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L’ADDOME ACUTO
Situazione clinica nella quale lo sviluppo di una condizione morbosa a carico di uno o più organi addominali, generalmente correlato ad un processo infiammatorio o infettivo, richiede una rapida diagnosi e, se necessario, un trattamento tempestivo
Ulcera peptica perforata
Colecistite acuta
Pancreatite acuta e cronica
Appendicite acuta
Diverticolite di Meckel
Occlusione intestinale
Ischemia – infarto intestinale Patologia ginecologica (annessiti, salpingiti, gravidanza extra-uterina, torsione d’ovaio)
Rottura di aneurismi dell’aorta add.
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L’ADDOME ACUTO
Il dolore
rappresenta nella maggior parte dei casi il sintomo principale
la valutazione della localizzazione e delle caratteristiche del dolore sono elementi fondamentali per una corretta e tempestiva diagnosi
Il dolore – i recettori
1. muscolaris mucosae e mucosa degli organi addominali
2. peritoneo viscerale e parietale
3. mesentere
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Quadro clinico – esame obiettivo
Esame obiettivo generale
Postura
Frequenza cardiaca
Temperatura corporea
Pressione arteriosa
Frequenza respiratoria
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Punti-chiave dell’esame obiettivo
Aspetto generale Posizione nel letto Parametri vitali
TORACE ascoltazione
ADDOME Ispezione: disteso? Tumefazioni? Ernie? Percussione: timpanismo? Ottusità? Palpazione: resistenza? Blumberg? Iperestesia? Ascoltazione: peristalsi? Con toni…?
PELVI Esplorazione rettale Visita bimanuale Segno dell’otturatorio
Segno di Giordano Segno dell’ileopsoas
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Dolore riferito (irradiazioni)
Spalla dx o Angolo della scapola
Diaframma, Colecisti Fegato
Colica biliare Ulcera perforata Pneumoperitoneo
Spalla sin o angolo della scapola
Diaframma, Milza Coda pancreas Stomaco, Colon
Pancreatite, Rottura splenica (segno di Kehr)
Dorso Pancreas, Aorta Duodeno
Pancreatite, Aneurisma aortico in rottura
Inguine, genitali Rene, Uretere Art. Iliaca
Colica renale
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Anamnesi patologica remota
Pregressa chirurgia addominale?
Anamnesi positiva per:
Alcolismo? Uso di sostanze stupefacenti?
Patologia diverticolare
Neoplasie
Ulcera gastrica/duodenale
Litiasi renale
Patologia biliare
Malattie metaboliche? Uso di farmaci? Quali?
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Punti-chiave dell’anamnesi
• Età • Modi e tempi di insorgenza del dolore • Durata dei sintomi • Tipo di dolore • Localizzazione ed irradiazioni • Sintomi associati al dolore: nausea, anoressia vomito diarrea, stipsi • Ciclo mestruale
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Esami di laboratorio
emocromo
elettroliti
funzionalità renale
funzionalità epatica, pancreatica ed indici di colestasi
indici di necrosi cellulare: LDH, CPK, CPK-Mb
EGA
test di gravidanza
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Diagnostica per immagini
ECOGRAFIA Consente la valutazione di patologie:
Pancreatiche
Urologiche
Ginecologiche
Vascolari
Epatobiliari
TAC E’ l’esame di scelta nel sospetto di pancreatite acuta
E’ utile nel sospetto di emorragia intra-addominale
raccolte intra-addominali
neoplasie
infarto intestinale
patologia ginecologica
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Caratteristiche cliniche
dolore sordo, persistente
inizia in sede periombelicale e successivamente si localizza in fossa iliaca destra
irradiato alla coscia destra, faccia anteriore-mediale
spesso leucocitosi e febbre
APPENDICITE ACUTA
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Caratteristiche Cliniche
dolore acuto, di entità severa
localizzazione in ipocondrio destro
irradiazione alla scapola destra
Murphy +
COLECISTITE ACUTA
febbre
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Addome acuto dovuto a perforazione di un viscere cavo
Sindrome dolorosa addominale dovuta a flogosi peritoneale provocata da liquidi organici come il secreto gastrico e la bile (danno chimico)
o da agenti batterici riversati nel cavo peritoneale per perforazione dell’intestino
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Che cosa succede quando un viscere si perfora?
