Sistema Urinario Anatomía y fisiología

Componentes

RiñónUréterVejigaUretra

Riñón Situación:• Región posterosuperior del abdomen. En la zona llamada retroperitoneo.• A la altura de 2 últimas torácicas y 3 primeras lumbares.• Por arriba corresponde a laregión torácica y abajo a lalumbar.• El riñón derecho es 2 cm más bajo.

Relaciones Riñón derecho Riñón izquierdo

Medios de fijación

Contenidos en la celda renal

• Esta formada por la fascia renal [con una hoja anterior (Gerota) y una posterior (Zuckerkandl)]

• Capsula adiposa perirrenal que ocupa el espacio entre riñón y fascia renal

Arteria renal Vena renal

Características generales Longitud: 12cm Ancho: 6cm Grosor: 3 cm Peso: 170 grs (el

riñon izquierdo es generalmente mas voluminoso)

No posee terminaciones nerviosas de dolor

Polos:• Superior (ancho, SSRR)• Inferior (alargado) Bordes:• Interno (hilio)• Externo (regular) Caras:• Anterior (Abombada,• Posterior (plana,, psoas)

Irrigación

arteria renal, que nace de la aorta abdominal a la altura de L1 y L2, la arteria renal derecha pasa por atrás de la vena cava inferior, ambas arterias penetran al riñón por el hilio. Antes de introducirse en el riñón emite las siguientes ramas:

-Arteria capsular inferior, la cual asciende por los pilares del diafragma para abordar la cápsula suprarrenal

-Rama uretral superior.- Desciende por la cara anterior de la pelvis y del uréter.

Vascularización intrarenal Al introducirse al riñón, la arteria

renal se divide en las siguientes ramas: La prepiélica, la retropiélica y la polar superior, después, se dividen en el seno del riñón las arterias segmentarias y de ellas se originan las arterias lobares; a su vez estas se dividen las interlobares, de las interlobares se originan las arterias arqueadas, de las arquedas se derivan las arterias interlobulillares y finalmente de estas se derivan las arteriolas eferentes de los glomérulos renales. 

Linfáticos Nacen de una red

superficial subcapsular que tiene anastomosis con la red de la cápsula adiposa y la red subperitoneal la cual desembocan en los lumboaórticos. También emanan de una red profunda, de la cual originan conductos colectores, y desembocan en los ganglios aórticos izquierdos

Estructura interna Conductos

internos

Parénquima

Conductos internos Cálices Menores::• 8 a 18 cálices,, en relación a las pirámides de la médula. Cálices Mayores:• Extensiones cupuliformes.• Reciben a los Cálices Menores.• 2 a 3 Pelvis renal:• Cavidad que recibe a los cálices mayores.• Ubicada en el seno renal..• Desemboca en el uréter

Parénquima renal

Corteza• Forma un arco de tejido

situado inmediatamente bajo la cápsula renal de 1cm

• Contiene el 75% de los glomérulos, los túbulos proximales y distales

•  Recibe el 90% del flujo sanguíneo renal

Medula renal

• Esta compuesta por las pirámides renales.

•  La base de cada pirámide hace frente a la corteza renal, y su ápice apunta internamente descargando en el cáliz menor.

• Tiene un aspecto estriado ya que contiene a los túbulos rectos y a vasos sanguíneos

Fisiología renal

Funciones del riñón Excreción de productos metabólicos de desecho y de

sustancias ingeridas

Regulación del equilibrio hidroelectrolítico

Regulación de la presión arterial

Regulación del equilibrio ácido-base

Eritropoyesis

Formación de 1,25-Dihidrocolecalciferol

FILTRACIÓN: salida de líquido de los capilares glomerulares al túbulo renal

REABSORCIÓN: transporte de las sustancias desde el interior del túbulo hacia la sangre

SECRECIÓN: transporte de las sustancias desde la sangre al interior del túbulo

EXCRECIÓN: eliminación de las sustancias al exterior con la orina

EXCRECIÓN

MECANISMOS BÁSICOS DEL RIÑÓN

Sustancia a eliminarSustancia que no debe ser eliminada

Aparato yuxtaglomerular

Tipos celulares TIPO I Nefronas corticales:

Escamosas sin extensiones laterales y sin interdigitaciones.

TIPO II Nefronas yuxtamedular:

Rama descendente delgada de la zona externa de la médula: Escamosa con muchas proyecciones largas que se interdigital con células vecinas.

Rama descendente delgada de la zona interna de la médula: Escamosas con menos proyecciones e interdigitaciones que las del tipo II.

Rama ascendente delgada.Escamosas con numerosas proyecciones largas que se interdigital con las células vecinas.

