Embed Size (px)
Citation preview
Sistemska družinska terapija Maja Rus Makovec, Psihiatrična klinika Ljubljana
MRM 7.3.2013
MRM 7.3.2013
Sistemska družinska psihoterapija
• Psihoterapija je skupno ime za različne metode zdravljenja duševnih motenj z usmerjenim in strokovno utemeljenim psihičnim (vedenjskim, odnosnim) vplivanjem terapevta na pacienta
• Zemljevid ni teritorij: teoreCčni konstrukC s kančkom skepse
• Družinska (sistemska) terapija je ena od modalitet psihoterapije • Bstvena razlika od drugih PT: TERAPIJA Z »IN VIVO« ODNOSI
• DT je zbirka terapevtskih tehnik za zdravljenje in hkraC specifičen način razmišljanja o človekovem doživljanju in vedenju.
– Systemic pracCce (GB): način razumevanja bolnikovih problemov s strani družinskega zdravnika, ne da bi ta izvajal konkretne družinske psihoterapije
• Osnova sistemskega načina razmišljanja in delovanja je KONTEKST
MRM 7.3.2013
• Izvor DT pozna 40. in zgodnja 50. leta 20. stoletja
• Začetniki družinske terapije so iskali drugačna prijemališča za vnos spremembe v simptomatsko vedenje, saj so redki pacienC izpolnjevali pogoje za psihoanalizo
• V prvi fazi razvoja zgodnje sistemske ideje poudarjanje medosebne narave problema in cirkularne vzročnosC
• Aktualni interes stroke k interakciji med inter-‐ in intra-‐psihičnim doživljanjem
• Medicinska družinska terapija
Bazični koncepC sistemskega dela z družino
• Ni mogoče ne komuniciraC
• Celota (sistem) je drugačna kvaliteta kot le vsota posameznikov (cel sistem je torej sestavljen iz posameznikov in odnosov med njimi):
Sistem = Tone + Andrej + Barbara + odnosi med njimi
IsC človek torej pokaže druge dele sebe v različnih odnosih
• Cirkularna vzročnost: član sistema vpliva na druge in je vplivan od drugih – kdo je torej kriv?
A B
MRM 7.3.2013
Uravnavanje ravnotežja družinskega sistema
s kontrolnimi mehanizmi negaCvne povratne zveze se ohranja v ravnovesju (na primer na stopnjevanje jeze enega od članov sistema drug član odgovori s pomirjanjem),
s poziCvno povratno zvezo (na stopnjevanje jeze enega od članov sistema drug član odgovori s stopnjevano jezo) pa se homeostaza ruši in pripravlja s tem temelje spremembi.
Bolezen lahko pomiri ali ojača družinsko disfunkcijo
MRM 7.3.2013
Sistem – Simptom -‐ Sprememba
• Uravnavanje sistema / homeostaza
MRM 7.3.2013
Sistem močno iz ravnotežja – intenziven simptom
Sistem najbolj dostopen spremembi, ko najbolj “iz reda”
Razpon vedenja, ki ga družina tolerira
Kaj je problem za družinsko terapijo
1. Družine s simptomom • Duševna ali vedenjska motnja pri članu družine • Somatska bolezen ali hendikep pri članu družine
2. Družine brez simptoma • Težave (trpljenje) v odnosu brez simptoma (nesrečno partnerstvo, ločitev,
prevelika zavezanost starejši generaciji, težave v starševstvu, …)
• Družina ima lahko zelo bolnega člana, a so odnosi v družini zdravi
• V družini so lahko vsi člani brez simptoma (“zdravi”), a so odnosi med njimi zelo problemaCčni (“bolni”)
MRM 7.3.2013
MRM 7.3.2013
Delo z družino ni družinska terapija
• Ne obstajajo magični ukrepi, ki bodo zagotovo ozdravili družino
• Zelo drugače poteka terapija z družino, v kateri je prisoten resen simptom, ali ne-‐simptomatski družini
• Heterogenost različnih šol DT
• Terapevtski ukrepi so različni / prilagojeni glede na – Terapevtske cilje (zastavijo si jih člani družine) – Družinske okoliščine (terapija se jim prilagodi) – SCl terapevta
Bistvo družinske terapije je vnos spremembe v sistem “Nekaj je treba spremeniC”
• Vnos informacije, da se vnese (varna) negotovost v sistem
• Sprememba je nova informacija o sistemu; če je sprememba premajhna, je nihče ne zapazi; če je prevelika, vzbudi prevelike odpore sistema.