È pieno di liquido: il liquido fuoriesce e il viscere si svuota (es: colecisti)
E’ un viscere cavo: la pressione interna e la peristalsi provocano la fuoriuscita del materiale enterico (es: colon; stomaco)
Intorno al punto della perforazione probabilmente è già in atto un processo infiammatorio (peritonite localizzata) Tale processo evolve sia a livello locale sia a livello di tutto il peritoneo
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perforazione di ulcera gastrica/duodenale
perforazione di diverticolo del colon (sigma)
perforazione del colon a monte di neoplasia intestinale stenosante
con severa dilatazione a monte
perforazione secondaria a infarto mesenterico
“scoppio” di anse secondario a trauma addominale chiuso
perforazione iatrogena: in corso di endoscopia digestiva
(colonscopia,EGDS,CPRE) e/o in corso di intervento chirurgico
PERFORAZIONE INTESTINALE
perforazione colica secondaria a megacolon tossico (RCU)
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Perforazione gastrica o duodenale
Dolore addominale improvviso, in epigastrio o mesogastrio, ingravescente, continuo. Il dolore può diffondersi verso la fossa iliaca destra. All’esame obiettivo: distensione addominale, timpanismo diffuso, assenza della peristalsi; resistenza alla palpazione in epigastrio-mesogastrio, con Blumberg positivo Col passar del tempo, dolore e resistenza si diffondono a tutto l’addome
Sintomi e segni clinici
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Perforazione colica
Dolore improvviso (in fossa iliaca sinistra, per la perforazione del sigma; destra, per la perforazione del cieco), ingravescente, continuo Il dolore può diffondersi a tutto l’addome o restare localizzato All’esame obiettivo: distensione addominale, timpanismo diffuso, assenza della peristalsi; resistenza alla palpazione nella sede del dolore, con Blumberg positivo
Sintomi e segni clinici
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FISIOPATOLOGIA
Nausea, vomito, alvo chiuso a feci e gas con distensione addominale compaiono ileo paralitico e blocco della peristalsi e dell’attività di assorbimento Disidratazione ed ipovolemia relative: liquidi ed elettroliti vengono persi nel lume intestinale, a scapito della massa circolante la contaminazione del cavo peritoneale provoca peritonite batterica con edema ed ulteriore perdita di liquidi la sepsi o la SIRS – se compaiono – provocano ulteriore perdita di liquidi e alterano la volemia per alterazione del microcircolo
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Semeiotica strumentale
Rx Diretta Addome
TC Addome-Pelvi
• Livelli idro-aerei
• Utile per evidenziare la causa
• Evidenza lesioni ascessuali, masse, versamenti, ecc
PERFORAZIONE INTESTINALE
• Falce d’aria sottodiaframmatica
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OCCLUSIONE INTESTINALE
“Arresto permanente della progressione ab-orale del
contenuto (solido, liquido e gassoso) del tubo
digerente a causa della presenza di un ostacolo alla
progressione (ileo meccanico) o a una mancanza
dell’attività peristaltica (ileo paralitico)”
OCCLUSIONE - SUBOCCLUSIONE
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Addome acuto con “ileo meccanico”
Sindrome dolorosa addominale caratterizzata da assenza di canalizzazione intestinale
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Eziologia
CAUSE MECCANICHE (in ordine di frequenza)
CAUSE PARIETALI - Neoplasie - Flogosi - Congenite
CAUSE LUMINALI - Fecalomi - Calcoli biliari - Parassiti - Corpi estranei - Meconio
CAUSE ESTRINSECHE - Briglie - Neoplasie - Torsioni e volvoli
Forma mista Intussuscezione
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Occlusione meccanica
Progressiva riduzione dell’eliminazione fecale, fino alla subocclusione e poi all’occlusione
Prima fase: aumento della peristalsi, che cerca di vincere l’ostacolo che ostruisce il lume; in questa fase la peristalsi è rumorosa e spesso dolorosa
Seconda fase: riduzione e cessazione della peristalsi, con distensione dell’intestino e accumulo di liquido e gas al suo interno