Rama gruesa del asa de Henlecuboideas, con núcleos redondos a ligeramente ovales ubicados en su centro y unas cuantas microvellosidades cortas en forma de maza, y abundantes mitocondrias

Uréter Estructura tubular de

25 a 30 cm Nace del vértice de la

pelvis renal y termina en la vejiga

Macroscópicamente se divide en 4 porciones

Presenta 3 estrechamientos:

• Unión Pieloureteral• A nivel de los vasos

iliacos• Intramural en la pared

de la vejiga

Medios de fijación En la parte superior :• Meso conjuntivo laxo En la porción abdominal:• Peritoneo parietal En la porción pélvica:• Tejido conjuntivo vascular

Constitución Túnica mucosa

Epitelio transicional Túnica muscular

fibras de musculo liso longitudinales y circulares

Túnica adventiciatejido conjuntivo laxo por el que discurren los vasos y nervios

Vascularización Arterias• Cálices y pelvis: A. renal• Porción abdominal e iliaca: A.

renal y espermática• Porción pelviana: A.

hipogástrica • Porción vesical: A. vesicales

· Drenaje venoso: drena a la venas gonadales y a las venas que corresponden al circulo exorenal

· Drenaje linfático: drena principalmente a los ganglios latero aórticos infrarrenales y los iliacos comunes

·    Inervación: proviene del los plexos renales y espermático los cuales llegan a través de los vasos

Fisiología del uréter Su función es

transportar la orina de la pelvis renal a la vejiga

Lo hace mecánicamente por contracciones de las células musculares

Vejiga• Órgano muscular hueco• Extraperitoneal• Forma de tetraedro• Capacidad de 500-800 cc• En el hombre se halla atrás del

pubis, por delante del recto y por arriba del perineo y la próstata.

• En la mujer se halla por atrás del pubis, por delante de la matriz y la vagina, en el estado de vacuidad la vejiga no rebasa la excavación pélvica, pero cuando está llena, la vejiga rebasa al pubis y entra en contacto con la pared abdominal anterior.

Constitución

Medios de fijación

1-Parte inferior: H se fija a la próstata, uretra y piso de la pelvis; M se fija en la pared anterior de la vagina.

2-Parte superior: Al uraco (cordón ligamentoso en el adulto). A los lados del uraco parten cordones fibrosos, restos de las arterias umbilicales del feto, que ascienden convergiendo hasta el ombligo.

3-Cara anterior: A 2 o 3 cintas fibrosas que van a fijarse a la cara posterior del pubis, y que constituyen a los ligamentos pubovesicales o pubioprostaticos.

4-Las caras laterales y posterior: se hallan cubiertas por el peritoneo visceral,

Cubierta peritoneal El Peritoneo cubre la vejiga,

dejandorepliegues Fondo de Saco Prevesical

(vejiga-pubis) Fondo de Saco

Retrovesical:• Mujjer:

– vejiga - útero (Vésicouterino)– (Recto - útero (Fondo de Saco de Douglas))• Hombre::– vejiga - recto (Vésicorectal)

Estructura interna La pared de la vejiga está formada

por tres capas: Capa serosa: El peritoneo parietal

recubre la vejiga es su cara superior y parte posterior y laterales cuando está llena.

Capa muscular: Está formada por musculo liso con tres capas:

• Capa externa: Fibras musculares longitudinales.

• Capa media: Fibras musculares circulares.

• Capa interna o profunda: Fibras longitudinales

• Las tres capas de la muscular forman el músculo detrusor que cuando se contrae expulsa la orina y tiene como antagonistas los esfinteres de la uretra.

Capa mucosa: Esta formada por epitelio  estratificado de hasta ocho capas de células.

Vascularización Arterias ramas de la A.

Iliaca interna• A. Vesicales superiores• A. Vesicales inferiores• A. Pudenda interna• A. Hemorroidal interna Venas• Red mucosa y muscular

que drenan en la vena hipogástrica

Linfáticos:• Troncos Anteriores (Iliacos externos)• Laterales (Iliacos externos)• Posteriores e Inferiores (Iliacos internos) Nervios:• Plexo Hipogástrico

Arterias renales accesorias

Variantes de la vascularización

supernumerarias

•Encima o debajo de la arteria renal principal•Entrar directamente en el riñon

•Arteria en el polo inferiorHIDRONEFROSIS

Pelvis renal de tamaño anómalo

Lugar de obstrucción del uréter

Agenesia renal

Unilateral•1 de c/1000•Sexo masculino•Riñón izq.•No síntomas•Arteria umbilical únicaBilateral•Oligohidramnios•1 de c/3000•Hipoplasia pulmonar asociada•Fallo del desarrollo de los divertículos o degeneración de rudimentos de uréteres

Riñón en herradura

Riñón en herraduraPolos renales fusionados (inferiores)

En el hipogastrio delante de las vértebras lumbares

No síntomas 7% en personas con

s. de Turner

Urolitiasis

Epidemiología La prevalencia

mundial • 4 a 17 casos/1 000

habitantes. El 10% de la población

formara un lito a lo largo de su vida.

