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FARMACOLOGIA DEL SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
CASO CLÍNICO Sistema Nervioso Autónomo (SNA)
Un adolescente es atendido en un consultorio de un cirujano dentista para extraer la muela del juicio impactada. Está muy nervioso, al grado de que el dentista decide administrar un sedante para tranquilizarlo. Después de la administración del fármaco (prometazina), el paciente se relaja y se le extrae la pieza, sin complicaciones. Sin embargo, al ponerse de pie, palidece de forma notoria y pierde el conocimiento. Ya en el suelo vuelve en sí con rapidez, pero su frecuencia cardiaca es 120 latidos por minutos (lpm) y su presión arterial solo de 110/70 mmHg. Al sentarse, la frecuencia cardiaca aumenta a 140 lpm, su presión desciende a 80/40 mmHg y se siente muy aturdido. Se le coloca en un sofá y reposa 30 min. Al término de ese lapso puede sentarse sin presentar síntomas y 15 minutos más tarde puede estar de pie con normalidad. ¿Qué efecto tuvo la prometazina en el SNA que precipitaron los síntomas y los signos del paciente? ¿Por qué se aceleró la frecuencia cardíaca y descendió la presión arterial?
Respuesta al caso
La prometazina tiene una potente actividad antagonizante del receptores alfa adrenérgico, además de su efecto sedante y ansiolítico. Como resultado, el paciente de este caso perdió de manera transitoria la respuesta autónoma normal al cambio postural (vasoconstricción simpática al ponerse de pie). La hipotensión ortostática intensa y el síncope mostraron una recuperación transitoria al acostarse. La frecuencia cardíaca incrementó cuando los baro-receptores detectaron la caída de la presión sanguínea porque la prometazina antagoniza a los receptores alfa (dominantes en vasos sanguíneos), pero no los beta (dominantes en el corazón).
PROMETAZINA
PROMETAZINA es un derivado de las fenotiazinas, usadas para tratar el insomnio, por lo que es considerada un hipnótico. A su vez el uso en la gineco-obtetricia está cada vez más en boga, pues es una de las alternativas para el tratamiento para la hiperémesis gravídica, presente en la primera mitad del embarazo. Este medicamento también es utilizado en el tratamiento de náuseas. el cual actúa bloqueando lo receptores H1 de la histamina.
SISTEMA NERVIOSO
Sistema Nervioso Periférico Sistema Nervioso Central
Sistema NerviosoSomático (voluntario)
Sistema NerviosoAutónomo(involuntarios)
Parasimpático
SimpáticoContracción músculoesquelético
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
NEURONA AFERENTE
Neuronas aferentes: Neuronas que recogen la información desde la periferia y la llevan al SNC.
Receptores térmicos yde dolor (piel)
Neurona Eferente
SNC/MEDULA ESPINAL
• Llevan las señales desde el cerebro y la médula espinal hasta las células efectoras en los tejidos periféricos.
NEUROTRANSMISOR
• Debe ser sintetizado y contenido en la neurona presináptica.
•Debe ser liberado del terminal presinaptico por un estímulo apropiado. POTENCIAL DE ACCION
•Debe existir un mecanismo de retirada de la sinapsis nerviosa (RECAPTACIÓN Y/O DEGRADACIÓN ENZIMATICA).
•Su contacto con la neurona postsináptica produce un efecto estimulatorio o inhibitorio.
Neurotransmisor
NEUROTRANSMISORES
Aminas• Adrenalina• Noradrenalina, NE• Dopamina.• Serotonina (5-HT)
Aminoácidos• Glicina• Acido γ-aminobutírico
(GABA).• Glutamato/Aspartato
Neuropéptidos• Péptidos opiaceos (E y E)• Sustancia P• Péptido intestinal vasoactivo
Esteres
Acetilcolina
SISTEMA NERVIOSO SOMATICO
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO Y PARASIMPATICO
ReceptorNicotínico Receptor
Nicotínico
1, 2, 1, 2, 3, 4M1,M2,M3,M4, M5
Nicotínicos
Sistema Nervioso Simpático
Sistema Nervioso Parasimpático
¿ Por qué la estructura 3-D es importante en el diseño de fármacos y en la interacción receptor-fármaco? Las
matrices biológicas (proteínas, ácidos nucleicos y biomembramas) tienen estructuras tri-dimensionales
complejas que determinan cuales moléculas son potenciales candidatos para “ocupar o unirse a tales
bioestructuras”
Hipótesis de Easson-Stedman: “la adaptación del centro estereogénico al receptor” se requiere al menos la interacción
en tres puntos y sólo uno de los enantiómeros podría establecerlas.
