Sistemáticas de remuneração dos hospitais que atuam na ... · Modelos de Remunerações Criação do Grupo Técnico sobre Modelos de Remuneração – 28/01/10: • ANS introduziu

Sistemáticas de remuneração dos hospitais que atuam na Saúde Suplementar:

Diretrizes e Rumos

Sistemáticas de remuneração dos hospitais que atuam na Saúde Suplementar:

Diretrizes e Rumos

Dr. Jair MonaciDr. Sérgio VieiraDr. Jair Monaci

Dr. Sérgio Vieira

09/03/12

Modelos de RemuneraçõesModelos de Remunerações

Criação do Grupo Técnico sobre Modelos de Remuneração – 28/01/10:

Criação do Grupo Técnico sobre Modelos de Remuneração – 28/01/10:

• ANS introduziu o tema dos modelos de remuneração na saúde suplementar e a necessidade de criação de um grupo técnico com representantes do setor, objetivando o desenvolvimento de um novo modelo de remuneração;

• Enfatizou a necessidade de mudança no modelo atual (“fee-for-service”) para outros modelos já existentes, afim de reduzir as distorções existentes no modelo atual.

• ANS introduziu o tema dos modelos de remuneração na saúde suplementar e a necessidade de criação de um grupo técnico com representantes do setor, objetivando o desenvolvimento de um novo modelo de remuneração;

• Enfatizou a necessidade de mudança no modelo atual (“fee-for-service”) para outros modelos já existentes, afim de reduzir as distorções existentes no modelo atual.


Cenário atual :Cenário atual :

• Custos crescentes e ilimitados comprometendo de forma grave a sobrevivência de diversas empresas (hospitais e operadoras);

• A longo prazo, este comprometimento acometerá também o Estado, como já ocorre em outros paises;

• Necessidade de um diálogo crescente entre todas as partes do setor Saúde, reduzindo os interesses unilaterais e concentrandoesforços nos interesses convergentes que garantam a sustentabilidade do sistema a longo prazo.

• Custos crescentes e ilimitados comprometendo de forma grave a sobrevivência de diversas empresas (hospitais e operadoras);

• A longo prazo, este comprometimento acometerá também o Estado, como já ocorre em outros paises;

• Necessidade de um diálogo crescente entre todas as partes do setor Saúde, reduzindo os interesses unilaterais e concentrandoesforços nos interesses convergentes que garantam a sustentabilidade do sistema a longo prazo.


Grupo Técnico :Grupo Técnico :• Associação Brasileira de Medicina de Grupo – ABRAMGE• Associação Nacional dos Hospitais Privados – ANAHP• Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades

Filantrópicas – CMB• Confederação Nacional de Saúde - CNS• Federação Brasileira de Hospitais – FBH• Federação Nacional de Saúde Suplementar – FenaSaúde• União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde – UNIDAS• UNIMED do Brasil• Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

• Associação Brasileira de Medicina de Grupo – ABRAMGE• Associação Nacional dos Hospitais Privados – ANAHP• Confederação das Santas Casas de Misericórdia, Hospitais e Entidades

Filantrópicas – CMB• Confederação Nacional de Saúde - CNS• Federação Brasileira de Hospitais – FBH• Federação Nacional de Saúde Suplementar – FenaSaúde• União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde – UNIDAS• UNIMED do Brasil• Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

Consultoria: Planejamento e Organização de Instituições de Saúde –PLANISA

Consultoria: Planejamento e Organização de Instituições de Saúde –PLANISA


Formas de remuneração:Formas de remuneração:

1. Conta aberta;

2. Preço fixo por procedimentos padronizáveis:

2.1 Procedimentos gerenciados;

2.2 Procedimentos clínicos – Diárias globais.

1. Conta aberta;

2. Preço fixo por procedimentos padronizáveis:

2.1 Procedimentos gerenciados;

2.2 Procedimentos clínicos – Diárias globais.


Sugestões ABRAMGE – Parte I:Sugestões ABRAMGE – Parte I:

• Adoção de tabelas compactadas com diária global incluindo materiais de consumo e taxas, inclusive nos casos de UTI e Semi, direta e livremente negociadas entre as partes;

• Flexibilização do fornecimento de material de alto custo, permitindo o faturamento direto com a operadora. O hospital permaneceriacontrolando a qualidade do material fornecido para garantir a compatibilidade com o pedido médico;

