SITUS ABDOMINALIS ET

PERITONEUM

Dr. Weiczner Roland

SZTE ÁOK Anatómiai, Szövet- és

Fejlődéstani Intézet

2014.

(Nevezéktan: Terminologia Anatomica, 1998.)

Fókuszpontok • Hogyan osztjuk fel a hasfalat/hasüreget

topográfiai régiókra?

• Milyen szervek, képletek találhatók az egyes régiókban?

• Melyek a hashártya fő funkciói?

• Milyen lehet a testüregi képletek hashártyához viszonyított helyzete?

• Milyen fő szalagrendszerrel rendelkeznek az egyes zsigerek?

• Hogyan haladnak a hashártya áthajlási vonalai?

• Mi az a bursa omentalis?

• Mi a hashártyai recessusok jelentősége?

• Mi a különbség a hashártya két lemezének beidegzése között?

WR 2014 2

Topográfia: főbb tájékozódási pontok

Papilla mammae

(Mamilla): Spatium

intercostale IV. (ffi)

Umbilicus: L III-IV.

közti porckorong

Lig. inguinale (POUPART):

Spina iliaca ant. sup. →

Tuberculum pubicum

Arcus subcostalis

Linea alba

Linea semilunaris

(SPIEGHEL)

X

Intersectiones (BNA:

Inscriptiones) tendineae

Incisura jugularis sterni Clavicula

Angulus sterni

(LUDOVICUS/ LOUIS):

(Th IV-V. porckorong)

X

Topográfia: hasfali/ hasüregi régiók

Planum supracristale

(L IV.)

Planum subcostale

(L II.)

Linea medioinguinalis

1. Regio hypochondriaca dextra

2. Regio epigastrica

3. Regio hypochondriaca sinistra

4. Regio lateralis dextra

5. Regio umbilicalis

6. Regio lateralis sinistra

7. Regio inguinalis dextra

8. Regio pubica

9. Regio inguinalis sinistra 1 2 3

4 5 6

7 8 9

WR 2014 4

Situs abdominalis

WR 2014 5

A hasüreg megnyitása

• A bordakosár eltávolítása után középvonali bemetszést ejtünk a processus xiphoideus alatt, majd ezt jobbra (1) és balra (2) a linea axillaris anteriorig ívesen meghosszabbítjuk. A megnyitás során mindig megemeljük a hasfalat, hogy a belszervek ne sérüljenek.

• A linea axillaris anteriornak megfelelően jobb (3) és bal oldalon (4) hosszanti vonalban a spina iliaca anterior superiorig megnyitjuk a hasfalat, majd lehajtjuk (5) a ventralis hasfal plicainak boncolásához.

1 2

3 4 5

WR 2014 6

Situs abdominalis 1.

Processus

xiphoideus

Arcus costalis

Colon transversum

Omentum majus

Lig. gastrocolicum

Diaphragma

Lig. teres hepatis Gaster

Lobus sin. hepatis Lig. falciforme hep.

Lobus dex. hep. Arcus costalis

WR 2014 7

Situs abdominalis 2.

Omentum

majus

Colon

transversum

Mesocolon

transversum

Jejunum

Colon

sigmoideum

Colon

transversum Taenia omentalis

coli

Appendices

epiploicae

Caecum

Taenia coli

Ileum

WR 2014 8

Situs abdominalis 3.

Omentum majus

Radix mesenterii

Mesocolon

transversum

Flexura

duodenojejunalis

Colon

transversum

Lobus dexter

hepatis

Mesenterium

Lobus sinister

hepatis

Caecum Taenia coli

Appendix

vermiformis

Ileum

Colon

sigmoideum

WR 2014 9

Situs abdominalis 4.

Arcus costalis

Colon ascendens

Colon transversum Colon transversum Lig. gastrocolicum

Diaphragma

Jejunum

Lig. falciforme

hepatis

Caecum

Taenia libera coli

Ileum

Gaster

Colon

sigmoideum

Lobus sinister

hepatis

WR 2014 10

Peritoneum és az anatómiai térségek • Görög ”περιτόναιος”= „körbefeszülő”

• A test legnagyobb savós hártyarendszere

• Lemezei: Peritoneum parietale et viscerale

• Cavum peritonei/ Cavitas peritonealis (női: a genitalis apparatuson keresztül a külvilággal összeköttetésben áll, az ovulatio a hasüregbe történik → lásd hasűri terhesség; ffi: teljesen zárt!)