50% de las personas que forman un lito, formaran un segundo lito en los próximos 10 años.

En México:

13% Hospitalizaciones por enfermedad renal – IMSS• Prevalencia: 2.4 casos /

10 000 habitantes• Yucatán, Quintana Roo y

Puebla como áreas endémicas:

5.8 casos / 10 000

Edad de Distribución de litiasis Urinaria

Factores de riesgo

Disminución en el volumen de la orina debido a la deshidratación o al tiempo seco y caluroso.

Dieta inadecuada (con demasiado calcio y/o oxalato).

Historial familiar de urolitiasis Hiperparatiroidismo. Consumo alcohólico excesivo. Sedentarismo excesivo o inmovilización Bajo consumo de agua

Composición de las litiasis urinarias Litiasis Cálcica

80%• Oxalato de Cálcio

• Carbonato de Cálcio

• Fosfato acido de Cálcio

Litiasis No Cálcicas 20%

Ac úrico ( 5 – 10% ) Estruvita ( 3 – 5% ) Cistina ( 1%) Indinavir Xantinas Silice

Fisiopatologia Deficiencia de inhibidores

(folato citrato, magnesio, pirofosfato)

Concentraciones elevadas de calcio, oxalato, fosfato o acido úrico

Presencia de cavidades renales con baja eficiencia urodinamica

Ph alterado (infección U+)

Sobresaturación de estos elementos forma cristales en donde se encuentren restos celulares, matriz extracelular expuesta u otros cristales ya formados.

Lugar de formaciónEstruvita (infecciones)Cistina Acido urico

Manifestaciones clínicas

Conforme crecen los cálculos sobre la superficie de las papilas renales pueden permanecer asintomaticos

Comienzan a generar síntomas cuando penetran al uréter y ocluyen la unión ureteropélvica estos son principalmente dolor,obstrucción y hematuria. (Fiebre y disuria)

El dolor es de comienzo gradual que aumenta en los próximos 20-60 min. Hasta alcanzar una intensidad elevada.

Manifestación clínica

Dolor abdominal

Dorsalgia

Hipersensibilidad del ACV

Hematuria

Características del dolor

Órgano afectado Dolor visceral Dolor irradiado

Uréteres Ángulo costovertebral

Ingle, escroto en varones y labios vulvares en mujeres

Según la ubicación de los cálculos es posible la ocurrencia de dolor abdominal o dorsalgia. El síntoma clásico es el cólico intenso que migra del ACV al flanco. Es posible observar agitación inducida por el dolor, náusea, vómito y micción urgente con hematuria y disuria.

Diagnóstico

Dolor cólico severo

Irradiado al flanco y

hemiescroto

Asociado a nausea y vómito

Estudio del paciente

INVESTIGACIÓN Orina Completa Urocultivo Biometría hemática Función Renal Rx Renal y Vesical Simple Ecografía Renal PieloTac Pielografía de Eliminación UroTac Uro Resonancia Estudio Metabólico Completo

Estudio metabólico

Evaluación Metabólica en Litiasis Urinaria (EMLU)

Sangre

Ca total, Ca ionizado, creatinina, BUN, ácido úrico, Na, K, Cl, y PTH ( Ca)

Orina

2 orina completa aisladas obtenidas de orina de 24 hrs

1 orina completa luego de 1 semana de dieta con restricción de Ca, oxalato, Na, purinas

Volumen, Ca, ácido úrico, Na, K, Mg, citrato, oxalato, creatinina, cistina y PTH

A.

B.

1. Radiografía simple.

A: Cálculo radiopaco unión pieloureteral derecha (flecha). B: Grandes cálculos coraliformes bilaterales.

2. Urografía intravenosa. Uso de medio de contraste radiopaco iv. A: Dilatación pielocalicilar derecha. B: Dilatación pielocalicilar izquierda con cálculos en tercio proximal del uréter (flechas).

A. B.

3. Ultrasonografía. A: Imagen ecogénica que representa un cálculo medial al tercio medio del riñón derecho (flecha). B: Se evidencia ubicación del cálculo en el uréter proximal, el cual se encuentra dilatado (flechas).

A.

B.

Figura 4. Ultrasonografía.Cálculo vesical

PIELOTAC

TRATAMIENTO LITIAISIS RENALES

1) Conservadora: Dieta, liquidos, analgesicos

2) No- invasiva: Litotripsia extracorporea 3) Invasión minima: Nefrolitotomia

Percutanea, Ureteroscopia 4) Cirugía Abierta 5) Cirugía por Laparoscopía

MANEJO CONSERVADOR

litiasis < o = a 4mm 85% prob. de expulsión

litiasis de 5 y 6 mm 50% prob. de expulsión

Litiasis > de 6mm 15% prob. de expulsión

TIEMPO LIMITE DE ESPERA PARA EXPULSIÓN

1 MES

Litotripsia extracorpórea

Tratamiento no invasivo que utiliza un pulso acústico para romper los cálculos renales y los cálculos biliares.

