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Sistema de fi jación y regeneración ósea con
PDLLA y soldadura ultrasónica: premaxila atrófi ca
e implantes. Parte II
E n esta serie de artículos sobre el manejo del sector an-tero-superior atrófico y sus distintas opciones terapéu-
ticas, queremos presentar el uso de un sistema (Sonicweld RX) de fijación ósea y regeneración ósea guiada, basado en material reabsorbible, ácido poliláctico.
El ácido poliláctico es un biomaterial, un copolímero, reab-sorbible, de origen sintético. Los elementos de este sistema, pins y membranas se sueldan al hueso y entre sí mediante energía ultrasónica. Diversos artículos en ortopedia compa-ran la capacidad de retención de éstos con la de los tornillos de osteosíntesis.
El ácido poliláctico es transparente y rígido. Su módulo de elasticidad y tensión es similar a los polietilenos y es menos denso. Puede hacerse más o menos rígido, afectando a su punto de fundido (a su temperatura).
En la industria se ha usado la soldadura ultrasónica para unir las distintas partes de los polímeros, entre sí, cuando se trata de crear objetos complejos. Para su soldadura ultrasóni-ca se usan ultrasonidos de alta frecuencia entre 20 y 40 khz y baja amplitud, generando calor solamente en la zona de solda-dura del polímero, creando una deformación estructural.
La unidad médica de soldadura está compuesta por un con-versor ultrasónico, un amplificador y el sonotrodo. Se produ-ce una vibración y la soldadura es mayor cuanto más inmovi-lidad de las partes exista. Además es fundamental saber que el tempo óptimo es de 0,25 segundos. Por encima y por deba-jo de este tiempo de soldadura ésta es más débil. Por ello el aparato es fundamental ya que viene preprogramado para apli-car el impulso en cuanto a tiempo e intensidad de una mane-ra correcta.
La peculiaridad de este sistema de fijación es:1. Material biocompatible y reabsorbible.2. Compuesto de pins de fijación, membranas y mallas
de distintos tamaños, morfología, espesores y longitu-des.
3. Fijación intraósea y del propio material mediante solda-dura ultrasónica.
4. Material termoadaptable a las características del defec-to y de la regeneración planeada. Space Making.
El material usado es un polímero de ácido poli-d Láctico (Re-sorb X), usado desde el año 2001 en neurocirugía y maxilofa-cial infantil, incorporando la soldadura ultrasónica en 2005 y, recientemente, ampliando su uso al campo dental.
El sistema está compuesto de láminas, membranas y pins de distintos tamaños y grosores que van a ser reabsorbidos por hidrólisis, manteniendo su función mantenedora de espa-cio y de retención del material de injerto. Posteriormente (10 semanas), se inicia el proceso de reabsorción mediante hidró-lisis y metabolismo local, sin ocasionar patología local.
El sistema precisa de una unidad de soldadura ultrasónica (Sonicweld) y fresas para crear el lecho de los pins. Una vez creado con la fresa el lecho, el pin se lleva a la zona receptora mediante el terminal ultrasónico y, al activarlo, el pin penetra en el lecho, introduciéndose entre las trabéculas óseas.
Una vez fraguado, en unos segundos, podemos soldar la membrana, lámina o malla elegida sobre la cabeza del pin, creando así un espacio rígido que puede mantener el injer-to en posición.
El material además es termoadaptable, sumergiéndolo en suero fisiológico caliente podemos adaptarlo y darle forma.
Dr. Luis Cuadrado de Vicente
Médico Estomatólogo. Especialista en Cirugía Plástica.
Dr. Santos Crespo
Cirujano Maxilofacial. Clínica Santos Crespo. Madrid.
Dra.Cristina Cuadrado Canals
Odontólogo.
D. Iñaki Lauret
Responsable Multimedia i².
Dra. Cristina Canals Salinas
Médico Estomatólogo
Dra. Valeria García Chacón
Odontólogo. Especialista Cirugía. NYU.
Dra. Almudena Martínez Bravo
Odontólogo. Especialista Implantoprótesis UCM.
Dr. Alfonso García
Odontólogo. Master Implantología.
Centro i² Implantología Madrid
Fichas técnicas
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F ichas técnicas
Su particularidad es que, a través del proceso de «solda-dura», el polímero se introduce en la propia arquitectura ósea, lo que aumenta enormemente su capacidad de retención ini-cial. Permite construir un entramado rígido y reabsorbible, to-talmente biocompatible, de regeneración ósea.
Una vez creado el entramado de regeneración, el material debe ser recubierto con una membrana de colágeno reabsor-bible. Como siempre es necesario un cierre primario sin ten-sión y evitar cargas sobre la zona regenerada.
Caso clínicoPresentamos un caso clínico en el que hemos usado el siste-ma, para dar volumen a una zona premaxilar atrófica.
Se trata de una paciente de edad media con pérdida de piezas 11, 12, 21 y 22, de años de evolución y atrofia en an-chura de esta zona.