• No caso de OPME, privilegiar o custo fornecido pelofabricante/distribuidor, reduzindo a influência de listas inflacionadascomo SIMPRO e BRASÍNDICE e desestimulando a variabilidade de preços dentro de uma mesma região;

• Adoção de tabelas compactadas com diária global incluindo materiais de consumo e taxas, inclusive nos casos de UTI e Semi, direta e livremente negociadas entre as partes;

• Flexibilização do fornecimento de material de alto custo, permitindo o faturamento direto com a operadora. O hospital permaneceriacontrolando a qualidade do material fornecido para garantir a compatibilidade com o pedido médico;

• No caso de OPME, privilegiar o custo fornecido pelofabricante/distribuidor, reduzindo a influência de listas inflacionadascomo SIMPRO e BRASÍNDICE e desestimulando a variabilidade de preços dentro de uma mesma região;


Sugestões ABRAMGE - Parte II:Sugestões ABRAMGE - Parte II:

• Aumentar o número de procedimentos cirúrgicos gerenciados, incluindo materiais e medicamentos de uso normal;

• Estimular a criação de pacotes para casos clínicos que, a exemplo dos casos cirúrgicos apresentem baixa variabilidade de desfecho e resultado;

• Tabela de diárias com valores decrescentes para pacientes de longa permanência em todas as áreas de internação, incluindo Semi e UTI;

• Divulgação e estímulo para programas de gerenciamento sobre a práticamédica, onde o desempenho de cada profissional é comparado com o “benchmark” do hospital;

• Aumentar o número de procedimentos cirúrgicos gerenciados, incluindo materiais e medicamentos de uso normal;

• Estimular a criação de pacotes para casos clínicos que, a exemplo dos casos cirúrgicos apresentem baixa variabilidade de desfecho e resultado;

• Tabela de diárias com valores decrescentes para pacientes de longa permanência em todas as áreas de internação, incluindo Semi e UTI;

• Divulgação e estímulo para programas de gerenciamento sobre a práticamédica, onde o desempenho de cada profissional é comparado com o “benchmark” do hospital;


Sugestões ABRAMGE - Parte III:Sugestões ABRAMGE - Parte III:

• Estímulo ao uso da medicina baseada em evidências, de acordo com as diretrizes clínicas da AMB, como parâmetro para construção dos protocolos desenvolvidos em conjunto com as Sociedades das diferentesespecialidades e restringir o uso de protocolos próprios e procedimentossem a devida validação científica;

• Valorização do ato médico, estudando formas diferenciadas de remuneração do trabalho médico, privilegiando aqueles que tenham uma aderência maior aos protocolos, com resultados melhores que o “benchmark”do hospital. O ganho de produtividade deve ser repassado ao profissional responsável.

• Estímulo ao uso da medicina baseada em evidências, de acordo com as diretrizes clínicas da AMB, como parâmetro para construção dos protocolos desenvolvidos em conjunto com as Sociedades das diferentesespecialidades e restringir o uso de protocolos próprios e procedimentossem a devida validação científica;

• Valorização do ato médico, estudando formas diferenciadas de remuneração do trabalho médico, privilegiando aqueles que tenham uma aderência maior aos protocolos, com resultados melhores que o “benchmark”do hospital. O ganho de produtividade deve ser repassado ao profissional responsável.


Rodada de São Paulo - Parte IRodada de São Paulo - Parte I

• Perfil da auditoria médica;

• Autorizações;

• Incorporação tecnológica;

• Definição de diretrizes clínicas baseadas em evidências

científicas;

• Frequência dos procedimentos;

• Perfil da auditoria médica;

• Autorizações;

• Incorporação tecnológica;

• Definição de diretrizes clínicas baseadas em evidências

científicas;

• Frequência dos procedimentos;


Rodada de São Paulo - Parte IIRodada de São Paulo - Parte II

• Extensão dos insumos sujeitos à padronização;

• Políticas de aquisição de materiais;

• Extensão/nível de detalhe de tabelas;

• Evolução dos custos x custo-efetividade;

• Indicadores de desempenho;

• Critérios de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro.

• Extensão dos insumos sujeitos à padronização;

• Políticas de aquisição de materiais;

• Extensão/nível de detalhe de tabelas;

• Evolução dos custos x custo-efetividade;

• Indicadores de desempenho;

• Critérios de manutenção do equilíbrio econômico-financeiro.