MANEJO DE LITIASIS POR LEC

Litiasis renal < 2cm de diámetro y/o área < 500 mm2

Litiasis de uréter proximal

Contra indicaciones absolutas

• Embarazo• Infección Urinaria no

tratada• Obstrucción distal a la

litiasis que no puede ser sorteada con catéter ureteral

• Alteración de la coagulación

• Riñón con insuficiencia

Nefrolitectomía Percutánea

NEFROSCÓPIO PERCUTÁNEO Y

LITOTRIPTOR INTRA CORPÓREO

Indicación : Litiasis renal mayor de 2 cm o 500mm2 y/o fracaso LEC

Ureterolitomia endoscopica Se utiliza un

ureteroscopio el cual se pasa a través de la uretra y uréter extrayendo el cálculo ureteral. Puede se con guía o fragmentar el cálculo con tecnología láser.

Cirugía abierta 2% de todos los

tratamientos para litiasis

Indicaciones: Litiasis compleja Riñon en

insuficiencia Falla de las terapias

de primera linea

Laparoscopia De acuerdo a la

asociación mexicana de cirugía endoscopica, si no se cuentan con los tratamientos de primera linea se puede realizar tratamiento laparoscopico transperitoneal, el cual ofrece buenos resultados

Complicaciones y Dx diferencial. 50% de las personas

forman un nuevo calculo en los 5 años siguientes al primer episodio.

Disminución o pérdida de función en el riñón afectado

Daño renal, cicatrización

Infección

Aneurisma de aorta abdominal Trombosis, embolismo o disección de la arteria

renal Apendicitis Pielonefritis y cistitis Embarazo ectópico Torsión de ovario Diverticulitis Dolor músculo-esquelético Peritonitis Isquemia intestinal Infarto agudo de miocardio Obstrucción intestinal Necrosis papilar renal Quiste de ovario Endometriosis Abscesos o hematomas del psoas Masa retroperitoneal Cólico biliar Retención urinaria Oclusión de la arteria mesentérica superior Hernia interna Malignidades

Traumatismos

ETIOLOGIA

La gran mayoría son secundarias a trauma contuso y cerrado, 80%(accidentes de tránsito, accidentes deportivos o del trabajo), y aproximadamente el 20 % son producidos por heridas penetrantes y las lesiones yatrogénicas (por cirugía, litotricia extracorpórea por ondas de choque o la biopsia renal).

Los hombres se ven más afectados que las mujeres en una proporción de 4:1. Los traumatismos renales representan un 65% de todas las lesiones genitourinarias. (Urgencia en Urologìa)

Debido a la diferente etiología, mecanismo de producción, valoración diagnóstica y pronostico, clásicamente los traumatismos renales se han dividido en: cerrados (TRC) o contusos y abiertos o penetrantes (TRP). (1,4,5,8)

Mecanismo• Contusión directa: El agente causal impacta sobre el flanco

transmitiendo la lesión al riñón. Las estructuras que envuelven al riñón (sobre todo las estructuras óseas) impactan directamente sobre el riñón produciendo el daño parenquimatoso renal.

• Lesiones por contragolpe: La movilidad que tiene el riñón puede hacer en algunos casos que este impacte sobre las estructuras vecinas, provocando así la lesión.

• Lesiones por desaceleración: En desaceleraciones bruscas, el riñón ejercería tracción sobre el pedículo renal. Como consecuencia son factibles lesiones graves del pedículo vascular, ya sea por sección del mismo o bien por lesión y desgarro de las capas más finas de la arteria renal pudiendo ocasionar una lesión hemorrágica sobre la pared del vaso que llevaría a la trombosis del mismo.

Traumatismos penetrantes o abiertos

Son menos frecuentes que los cerrados.. Se acompañan de un mayor porcentaje de lesiones asociadas y mayor gravedad del trauma renal Son las lesiones penetrantes en abdomen y flanco las que con más probabilidad dañan el riñón,

Mecanismos de producción•Por golpe directo. Producto de un trauma de adelante hacia atrás, donde la ultima costilla actúa como tope de contención o cuando la fuerza se ejerce desde atrás hacia adelante.•Por golpe indirecto o de rebote. La fuerza actúa de abajo hacia arriba, cando el paciente sufre una caída de pie o sentado. Puede ser muy grave, ya que se produce generalmente ruptura del pedículo renal.•Por lesiones penetrantes. Arma blanca, herida por bala o empalamiento. También un fragmento costal podría provocarla.•El paciente con riñón patológico previamente tiene mayor posibilidad de sufrir una lesión renal a pesar que el trauma sea de menor energía.