Se planeó la reconstrucción mediante injerto autólogo en bloque obtenido de sínfisis mentoniana. En los incisivos infe-riores, endodonciados, existían lesiones apicales que debían ser tratadas. No existía inflamación en la zona dadora.
Los injertos corticoesponjosos de sínfisis se fijaron con Sonicpins para fijación de injertos, salvo uno de ellos, más craneal que, en zona 1, se fijó con un tornillo convencional de osteosíntesis. Se utilizó Biooss como material de relleno de espacios muertos, mezclado con hueso autógeno, colocando en exceso encima de los bloques.
Se colocó una membrana (foil) de 0,1 mm sobre la recons-trucción, soldada a los sonicpins periféricos, que se habían colocado previamente para ello. Para adaptar el foil y crear el espacio a reconstruir se usa calor, aplicándolo a la mem-brana, sumergiéndola en un baño esteril de suero fisiológi-co caliente.
Siempre se debe colocar una membrana de colágeno reab-sorbible encima de la de PLLA. En este caso se usaron dos. El cierre fue primario y sin tensión.
La paciente no usó su prótesis completa durante una se-mana y, pasado ese tiempo, se rebasó con acondicionador de tejidos. La sutura, monofilamento, se retiró a los 12 días de la cirugía sin que se evidenciara ningún tipo de exposición ni sufrimiento del colgajo. •
Figura 1. Zona dadora.
Figura 2. Incisión horizontal para acceso a la toma y tratamiento de las lesiones apicales.
Figura 3. Se observa el tejido patológico.
Figura 4. A continuación se realiza la extirpación y legrado de ambas lesiones apicales.
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Figura 6. Los injertos se obtienen mediante bisturí ultrasónico.
Figura 5. Apicectomía fi nalizada.
Figura 8. El injerto se desprende apalancando cuidadosamente con un escoplo. Figura 12. En el sector IV se realiza la misma toma.
Figura 11. En profundidad podemos obtener más hueso córtico esponjoso.
Figura 7. Terminal acodado que da acceso a osteotomías latera-les y en profundidad.
Figura 10. Se deposita en un bol con suero fi siológico.
Figura 9. Se desprende el fragmento.
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Figura 13. La obtención se facilita con este terminal que corta en profundidad.
Figura 14. Zona a tratar.
Figura 16. Se despega un buen colgajo mucoperióstico y se eli-mina el tejido blando con fresa redonda. Al mismo tiempo, se va haciendo sangrar la cortical.
Figura 17. Zona receptora preparada.
Figura 18. Se crean perforaciones en la cortical para estimular la incorporación del injerto por colonización a través de yemas vasculares.
Figura 19. Hay que realizar una adecuada hemostasia, sobre todo en la zona de la mucosa nasal. En este caso con bisturí eléctrico.
Figura 15. Incisión mediocrestal e intrasulcular, con descargas distales.
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Figura 21. Uso de la fresa.
Figura 22. Con el sonotrodo retiramos el primer Sonicpin de fi jación (más largo) del cassette en que se presenta.
Figura 23. Detalle del Sonicpin.
Figura 24. Presentación del Sonicpin.
Figura 20. En este caso se usa una fresa de diseño progresivo. La parte apical es de menos diámetro y será la que perfore el hueso receptor. La parte de mayor diámetro debe actuar sólo en el injerto.
Figura 25. Presionamos, sin activar el sonotrodo, haciendo que penetre en el bloque y, cuando encontramos resistencia…
Figura 26. Activamos la unidad y el Sonicpin penetra, fi jando en bloque al hueso receptor.
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Figura 27. Una vez hemos fi jado los bloques, colocamos la mezcla de Biooss y autógeno, rellenando espacios muertos y cubriendo toda la zona ampliamente.
Figura 28. A continuación preparamos el lecho para los Sonicpins de soldadura, mediante la fresa con tope.
Figura 29. Colocamos el Sonicpin con el sonotrodo.
Figura 30. Detalle del sonicpin de soldadura colocado. Es en la cabeza donde soldaremos la membrana.
Figura 31. Colocamos otro en el sector dos.
Figura 32. Lámina de PLLA para adaptar, moldear y soldar.
Figura 33. Soldamos con el terminal de pata de elefante la mem-brana al Sonicpin. Previamente se ha sumergido en suero fi sioló-gico caliente para moldearla al defecto. La membrana además, se hace transparente y permite ver la reconstrucción.
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Figura 35. Los dos fragmentos se aproximan y estabilizan con una pinza…
Figura 36. Soldando ambas entre sí.
Figura 34. Soldamos el otro extremo. En este caso se dividió la membrana en dos y…
Figura 37. La reconstrucción fi nalizada.
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Figura 38. Se cubre la membrana con membranas de colágeno.
Figura 39. Cierre sin tensión de la reconstrucción.
Figura 40. Imagen postoperatoria a las dos semanas.
