang menggambarkan stadium akhir fibrosishepatik
yang berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dan arsitektur hepar
dan pembentukan nodulus regeneratif. Gambaran ini terjadi akibar nekrosis
hepatoselular.Jaringan penunjang retikulin kolaps disertai deposit jaringan
ikat, distorsi jaringan vaskular,dan regenerasi nodularis parenkim hati. Sirosis
secara klinis dibagi menjadi sirosis hati kompensata yang berarti belum
adanya gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yang ditandai
dengan gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas.
Sirosis hati kompensata merupakan kelanjutan dari proseshepatitis kronik
dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini
hanyadapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.Di negara maju,
sirosis hati merupakan penyebab kematian terbesar ketifa pada pasien yang
berusia 45 - 46 tahun (setelah penyakit kardiovaskuler dan kanker).Diseluruh
dunia sirosis menempati urutan ke tujuh penyebab kematian. Sekitar25.000
orang meninggal setiap tahun akibat penyakit ini.
Sirosis hati merupakan penyakit hati yang sering ditemukan dalam ruang
perawatan Bagian Penyakit Dalam.Perawatan di Rumah Sakit sebagian besar
kasus terutama ditujukan untuk mengatasi berbagai penyakit yang
ditimbulkan seperti perdarahan saluran cernabagian atas, koma peptikum,
hepatorenal sindrom, dan asites, Spontaneous bacterial peritonitis serta
Hepatosellular carsinoma. Gejala klinis dari sirosis hati sangat bervariasi,
mulai dari tanpa gejala sampai dengan gejala yang sangat jelas. Apabila
diperhatikan, laporan di negara maju, maka kasus Sirosis hati yang datang
berobat ke dokter hanya kira-kira 30% dariseluruh populasi penyakit ini, dan
lebih kurang 30% lainnya ditemukan secara kebetulan ketika berobat. Maka
dari itu penulis ingin memaparkan materi mengenai penyakit sirosis hepatis.
1
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah tersebut, permasalahan yang dibahas
dalam makalah ini sebagai berikut.
1.2.1 Bagaimana Konsep Dasar Penyakit Sirosis Hepatis ?
1.2.2 Bagaimana Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Sirosis Hepatis ?
1.3 Tujuan Penulisan
Dari rumusan masalah tersebut, tujuan penulisan makalah ini adalah
sebagai berikut:
1.3.1 Untuk mengetahui konsep dasar sirosis hepatis.
1.3.2 Untuk mengetahui konsep dasar asuhan keperawatan sirosis hepatis.
1.4 Manfaat Penulisan
Berdasarkan tujuan diatas, maka penulisan makalah ini diharapkan dapat
bermanfaat, sebagai berikut:
1.4.1 Manfaat Umum
Memberikan sumbangan pemikiran untuk memperkaya wawasan dan
pengetahuan tentang materi.
1.4.2 Manfaat Khusus
1) Bagi pembaca
Makalah ini diharapkan dapat mempermudah pembaca dalam
memahami materi yang di sajikan. Selain itu pembaca makalah
ini diharapkan mampu menerima semua materi yang
disampaikan.
2) Bagi penulis
Dapat memperluas kaidah-kaidah pengetahuan serta sumber ajar
yang berguna dalam proses pembelajaran khususnya pada materi
sirosis hepatis.
2
BAB 2
PEMBAHASAN
2.1 Konsep Dasar Sirosis Hepatis
2.1.1 Pengertian Sirosis Hepatis
Sirosis hepatis adalah penyakit kronik hati yang dikarakteristikkan
oleh gangguan struktur dan perubahan degenerasi, gangguan fungsi
seluler, dan selanjutnya aliran darah ke hati (Doenges, dkk, 2000).
Sirosis Hepatis adalah penyakit progresif kronis yang
dikarakteristikkan oleh inflamasi menyebar dan fibrosis dari hepar.
Jaringan parut menggantikan sel parenkim hepar normal sebagai
upaya hepar untuk meregenerasi sel-sel nekrotik karena darah tidak
dapat mengalir dengan bebas melalui hepar sirosis, maka mengalir
kembali ke vena splanik, vena koronaria, vena esophagus, dan vena
mesentrika yang pada akhirnya menyebabkan pembesaran, hemostasis
vaskuler, dan hipoksia organ disuplai oleh pembuluh darah ini.
Selanjutnya hepar yang rusak tidak dapat melakukan fungsi metabolic
normalnya seperti metabolism eprotein, lemak dan karbohidrat,
metabolisme obat, sintesis empedu, penyimpanan vitamin, dan sintesis
faktor pembekuan. (Monica ,2001)
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan
distorsi arsitektur hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan
nodul-nodul regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan
vaskulatur normal (Price&Willson2005)
2.1.2 Etiologi
Beberapa penyebab dari sirosis hepatis yang sering adalah :
1) Malnutrisi
2) Alkoholisme
3) Kegagalan jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatika
3
4) Virus hepatitis
5) penyakit Wilson
Merupakan kelainan autosomal resesif yang diturunkan dimana
tembaga tertimbun di hepar dan ganglia basal otak.
6) Zat toksik
2.1.3 Tanda dan Gejala dari Sirosis Hepatis
1. Pembesaran hati
Pada awal perjalanan sirosis, hati cenderung membesar dan sel-
selnya dipenuhi oelh lemak. Hati tersebut menjadi keras dan
memiliki tepi tajam yang dapat diketahui melalui palpasi. Nyeri
abdomen dapat terjadi sebagai akibat dari pembesaran hati yang
cepat dan baru saja terjadi sehingga mengakibatkan regangan pada
selubung fibrosa hati (kapsula Glissoni). Pada perjalanan penyakit
yang lebih lanjut, ukuran hati akan berkurang setelah jaringan
parut menyebabkan pengerutan jaringan hati. Apabila dapat
dipalpasi, permukaan hati akan teraba berbenjol-benjol (noduler)
2. Obstruksi Portal dan Asites
Manifestasi lanjut sebagian disebabkan oleh kegagalan fungsi hati
yang kronis dan sebagian lagi oleh obstruksi sirkulasi portal.
Semua darah dari organ-organ digestif praktis akan berkumpul
dalam vena porta dan dibawa ke hati. Karena hati yang sirotik
tidak memungkinkan pelintasan darah yang bebas, maka aliran
darah tersebut akan kembali ke dalam limpa dan traktus
gastrointestinal dengan konsekuensi bahwa organ-organ ini
menjadi tempat kongesti pasif yang kronis; dengan kata lain,
kedua organ tersebut akan dipenuhi oleh darah dan dengan
demikian tidak dapat bekerja dengan baik. Pasien dengan keadaan
semacam ini cenderung menderita dyspepsia kronis dan konstipasi
atau diare. Berat badan pasien secara berangsur-angsur mengalami
penurunan. Cairan yang kaya protein dan menumpuk di rongga
peritoneal akan menyebabkan asites.
4
3. Varises Gastrointestinal
Obstruksi aliran darah lewat hati yang terjadi akibat perubahan
fibrotic yang mengakibatkan pembentukan pembuluh darah
kolateral dalam sistem gastrointestinal dan pemintasan (shunting)
darah dan pembuluh portal ke dalam pembuluh darah dengan
tekanan yang lebih rendah. Sebagai akibatnya, penderita sirosis
sering memperlihatkan distensi pembuluh darah abdomen yang
mencolok serta terlihat pada inspeksi abdomen (kaput medusa),
dan distensi pembuluh darah di seluruh traktus gastrointestinal.
4. Edema
Gejala lanjut lainnya pada sirosis hepatis ditimbulkan oleh gagal
hati yang kronis. Konsentrasi albumin plasma menurun sehingga
menjadi predisposisi untuk terjadinya edema. Produksi aldosterone
yang berlebihan akan menyebabkan retensi natrium serta air dan
ekskresi kalium.