 Clasificación de American Association for Surgery of Trauma

Clasificación española

DIAGNÓSTICO

• La primera premisa en el manejo urgente del paciente politraumatizado Asegurar la vía aérea,

• Controlar el sangrado externo • En el caso de lesiones penetrantes, y remontar el estado de

shock.

• Es importante conocer el mecanismo que lesiona ya que traumatismos por desaceleración rápida son indicadores de lesión mayor.

• En lesiones penetrantes, es importante conocer el tipo y tamaño del arma (armas blancas), así como el calibre del arma de fuego, dado que ello nos proporcionará información útil respecto el posible alcance de la lesión.

• Conocer la presencia de lesiones preexistentes (congénitas o adquiridas) en el riñón y en la vía urinaria superior ya que esto podría tener implicaciones pronósticas.

• La presencia de lesiones preexistentes, puede condicionar la magnitud de dicho traumatismo pudiendo ser mayor a la esperada por el mecanismo de lesión.

Presentación clínica

Signos locales debidos al traumatismo:  Dolor, hematomas y contractura muscular local,. Masa palpable en fosa renal,

fracturas de últimas costillas, de apófisis transversa de vértebras lumbares y borramiento de la línea del psoas en la Rx simple de abdomen son datos indicativos de posible lesión renal. Todos ellos son muy inespecíficos.

Hematuria:  Es el mejor indicador de lesión renal y aunque es el signo más frecuente, no

siempre está presente y son los pacientes con traumatismos más severos, lesiones del pedículo vasculorrenal, en los que pueden estar ausente.

Shock hipovolémico En lesiones de pedículo vascular o grandes laceraciones renales puede

originarse importantes hematomas retroperitoneales, la presencia de shock hipovolémico y hematuria como los datos más sugestivos de lesión renal grave. La presencia de shock es inespecífica y por tanto debemos investigar la posibilidad de hemorragia a otros niveles.

Ecografía renal

La Ecografía es capaz de verificar la integridad o no del riñón y diagnosticar la existencia de una colección p erirrenal después de un traumatismo.

TRATAMIENTO1. Traumatismos renales

menoresRepresentan aproximadamente entre

el 70 y el 80% del total de los traumatismos renales. Su tratamiento se basa en el reposo en cama hasta que desaparezca la hematuria, analgésicos y vigilancia de la evolución de las lesiones, siendo la ecografía muy útil en estos casos. (1,4,9)

2. Traumatismos renales medios

Representan cerca del 15% del total de los traumatismos renales. El tratamiento de este grupo de traumatismos ha sido controvertido durante muchos años, entre cirugía precoz o tratamiento expectante

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DEL TRAUMATISMO RENAL Es necesario seguir los principios básicos de la

reconstrucción renal: Conseguir una buena exposición. Oclusión de la arteria en caso de no ser suficiente

con la presión manual. Eliminar todo el parénquima no viable. Hacer una correcta hemostasia.

Cierre hermético del sistema colector.

Cierre adecuado del parénquima.

Interposición de peritoneo entre las lesiones renales y las vasculares o bien las de colon o páncreas.

Utilización de catéteres ureterales para lesiones de uréter o pelvis.

Buen drenaje del retroperitoneo.   La vía de abordaje quirúrgica de elección suele ser la

laparotomía media xifopubiana pues permite inspeccionar el resto de órganos intraabdominales y grandes vasos, así como un buen acceso inicial al pedículo renal.

COMPLICACIONES Y SECUELAS DE LOS TRAUMATISMOS Estarán en función de la gravedad del mismo, de

las lesiones asociadas y de la buena elección de la pauta terapéutica idónea en cada caso en particular.

Clásicamente se clasifican las complicaciones en precoces: hemorragia diferida, sepsis, fístula urinaria, fístula digestiva, necrosis tubular, absceso perirrenal, y tardías: hipertensión arterial, pielonefritis crónica, hidronefrosis, insuficiencia renal, formación de pseudoquistes, fístulas arteriovenosas, etc.´

TRAUMATISMOS URETERALESLa principal causa de lesiones

del uréter es por yatrogénia durante cirugías pélvicas. En la actualidad, la mayoría de las lesiones son diagnosticadas antes o durante la exploración quirúrgica inicial, pero la incidencia de complicaciones continúa siendo del 22 al 33%. Estas afecciones pueden generarcomplicaciones severas, como pérdida renal o incluso muerte. (15)

ETIOLOGÍA Traumatismo de uretra posterior,

en 95% de los casos asociada a fractura pelviana. Proximal al diafragma urogenital. Hematoma inicialmente puede no ser evidente. Próstata desplazada al examen rectal.

Traumatismo de uretra anterior, causada por traumatismo del periné o instrumentación uretral (cistoscopía, cateterismo vesical). Distal al diafragma urogenital. Hematoma perineal y de genitales externos. Próstata no desplazada al examen rectal. (6)

Clasificación en función del grado de lesión ureteral.