Rodada do Rio de Janeiro – Parte IRodada do Rio de Janeiro – Parte I

• Assinatura do documento “Sistemáticas de remuneração dos

hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos”;

• Fatores indutores da mudança:

• Custos de transação crescentes;

• Custo da desconfiança;

• Distorção de propósitos;

• Resolução CMED no. 3;

• Necessidade de mudanças estruturais.

• Assinatura do documento “Sistemáticas de remuneração dos

hospitais que atuam na Saúde Suplementar: Diretrizes e Rumos”;

• Fatores indutores da mudança:

• Custos de transação crescentes;

• Custo da desconfiança;

• Distorção de propósitos;

• Resolução CMED no. 3;

• Necessidade de mudanças estruturais.


Rodada do Rio de Janeiro - Parte IIRodada do Rio de Janeiro - Parte II

• Diretrizes e Rumos da remuneração dos hospitais – Premissas:

• Tangibilização dos serviços;

• Sustentabilidade;

• Multiplicidade das formas de remuneração;

• Engajamento dos médicos e participação de entidades médicas;

• Ajuste de risco;

• Livre concorrência;

• Remuneração por desempenho;

• Contratualização;

• Padronização.

• Diretrizes e Rumos da remuneração dos hospitais – Premissas:

• Tangibilização dos serviços;

• Sustentabilidade;

• Multiplicidade das formas de remuneração;

• Engajamento dos médicos e participação de entidades médicas;

• Ajuste de risco;

• Livre concorrência;

• Remuneração por desempenho;

• Contratualização;

• Padronização.


Rodada do Rio de Janeiro - Parte IIIRodada do Rio de Janeiro - Parte III

Sistemáticas de remuneração a serem adotadas na saúde suplementarSistemáticas de remuneração a serem adotadas na saúde suplementar

EventoHospitalar

Previsibilidadedos processosassistenciais

Diária Global

Pacote

Conta-aberta Aprimorada

Baixa

Alta

Evento Cirúrgico

Evento Clínico

EventoHospitalar

Previsibilidadedos processosassistenciais

Diária Global

Pacote

Conta-aberta Aprimorada

Baixa

Alta

Evento Cirúrgico

Evento Clínico

Procedimentos cirúrgicos com menor variabilidade

Indicadores de desempenho hospitalar –Performance

Comitê de Remuneração dos prestadores de serviços em saúde suplementar.

Procedimentos cirúrgicos com menor variabilidade

Indicadores de desempenho hospitalar –Performance

Comitê de Remuneração dos prestadores de serviços em saúde suplementar.


Discussão – Parte IDiscussão – Parte I


Discussão – Parte IIDiscussão – Parte II

Resolução CMED nº 3 (DOU 06/11/09):

Medicamentos em embalagens hospitalares e de uso restrito a hospitais e clínicas não podem ser comercializados pelo Preço Máximo ao Consumidor.

Resolução CMED nº 3 (DOU 06/11/09):

Medicamentos em embalagens hospitalares e de uso restrito a hospitais e clínicas não podem ser comercializados pelo Preço Máximo ao Consumidor.

ANS - RN 241 (03/12/10):

Estabelece a obrigatoriedade de negociação dos contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço nas cláusulas relacionadas com a utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas. Os valores passam a ser relativos a serviços e não a margem de comercialização de medicamentos.

ANS - RN 241 (03/12/10):

Estabelece a obrigatoriedade de negociação dos contratos firmados entre operadoras de planos de saúde e prestadores de serviço nas cláusulas relacionadas com a utilização de medicamentos de usos restritos a hospitais e clínicas. Os valores passam a ser relativos a serviços e não a margem de comercialização de medicamentos.

Propostas das entidades sobre a RN 241 e CMED nº3. Propostas das entidades sobre a RN 241 e CMED nº3.


Premissas:Premissas:

Horizonte de atuação do GT

O objetivo do Grupo de Trabalho sobre Remuneração de Hospitais é

o desenvolvimento do modelo remuneração dos hospitais e pressupõe

atividades com horizonte de aplicação a médio e longo prazos.

Horizonte de atuação do GT

O objetivo do Grupo de Trabalho sobre Remuneração de Hospitais é

o desenvolvimento do modelo remuneração dos hospitais e pressupõe

atividades com horizonte de aplicação a médio e longo prazos.

Manutenção de Receitas e Despesas Manutenção de Receitas e Despesas

Livre Negociação Livre Negociação


Discussão atual – Parte IDiscussão atual – Parte I

Procedimentos Gerenciados (Ex.: Amigdalectomia,

Adenoidectomia, Amigdalectomia com Adenoidectomia, etc.);

Critérios de Reajuste das Tabelas Compactadas;

Pagamento por Performance.