5. Devisiensi Vitamin dan Anemia
Pembentukan, penggunaan dan penyimpanan vitamin tertentu
yang tidak memadai (terutama vitamin A, C, dan K). Gastritis
kronis dan fungsi gastrointestinal bersama-sama asupan diet yang
tidak adekuat dan gangguan fungsi hati turut menimbulkan anemia
yang sering menyertai sirosis hepatis
6. Kemunduran Mental
Kemunduran fungsi mental dengan ensefalopi dan koma hepatic
yang membakat. Karena itu, pemeriksaan neurologi perlu
dilakukan pada pasien sirosis hepatis dan mencakup perilaku
umum pasien, kemampuan kognitif, orientasi terhadap waktu serta
tempat, dan pola bicara. (Brunner & Suddarth, 2001)
2.1.4 Klasifikasi Sirosis Hepatis
Ada tiga tipe sirosis atau pembentukan parut dalam hati :
1. Sirosis portal Laennec (alkoholik, nutrisional), dimana jaringan
parut secara khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini paling
5
sering disebabkan oleh alkoholisme kronis dan merupakan tipe
sirosis yang paling sering ditemukan di negara Barat
2. Sirosis pascanekrotik, di mana terdapat pita jaringan parut yang
lebar sebagai akibat-lanjut dari hepatitis virus akut yang terjadi
sebelumnya.
3. Sirosis bilier, di mana pembentukan jaringan parut terjadi dalam
hati di sekitar saluran empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat
obstruksi bilier yang kronis dan infeksi (kolangitis); insidensnya
lebih rendah daripada insidens sirosis Laennec dan poscanekrotik
(Brunner & Suddarth, 2001)
6
7
2.1.5 Patofisiologi
Ada beberapa faktor yang terlibat dalam etiologi sirosis, konsumsi
minuman beralkohol dianggap sebagai faktor penyebab yang utama.
Sirosis terjadi dengan frekuensi paling tinggi pada peminum minuman
keras. Meskipun defisiensi gizi dengan penurunan asupan protein turut
menimbulkan kerusakan hati pada sirosis, namun asupan alkohol yang
berlebihan merupakan faktor penyebab yang utama pada perlemakan
hati dan konsekuensi yang ditimbulkannya. Namun demikian, sirosis
juga pernah terjadi pada individu yang dietnnya normal tetapi dengan
konsumsi alkohol yang tinggi
Sebagian individu tampaknya lebih rentan terhadap penyakit ini
disbanding individu lain tanpa ditentukan apakah individu tersebut
memiliki kebiasaan meminum minuman keras ataukah menderita
malnutrisi. Faktor lainnya dapat memainkan peranan, termasuk
dengan zat kimia tertentu (karbon tetraklorida, arsen atau fosfor) atau
infeksi skistosomitis yang menular. Jumlah laki-laki penderita sirosis
adalah dua kali lebih banyak daripada wanita, dan mayoritas pasien
sirosis berusia 40 hingga 60 tahun.
Sirosis Laennec merupakan penyakit yang ditandaioleh episode
nekrosis yang melibatkan sel-sel hati dan kadang-kadang berulang di
sepanjang perjalanan penyakit tersebut. Sel-sel hati yang dihancurkan
itu secara berangsur-angsur digantikan oleh jaringan parut; akhirnya
jumlah jaringan parut melampaui jumlah jaringan hati yang masih
berfungsi. Pulau-pulau jaringan normal yang masih tersisa dan
jaringan hati hasil regenerasi dapat menonjol dari bagian-bagian yang
berkontriksi sehingga hati yang sirotik memperlihatkan gambaran
mirip paku sol sepatu berkala besar (hobnail appearance) yang khas.
Sirosis Hepatis biasanya memiliki awitan yang insidious dan
perjalanan penyakit yang sangat panjang sehingga kadang-kadang
melewati rentang waktu 30 tahun atau lebih. (Brunner & Suddarth,
2001)
8
2.1.6 Pemeriksaan Diagnostik
Diagnosis kanker hati dibuat berdasarkan tanda-tanda dan gejala
klinik, riwayat penyakit, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium serta
radiologi. Peningkatan kadar bilirubin alkali fosfatase, aspartat
aminotransferase (AST: glutamic oxaloacetic transaminase/SGOT)
dan lactic dehidrogenase (LDH) dapat terjadi. Leukositosis
(peningkatan jumlah sel darah putih), eritrositosis (peningkatan
jumlah sel darah merah), hiperkalsemia, hipoglikemia dan
hiperkolesterolemia juga dapat terlihat dalam pemeriksaan
laboratorium. Kadar alfa fetoprotein (AFP) serum yang berfungsi
sebagai penanda tumor (tumor marker) akan mengalami kenaikan
yang abnormal pada 30% hingga 40% penderita kanker hati. Kadar
antigen karsinoembrionik (CEA: carcinoembryonic antigen) yang
berfungsi sebagai penanda kanker saluran cerna dapat membantu
membedakan antara tumor metastasis hati dan kanker primer hati.
Banyak pasien tumor primer hati yang telah mengalami metastasis
pada saat diagnosis ditegakkan: metastastasis terutama terjadi pada
paru meskipun juga dapat ditemukan pada kelenjar limfe regional,
kelenjar adrenal, tulang, ginjal, jantung pancreas dan lambung
Pemeriksaan radiologi, pemindai hati, pemindai CT, USG, MRI
dan laparoskopi menjadi bagian dalam menegakkan diagnose dan
memerlukan diagnose dan menentukan derajat atau luas penyakit
kanker tersebut. (Brunner & Suddarth, 2001)
2.1.7 Penatalaksanaan Medis
Empat tujuan pedoman penatalaksanaan medical terhadap klien
sirosis hepatis:
1. Mengkaji komplikasi penurunan: asites, pendarahan, varises
esophagus, ensefalopati hepatik. Semua itu merupakan
komplikasi sirosis yang menakutkan. Gagal ginjal (sindrom
hepatorenal) dan infeksi juga mematikan.
9
2. Memaksimalkan fungsi hepar. Meskipun sirosis bersifat progresif,
gangguan degenerative, tahap-tahap penatalaksanaan untuk
meminimalkan risiko utama dan memaksimalkan regenerasi,
karenanya memperlambat perjalanan penyakit dan
memperpanjang hidup. Pada sirosis pascanekrotik atau pasca
sirosis hepatik, dokter memberikan kortikosteroid, untuk
menurunkan manifestasi sirosis dan memperbaiki fungsi hepar.
3. Pengobatan penyebab dasar. Ini penting bahwa pemajanan pada
hepatoksik dibatasi, penggunaan alkohol dihindari dan obstruksi
bilier diangkat.
4. Pencegahan infeksi. Tujuan ini dicapai dengan tirah baring, diet,
dan kontrol lingkungan. Sebelum penemuan antibiotik, infeksi
adalah penyebab utama mortalitas pada sirosis. (Monica ,2001)
10
2.2 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan Pada Pasien Sirosis Hepatis
2.1 Pengkajian
Pengkajian keperawatan berfokuskan pada awitan gejala dan riwayat
factor-faktor pencetus, khususnya penyalahgunaan alcohol dalam jangka waktu
yang lama di samping asupan makanan dan perubahan dalam waktu yang lama
disamping asupan makan dan perubahan dalam status jasmani serta rohani
penderita. Pola penggunaan alcohol yang sekarang dan pada masa lampau (durasi
dan jumlahnya) dikaji serta dicatat. Yang juga harus dicatat adalah riwayat dengan
kontak dengan zat-zat toksik I tempat kerja atau selama elakukan aktivitas
rekreasi. Pajanan dengan obat-obat yang potensial bersifat hepatoksik atau dengan
obat-obat anastesi umum dicatat dan dilaporkan.