• „Spatium praeperitoneale”

• Spatium retroperitoneale

(=Retroperitoneum)

• Spatium infraperitoneale

(→ Pelvis minor)

WR 2014 11

A peritoneum funkciói 1. A zsigerek borítása és dinamikus rögzítése,

a hasüreg izolálása

2. A zsigerekhez futó/ zsigereket elhagyó erek, nyirokerek, idegek védelme

3. Savós folyadék termelése (Liquor peritonei) → lásd ascites (túltermelődés/ akkumuláció)!

4. Resorptio (ca. 2 m2) → lásd peritonealis dialysis!

5. Aktív szerep kórfolyamatokban:

- gyulladások izolálása

(összenövések= adhaesiók),

- tokképzés tályogok körül,

„a cseplesz a hasüreg rendőre”

→ lásd peritonitis, peritonealis

abscessus! WR 2014 12

A szervek peritoneumviszonyai

• Intraperitonealis (Peritoneum viscerale vagy urogenitale kettőzetében, „Meso-”)

• Retroperitonealis (primer vs. secunder)

• Infra- /Extraperitonealis = a peritoneum parietale alatt helyezkedik el

• „Praeperitonealis”= a peritoneum parietale előtt található

az egyedfejlődés

kezdetétől fogva

retroperitonealis

helyzetű

a egyedfejlődés egy

adott szakaszában

válik retroperitonealis

helyzetűvé

(„retroperitonealisatio”)

a peritoneum viscerale vagy a peritoneum urogenitale

kettőzetében helyezkedik el: „meso-”-val rendelkezik

WR 2014 13

PERITONEUMVISZONY SZERVEK

INTRA-

peritonealis

Peritoneum

viscerale

Pars abdominalis oesophagei, Gaster, Pars horizontalis superior duodeni, Jejunum, Ileum, Caecum liberum*, Appendix vermiformis, Colon transversum, Colon sigmoideum, Rectum felső 1/3, Hepar (kivéve: peritoneummentes** májterületek!), Cholecysta, Lien

Peritoneum

urogenitale

Uterus (Fundus-Corpus), Tuba uterina, Ovarium (FARRÉ-WALDEYER-vonalig!) + a kettőzetben haladó erek, idegek, nyirokképletek

RETRO- peritonealis

primer

Ren, Glandula suprarenalis, Pars abdominalis ureteris, Aorta abdominalis, Vena cava inferior, Truncus sympathicus, Cisterna chyli, hátsó hasfal erei, idegei, nyirokképletei

secunder

Pancreas, Duodenum (az első 4-5 cm kivételével a Flexura duodenojejunalis-ig), Caecum fixum/ Caecum mobile*, Colon ascendens, Colon descendens, Rectum középső 1/3

INFRAperitonealis

Uterus (Cervix), Vagina, Vesica urinaria, Prostata, Vesicula seminalis, Ductus deferens, Pars pelvica ureteris, Rectum alsó 1/3, a kismedence artériái, vénái, nyirokképletei, idegei

„PRAEperitonealis” Lig. umbilicale medianum, Lig. umbilicale mediale, Vasa epigastrica inferiora

* A caecum lehet secunder retroperitonealis (caecum fixum), mesocaecum-mal rendelkező intraperitonealis (caecum liberum) helyzetű, és létezik a kettő közti átmeneti anatómiai variáns is (caecum mobile). ** Peritoneummentes májterületek: Area nuda hepatis, Sulcus venae cavae inferioris, Fossa vesicae felleae, Porta hepatis

WR 2014 14

A fali hashártya redői Elülső hasfali redők Képletek

Plica umbilicalis mediana (1) Ligamentum umbilicale medianum (Urachus maradványa)

Plica umbilicalis medialis (2) Ligamentum umbilicale mediale (A. umbilicalis, Pars occlusa)

Plica umbilicalis lateralis (3) (=Plica epigastrica)