INTERACCIONES
Diferencias en actividad biológica:
SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO
SISTEMA NERVIOSO PARASIMPATICO
III: Nervio Oculomotor
VII: Nervio Facial yPetroso Superficial Mayor
IX: Nervio Glosofaringeo
X: Nervio Vago
Colina Acetiltransferasa
Transporte
Na+- dependiente
NEUROTRANSMISION COLINERGICA
MuscarínicosNicotínicos
A) BIOSINTESIS
(CH3)3N-CH2-CH2-OH + CH3-CO-S-CoA
(CH3)3N-CH2-CH2-O-CO-CH3 + HS-CoA
Colina acetiltransferasa
B) METABOLISMO
(CH3)3N-CH2-CH2-O-CO-CH3
(CH3)3N-CH2-CH2-OH
CH3COOH
+ Acetilcolinesterasa
N
NH
H
RECEPTORES TIPO CANAL IONICO
Raya eléctrica del atlántico (Torpedo mormorata)
RECEPTORES ASOCIADOS A PROTEINA G
Muscarínicos (M)
O
OH
CH3CH3N(CH3)3
+
nicotinamuscarina
M1 - M3
m1 – m5
Nicotínicos (N)
Nicotiana tabacumAmanita muscaria
INTERACCIONES ENTRE LA ACETILCOLINA Y SU RECEPTORMUSCARINICO
H3C ON
O CH3
CH3
CH312
4
5
Acetilcolina
Modificación del grupo amonio cuaternario:
N S, As, Se
(CH3)n Grupos voluminosos
Actividad
Actividad
NH
NHist
O
CO
Glu
N+
CH3CH3
CH3O CH3
O
.
.
.
.
RECEPTOR MUSCARINICO
SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO
1. Estimulantes del SISTEMA NERVIOSO simpático: simpáticomiméticos (estimulantes adrenérgicos)
2. Bloqueantes del SISTEMA NERVIOSO simpático: simpaticolíticos (bloqueantes adrenérgicos)
SISTEMA NERVIOSO PARASIMPÁTICO
1. Estimulantes del SISTEMA NERVIOSO parasimpático: parasimpáticomiméticos (estimulantes colinérgicos)
1. Bloqueantes del SISTEMA NERVIOSO parasimpático: parasimpáticolíticos (bloqueantes colinérgicos)
ESTERES DE LA COLINA -Metacolina-Carbacol-BetanecolALCALOIDES COLINOMIMÉTICOS-Muscarina-Pilocarpina-ArecolinaINHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA-Neostigmina-fisostigmina-OrganofosforadosAGONISTAS NICOTÍNICOS-Carecen de importancia clínica: N-acetiocolina -nicotina
ANTICOLINÉRGICOSBloqueantes muscarínicos: atropina, escopolamina y homatropina
ACTIVIDAD ESPECÍFICA: PIRENZEPINA M1METOCTRAMINA M2
BLOQUEADORES NICOTÍNICOS-GANGLIONARES: hexametonio y mecamilamina-NEUROMUSCULARES: tubocurarina, succinilcolina –curare- decametonio
SIMPATICOMIMÉTICOS:B1: DobutamidaB2: Salbutamol, terbutalina y clembuterolAlfa1: NA, metoxamina, y tiramina (muscular)Alfa y B: adrenalina, dopamina, anfetaminas y efedrina
BLOQUEANTE_
SISTEMA NERVIOSO AUTONOMO
1 1
1 1
2
1 1
1 2
2
M1 M3 M5
M1 /M3
M2 M4
M1 M3 M5
M1 M3 M5
M1 /M3
M1 M3 M5
2
TRANSMISIÓN COLINÉRGICA COMO BLANCO FARMACOLOGICO
1. Mimetizar las acciones de la acetilcolina sobre los receptores Muscarínicos. PARASIMPATICOMIMETICOS DE ACCION DIRECTA. PILOCARPINA: GLAUCOMA, MIÓTICO
2. Mimetizar las acciones de la acetilcolina sobre los receptores Nicotínicos ganglionares.ESTIMULANTES GANGLIONARES.Nicotina: DEPENDENCIA AL HÁBITO DE
FUMAR
3. Inhibición de la acetilcolinesterasa. PARASIMPATICOMIMETICOS DE ACCIÓN INDIRECTA.NEOSTIGMINA Y PIRIDOSTIGMINA: MIASTENIA GRAVIS, RETENCIÓN INTESTINAL Y URINARIA.