Status mental dikaji melalui anamnesis dan interaksi lain dengan pasien;
orientasi terhadap orang, tempat dan waktu harus diperhatikan. Kemampuan
pasien untuk melaksanakan pekerjaan atau kegiatan rumah tangga memberikan
informasi tentang status jasmani dan rohani. Disamping itu, hubungan pasien
dengan keluarga, sahabat dan teman sekerja dapat memberika petunjuk tentang
kehilangan kemampuan yang terjadi sekunder akibat pengunaan alcohol dan
sirosis. Distensi abdomen serta meteorismus (kembung), perdarahan
gastrointestinal, memar dan perubahan berat badan perlu diperhatikan.
Status nutrisi yang merupakan indicator penting pada sirosis dikaji melalui
penimbanan berat yan dilakukan setiap hari, pemeriksaan antropometrik dan
pemantauan protein plasma, transferrin, serta kadar kreatinin.
Data pengkajian menurut Doenges ME. dkk (2000) pada pasien yang
mengalami Sirosis Hepatis adalah sebagai berikut :
a. Aktivitas / Istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan, terlalu lelah
Tanda : Penurunan massa otot
b. Eliminasi
Gejala : Flatus
11
Tanda : Distensi abdomen, penurunan atau tidak adanya bising usus,
fase warna tanah liat, melena, dan urine gelap.
c. Makanan/cairan
Gejala : Anoreksia; mual /muntah
Tanda : Penurunan berat badan atau peningkatan , penggunaan jaringan,
edema umum pada jaringan,kulit kering, Ikterik.
d. Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri tekan abdomen dengan nyeri kram pada kuadram kanan
atas; Pruritus; Neuritis perifer.
Tanda : Perilaku berhati-hati; focus pada diri sendiri.
e. Keamanan
Gejala : Pruritus
Tanda : Demam; Ikterik; Ekimosis; Angioma Spider.
f. Pernapasan
Gejala : Dispnea
Tanda : Pernapasan dangkal; Ekspansi paru terbatas; Hipoksia.
2.2 DIAGNOSA
1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
Definisi : asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolic
Batasan karakteristik: Kram abdomen Nyeri abdomen Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal Kerapuhan kapiler Diare Kehilangan rambut berlebihan Bising usus hiperaktif Kurang makan Kurang informasi Kurang minat pada makanan Penurunan berat badang dengan asupan makan yang adekuat Kesalahan konsepsi
12
Kesalahan informasi membran mukosa pucat Ketidak mampuan memakan makanan Tonus otot menurun Mengeluh gangguan sensasi rasa Mengeluh asupan kurang dari RDA (Recommended dayly allowance) Cepat kenyang setelah makan Sariawan rongga mulut Steatorea Kelemahan otot pengunyah Kelemahan otot menelan
Faktor yang berhubungan :
Faktor biologis Faktor ekonomi Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi nutrien Ketidak mampuan untuk mencerna makanan Ketidakmampuan untuk menelan makanan Faktor psikologis
2. Kelebihan volume cairan tubuhDefinisi: Peningkatan retensi cairan isotonic
Batasan Karakteristik :
Ada suara saat bernapas
Perubahan elektrolit
Gangguan elektrolit
Anasarka
Ansietas
Azotemia
Perubahan tekanan darah
Perubahan status mental
Perubahan pola pernapasan
Penurunan hematocrit
Penurunan hemoglobin
Dispnea
Edema
Peningkatan tekanan vena sentral
13
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Ortopnea
Efusi pleura
Refleks heparojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu singkat
Faktor yang berhubungan :
Gangguan mekanisme regulasi
Kelebihan asupan cairan
Kelabihan asupan natrium
Asupan melebihi keluaran
Distensi vena jugularis
Oliguria
Efusi pleura
Reflex hepatojugular positif
Perubahan tekanan arteri pulmonal
Kongesti pulmonal
Gelisah
Perubahan berat badan jenis urine
Bunyi jantung S3
Penambahan berat badan dalam waktu sangat singkat
3. Kerusakan integritas kulit Definisi : perubahan/gangguan epidermis dan /atau dermis
Batasan karakteristik: Kerusakan lapisan kulit
14
Gangguan permukaan kulit Invasi struktur tubuh
Faktor yang berhubungan:
Eksternal
Zat kimia Usian yang ekstrem Kelembapan Hipertermia Hipotermia Faktor mekanik Medikasi Lembap Imobilisasi fisik Radiasi
Internal
Perubahan status cairan Perubahan pigmentasi Perubahan turgor Faktor perkembangan Kondisi ketidakseimbangan nutrisi Penurunan imunologis Penurunan sirkulasi Kondisi gangguan metabolik Gangguan sensasi tojolan tulan
4. Ketidakefektifan pola nafasDefinisi : inpirasi dan/ atau ekspresi yang tidak memberi ventilasi adekuat
Faktor resiko: Perubahan kedalaman pernafasan Perubahan ekskursi dada Mengambil posisi tiga titik Bradipnea Penurunan tekanan ekspirasi Penurunan tekanan inspirasi Penurunan vebtilasi semenit Penurunan kapasitas vital Dispnea Peningkatan anterior-posterior
15
Penapasan caping hidung Ortopnea Fase ekspresi memanjang Pernapasan bibir Takipnea Pengguanaan oto aksesorius untuk bernapas
Faktor yang berhubungan:
Penyakit infeksi pada paru-paru.
Ansietas
Deformitas tulang
Posisi tubuh
Keletihan
Hiperventilasi
Sindrom hipoventilasi
Gangguan muskuluskletal
Kerusakan neurologis
Imaturitas neurologis
Obesitas
Nyeri
Keletihan otot pernapasan
Cedera medula spinalis
Depresi pusat pernapasan.
Lemahnya otot pernapasan.
Turunnya ekspansi paru-paru.
5. Gangguan citra tubuhDefinisi : konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik dan individu
Batasan karakteristik : Prilaku mengenali tubuh individu Prilaku menghindari tubuh individu Prilaku memantau tubuh individu Respon nonverbal terhadap perubahan aktual pada tubuh Respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada tubuh
16
Mengungkapkan perasaan yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tbuh individu
Mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan pandangan tentang tubuh individu dalam penampilan
Faktor yang berhubungan:
Biofisik Budaya Kognitif Tahap perkembangan Penyakit Cedera Perseptual Psikososial Spiritual Pembedahan Trauma Terapi penyakit
6. Intoleransi aktifitasDefinisi : ketidakcukupan energi psikologis atau fisiologis untuk menyelesaikan atau menyelesikan aktivitas kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan
Btasan karakteristik : Respon tekanan darah abnormal terhadap aktifitas Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas Perubahan EKG yang mencerminkan aritmia Perubahan Ekg yang mencerminkan Iskemia Ketidaknyamanan setelah beraktivitas Dispnea setelah beraktivitas Menyatakan merasa letih Menyatakan merasa lemah
Faktor yang berhubungan :
Tirah baring Kelemahan umum Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen Imobilitas Gaya hidup monoton
17
7. Ansietas
Definisi : Ansietas adalah perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran
yang samar disertai respons otonom (sumber sering kali tidak spesifik
atau tidak diketahui oleh individu) ; perasaan takut yang disebabkan
oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat
kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan
memampukan individu untuk bertindak menghadapi bencana
(NANDA, 2012).