• Včasih se sprememba ne opazi, ker je časovna funkcija spreminjanja dolga
• Sprememba je lahko v obliki spremenjene percepcije – Ravno prav majhna a sistemaCčna, dokončna razlika vnese
druge, večje spremembe – Zato je možno tudi s posameznikom izvajaC sistemsko družinsko
terapijo
MRM 7.3.2013
Dileme o spremembi v družini
– vsaka sprememba, tudi na bolje, zahteva svojo ceno
– ne vemo, kakšne odmeve bo sprememba vnesla v sistem
– torej ne moremo biC prepričani, da bo npr. psihoterapija posameznika v prid družinskemu sistemu
• Partnerski problem se razrešuje drugače, če hodi v psihoterapijo en partner, vsak na svojo stran, ali če sta v terapiji skupaj
• Z družino v začetku že govorimo o njihovih skrbeh, kaj bi terapija lahko poslabšala
MRM 7.3.2013
MRM 7.3.2013
21
Depresija
Depresija Neobčutljivež
MRM 7.3.2013
Katera družinska terapija je najboljša
• Nobena tehnika ni jasno superiorna • POZOR: Resna psihopatologija ali problem, ki zahteva izurjeno zmožnost za
nevtralnost (ločitev, dodelitev otrok) le v družinske terapije, ki obvladajo te aspekte
• PreveriC moCvacijo in družinski sCl – Družine, ki uživajo v govorjenju in analiziranju, raje psihodinamski sCl
ukrepov DT – Družine, ki so orienCrane v akcijo, raje vedenjski model in naloge – Slabo moCvirane družine kratke terapije – Resna psihopatologija na osi I v začetku psihoedukaCvni sCl ukrepov – Otroci – nujno nekaj strukturalnih ukrepov – Terapija parov – pozornost ukrepov tudi na primarne družine, ne samo
tukaj-‐in-‐zdaj ukrepi
4 dimenzije nevtralnosC
– glede na vse člane družine; – ne moraliziramo oziroma ne sodimo prepričanj, vrednot, etničnosC,
razreda; – do simptoma; – nevtralnost glede na spremembo in na terapevtski izhod.
Nevtralnost neprimerna, če je ogrožen otrok nasilje, zloraba pri odraslih resna psihopatologija
V teh primerih terapevt ponudi normaCvni model (določi, kaj je prav, kaj je cilj obravnave)
MRM 7.3.2013
MRM 7.3.2013
SCl dela
• Terapevt je GOST V DRUŽINI • SCl je spoštljiva radovednost; večanje dilem, izziv
prepričanjem (zakaj ste tako zelo prepričani, da ste vi največji problem?)
• Enota intervence je družina in širši sistemi. Sem lahko spadajo tudi vpleteni profesionalci.
• Časovni fokus: integracija preteklosC, sedanjosC in bodočnosC • Odpore se skuša preiC z nevtralnostjo. • Mesto spremembe je v in izmed seans • Smer spremembe: družina odloči, nenapovedljiva.
MRM 7.3.2013
• Smo gostje realnega, živega sistema • Zato se mu terapevC skušamo prilagodiC v smislu rabe jezika, ki je tem
ljudem blizu, z oblikovanjem tehnike dela, ki jo lahko sprejmejo, s sClom intervenc, ki je pisan na kožo temu sistemu ...