REVERTIR LA INTOXICACIÓN POR ESCOPOLAMINA. Reconstrucción informática de la estructura de la acetilcolinesterasa. La miastenia gravis (MG) es una enfermedad
neuromuscular autoinmune y crónica
4. Bloqueo de las acciones de la acetilcolina.
– PARASIMPATICOLÍTICOS (MUSCARINICOS/NICOTINICOS)
– BLOQUEANTES GANGLIONARES (NICOTINICOS)
– BLOQUEATES NEUROMUSCULARES (NICOTINICOS)
SISTEMA NERVIOSO SIMPATICO
FARMACO Efecto Presentación
Etilefrina L-NA Vasopresor 1 arteria y venas
RAM: HT – ACV – ICC – edema
Interacción: catecol - anestésicos
Effortil
Amp. 10 mg/ml; sol. 7.5 mg/1 ml
Fentetramina IDEM Vasopresor 1 arteria y venas AlzatenSol. Oral 20 mg/ml; grageas 40 mg
Fenilefrina midriasis Dosis 2.5 –
10%
Descongestionante de mucosa 1 arteria y venas
RAM: quema interac. atropina
Prefrin
Sol. 1.2 mg/ml oft.
Oximetazolina Descongestionante de mucosa1
arteria y venas
Afrin
0.5 mg/ml
Nafazol: 0.5mg/ml
FARMACOLOGÍA DEL SNA (estimulante alfa 1)
FARMACO Efecto Presentación
Salbutamol Relajación del músculo liso bronquial.
Ventilan: inhalación con 200
Tab./4 mg: jarabe 2 mg/ml
Terbutalina Relajación del músculo liso bronquial
BricanylAmp. 0.5 mg/ml; tab 5 mg; jar.0.3 mg/ml
Fenoterol Relajación del músculo liso bronquial
BerotecSol. Para inh. 0.1%. Tab. 2.5 mg; jar. 2.5 mg/5 ml
FormoterolRelajación del músculo liso bronquial
Oxis: polvo para inh. 9 mic./dosis
0.5 mg/ml: tab. 10-40-80 mic.
FARMACOLOGÍA DEL SNA (estimulante 2 adrenérgico)
)
FARMACO Efecto Presentación
Prazosin Vasodilatadores Minipres: cáps. 1-2mg
Tab./1 mg
Terazosin Vasodilatadores HytrinTab. 2 – 5 -10 mg
Doxazosin Vasodilatadores CarduranTab. 2 - 4 mg (8mg/día)
Tamsulosina Vasodilatadores Secotex cáps. 0.4 mg con primera comida
FARMACOLOGÍA DEL SNA (Bloqueantes 1 adrenérgico selectivo)
)
FARMACO Efecto Presentación
Propanolol FC, fuerza de contracción, GC Artensol: Tab.40 y 80 mg
Metoprolol FC, fuerza de contracción, GC BetalocTab. 50 -100 - 200 mg; amp. 5 mg
Nadolol FC, fuerza de contracción, GC CorgardTab. 80mg
Atenolol FC, fuerza de contracción, GC Diluxen tab. 100 mg; amp. de 5mg/10ml
FARMACOLOGÍA DEL SNA (Bloqueantes 1 adrenérgico )
)
FARMACO Efecto Presentación
Pilocarpina Antiglaucoma - miótico Isoptocarpina sol. 2%; Tab./5 mg Xerostomía. 1-2 gotas
Inhibidores de la colinesterasa
Neostigmina Anti – Alzheimer (M-N) Prostigmine: amp. 0.5mg SC, IM o IV 0.25-0.5 mg
Fisostigmina Anticolinérgicos escopolamina Antilirium amp. 1mg/ml
FARMACOLOGÍA DEL SNA (Estimulantes colinérgicos)
)
FARMACO Efecto Presentación
Atropina Secreciones –SNC- SCV Amp. 1mg/ml -IM, SC o IV. Dosis 0.4 -1 mg.
Op- 2 mg
Escopolamina Secreciones –SNC- SCV No se usa
B-B de hioscina Antiespasmódico Buscapina: gragea 10 mg, amp. 20 mg/ml. 1 gragea c/6-8h. IM, SC, IV
TROPICAMIDA Midriático MYDRIACYL sol. 1%- 1 gota 20 min. Antes del examen
FARMACOLOGÍA DEL SNA (Anticolinérgico M1)
ENFERMEDAD DE PARKINSON
CASO CLÍNICOUn paciente de 24 años de edad es traído a urgencia por un grupo de amigos, que relatan que bruscamente, luego de ingerir la planta beleño, se puso inquieto, confuso y perdió la coordinación; durante la exploración física se detectó hipertermia, taquicardia, enrojecimiento de la piel y pupilas muy dilatadas que no respondían a la luz. El paciente se quejaba de sequedad de la boca. ¿Cuál medicamento fue el que probablemente ingirió?•Codeína•Aspirina•Fenobarbital•Hioscina•Captopril
ENFERMEDAD DE PARKINSON
•Perdida funcional de neuronas dopaminérgicas nigroestriatales.
•La sintomatología se presenta con un deterioro neuronal de 60-70 %.