Vasa epigastrica inferiora

1 2 2 3 3

WR 2014 15

EMBRYONALIS „MESO” „MESO” / LIGAMENTUM KÉPLETEI

Meso- gastrium ventrale

Meso-hepaticum ventrale

Lig. falciforme hepatis Alsó szélében: Lig. teres hepatis (elzáródott V. umbilicalis)

Meso-hepaticum dorsale

Omentum minus

Lig. hepato-gastricum

A. gastrica dextra et sinistra, V. coronaria ventriculi

Lig. hepato-duodenale

Ductus choledochus V. portae hepatis A. hepatica propria ChoVA

Mesogastrium dorsale

Mesooesophageum portocavalis anastomosis (Cardia)

Lig. splenorenale/ Lig. phrenicolienale A. et v. lienalis

Omentum majus

Lig. gastro-phrenicum -

Lig. gastro-splenicum

Aa. gastricae breves A. et v. gastroomentalis sinistra

Lig. gastro-colicum

A. et v. gastroomentalis dextra et sinistra

Mesenterium Mesenterium proprium A. et v. mesenterica superior + ágai/ gyökerei

Mesocolon

Mesocaecum Aa. caecales

Mesoappendix A. appendicularis

Mesocolon transversum A. colica media

Mesosigmoideum Aa. sigmoideae

Mesorectum A. rectalis superior WR 2014 16

H

D

P

G

Ct

R U

Vu

J/ I

BO

Lig. coronarium dextrum

Lig. hepatorenale

Area nuda hepatis

Lig. hepatogastricum

Lig. gastrocolicum

Omentum

(Epiploon) majus

Mesocolon transversum

Mesenterium (proprium)

Recessus superior

bursae omentalis

Recessus inferior

bursae omentalis

Excavatio rectouterina (DOUGLAS)

Excavatio vesicouterina

(Cavum peritonei legmagasabb

recessusa álló testhelyzetben.

Üreges szerv perforációjakor

szabad hasűri levegő itt

ábrázolódik a rekesz alatt.)

(Cavum peritonei legmélyebb recessusa

álló testhelyzetben. Folyadékgyülem

eltávolítása: DOUGLAS-punctio a fornix

vaginae posterior-on keresztül.)

Recessus subphrenicus

Kék nyilak: bursa

omentalis sebészi

megnyitási útvonalai a

pancreas műtéteihez.

Piros sávok:

összenövési vonalak.

Lig. latum uteri

WR 2014 17

L II.

Pars horizontalis

superior duodeni

Mesocaecum

Rectum Mesorectum

Mesoappendix

Mesenterium (proprium)

Mesocolon sigmoideum/

Mesosigmoideum

Flexura duodenojejunalis

Cardia

Hasfal

Peritoneum parietale

VCI

Mesocolon transversum

Peritoneum Kettőzetek

Area nuda hepatis

Colon ascendens Colon descendens

Zöld vonal:

a peritoneum

viscerale áthajlása

a fali lemezbe

(a peritoneum

hátsó hasfali

„áthajlási vonalai”).

Radix mesenterii (L II.)

WR 2014 18

Peritonealis ligamentumok

Lig. hepatoduodenale

Lig. triangulare dextrum

Lig. phrenicocolicum*

(= Sustentaculum lienis)

Lig. phrenicolienale*

Lig. gastrolienale*

Lig. gastrophrenicum

Lig. triangulare

sinistrum

Lig. coronarium dextrum

(Lamina anterior et posterior)

Lig. coronarium sinistrum

(Lamina ant. et post.) Lig. falciforme hepatis

*A nidus lienis-t („lépfészek”) alkotó szalagok. WR 2014 19

Peritonealis recessusok

Recessus intersigmoideus

Recessus lienalis

(bursae omentalis)

Recessus superior

(bursae omentalis)

Recessus inferior

(bursae omentalis)

Recessus ileocaecalis inferior

Recessus ileocaecalis superior

Bursa

omentalis

Recessus duodenalis inferior

Recessus duodenalis superior

Foramen omentale/

epiploicum (WINSLOW)

WR 2014 20

A peritoneum recessusai 1. • Bursa omentalis (legnagyobb)

• Recessus hepatophrenicus/ subphrenicus*

• Recessus hepatorenalis (MORRISON)

• Recessus duodenalis superior (TREITZ)

• Recessus duodenalis inferior (TREITZ)

• Recessus paraduodenalis

• Recessus retroduodenalis

• Recessus ileocaecalis superior

• Recessus ileocaecalis inferior

• Recessus retrocaecalis

• Recessus paracolici

• Recessus intersigmoideus

• Excavatio vesicouterina ♀

• Excavatio rectouterina ♀ (DOUGLAS)

• Excavatio rectovesicalis ♂

WR 2014 21

Peritoneum recessusai 2.