Batasan Karakteristik :
Menurut NANDA,2012 batasan karakteristik dari ansietas adalah
sebagai berikut
1) Perilaku
a) Penurunan produktivitas
b) Gerakan yang irelevan
c) Gelisah
d) Melihat sepintas
e) Insomnia
f) Kontak mata yang buruk
g) Mengekspresikan kekhawatiran karena perubahan dalam
peristiwa hidup
h) Agitasi
i) Mengintai
j) Tampak waspada
2) Afektif
a) Gelisah
b) Kesedihan yang mendalam
c) Distress
d) Ketakutan
e) Perasaan tidak adekuat
f) Berfokus pada diri sendiri
g) Peningkatan kewaspadaan
18
h) Iritabilitas
i) Gugup
j) Senang berlebihan
k) Rasa nyeri yang meningkatkan ketidakberdayaan
l) Peningkatan rasa ketidakberdayaan yang persisten
m) Bingung
n) Menyesal
o) Ragu/tidak percaya diri
p) Khawatir
3) Fisiologis
a) Wajah tegang
b) Tremor tangan
c) Peningkatan keringat
d) Peningkatan ketegangan
e) Gemetar
f) Tremor
g) Suara bergetar
4) Simpatik
a) Anoreksia
b) Eksitasi kardiovaskuler
c) Diare
d) Mulut kering
e) Wajah merah
f) Jantung berdebar-debar
g) Peningkatan tekanan darah
h) Peningkatan denyut nadi
i) Peningkatan reflex
j) Peningkatan frekuensi pernapasan
k) Pupil melebar
l) Kesulitan bernapas
m) Vasokonstriksi superficial
n) Kedutan pada otot
19
o) Lemah
5) Parasimpatik
a) Nyeri abdomen
b) Penurunan tekanan darah
c) Penurunan denyut nadi
d) Diare
e) Vertigo
f) Letih
g) Mual
h) Gangguan tidur
i) Kesemutan pada ekstremitas
j) Sering berkemih
k) Anyang-anyangan
l) Dorongan segera berkemih
6) Kognitif
a) Menyadari gejala fisiologis
b) Bloking pikiran
c) Konfusi
d) Penurunan lapang persepsi
e) Kesulitan berkonsentrasi
f) Penurunan kemampuan untuk belajar
g) Penurunan kemampuan untuk memecahkan masalah
h) Ketakutan terhadap konsekuensi yang tidak spesifik
i) Lupa
j) Gangguan perhatian
k) Khawatir
l) Melamun
m) Cenderung menyalahkan orang lain
Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari ansietas
adalah sebagai berikut
1) Perubahan dalam :
20
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
2) Pemajanan toksin
3) Terkait keluarga
4) Herediter
5) Infeksi/kontaminan interpersonal
6) Penularan penyakit interpersonal
7) Krisis maturasi
8) Krisis situasional
9) Stress
10) Penyalahgunaan zat
11) Ancaman kematian
12) Ancaman pada :
a) Status ekonomi
b) Lingkungan
c) Status kesehatan
d) Pola interaksi
e) Fungsi peran
f) Status peran
g) Konsep diri
13) Konflik yang tidak disadari mengenai tujuan penting hidup
14) Konflik yang tidak disadari mengenai nilai yang esensial/penting
15) Kebutuhan yang tidak dipenuhi
(NANDA Internasional. 2012)
8. Risiko Ketidakseimbangan Elektrolit
Faktor Risiko
Defisiensi volume cairan
Diare
21
Disfungsi endokrin
Kelebihan volume cairan
Gangguan mekanisme regulasi
Disfungsi ginjal
Efek samping obat
Muntah
9. Diare
Definisi : pasase feses yang lunak dan tidak berbentuk
Batasan karakteristik :
Nyeri abdomen
Sedikitnya tiga kali defekasi perhari
Kram
Bising usus hiperaktif
Ada dorongan
Faktor yang berhubungan :
a. Psikologis
Ansietas
Tingkat stres tinggi
b. Situasional
Efek samping obat
Penyalahgunaan alkohol
Kontaminan
Penyalahgunaan laksatif
Radiasi
Toksin
Melakukan perjalanan
Selang makan
c. Fisiologis
Proses infeksi
22
Inflamasi
Iritasi
Malabsorpsi
Parasit
( International, N. 2012).
10. Ketidakmampuan Koping Keluarga
Definisi : Ketidakmampuan koping keluarga adalah keadaan ketika
keluarga memperlihatkan atau berisiko memperlihatkan perilaku
destruktif dalam merespons ketidakmampuan untuk menangani
stressor internal atau eksternal karena sumber daya yang tidak adekuat
(fisik, psikologis atau kognitif) (Lynda Juall Carpenito-Moyet,2012).
Ketidakmampuan koping keluarga adalah perilaku orang terdekat
(anggota keluarga atau orang penting lainnya) yang membatasi
kapasitas/kemampuannya dan kemampuan klien untuk secara efektif
menangani tugas penting mengenai adaptasi keduanya terhadap
masalah kesehatan (NANDA, 2012).
Batasan Karakteristik :
Menurut Lynda Juall Carpenito-Moyet,2012 batasan karakteristik dari
ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut
1) Mayor (Harus ada, satu atau lebih)
a) Pemberian asuhan yang kasar atau ceroboh pada klien
b) Kekerasan pasangan
c) Hubungan yang tidak acuh dengan anggota keluarga lain
2) Minor (Mungkin ada)
a) Penyimpangan realitas berkenaan dengan masalah kesehatan
klien
b) Intoleran
c) Penelantaran
d) Agitasi
e) Agresi
23
f) Gangguan restrukturisasi unit keluarga
g) Penolakan
h) Depresi
i) Desersi
j) Bermusuhan
Menurut Judith M.Wilkinson, 2011 batasan karakteristik dari
ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut
1) Subjektif
a) Depresi
b) Distorsi realitas tentang masalah kesehatan pasien (termasuk
penyangkalan ekstrem mengenai keberadaan atau keparahan
masalah kesehatan)
2) Objektif
a) Pengabaian
b) Agresi dan sikap bermusuhan
c) Agitasi
d) Melakukan rutinitas yang biasanya tidak memedulikan
kebutuhan klien
e) Perkembangan ketergantungan pasien
f) Perilaku keluarga yang menggangu kesejahteraan ekonomi atau
kesejahteraan sosial
g) Meninggalkan
h) Kebutuhan yang tidak diacuhkan
i) Gangguan pembedaan diri dari orang lain
j) Gangguan restrukturisasi kehidupan yang berarti bagi diri
sendiri
k) Intoleransi
l) Mengabaikan perawatan terhadap pasien menyangkut
kebutuhan dasar manusia atau terapi penyakit
m) Pengabaian hubungan dengan anggota keluarga yang lain
n) Perhatian berlebih terhadap klien secara berkepanjangan
o) Gejala psikosomatis
24
p) Penolakan
q) Mengikuti tanda-tanda penyakit klien.
Faktor yang Berhubungan :
Menurut NANDA 2012-2014 faktor yang berhubungan dari
ketidakmampuan koping keluarga adalah sebagai berikut
1) Penanganan resistensi keluarga terhadap pengobatan yang berubah-
ubah
2) Gaya koping yang tidak sesuai antara orang terdekat dan klien
untuk menangani tugas adaptif
3) Gaya koping yang tidak sesuai di antara orang terdekat
4) Hubungan keluarga yang sangat ambivalen
5) Orang terdekat lama tidak mengungkapkan perasaan (mis., rasa
bersalah, cemas, permusuhan, putus asa)
11. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
Definisi : Penurunan sirkulasi darah ke pirifier yang dapat mengganggu kesehatan
Batasan Karakteristik :
Tidak ada nadi
Perubahan fungsi motorik
Perubahan karakteristik kulit (warna, elastisitas, rambut,
kelembaban, kuku, sensasi, suhu)
Indeks ankle-brakhial<0,90
Perubahan tekanan darah di ekstremitas
Waktu pengisian kapiler >3 detik
Klaudikasi
Warna tidak kembali ke tungkai diturunkan
Kelambatan penyembuhan luka purifier
Penurunan nadi
Edema
Nyeri ekstremitas
25
Bruit femoral
Pemendekan jarak total yang ditempuh dalam uji berjalan enam
menit
Pemendekan jarak bebas nyeri yang ditempuh dalam uji
berjalan enam menit
Parestesia
Warna kulit pucat saat elevasi
Faktor yang Berhubungan :
Kurang pengetahuan tentang faktor pemberat (mis: merokok
gaya hidup monoton, trauma, obesitas, asupan garam,
imobilitas)
Kurang pengetahuan tentang proses penyakit (mis: diabetes,
hiperlipidemia)
Diabetes mellitus
Hipertensi
Gaya hidup monoton
Merokok
12. Nyeri Akut
Definisi : Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the Study of Pain), awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung < 6 bulan.