Procedimentos Gerenciados (Ex.: Amigdalectomia,

Adenoidectomia, Amigdalectomia com Adenoidectomia, etc.);

Critérios de Reajuste das Tabelas Compactadas;

Pagamento por Performance.


Discussão atual – Parte IIDiscussão atual – Parte II

O Grupo Técnico definiu:

A remuneração dos procedimentos cirúrgicos de alta frequência e baixa variabilidade dos processos assistenciais deve ser efetuada com preços previamente fixados pelo prestador de serviços, na modalidade conhecida como “Procedimentos gerenciados”;

A necessidade de um “Piloto de implantação” do novo modelo de remuneração, com a participação de operadoras e hospitais voluntários;

Indicar candidatos para participação deste Piloto e encaminhar os nomes para a ANS.

O Grupo Técnico definiu:

A remuneração dos procedimentos cirúrgicos de alta frequência e baixa variabilidade dos processos assistenciais deve ser efetuada com preços previamente fixados pelo prestador de serviços, na modalidade conhecida como “Procedimentos gerenciados”;

A necessidade de um “Piloto de implantação” do novo modelo de remuneração, com a participação de operadoras e hospitais voluntários;

Indicar candidatos para participação deste Piloto e encaminhar os nomes para a ANS.


Discussão atual – Parte IIIDiscussão atual – Parte III

Pontos a serem definidos sobre os procedimentos gerenciados:

Ajuste de risco;

Auditoria;

Indicadores de desempenho.

Pontos a serem definidos sobre os procedimentos gerenciados:

Ajuste de risco;

Auditoria;

Indicadores de desempenho.

1 - Pré-requisitos para os hospitais participarem do projeto – Parte I

• Sistema com o objetivo de apurar o custo das diversas unidades de serviços: diárias por unidade de internação, custo dos serviços auxiliares, etc.;

• Sistema que apure de forma padronizada os volumes de produção assistencial: quantidade de cirurgias por porte, tempo médio de internação, etc.;

• Apurar, processar e analisar de forma detalhada as contas hospitalares e os custos por paciente/procedimento;

• TISS de forma integral;• Área de qualidade que apure indicadores de qualidade assistencial

gerais da instituição e por equipe médica;

1 - Pré-requisitos para os hospitais participarem do projeto – Parte I

• Sistema com o objetivo de apurar o custo das diversas unidades de serviços: diárias por unidade de internação, custo dos serviços auxiliares, etc.;

• Sistema que apure de forma padronizada os volumes de produção assistencial: quantidade de cirurgias por porte, tempo médio de internação, etc.;

• Apurar, processar e analisar de forma detalhada as contas hospitalares e os custos por paciente/procedimento;

• TISS de forma integral;• Área de qualidade que apure indicadores de qualidade assistencial

gerais da instituição e por equipe médica;

Proposta de roteiro para os projetos referenciais de metodologia para adoção de novo modelo de remuneração dos hospitais privados.


1 - Pré-requisitos para os hospitais participarem do projeto – Parte II

• Prontuário eletrônico do paciente;• Envolver as equipes médicas que atuam nos procedimentos escolhidos

na discussão das evidências médicas, consensos e formatação dos gabaritos técnicos para tais procedimentos;

• Envolver as equipes médicas escolhidas na implantação de um modelo de avaliação de desempenho;

• O Diretor Clínico do Hospital ou outro dirigente/executivo médico deverá estar envolvido no projeto e servir de interlocutor com as referidas equipes médicas.

1 - Pré-requisitos para os hospitais participarem do projeto – Parte II

• Prontuário eletrônico do paciente;• Envolver as equipes médicas que atuam nos procedimentos escolhidos

na discussão das evidências médicas, consensos e formatação dos gabaritos técnicos para tais procedimentos;

• Envolver as equipes médicas escolhidas na implantação de um modelo de avaliação de desempenho;

• O Diretor Clínico do Hospital ou outro dirigente/executivo médico deverá estar envolvido no projeto e servir de interlocutor com as referidas equipes médicas.



