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MODULO DI ISCRIZIONE Iscrizione n. __________ del___________ Cognome____________________________ Nome________________ nato a ________________________________________ il__________ residente a _______________________________________ c.a.p.________________via____________________________ _______ tel___________________________cell.__________________ _______ e- mail_________________________________________________ ___ Dichiaro di accettare, integralmente, il regolamento del concorso di pittura “Ruve in Art”.

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MODULO DI ISCRIZIONE

Iscrizione n. __________

del___________

Cognome____________________________ Nome________________

nato a ________________________________________ il__________

residente a _______________________________________

c.a.p.________________via___________________________________

tel___________________________cell._________________________

e-mail____________________________________________________

Dichiaro di accettare, integralmente, il regolamento del concorso di pittura “Ruve in Art”.

Consento al trattamento dei miei dati personali, ai sensi dell’art.10 della Legge 675/1996.

Data _________________ Firma _______________________