Batasan Karakteristik :
Perubahan selera makan
Perubahan tekanan darah
Perubahan frekuensi jantung
Perubahan frekuensi pernapasan
Laporan isyarat
Diafroesis
26
Perilaku distraksi (mis, berjalan modar mandir, mencari orang
lain dan/atau aktivitas lain, aktivitas yang berulang)
Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,
waspada, iritabilitas, mendesah)
Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau,
gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus, meringis)
Sikap melindungi are nyeri
Fokus menyempit (mis,gangguan persepsi nyeri, hambatan
proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan
lingkungan)
Indikasi nyeri yang dapat diamati
Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
Sikap tubuh melindungi
Dilatasi pupil
Melaporkan nyeri secara verbal
Fokus pada diri sendiri
Gangguan tidur
Faktor yang Berhubungan :
Agens cedera (mis.,biologis, zat kimia, fisik, psikologis)
13. Resiko pendarahan
Definisi : Berisiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan
Faktor Risiko :
Aneurisme
Sirkumsisi
Defisiensi pengetahuan
Koagulopati intravaskuler diseminata
Riwayat jatuh
Gangguan gastrointestinal (mis: penyakit ulkus lambung, polip,
varises)
27
Gangguan fungsi hati (mis: trombositopenia)
Komplikasi pascapartum (mis: atoni uterus, retensi plasenta)
Komplikasi terkait kehamilan (mis: plasenta previa, kehamilan
mola, solusio plasenta)
Trauma
Efek samping terkait terapi (mis: pembedahan, pemberian obat,
pemberian produk darah defisiensi trombosit, kemoterapi)
INTERVENSI
1 Ketidakseimbangan Nutrisi:
Lebih dari Kebutuhan
Tubuh
Definisi :
Asupan nutrisi yang melebihi
kebutuhan metabolic
Batasan Karakteristik :
Mengkonsentrasikan
asupan makanan pada
akhir hari
Disfungsi pola makanan
(mis; membarengi makan
dengan aktivitas lain
Makan sebagai respons
terhadap petunjuk
eksternal
Makan sebagai respons
terhadap petunjuk internal
bukan rasa lapar
Aktivitas monoton
Lipatan otot trisep > 15
mm pada pria
Lipatan otot trisep > 25
mm pada wanita
NOC
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
… x 24 jam
diharapkan masalah
keperawatan
ketidakseimbangan
nutrisi lebih dari
kebutuhan tubuh
dapat teratasi dengan
Kriteria Hasil :
1. Pasien menyadari
masalah berat
badan
2. Pasien
mengungkapkan
secara verbal
keinginan untuk
menurunkan berat
badan
3. Berpartisipasi
dalam program
penurunan berat
NIC
1. Managemen Nutrisi :
a. Berikan informasi
yang sesuai tentang
kebutuhan nutrisi dan
cara memenuhi
kebutuhan tersebut
b. Lakukan kolaborasi
dengan ahli diet
untuk menentukan
jumlah kalori dan
jenis zat gizi yang
dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan
nutrisi
2. Bantuan menurunkan
berat badan :
a. Bantu pasien untuk
mengidentifikasi
motivasi untuk
makan dan isyarat
internal dan eksternal
yang dikaitkan
28
Berat badan 20% diatas
tinggi dan kerangka tubuh
yang ideal
Faktor yang berhubungan :
Asupan yang berlebihan
dalam kaitannya dengan
kebutuhan metabolic
Asupan yang berlebihan
dalam kaitannya dengan
aktivitas fisik (konsumsi
kalori)
badan
4. Berpartisipasi
dalam program
latihan yang
teratur
5. Menahan diri
untuk tidak makan
banyak dalam satu
waktu tertentu
6. Mengalami
asupan kalori,
lemak,
karbohidrat,
vitamin, mineral,
zat besi dan
kalsium yang
adekuat, tetapi
tidak berlebihan
dengan makan
b. Tentukan bersama
pasien tentang jumlah
penurunan berat
badan yang
diinginkan
c. Bantu pasien
menyesuaikan diet
dengan gaya hidup
dan tingkat aktivitas
d. Susun rencana yang
realistis dengan
pasien untuk
mengurangi asupan
makanan dan
meningkatkan
penggunaan energy
e. Anjurkan untuk
mengganti kebiasaan
yang tidak diinginkan
dengan aktivitas yang
disukai
f. Rencanakan program
latihan fisik,
pertimbangkan
keterbatasan pasien
g. Anjurkan pasien
untuk hadir dalam
kelompok pendukung
penurunan berat
badan
2 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan
Asuhan keperawatan
selama …. x 24 jam :
Managemen Energi
a. Tentukan penyebab
keletihan: :nyeri,
29
1. Klien mampu
mengidentifikasi
aktifitas dan situasi
yang menimbulkan
kecemasan yang
berkonstribusi pada
intoleransi aktifitas.
2. Klien mampu
berpartisipasi dalam
aktifitas fisik tanpa
disertai peningkatan
TD, N, RR dan
perubahan ECG
3. Klien
mengungkapkan
secara verbal,
pemahaman tentang
kebutuhan oksigen,
pengobatan dan atau
alat yang dapat
meningkatkan
toleransi terhadap
aktifitas.
4. Klien mampu
berpartisipasi dalam
perawatan diri tanpa
bantuan atau dengan
bantuan minimal
tanpa menunjukkan
kelelahan
aktifitas, perawatan ,
pengobatan
b. Kaji respon emosi,
sosial dan spiritual
terhadap aktifitas.
c. Evaluasi motivasi
dan keinginan klien
untuk meningkatkan
aktifitas.
d. Monitor respon
kardiorespirasi
terhadap aktifitas :
takikardi, disritmia,
dispnea, diaforesis,
pucat.
e. Monitor asupan
nutrisi untuk
memastikan ke
adekuatan sumber
energi.
f. Monitor respon
terhadap pemberian
oksigen : nadi, irama
jantung, frekuensi
Respirasi terhadap
aktifitas perawatan
diri.
g. Letakkan benda-
benda yang sering
digunakan pada
tempat yang mudah
dijangkau
30
h. Kelola energi pada
klien dengan
pemenuhan
kebutuhan makanan,
cairan,
kenyamanan /
digendong untuk
mencegah tangisan
yang menurunkan
energi.
i. Kaji pola istirahat
klien dan adanya
faktor yang
menyebabkan
kelelahan.