Nausea, vomito prima alimentare, poi biliare ed enterico, infine fecaloide
Disidratazione ed ipovolemia relative: liquidi ed elettroliti vengono persi nel lume intestinale, a scapito della massa circolante
SINTOMI E SEGNI CLINICI
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Ileo meccanico
- Fase precoce: segni di iperperistaltismo (toni metallici)
- Fase tardiva: assenza rumori (sfiancamento peristalsi)
L’OCCLUSIONE NON SI SVILUPPA “DI COLPO”… SE SI SA INDAGARE SI SCOPRE UN DECORSO CON VARIE FASI
Di solito le alterazioni della canalizzazione sono presenti – ma in modo incostante – da tempo; sono sintomi lievi
I sintomi cominciano a diventare più frequenti e fastidiosi Il transito intestinale viene percepito come doloroso e questo dolore percorre sempre l’addome nello stesso modo
L’ostacolo alla canalizzazione diventa così grave da bloccarla: la peristalsi cerca di forzare l’ostacolo per mantenere il transito
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VOLVOLO DEL SIGMA
La parte libera del viscere ruota intorno all’asse vascolare (il suo meso) Il passaggio discendente-sigma e il sigma distale sono fissi sulla parete pelvica
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Caratteristiche cliniche
alvo chiuso
vomito: fecaloide e tardivo (occlusioni basse)
biliare e precoce (occlusioni alte)
dolore addominale: acuto nelle fasi iniziali
poi progressiva riduzione
diffuso in fase tardiva Ileo meccanico
spesso assente Ileo paralitico
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Eziologia
CAUSE NON MECCANICHE
ILEO PARALITICO ILEO SPASTICO
- farmaci - alimenti - isteria Riflesso
- interventi - peritoniti - coliche biliari - coliche renali - tors. cisti ovarica - infarto intestinale - infarto miocardio
Diretto - lesioni midollari - intossicazioni - ipokaliemia
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ESEMPIO DI ILEO PARALITICO
Colica renale
In corso di colica renale, per un meccanismo riflesso, si nota assenza di peristalsi ed alvo chiuso Rx addome: livelli idroaerei Spesso compare nausea con vomito NON ESISTE PERO’ ALCUN OSTACOLO ALLA CANALIZZAZIONE INTESTINALE!
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Nausea, vomito, alvo chiuso a feci e gas con distensione addominale l’irritazione peritoneale blocca la peristalsi Disidratazione ed ipovolemia relative: liquidi ed elettroliti vengono persi nel lume intestinale, a scapito della massa circolante l’ileo paralitico provoca una profonda alterazione dei meccanismi di trasporto attraverso la parete intestinale PERDITA DI LIQUIDI INVECE DI ASSORBIMENTO
FISIOPATOLOGIA
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ESEMPIO DI ILEO PARALITICO
Peritonite: per esempio, appendicite acuta
La flogosi peritoneale ha come primo effetto l’arresto della peristalsi Anche se i visceri hanno lume pervio, la canalizzazione intestinale si paralizza Assenza di rumori all’ascoltazione Rx diretta addome: livelli idroaerei
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Esame obiettivo
Ispezione - distensione addominale
Auscultazione * Ileo Dinamico: assenza dei rumori
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Situazioni particolari
Età pediatrica
Pazienti anziani
Donne in gravidanza
Pazienti immunocompromessi
Pazienti nel postop di chirurgia maggiore • Cardiaca • Vascolare • Addominale
Pazienti con lesioni del midollo spinale
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IL “FALSO ADDOME ACUTO”
Possibili cause
Addominali Extra-addominali
Colon irritabile
Dolori mestruali
Gastroenterite, gastrite, MRGE
Gravidanza semplice
Pancreatite cronica
Spasmo dell’Oddi
Infezioni urinarie
Colica renale
Angina addominale
Sarcoidosi
Porfiria acuta, crisi emolitiche in anemia falciforme, leucemia acuta
Herpes zoster, tabe dorsale
Chetoacidosi diabetica, crisi addisoniana
Intossicazione da piombo
Astinenza da narcotici
IMA, pericardite
Infarto polmonare, polmonite, PNX Ernia del disco toracica
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