WR 2014 22

Colon ascendens

rögzülése

Colon descendens

rögzülése

A peritoneum recessusai 3.

Recessus retrocaecalis

Recessus ileocaecalis

superior

Recessus ileocaecalis

inferior

Plica caecalis

Plica ileocaecalis

Caecum

Appendix

vermiformis

Ileum

terminale

A peritonealis recessusok potenciális belső sérv kialakulási

helyek, amelyek ugyanúgy kizáródhatnak (bélstrangulatio,

pl. adhaesiók révén), mint a külső, hasfali sérvek. WR 2014 23

Bursa omentalis 1. Foramen omentale/ epiploicum (WINSLOW), határai: • ventralis: Lig. hepatoduodenale • dorsalis: Vena cava inferior (Peritoneum parietale) • cranialis: Lobus caudatus hepatis (SPIEGHEL) • caudalis: Pars horizontalis superior duodeni Vestibulum (Plica gastropancreatica-ig) Plica gastropancreatica (A. gastrica sin., V. coronaria

ventriculi) Cavum proprium, határai: • ventralis: Lig. hepatogastricum, Paries posterior ventriculi,

Lig. gastrocolicum • dorsalis: Pancreas (Peritoneum parietale mögött) • cranialis: Lobus sinister hepatis • caudalis: Colon transversum, Mesocolon transversum Recessus superior (máj és a rekesz között, a lig. coronarium

sinistrumig) Recessus lienalis (a Lig. gastrolienale és a Lig.

phrenicolienale között a lépkapuig) Recessus inferior/ omentalis (embryonalisan beterjed az

Omentum majus kettőzetének üregébe, ez később zárul) WR 2014 24

Bursa omentalis 2.

Foramen omentale

Hepar

VCI Ao.

Latus

dextrum

Latus

sinistrum

Recessus

hepatorenalis

(MORRISON)

Lig. falciforme

hepatis

Lig. hepato-

duodenale

(ChoVA)

Lig. gastro-

lienale

Lig.

lienorenale Th XII.

WR 2014 25

Peritoneum beidegzése • Peritoneum parietale: somatosensoros

Rr. phrenicoabdominales (Nn. phrenici), Nn. intercostales VII-XII., N. iliohypogastricus, N. ilioinguinalis jól lokalizálható, élesebb, hasító jellegű fájdalom, somaticus dermatómákba vetül.

• Peritoneum viscerale: viscerosensoros szervek vegetatív fonatai (Plexus hepaticus, gastricus, mesentericus superior et inferior, etc.) gyengébben lokalizálható, tompább, feszítő jellegű fájdalom, a megfelelő szerv HEAD-zónájába, általában középvonalba vetül.

Példa: heveny féregnyúlvány-gyulladás (appendicitis acuta) kezdeti tünetei inkább középvonaliak, epigastriumban jelentkező, fokozatosan erősödő fájdalom (a legfontosabb fájdalomforrás mindig a zsiger falának feszülése!). Amikor a gyulladás már eléri a tunica serosát (peritoneum) és irritálja a fali hashártyát is, a fájdalom punctum maximuma a McBURNEY-pontba helyeződik át, élesebb, jobban lokalizálható fájdalomként (+ défense musculaire) jelentik meg.

WR 2014 26

Boncolási feladatok

• Hasi situs tanulmányozása

• Vezérképletek megkeresése: Flexura

duodenojejunalis, radix mesenterii, ligamentum

falciforme hepatis, ligamentum teres hepatis,

omentum majus et minus, foramen omentale

• Peritonealis recessusok felkeresése (rekesz

alatt, duodenum, ileocaecalis szájadék körül és

a colon sigmoideum alatt)

• Excavatio vesicouterina et rectouterina ill.

excavatio rectovesicalis megkeresése

• Bursa omentalis feltárása

WR 2014 27