Terapi Aktivitas
j. Bantu klien
melakukan ambulasi
yang dapat
ditoleransi.
k. Rencanakan jadwal
antara aktifitas dan
istirahat.
l. Bantu dengan
aktifitas fisik
teratur : misal:
ambulasi, berubah
posisi, perawatan
personal, sesuai
kebutuhan.
m. Minimalkan
31
anxietas dan stress,
dan berikan istirahat
yang adekuat
n. Kolaborasi dengan
medis untuk
pemberian terapi,
sesuai indikasi
3 Kelebihan volume cairan
tubuh
NOC
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan
selama ...x 24
diharapkan:
1. Terbebas dari
edema, efusi
dan anaskara
2. Bunyi nafas
dysnpneu
3. Terbebas dari
distensi vena
jugularis
4. Memelihara
tekanan vena
sentral
5. Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan
atau
kebingungan
6. Menjelaskan
indikator
kelebihan
NIC
a. Timbang popok atau
pembalutjika
diperlukan
b. Pertshsnksn cststsn
intske dsn output
ysng akurat
c. Pasang urine kateter
jika diperlukan
d. Monitor hasil hb
yang sesuai dengan
retensi cairan
e. Monitor status
hemodinamik
termasuk CVP PAP
dan PCWP
f. Monitor vital sign
g. Monitor indikasi
retensi / kelebihan
cairan
h. Kaji lokasi dan luas
edema
i. Monitor masukan
makanan/ cairan dan
32
cairan hitung intake kalori
j. Monitoring status
nutrisi
k. Kolaborasi
pemberian deuretik
sesuai instruksi
l. Batasi masukan
cairan pada keadaan
hipotermi
m. Kolaborasi dengan
dokter jika tanda
cairan berlebih
memburuk
n. Tentukan riwayat
jumlah dan tipe
intake cairan dan
eleminasi
o. Tentukan
kemungkinan faktor
risiko kemungkinan
dari
ketidakseimbangan
cairan
p. Monitor berat badan
BP, HR, dan RR
q. Monitor serum dan
elektrolit urine
r. Monitor serum dan
osmolalitas urine
s. Monitor tekanan
darah dan perubahan
irama jantung
33
t. Catat secara akurat
intake dan
outputmonitor tanda
dan gejala dari
oedema
4 Ketidak efektifan perfusi
jaringan perifer
NOC
Circulation status
Tissue perfusion :
cerebral
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ... x 24 jam.
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan :
Kriteria Hasil:
Mendemontrasikan
status sirkulasi yang
ditandai dengan
1. Tekanan systole
dan diastole dalam
rentang yang
NIC
Peripheral Sensation
Management
(manajemen sensai
purifier)
1. Monitor adanya
daerah tertentu yang
hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/t
umpul
2. Monitor adanya
paretese
3. Instruksikan
keluarga untuk
mengobservasi kulit
jika ada isi atau
34
diharapkan
2. Tidak ada
ortostatik
hipertensi
3. Tidak ada tanda
tanda peningkatan
tekanan
intracranial (tidak
lebih dari 15
mmHg)
Mendemontrasikan
kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
1. Berkomunikasi
dengan jelas dan
sesuai dengan
kemampuan
2. Menunjukan
perhatian,
konsentrasi dan
orientasi
3. Memproses
informasi
4. Membuat
keputusan dengan
benar
Menunjukkan fungsi
sensori motori cranial
yang utuh: tingkat
kesadran membaik,
tidak ada gerakan
gerakan involunter
laserasi
4. Gunakan sarung
tangan untuk
proteksi
5. Batasi gerakan pada
kepala, leher dan
punggung
6. Monitor
kemampuan BAB
7. Kolaborasi
pemberian analgetik
8. Monitor adanya
tromboplebitis
9. Diskusikan
mengenai penyebab
perubahan sensasi
35
5 Nyeri akut NOC :
Pain level
Pain control
Comfort level
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ... x 24 jam.
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan :
Kriteria Hasil
1. Mampu mengontrol
nyeri (tahu
penyebab nyer,
mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk mengurangi
nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
dnegan
menggunakan
manajemen nyeri
3. Mampu mengenali
nyeri (skala,
intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam
rentang normal
NIC :
1. Lakukan pengkajian
nyeri secara
komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, furasi,
frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi
nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Bantu pasien dan
keluarga untuk
mrncari dan
menemukan
dukungan
4. Kontrol lingkungan
yang dapat
mempengaruhi nyeri
seperti suhu rungan,
pencahayaan dan
kebisingan
5. Kurangi faktor
presipitasi nyeri
6. Kaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukan
intervensi
7. Ajarkan tentang
teknik non
farmakologi : napas
dala, relaksasi,
distraksi, kompres
hangat/dingin
8. Berikan informasi
36
6. Tidak mengalami
gangguan tidur
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidaknyamanan
dari prosedur
9. Monitor vital sign
sebelum dan sesudah
pemberian analgesik
6 Risiko Perdarahan NOC
Blood lose severenty
Blood koagulation
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama ... x 24 jam.
Pasien tidak mengalami
nyeri, dengan :
Kriteria Hasil
1. Tidak ada
hematuria dan
hematemesis
2. Kehilangan darah
yang terlihat
3. Tekanan darah
dalam batas normal
sistol dan diastole
4. Tidak ada
perdarahan
pervagina
5. Tidak ada distensi
abdominal
6. Hemoglobin dan
NIC
Bleeding Precautions
1. Monitor ketat tanda
tanda perdarahan
2. Catat nilai HB dan
HT sebelum dan
sesudah terjadinya
perdarahan
3. Monitor nilai lab
(koagulasi) yang
meliputi PT, PTT,
trombosit
4. Monitor TTV
ortostatik
5. Pertahankan bed rest
selama perdarahan
aktif
6. Kolaborasi dalam
pemberian produk
darah (platelet atau
fresh frozen plasma)
7. Lindungi pasien dari
trauma yang dapat
37
hematokrit dalam
batas normal
7. Plasma, PT, PTT
dalam batas normal
menyebabkan
perdarahan
8. Hindari mengukur
suhu lewat rectal
9. Hindari pemberian
aspirin dan
anticoagulant
10. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake makanan
yang banyak
mengandung
vitamin K
11. Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan
pembalut feses
Bleeding Reduction
1. Indentifikasi
penyebab
perdarahan
2. Monitor trend
tekanan darah dan
parameter
hemodinamik (CVP,
pulmonary
capillary/artery
wedge preassure
3. Monitor status
38
cairan yang
meliputi intake dan
output
4. Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
5. Pertahankan patensi
IV line bleeding
reduction:
wound/luka
6. Lakukan manual
preassure (tekanan)
pada area
perdarahan
7. Gunakan ice pack
pada area
perdarahan
8. Lakukan pressure
dressing (perban
yang menekan) pada
area luka
9. Tinggikan
ekstremitas yang
perdarahan
10. Monitor ukuran dan
karakteristik
hematoma
11. Monitor nadi distal
dari area yang
lukaatau perdarahan
39
12. Instrusikan pasien
untuk menekan area
luka pada saat
bersin atau batuk
13. Instruksikan pasien
untuk membatasi
aktivitas
Bleeding reduction:
gastrointestinal
1. Observasi adanya
darah dalm sekresi
cairan tubuh:
emesis, feses,
urine,residu
lambung dan
drainase luka
2. Monitor complete
bloodcount dan
leukosit
3. Kolaborasi dalam
pemberian terapi:
lactulose atau
vasopressin
4. Lakukan
pemasangan NGT
untuk memonitor
sekresi dan
perdarahan lambung
5. Lakukan bilas
lambung dengan
NaCl dingin
6. Dokumentasikan
40
warna, jumlah dan
karakteristik feses
7. Hindari pH lambung
yang ekstrem
dengan kolaborasi
pemberian antacids