• Ob takih izhodiščih se izkaže, da lahko v tej psihoterapevtski modaliteC sodelujejo ljudje, za katere je veljalo, da niso primerni za vključevanje v psihoterapevtsko delo
• SCl dela, ki ne krivi posameznika ali družine za simptom (pred desetletji so včasih določene usmeritve razumele, kakor da si družine želijo simptoma)
MRM 7.3.2013
• Svetovanje v smislu:
• … iz moje izkušnje pri delu je pogosto tako
• … družine so uspešno reševale ta problem na naslednje načine • … premišljala sem o vaši situaciji in razvila se mi je tale ideja
• Če je družini naša ideja tuja oziroma so zelo proC, se je smiselno umakniC, še vedno pa naš pogled prepusCmo razmiselku do naslednjega srečanja.
Kdo ima prav ali toliko slabše za dejstva
MRM 7.3.2013
Isto objektivno resničnost/dejstva lahko zelo različno doživljamo Vsak ima pravico do lastne percepcije Močnejši si lahko prilasti pravico do definiranja realnosti
MRM 7.3.2013
Proces prilagajanja na simptom v družini
• Družine in sistemi iščejo način adaptacije na depresijo enega člana
• Nekateri člani si lahko pripišejo preveč, nekateri premalo odgovornosC
• Nekatere družine potrebujejo pomiritev, nekatere vznemirjenje (klic k odgovornosC).
MRM 7.3.2013
Primeri. Kako bi družinska terapija razmišljala o DEPRESIJI
Percepcija depresije kot simptoma, ki zadeva več ljudi, zato naj sodeluje v zdravljenju več kot en sam človek
Ljudi, nad katerimi se pacient pritožuje, išče v njih svoj vir moči ... želimo videC v seansi (in se pusCmo preseneCC ... )
• Ne zanima nas le, kako depresija vpliva na nosilca simptoma (idenCficiranega pacienta), ampak tudi kako vpliva na vse pomembne odnose – in obratno
• Kaj depresijo ojačuje, omili, vzdržuje ...
• Kako ljudje v sistemu depresivnega človeka vplivajo drug na drugega
MRM 7.3.2013
• Prednost sistemskega psihoterapevtskega pristopa: v sprejemanju sočasnega obstoja različnih nivojev (npr.biološki, socialni, psihodinamski koncept depresije)
• Dobra komplemetarnost s psihofarmakoterapijo
• Tudi povsem biološko pogojena depresija spravi družino iz ravnotežja in potrebuje prilagajanje psihičnega aparata posameznika in spremembo v odnosih
• Sodobne SDT se predvsem zanimajo, kako bolnik & sistem razume bolezen
• Npr. “Depresivni so samo CsC, ki nimajo česa pametnega počeC” • Ali: “Depresivnemu se ne sme postavljaC nobenih izzivov”
MRM 7.3.2013
Zlata pravila sistemskega terapevtskega pristopa
• Poiščemo več hipotez (vsaj tri) za obstoj bolezni • Nevtralnost profesionalca (razen ob zlorabi in nevarnem
simptomu) – tudi do izhoda terapije, npr. družina morda raje živi z “depresijo”
• Spoštljiva radovednost (npr. Opazil sem, da vedno, ko vi …, vaš mož … Ali vas moC, da ... Ne, ne moC me. ... Kako to, da vas ne ... )
• Razumevanje procesa spremembe – odpiranje več vrat rešitev
• Iskanje in ojačanje realnih virov moči • DaC nov okvir družinski izkušnji
MRM 7.3.2013
Načrtovanje zdravljenja
• PreveriC resnost simptoma in kako je poskrbljeno za druge ravni pomoči (npr. farmakoterapija).
• Pri klinično resni depresiji dvo-‐stopenjska družinska terapija: – I. Kratka suporCvna družinska terapija, da se omilijo družinske
negaCvne reakcije na depresijo & čas za psihoedukacijo
– II. Šele po pomembni omilitvi simptoma drugi aspekC družinske terapije
• Dvostopenjsko delo velja za vse resne simptome
Ideje o somatski bolezni v DT
• Včasih: da si družine to bolezen nekako “prikličejo” in jo “vzdržujejo”, ker imajo od tega neke dobičke (somatska bolezen v funkciji povezovalnega simptoma)
• Komentar:
• Družine so po tej logiki a priori nekako “krive” za to, da se bolezen zgodi (morda je res k bolezni prispeval življenjski slog).