Grado Lesión

·I Hematoma periureteral

·II Laceración < 50% circunferencia ureteral

·III Laceración > 50% circunferencia ureteral

·IV Sección completa < 2 cm devascularización

·V Sección completa > 2 cm devascularización

CLINICA Y DIAGNOSTICO

Las lesiones ureterales son poco llamativas y pasan desapercibidas fácilmente, hasta que se diagnostican por sus complicaciones: urinoma o hidronefrosis.

Podemos sospecharla cuando en un paciente aparece, generalmente en el postoperatorio o en patología relacionada con el uréter: fiebre inexplicable, ausencia de peristaltismo, escape de orina por la herida, hematuria.

La técnica diagnóstica más útil es la PIV, que muestra como signo de trauma ureteral: extravasación de contraste en el lugar de la lesión u obstrucción proximal.

Puede ser necesario practicar una ureterografia retrograda, junto a la PIV, para localizar  y determinar la extensión de la lesión.

TRATAMIENTO DE LAS LESIONES URETERALES

Se debe tener en cuenta la localización (tercio superior, medio o inferior) y el grado de lesión ureteral.

Las lesiones grado I-II pueden tratarse de forma conservadora mediante la colocación de un tutor ureteral durante 3-6 meses.

Las lesiones grado III-V requieren reparación quirúrgica

teniendo en cuenta los siguientes principios:

Bordes ureterales espatulados y bien vascularizados, evitando usar segmentos ureterales desvitalizados.

Colocación de un tutor ureteral y un drenaje no aspirativo.

Recubrir la zona reparada con epiplón si esto fuera posible.

Tratamiento de las lesiones completas del uréter superior:

Urétero-ureterostomía

Sustitución ureteral con íleon

Autotrasplante renal

Tratamiento de las lesiones completas del uréter medio:

Se puede plantear la reparación mediante la urétero-ureterostomía o mediante la transureterostomía desplazando el uréter lesionado a través de la línea media al lado contralateral y realizando una anastomosis términolateral de ambos uréteres.

Tratamiento de las lesiones completas del uréter distal:

Reimplante ureteral (ureteroneocistostomía)

Vejiga psoica Flap de boari Nefrectomía

COMPLICACIONES

Las complicaciones de los traumatismos ureterales son la infección, las fístulas y la estenosis. Resulta esencial un diagnóstico precoz de los traumatismos ureterales, con una cuidadosa reconstrucción, a fin de reducir las complicaciones y conservar la función renal.

TRAUMATISMOS VESICALES

Los traumatismos vesicales suelen ser debidos a traumatismos cerrados  y frecuentemente se asocian a fractura de pelvis. Pueden ser consecuencia  de los fragmentos óseos de la fractura, o lo que es más habitual, por estallido debido a la violencia del trauma.

CLASIFICACION

Traumatismos Cerrados: Contusión Rotura intraperitoneal Rotura extraperitoneal

Menos frecuentes son los traumatismos abiertos que se asocian con alta frecuencia a otras lesiones, sobre todo en los causados por armas de fuego .

Escala OIS (1) de la AAST (2) para el traumatismo vesical

Grado I: Hematoma intramural

Desgarro de espesor parcial

Grado II: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm

Grado III: Desgarro extraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm

Desgarro intraperitoneal de la pared vesical menor de 2 cm

Grado IV: Desgarro intraperitoneal de la pared vesical mayor de 2 cm

Grado V: Desgarro intraparitoneal o extraparitoneal de la pared vesical  hacia el cuello de la vejiga o el orificio ureteral

DIAGNÓSTICO.

· Sospechar un traumatismo vesical ante un paciente con antecedentes de traumatismo abdominal o pélvico externo con cualquier grado de hematuria.

· Hallazgos clínicos: el dolor o la distensión abdominal, las fracturas de pelvis y la incapacidad para orinar.

Se realiza una cistografía para confirmar el diagnóstico y clasificar el tipo de traumatismo.

EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Urografía Cistografía Tomografía

computarizada

TRATAMIENTO

Las roturas extraperitoneales se deben reparar quirúrgicamente, salvo que sean pequeñas y no afecten al mecanismo de esfínter vesical en la zona del cuello. En dichos casos, una sonda transuretral grande puede conseguir un buen drenaje y permitir la curación.

Las roturas intraperitoneales exigen una exploración y una reparación quirúrgica rápida.

Las contusiones vesicales se pueden tratar con drenaje con sonda transuretral.

Contusión vesical Los pacientes con

contusión vesical mínima y con micciones espontáneas sin dificultad no requieren de sondaje vesical. Si existe hematuria macroscópica, deberemos realizar un sondaje vesical con una sonda Foley de calibre grueso

Lesión vesical cerrada (no penetrante) con afectación extraperitoneal

La mayoría de estas lesiones (80%) se solucionan mediante tratamiento conservador (Libro 2)

Lesión vesical cerrada (no penetrante) con afectación intraperitoneal

Este tipo de lesión suele asociarse a la de otros órganos vecinos.