histamine blocking
agent
8. Kurangi faktor
stress
9. Pertahankan jalan
nafas
10. Hindari penggunaan
anticoagulant
11. Monior status
nutrisi pasien
12. Berikan cairan intra
vena
13. Hindari penggunaan
aspirin dan
ibuprofen
7 Kerusakan integritas
kulit
NOC
- Tissue
integrity : skin
mucous
membranes
- Hemodyalisis
akses
Kriteria Hasil
- Integritas kulit
yang baik bisa
dipertahankan
NIC
Pressure Management
- Anjurkan pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang
longgar
- Hindari kerutan
pada tempat
tidur
- Jaga kebersihan
41
( sensasi
elastisitas,
temperature,
hidrasi,
pigmentasi)
- Tidak ada luka
pada kulit
- Perfusi
jaringan baik
- Menunjukkan
pemahaman
dalam proses
oerbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya
cedera
berulang
- Mampu
melindungi
kulit dan
mempertahank
an
kelembababn
kulit dan
perawatan
alami
kulit agar tetap
bersih dan
kering
- Mobilisasi
pasien setiap
dua jam sekali
- Monitor kulit
akan adanyan
kemerahan
- Olesakn lotion
atau minyak
pada daerah
yang tertekan
- Monitor
aktivitas dan
mobilisasi
pasuien
- Monitor status
nutrisi pasien
- Memandikan
psien dengan
sabu8n dan air
hangat
Insision Site Care
- Membersihkan,
memantau dan
meningkatkan
proses
penyembuhan
pada luka yang
ditutup dengan
jahitan klip atau
42
staples
- Monitor proses
kesembu8han
area insisi
- Bersihkan area
sekitar jahitan
atau staples
menggunakan
lidi kapas steril
- Gunakan
preparat
antiseptic
sesuai program
- Ganti balutan
pada interval
waktu yang
sesuai atau
biarkan luka
tetap terbuka
(tidak dibalut)
sesuai program
8 Ketidakefektifan pola
nafas
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama …x 24 jam
pasiem mampu
mengatasi gangguan
pertukaran gas dengan
criteria hasil:
1. Mempunyai
fungsi paru
dalam batas
normal
1. Kaji suara paru,
frekuensi napas,
kedalaman dan
usaha napas, dan
produksi sputum
sebagai indicator
keefektifan
penggunaan alat
penunjang
2. Pantau adanya
edema perifer,
43
2. Memiliki
ekpansi paru
yang simetris
3. Tidak
menggunakan
pernapasan
bibir mencucu
4. Tidak
mengalami
pernapasan
dangkal atau
ortopnea
5. Tidak
menggunaka
oto aksesoris
untuk bernapas
distensi vena
jugularis, dan bunyi
jantung
3. Ajarkan pada pasien
teknik bernapas dan
relaksasi
4. Atur posisi
memaksimalkan
potensial ventilasi
9 Risiko Perdarahan NOC
Blood lose severenty
Blood koagulation
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama ... x
24 jam. Pasien tidak
mengalami nyeri,
dengan :
Kriteria Hasil
8. Tidak ada
hematuria dan
hematemesis
9. Kehilangan darah
yang terlihat
10. Tekanan darah
dalam batas normal
sistol dan diastole
NIC
Bleeding
Precautions
12. Monitor ketat
tanda tanda
perdarahan
13. Catat nilai HB
dan HT sebelum dan
sesudah terjadinya
perdarahan
14. Monitor nilai
lab (koagulasi) yang
meliputi PT, PTT,
trombosit
15. Monitor TTV
ortostatik
44
11. Tidak ada
perdarahan
pervagina
12. Tidak ada
distensi abdominal
13. Hemoglobin
dan hematokrit
dalam batas normal
14. Plasma, PT,
PTT dalam batas
normal
16. Pertahankan bed
rest selama
perdarahan aktif
17. Kolaborasi
dalam pemberian
produk darah
(platelet atau fresh
frozen plasma)
18. Lindungi pasien
dari trauma yang
dapat menyebabkan
perdarahan
19. Hindari
mengukur suhu lewat
rectal
20. Hindari
pemberian aspirin
dan anticoagulant
21. Anjurkan pasien
untuk meningkatkan
intake makanan
yang banyak
mengandung
vitamin K
22. Hindari terjadinya
konstipasi dengan
menganjurkan untuk
mempertahankan
intake cairan yang
adekuat dan
pembalut feses
Bleeding Reduction
45
14. Indentifikasi
penyebab
perdarahan
15. Monitor trend
tekanan darah dan
parameter
hemodinamik (CVP,
pulmonary
capillary/artery
wedge preassure
16. Monitor status
cairan yang
meliputi intake dan
output
17. Monitor penentu
pengiriman oksigen
ke jaringan (PaO2,
SaO2 dan level Hb
dan cardiac output)
18. Pertahankan patensi
IV line bleeding
reduction:
wound/luka
19. Lakukan manual
preassure (tekanan)
pada area
perdarahan
20. Gunakan ice pack
pada area
perdarahan
21. Lakukan pressure
dressing (perban
46
yang menekan) pada
area luka
22. Tinggikan
ekstremitas yang
perdarahan
23. Monitor ukuran dan
karakteristik
hematoma
24. Monitor nadi distal
dari area yang
lukaatau perdarahan
25. Instrusikan pasien
untuk menekan area
luka pada saat bersin
atau batuk
26. Instruksikan pasien
untuk membatasi
aktivitas
Bleeding reduction:
gastrointestinal
14. Observasi adanya
darah dalm sekresi
cairan tubuh:
emesis, feses,
urine,residu
lambung dan
drainase luka
15. Monitor complete
bloodcount dan
leukosit
16. Kolaborasi dalam
pemberian terapi:
47
lactulose atau
vasopressin
17. Lakukan
pemasangan NGT
untuk memonitor
sekresi dan
perdarahan lambung
18. Lakukan bilas
lambung dengan
NaCl dingin
19. Dokumentasikan
warna, jumlah dan
karakteristik feses
20. Hindari pH lambung
yang ekstrem
dengan kolaborasi
pemberian antacids
histamine blocking
agent
21. Kurangi faktor
stress
22. Pertahankan jalan
nafas
23. Hindari penggunaan
anticoagulant
24. Monior status nutrisi
pasien
25. Berikan cairan intra
vena
26. Hindari penggunaan
aspirin dan
ibuprofen
48
10 Ansietas NOC
a. Anxiety self-
control
b. Anxiety level
c. Coping
Kriteria Hasil :
a. Klien mampu
mengidentifikasi
dan
mengungkapkan
gejala cemas
b. Mengidentifikasi,
mengungkapkan
dan menunjukkan
tehnik untuk
mengontrol cemas
c. Vital sign dalam
batas normal
d. Postur tubuh,
ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan
tingkat aktivitas
menunjukkan
berkurangnya
kecemasan
NIC
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
a. Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
b. Nyatakan dengan
jelas harapan
terhadap pelaku
pasien
c. Jelaskan semua
prosedur dan apa
yang dirasakan
selama prosedur
d. Pahami prespektif
pasien terhadap
situasi stress
e. Temani pasien
untuk memberikan
keamanan dan
mengurangi takut
f. Dorong keluarga
untuk menemani
anak
g. Lakukan back/
neck rub
h. Dengarkan dengan
penuh perhatian
i. Identifikasi tingkat
kecemasan
j. Bantu pasien
mengenal situasi
49
yang menimbulkan
kecemasan
k. Dorong pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan,
ketakutan, persepsi
l. Instruksikan pasien
menggunakan
teknik relaksasi
Berikan obat untuk
mengurangi kecemasan
11 Resiko ketidakseimbangan elektrolit
Fluid balance
Hydration
Nutritional Status :
Food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
Mempertahankan
urine output sesuai
dengan usia dan
BB, BJ urine
normal, HT normal
Tekanan darah,
nadi, suhu dalam
batas normal
Tidak ada tanda-
tanda dehidrasi
Elastisitas turgor kulit
baik, membran
Fluid management Timbang
popok/pembalut jika
diperlukan
Pertahankan catatan
intake dan output
yang akurat
Monitor status
hidrasi, jika
diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan
makanan/cairan dan
hitung intake kalori
harian
Kolaborasikan
pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Berikan cairan IV
50
mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang
berlebihan
pada suhu ruangan
Dorong masukan oral
Dorong keluarga
untuk membantu
pasien makan
Tawarkan snack (jus
buah, buah segar)
Kolaborasi dengan
dokter
Atur kemungkinan
tranfusi
Persiapan untuk
tranfusi
Hypovolemia Management
Monitor status cairan
termasuk intake dan
output cairan
Pelihara IV line
Monitor tanda vital
Monitor respon pasien
terhadap penambahan
cairan
Monitor berat badan
Dorong pasien untuk
menambah intake oral
Pemberian cairan iv
monitor adanya tanda
dan gejala kelebihan
volume cairan
Monitor adanya tanda
51
gagal ginjal
12 Diare NOC
Setelah dilakukan
asuhan keperawatan 1
x 24 jam diharapkan
kesiapan untuk
meningkatkan nutrisi
dapat tercapai dengan
Kriteria Hasil :
1. Feses berbentuk,
BAB sehari sekali
3 kali
2. Menjaga daerah
sekitar rektal dari
iritasi
3. Tidak mengalami
diare
4. Menjelaskan
penyebab diare dan
rasional tindakan
5. Mempertahankan
turgor kulit
NIC
1. Evaluasi efek
samping pengobatan
terhadap
gastrointestinal
2. Ajarkan pasien
untuk menggunakan
obat antidiare
3. Instruksikan pasien
atau keluarga untuk
mencatat warna,
jumlah, frekuensi
dan konsistensi dari
feses
4. Evaluasi intake
makanan yang
masuk
5. Identifikasi faktor
penyebab dari diare
6. Monitor tanda dan
gejala diare
7. Observasi turgor
kulit secara rutin
8. Ukur diare atau
keluaran BAB
9. Hubungi dokter
apabila ada
kenaikan bising
52
usus
10. Instruksikan pasien
untuk makan rendah
serat, tinggi protein
dan tinggi kalori
jika memungkinkan
11. Instruksikan untuk
menghindari laksatif
12. Monitor persiapan
makanan yang aman
13 Ketidakmampuan
koping keluarga
NOC
a. Family Coping,
Disable
b. Parenting,
Impaired
c. Therapeutic
Regimen
Management,
Ineffective
d. Violence : Other
Directed, Risk for
Kriteria hasil :
a. Hubungan
pemberi Asuhan
pasien : interaksi
dan hubungan
yang positif
antara pemberi
dan penerima
asuhan
b. Performa pemberi
asuhan perawatan
NIC
Coping Enhanchement
a. Bantu keluarga
dalam mengenal
masalah (misalnya
penatalaksanaan
konflik kekerasan,
kekerasan seksual)
b. Dorong partisipasi
keluarga dalam
semua pertemuan
kelompok
c. Dorong keluarga
untuk
memperlihatkan
kekhawatiran dan
untuk membantu
merencanakan
perawatan
pascahospitalisas
d. Bantu memotivasi
keluarga untuk
53
langsung :penyedi
aan perawatan
kesehatan dan
perawatan
personal yang
tepat kepada
anggota keluarga
oleh pemberi
perawatan
keluarga
c. Kesejahteraan
pemberi asuhan :
derajat persepsi
positif mengenai
status kesehatan
dan kondisi
kehidupan
pemberi
perawatan primer
d. Potensial
ketahanan
Pemberi Asuhan :
faktor yang
meningkatkan
kontinuitas
perawatan oleh
pemberi
perawatan
keluaarga dalam
periode waktu
yang lama
e. Koping keluarga :
berubah membantu
pasien beradaptasi
dengan persepsi
stressor,perubahan,
atau ancaman yang
mengganggu
pemenuhan
tuntutan dan peran
hidup
e. Dukungan emosi :
memberikan
penenangan,
penerimaan, dan
dorongan selama
periode stress
b. Memfasilitasi
partisipasi keluarga
dalam perawatan
emosi dan fisik
pasien
c. Dukungan keluarga
: meningkatkan
nilai, minat dan
tujuan keluarga
d. Panduan Sistem
Kesehatan :
memfasilitasi lokal
pasien dan
penggunaan
pelayanan
kesehatan yang
sesuai
54
tindakan keluarga
untuk mengelola
stressor yang
membebani
sumber-sumber
keluarga
f. Normalisasi
keluarga :
kapasitas system
keluarga dalam
mempertahankan
rutinitas dan
mengembangkan
strategi untuk
mengoptimalkan
fungsi jika ada
anggota keluarga
yang sakit kronis
atau mengalami
ketunandayaan
g. Mampu mengatasi
masalah keluarga
h. Mencari bantuan
keluarga jika
perlu
i. Mencapai
stabilitas finansial
untuk memenuhi
kebutuhan
anggota keluarga
j. Mampu
menyelesaikan
e. Mendorong pasien
ikut dalam aktivitas
social dan
komunitas
f. Mendorong pasien
mencari dorongan
spiritual, jika
diperlukan
g. Bantu anggota
keluarga dalam
mengklarifikasi apa
yang mereka
harapkan dan
butuhkan satu sama
lain
Caregiver Support
h. Menyediakan
informasi penting,
advokasi, dan
dukungan yang
dibutuhkan untuk
memfasilitasi
perawatan primer
pasien selain dari
professional
kesehatan
Family Support
55
konflik tanpa
kekerasan
k. Memperlihatkan
fleksibilitas peran
l. Mengungkapkan
peningkatan
kemampuan untuk
melakukan koping
terhadap
perubahan dalam
struktur dan
dinamika keluarga
m. Mengungkapkan
perasaan yang
tidak terselesaikan
n. Identifikasi gaya
koping yang
bertentangan
o. Partisipasi dalam
pengembangan
dan implementasi
rencana
perawatan.
NOC
a. Caregiver
Stressors
b. Family Coping,
Disable
c. Parenting,
Impaired
d. Parental Role,
Conflict
56
e. Therapeutic
Regimen
Management,
Ineffective
Kriteria Hasil :
a. Keluarga tidak
mengalami
penurunan koping
keluarga
b. Hubungan pasien
– pemberi
kesehatan adekuat
c. Kesejahteraan
emosi pemberi
asuhan kesehatan
keluarga
d. Koping keluarga
meningkat
e. Normalisasi
keluarga yang
meningkat
f. Performa yang
baik pemberi
asuhan langsung
dan tidak
langsung
57
BAB 3
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Sirosis hepatis adalah penyakit hati kronik yang dicirikan dengan distorsi
arsitektur hati normal oleh lembar-lembar jaringan ikat dan nodul-nodul
regenerasi sel hati, yang tidak berkaitan dengan vaskulatur normal. Penyebab
58
dari sirosis hepatis yang sering adalah Malnutrisi, Alkoholisme, Kegagalan
jantung yang menyebabkan bendungan vena hepatica, Virus hepatitis,
penyakit Wilson, Zat toksik. Tanda dan Gejala dari Sirosis Hepatis terdiri dari
Pembesaran hati, Obstruksi Portal dan Asites, Varises Gastrointestinal ,
Edema, Devisiensi Vitamin dan Anemia, dan Kemunduran mental, Diagnosis
kanker hati dibuat berdasarkan tanda-tanda dan gejala klinik, riwayat
penyakit, hasil pemeriksaan fisik, laboratorium serta radiologi. Mengkaji
komplikasi penurunan: asites, pendarahan, varises esophagus, ensefalopati
hepatik. Penatalaksanaan Medis penyakit Sirosis Hepatis adalah
Memaksimalkan fungsi hepar. Pada sirosis pascanekrotik atau pasca sirosis
hepatik, dokter memberikan kortikosteroid, untuk menurunkan manifestasi
sirosis dan memperbaiki fungsi hepar. Pencegahan infeksi. Tujuan ini dicapai
dengan tirah baring, diet, dan kontrol lingkungan
3.2 Saran
Sebagai penulis makalah ini kami menyarankan kepada pembaca maupun
kepada mahasiswa/tenaga kesehatan yang lain untuk mempelajari dengan
baik dan benar mengenai penyakit sirosis hepatis ini, karena penyakit ini
tidak jarang ditemukan dalam kehidupan bermasyarakat.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta : EGC
Doenges, Marilynn E, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC
Ester,Monica. 2001 . Keperawatan Medikal Bedah Pendekatan Sistem Gastrointestinal. Jakarta : EGC
Price, Sylvia A, dkk. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit.
Jakarta : EGC
59
NANDA. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA Jilid 2. Yogyakarta: Medi Action
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC
60