• Družine so tudi “krive”, če niso dovolj uspešne pri zdravljenju (npr. član z diabetesom se noče zdraviC)
• Družine se tako počuCjo nerazumljene (razen če ni obdolžen priljubljen krivec)
• Sedanje razumevanje: družine si bolezni ne želijo, ampak so njene žrtve
MRM 7.3.2013
Funkcionalni odnosi ob kronični/težki somatski bolezni
• Ob še tako funkcionalnem prilagajanju somatski bolezni v družini še vedno trpijo
• A na drugačen način in z drugačnimi posledicami na odnose
MRM 7.3.2013
MRM 7.3.2013
Različne faze v procesu prilagajanja na hendikep
• Zanikanje, nejevera / iskanje pravih informacij / iskanje krivcev • Jeza, pod katero je skrita žalost • Prebolevanje:
• Nefunkcionalno: – Izolacija od drugih odnosov – Zanemarjanje potreb invalidnega člana – Zanemarjanje potreb zdravih članov (pozor na zdrave otroke, partnerski podsistem…)
• Funkcionalno: iskanje podporne mreže odnosov
• Možnost povečanja psihične odpornosC – večja stopnja humanosC oz. empaCje, – več medsebojne bližine, – doživljanje življenja kot zelo dragocenega, – zdravi družinski člani lahko v sebi nosijo občutek obžalovanja (“čustvene
brazgoCne”), ne pa krivde in njihov razvoj je spodbujan
MRM 7.3.2013
Kako se družina spopada z invalidnostjo ali kronično boleznijo
• Več skrbništva se pričakuje od ženske, hkraC se njihov način bolj patologizira (“preveč zaščiCjo”, “preveč se navežejo”…)
• Takorekoč se ne patologizira morebitnega moškega distanciranja od skrbništva (morda celo kot normaCven sCl)
• Bistvo: da se različni prispevki k negi prepoznajo, spoštujejo, podelijo, morda obrnejo…
Odvisna družina
• Je družina z najmanj enim z psihotropno snovjo/drogo zasvojenim članom
• Za DT ni pomembno, za katero drogo gre
• Odvisnost je simptom družine; različen kontekst simptoma: – Simptom se oblikuje zaradi vpliva družine
– Družina trpi zaradi simptoma
– Družina vzdržuje simptom
– Ta simptom prikriva še nevarnejše simptome
– Drugi navidezno nevarni simptomi prikrivajo simptom odvisnosC
MRM 7.3.2013
MRM 7.3.2013
DT skuša spremeniC bazičen način družinske organizacije odnosov
Življenje odvisne družine razdelimo na stanje, povezano s treznostjo člana, ki je odvisen (suha faza), in na stanje, ko odvisen član uživa drogo (mokra faza).
V suhi fazi si družina praviloma oddahne: “Tokrat bo pa mogoče šlo. Sedaj je vse drugače. Vsi bomo začeli na novo.”
Osciliranje med suho in mokro fazo je ista epistemologija Dva konca iste palice
(zdravljenje je za homeostazo lahko bolj stresno kot sama odvisnost)
V mokri fazi se člani družine vedejo ponavljajoče, stereoCpno; bodisi očitajo, grozijo z odhodi, bodisi se odmaknejo iz odnosov.
Družina se navadno v tej fazi skuša reševaC pred čustveno bolečino in občutki negotovosC z vedno enakim vedenjskim vzorcem (ki je praviloma neučinkovit).