Durante la intervención deben explorarse los órganos abdominales, drenarse las colecciones de sangre y orina y reparar el defecto vesical, mediante sutura reabsorbible, a ser posible en dos planos (mucosa y muscular) dejando una sonda vesical, así como un drenaje abdominal.

Lesión vesical abierta o penetrante

Todas las lesiones traumáticas abiertas o penetrantes deben explorarse de forma urgente, y en el caso de lesión vesical, repararse en el mismo momento.

COMPLICACIONES Y FACTORES DE RIESGO PARA MORTALIDAD

  % PTES (N=51)

COMPLICACIONES:  

FALLO RESPIRATORIO 16%

SEPSIS 14%

DISFUNCIÓN MICCIONAL 14%

ABSCESO 6% FALLO RENAL 4% HERIDA INFECTADA 2% OSTEOMIELITIS 2% FACTORES DE RIESGO/MORTALIDAD:  

EDAD > 60 AÑOS 57%

FRACTURAS TIPO I 44%

4 A 5 ÓRGANOS LESIONADOS ASOCIADOS 41%

PRESENTACIÓN EN SHOCK 40%

ACCIDENTE PEATONAL 38%

2 A 3 ÓRGANOS LESIONADOS AFECTADOS 29%

ACCIDENTE DE AUTOMOVIL 29%

(TOMADO DE CARROLL P.R. Y MCANINCH J.W.: J UROL 132: 254-257, 1984)

Infecciones Urinarias

PielonefrosisCistitis

Definición La Infección Urinaria es el proceso

patológico resultante de la invasión y desarrollo de bacterias en los tejidos del Tracto Urinario.

Clasificación Localización • Alta: Riñones y uréter• Baja: Vejiga y uretra

Germen causante• Inespecíficas: Gérmenes Gram-, gérmenes Gram+ • Especificas E. Colli 80-90% Proteus, Klebsiella, Pseudomonas

Evolución clínica

• Aguda• Crónica• Asintomática

Fisiopatología Canalicular ascendente

Es la vía mas frecuenteBacterias periuretrales

HematógenaFoco séptico (Piel, garganta, boca, pulmón)

Factores predisponentes Generales• Enfermedades

sistemicas debilitantes (VIH, Ca)

• Enfermedades metabolicas (DM, Gota)

Propias del T. UrinarioObstrucción de vías urinariasReflujo vesicoureteralLitiasis renalInstrumentaciones urológicas

Pielonefritis Aguda.

Concepto: Infección Aguda y Supurante del Riñón, la pelvis y los cálices.

Cualquier edad de la vida. Vía ascendente o hematógena. Curso benigno, excepto complicadas con

litiasis, obstrucción, anomalías congénitas, etc.

Cuadro Clínico:

Aparición Brusca de Fiebre 38 a 400 C con Escalofríos.

Toma del Estado General. Cefaleas, Nauseas y Vómitos. Dolor Lumbar uni o bilateral Ardor al orinar, dolor, polaquiuria, micción

imperiosa,

Examen Físico Dolor a la palpación de ambas fosas

lumbares. Maniobra Puño Percusión Positiva. Taquicardia. Abdomen doloroso, peristalsis

disminuida. Orinas Turbias, rojizas.

Complicaciones

Cronicidad. Pionefrosis. Absceso Renal y Perirrenal. Shock Séptico. Perdida de la Función Renal. Muerte.

Tratamiento Reposo. Hidratación. Analgesia. Espasmolíticos y

antinflamatorios. Antibióticos: Amplio Espectro (gram -) Cultivo y Antibiograma. Corrección Trastorno Metabólico

Pielonefritis Crónica:

Concepto: Inflamación del Riñón, al inicio tubuloinstersticial, que despues afecta los vasos sanguíneos y glomérulos. Iniciada por la presencia de gérmenes en el parénquima renal generalmente secundaria a un P. Aguda

Etiopatogenia = Pielonefritis Aguda. A. P. Fibrosis intersticial severa, túbulos y

glomérulos. Degeneración arteriolar.

Cuadro Clínico Inespecifico con brotes repentinos que

asemejan P. Aguda. Factores: Litiasis-obstrucciones,

anomalías congénitas, cirugías previas HTA

Diagnóstico Urocultivo positivo Imagen de riñones

disminuidos de tamaño, con contornos irregulares y dilatación de las cavidades

También se puede observar: Leucocituria, Cilindruria, Hematuria.

Proteinuria. Urocultivo (+) Filtrado Glomerular

20/04/2023

Pionefrosis Hidronefrosis infectada Es la infección renal caracterizada por

destrucción mas o menos intensa del parénquima renal, con dilatación de las cavidades y en cuyo interior existe contenido purulento.

20/04/2023

. Etiopatogenia:

* Hidronefrosis pre-existente.