2 - Pré-requisitos para as operadoras participarem do projeto:

• Área de relacionamento com a rede credenciada, com capacidade de interação e análise técnica de acordo com os propósitos do novo modelo;

• TISS implantado, com demonstrativo eletrônico de pagamento;• Estar preferencialmente na mesma região geográfica do hospital

escolhido para o projeto;• Condições para evoluir de uma auditoria de conta hospitalar para uma

auditoria de qualidade, preferencialmente com auditoria concorrente e de regulação;

• Contratualização do novo modelo conforme normas da ANS

2 - Pré-requisitos para as operadoras participarem do projeto:

• Área de relacionamento com a rede credenciada, com capacidade de interação e análise técnica de acordo com os propósitos do novo modelo;

• TISS implantado, com demonstrativo eletrônico de pagamento;• Estar preferencialmente na mesma região geográfica do hospital

escolhido para o projeto;• Condições para evoluir de uma auditoria de conta hospitalar para uma

auditoria de qualidade, preferencialmente com auditoria concorrente e de regulação;

• Contratualização do novo modelo conforme normas da ANS



3 - Escopo do Projeto

• ETAPA I: IMPLANTAÇÃO DA DIÁRIA COMPACTA:

• Implantação da Diária Compacta, apuração do custo real das diárias e negociação dos valores da tabela de preços do Hospital no novo modelo, a partir dos custos apurados.

• Ao negociar valores adequados para as diárias e taxas no novo modelo, operadora e hospital readequarão as margens cobradas nos insumos, assim como os demais aspectos ligados à contratualização da nova tabela de preços do Hospital.


• ETAPA I: IMPLANTAÇÃO DA DIÁRIA COMPACTA:

• Implantação da Diária Compacta, apuração do custo real das diárias e negociação dos valores da tabela de preços do Hospital no novo modelo, a partir dos custos apurados.

• Ao negociar valores adequados para as diárias e taxas no novo modelo, operadora e hospital readequarão as margens cobradas nos insumos, assim como os demais aspectos ligados à contratualização da nova tabela de preços do Hospital.




• ETAPA II: IMPLANTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS E DO MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO:

• Escolha de 20 procedimentos cirúrgicos ou menos para cada projeto, consensados entre Operadora e Hospital, evitando procedimentos que utilizem volume significativo de OPME;• Análise das evidências médicas e consensos para os procedimentos selecionados, identificando fatores que permitam estratificar níveis de risco e custos associados;• Elaboração dos gabaritos técnicos/protocolos para os procedimentos selecionados;• Custeio e precificação dos procedimentos;• Negociação entre Operadora e Hospital dos aspectos ligados à contratualização da cobrança por procedimento gerenciado;


• ETAPA II: IMPLANTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS E DO MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO:

• Escolha de 20 procedimentos cirúrgicos ou menos para cada projeto, consensados entre Operadora e Hospital, evitando procedimentos que utilizem volume significativo de OPME;• Análise das evidências médicas e consensos para os procedimentos selecionados, identificando fatores que permitam estratificar níveis de risco e custos associados;• Elaboração dos gabaritos técnicos/protocolos para os procedimentos selecionados;• Custeio e precificação dos procedimentos;• Negociação entre Operadora e Hospital dos aspectos ligados à contratualização da cobrança por procedimento gerenciado;




• ETAPA II: IMPLANTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS E DO MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO (continuação):

• Implantação de avaliação de desempenho dos hospitais e respectivas equipes envolvidas com os procedimentos cirúrgicos escolhidos;

• Análise dos resultados;• Emissão do relatório final/manual que sirva como roteiro para que outros

hospitais e operadoras possam avançar na implantação do novo modelo.

As Etapas I e II podem ser realizadas de forma simultânea.


• ETAPA II: IMPLANTAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS GERENCIADOS E DO MODELO DE AVALIAÇÃO DE DESEMPENHO (continuação):

• Implantação de avaliação de desempenho dos hospitais e respectivas equipes envolvidas com os procedimentos cirúrgicos escolhidos;

• Análise dos resultados;• Emissão do relatório final/manual que sirva como roteiro para que outros

hospitais e operadoras possam avançar na implantação do novo modelo.

As Etapas I e II podem ser realizadas de forma simultânea.



• ETAPA III: MONITORAMENTO DA IMPLANTAÇÃO• ETAPA III: MONITORAMENTO DA IMPLANTAÇÃO

ObrigadoObrigado

Dr. Jair Monaci

[email protected]

Documents

Sistemáticas de remuneração dos hospitais que atuam na ... · Modelos de Remunerações Criação do Grupo Técnico sobre Modelos de Remuneração – 28/01/10: • ANS introduziu