Tako vedenje družinskih članov v mokri fazi postane navada kot pitje. VSE SMO ŽE POSKUSILI IN NIČ NE POMAGA
• Družinska terapija odvisnosC
• 1. faza, ko je potrebno moCviraC odvisnega člana, da se loC svojega osebnega odnosa do droge
• V tej fazi lahko delamo samo s svojci, če odvisen član odklanja zdravljenje
• Svojci niso krivi odvisnosC, a jo lahko nehote vzdržujejo
• 2. faza: ko je odvisen član na osebni ravni obvladal odvisnost
MRM 7.3.2013
Delo s starši “problemaCčnega” otroka
• Če želimo biC direktni advokaC otroka, mu lahko manj korisCmo, kot če najprej iščemo zavezništvo s starši
MRM 7.3.2013
Indikacije za DT
• Družine z majhnimi otroki (oz. simptomatski otrok), • Družine z adolescenC (oz. simptomatski adolescenC), • Družine z duševno motnjo, ki vpliva na vse člane (in obratno) • Kronične psiho -‐ somatske bolezni, hendikep, … ki vpliva na družino • Težavno prebolevanje nepredvidljivih življenjskih stresorjev
(nepričakovana izguba) • MulCsimptomatske ali mulC-‐problemaCčne družine
• Izboljševanje kvalitete odnosov – npr. partnerska terapija
• Pomoč pri prehodih življenjskega cikla ali prestrukturiranju družine – npr. starševstvo pri ločenih partnerjih
• Delamo lahko samo s podsistemi, s celo družino, z družino in vpletenimi profesionalci, lahko s posameznikom
MRM 7.3.2013
MRM 7.3.2013
Kontraindikacije za družinsko terapijo
• Ko psihopatologija enega člana družine napravi terapevtske ukrepe za neučinkovite
• Specifična potreba po individualnem vodenju
• Ko je tveganje večje od morebitnih dobičkov npr. zloraba, nasilje
• Npr. družinska terapija pri zlorabi, nasilju
• 1. poskrbeC za varnost in duševnost žrtve
• 2. poiskaC in ojačaC potencialnega pomočnika
• 3. DT žrtve in pomočnikov
• 4. storilca se lahko vključi v DT šele, ko prevzame odgovornost za svoje vedenje, sicer sploh ne
– Pri nasilju storilec mora zagovoCC varnost
– Pri zlorabi mora prevzeC kazensko odgovornost (zato takorekoč ne vstopajo v DT)
Kam usmeriC
• PreveriC moCvacijo družine ali podsistema
• Družini jasno sporočiC, zakaj mislimo, da bi bilo dobro vstopiC v DT: vzbudiC upanje v spremembo, ki pa ni enoznačna
• PreveriC terapevta, kamor napoCmo družino
• Kako bo poskrbljeno za somatski / psihiatrični simptom • Ali je pomembno, da zdravnik in terapevt sodelujeta in kako – mnenje družine
• Včasih ni dobro, da rečemo, da bi pacienC šli v družinsko terapijo, ampak: dobro bi bilo, da bi se skupaj pomenili, kako vi vidite problem
• Nujno je govoriC o skrbi članov družine, ali bi terapija lahko prinesla kaj slabega (strah, da bi bili nelojalni do sorodnikov)
MRM 7.3.2013
• Sistemska družinska terapija
• PKL: odvisnost od alkohola DT del sistema zdravljenja, Enota za krizne intervence
• Pediatrična klinika – oddelek za pedopsihiatrijo • Koncesionarji psihiatri z licenco DT: Cerar-‐Lotrič, Sobočan, Sotošek, Šerič, Trampuž,
Kališnik (Kranj), Novak (Domžale)
• InšCtut za družinsko in sistemsko psihoterapijo LJ
• Svetovalni center za otroke, mladostnike in starše LJ
• Posvet
• Privatniki družinski terapevC
• Veliko kolegov družinskih zdravnikov educirani v družinski dinamiki, Strmole
• Druge oblike družinske terapije (neklinična populacija): Frančiškanski družinski inšCtut z izpostavami, družinska terapija v okviru Fakultete za socialno delo in nekaterih CSD, geštalt oblike DT, Imago partnerska terapija
MRM 7.3.2013