* Pielonefritis aguda.

20/04/2023

Pionefrosis: Cuadro Clínico:* Abierta ( uréter permeable).* Cerrada ( uréter obstruido).Síntomas Generales:8 Fiebre elevada, escalofríos, nauseas y

vómitos.8 Astenia, toma del estado general,

taquicardia.8 Deshidratación.

20/04/2023

. Pionefrosis:

Cuadro Clínico: Síntomas Urinarios:8 Dolor Lumbar mantenido y gravativo.8 Orinas turbias y fétidas, purulentas.8 Polaquiuria, ardor al orinar.8 Riñón doloroso, palpable, no movible, ni

peloteable. Superficie regular.

20/04/2023Síndrome Urinario Infeccioso.

Pionefrosis: Diagnóstico:8 Antecedentes, Sintomatología + Examen

Físico.8 Leucocituria + Piuria.8 Leucocitosis con desviación izquierda.8 Urograma: Volumen Renal, Borramiento del

Psoas, Litiasis, Retardo o Ausencia de Eliminación, Dilatación Cavidades.

8 U.S. : Hidronefrosis con elementos celulares en suspensión.

20/04/2023

Pionefrosis:

Evolución y Complicaciones:8 Bajo tratamiento adecuado Curación.8 No tratada Shock Séptico

Absceso Perinefrítico, MuerteFístula Renocutánea,etc

Cistitis

EtiopatogeniaGERMENES INFECTANTES: -Gram – (80%) -Gram + -AnaerobiosVIA DE ACCESO (ascendente) -Cateterismo y maniobras de instrumentación -Coito -Reflujo uretro-vesicalFACTORES PROMOTORES -Anatomía del aparato urinario -Modificación de la flora perineal -Residuo postmiccional -Cuerpos extraños intravesicales -Alteraciones anatómicas de la pared vesical

El factor anatómico es crucial y responsable de la diferencia

en la incidencia en ambos sexos

Longitud de la uretraProximidad del meato al ano

Ausencia de factor prostático bactericida

Cuadro ClínicoSíndrome Cistálgico - Dolor - Tenesmo - Frecuencia (polaquiuria) - Hematurias terminalesDatos de Laboratorio - Piuria - Bacteriuria significativa - Células de descamación epitelial - Hematuria macroscópica o microscópica

Cistitis Aguda Bacteriana: Tratamiento

Antibioticos Fluorquinolonas Nitrofuranos

Antinflamatorios Calor local Sobreingesta de líquidos

Cistitis Intersticial Etiología probablemente Autoinmune Afecta fundamentalmente a mujeres en edad fertil Inicialmente se manifiesta como un síndrome clínico de Urgencia o

Urgencia-Frecuencia con o sin dolor pelviano Es frecuente la dispareunia El dolor se incrementa con la repleción vesical Urinocultivo y sedimento negativos Evolución crónica hacia la retracción vesical y obstrucción del tracto

urinario superior

Test de Parsons

ClK

K+

K+

K+

Cistoscopia

Cistitis Intersticial:Estudio Clínico

Cistitis Intersticial: Tratamiento

Test de Parsons positivo Instilación de ácido

Hialurónico o Heparina Instilación de DMSO Antidepresivos

tricíclicos Sobredistensión vesical Neuromodulación

Test de Parsons negativo Antidepresivos

tricíclicos Pentosanpolisulfato

Hidronefrosis

Definicion.La hidronefrosis se define como una

dilatación del sistema colector renal debida a dificultad para la eliminación de la orina, causada por la existencia de un obstáculo en algún punto del sistema urinario, que puede ser de tipo mecánico o funcional. Se acompaña de atrofia progresiva del parénquima renal.

Etiologia.Obstruccion parcial o completa en

cualquier lugar desde el ureter proximal hasta el meato uretral.

Ureter, vejiga y uretra Congenitas Neoplasicas Inflamatorias

Etiologia Adultos jovenes: Calculos Niños: Reflujo vesicoureteral y

obstruccion de union UP Mujeres: Canceres ginecologicos y

embarazo. Varones: Hipertrofia prostatica benigna.

Anomalias asociadas Aumento de la presion en el sistema

pielocalicial. Alteracion de la filtracion glomerular de

la funcion tubular y del flujo sanguineo renal

Disminucion de la funcion renal puede persistir durante semanas.

Clasificacion de la hidronefrosisGrado 0: Riñón normal sin hidronefrosis Grado 1: Pelvis renal ligeramente dilatada sin ectasia calicial Grado 2: Pelvis renal moderadamente dilatada con ectasia calicial

leve Grado 3: Pelvis renal grande, cálices dilatados y parénquima normal Grado 4: Pelvis renal muy grande, cálices grandes y dilatadosy adelgazamiento del parénquima renal.  CLINICAS UROLOGICAS, MADRID ES.