•El deterioro es de carácter progresivo e irreversible.
•Puede ser inducido por fármacos antipsicóticos típicos. PARKINSON IATROGENICOPARKINSON IATROGENICO
•Hipótesis del origen: ESTRÉS OXIDATIVO, RADICALES LIBRES y EXCITOTOXICIDAD.
BASES DEL TRATAMIENTO
Administrar el precursor. L-DOPA
L-DOPA + Inhibidores de la LAAD.
Incrementos en la liberación de Dopamina.
Utilizar agonistas dopaminergicos.
Inhibidores del metabolismo de la
dopamina ICOMT e IMAO.
Antimuscarínicos centrales.
FISIOPATOLOGIA, SIGNOS Y SINTOMASDE LA ENFERMEDAD DE PARKINSON
Fisiopatología Manifestaciones Motoras
Manifestaciones Centrales
Otras
Manifestaciones
Déficit de dopamina
en neuronas
Nigroestriatales
Hiperactividad
colinérgica
•Bradicinesia-acinesia
•Rigidez
•Temblor en reposo
•Alteración de reflejos
•Caídas
Alteraciones cognitivas:
•Demencia
•Pérdida de la memoria
Alteraciones de percepción:
•Alucinaciones, delirio
Alteraciones de emotividad:
•Depresión
Alteraciones del sueño
Gastrointestinales:
• Sialorrea
• Disfagia
Cutáneas:
• Sudoración
• Seborrea
Acatisia
Dolor muscular
Colina Acetiltransferasa
Transporte
Na+- dependiente
NEUROTRANSMISION COLINERGICA
MuscarínicosNicotínicos
NEUROTRANSMISION ADRENERGICA
CATECOLAMINAS
Dopamina
Norepinefrina
Epinefrina
Isoproterenol
TEJIDO TIPO DE RECEPTOR/EFECTO
Músculo liso Vascular 1 y 2 Vasoconstricción2 Vasodilatación
Corazón 1 Efecto inotrópico positivo
1 Incremento fuerza y velocidad contracción
4 Incremento fuerza y velocidad contracción
Bronquios 2 Broncodilatación
Plaquetas 2 Agregación
1 Agregación
Glándulas salivales 1 Disminución de secreción
1 Secreción de amilasa
SINTESIS DE CATECOLAMINAS
PASO LIMITANTE
ACCIONES DE LAS CATECOLAMINAS
NE : norepinefrina; NET: transportador de norepinefrina; VMAT: transportador vesicular de momoaminas; MAO: momoamino oxidasa mitocondrial; COMT: catecol 0-metil-transferasa.
(DHPG)
COMT
NET:•Transporte activo.•Requiere de Na+
•Saturable y competitivo•Inhibido por fármacos
α2 β2
TEJIDO TIPO DE RECEPTOR/EFECTO
Riñón 1 Constracción (retención urinaria)1 Liberación de renina y reabsorción tubular
Adipocitos 2 Disminuye la lipólisis
3 Aumenta la Lipólisis y la Termogénesis
Hígado 1 Glucogenólisis
1 2 Glucogenólisis
Músculo gastrointestinal
Mujer
1 Relajación
2 Relajación
2 Relajación uterina
TRIAGEEs la prioridad de la atención del paciente y comprende tres niveles:
TRIAGE I: paciente que presenta una situación que amenaza la vida o un riesgo de pérdida de un órgano si no recibe una atención MD inmediata; también se incluye en esta categoría el paciente con dolor extremo.
(ingresó a urgencia).
TRIAGE II: paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica, neurológica, cuyo problema presenta un riesgo de inestabilidad o complicación.
TRIAGE III: Paciente con estabilidad ventilatoria, hemodinámica y neurológica sin riesgo evidente de inestabilidad o complicación. Favor remitir a su EPS o a consulta externa.
ENFERMEDAD DE PARKINSON
ENFERMEDAD DE PARKINSON
•Perdida funcional de neuronas dopaminérgicas nigroestriatales.
•La sintomatología se presenta con un deterioro neuronal de 60-70 %.
•El deterioro es de carácter progresivo e irreversible.
•Puede ser inducido por fármacos antipsicóticos típicos. PARKINSON IATROGENICOPARKINSON IATROGENICO
•Hipótesis del origen: ESTRÉS OXIDATIVO, RADICALES LIBRES y EXCITOTOXICIDAD.
BASES DEL TRATAMIENTO
Administrar el precursor. L-DOPA
L-DOPA + Inhibidores de la LAAD.
Incrementos en la liberación de Dopamina.
Utilizar agonistas dopaminergicos.
Inhibidores del metabolismo de la
dopamina ICOMT e IMAO.
Antimuscarínicos centrales.