SIÊU ÂM TIM QUA ĐƯỜNG THỰC QUẢN BS Mai Phạm Trung Hiếu

BS Phạm Ái Quốc

K.CC-HSTC-CĐ

1.CHỈ ĐỊNH VÀ CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA SIÊU ÂM QUA ĐƯỜNG THỰC QUẢN :

1.1. Chỉ định:

1.1.1 Các bệnh nhân mà siêu âm qua thành ngực cho hình ảnh không rõ:

1.Béo phì,có bệnh phổi mạn tính,mới mổ xương ức thượng vị.

2. Tìm huyết khối nhĩ,tiểu nhĩ (trước mổ tim kín,hẹp hai lá,sốc điện)

3. Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng

+ Van tự nhiên

+ Van nhân tạo

4.Bóc tách ĐMC

5.Đứt cột cơ

6.Bệnh tim bẩm sinh

- Các cấu trúc phía sau( tĩnh mạch phổi,thân chính và nhánh ĐMP,tiểu nhĩ)

- Hẹp eo ĐMC

- Thông liên nhĩ

1.1.2 SATQTQ trong phẫu thuật:

- Theo dõi chức năng thất trái

- Lượng giá tưới máu cơ tim

- Phát hiện hở van

- Phát hiện bọt khí trong lòng mạch,xảy ra do thủ thuật ngoại

- Khảo sát kết quả phẩu thuật: sửa van,đóng luồng thông

- Xác định vị trí vào và ra của bóc tách ĐMC

1.1.3.SATQTQ trong phòng hồi sức :

- Hình ảnh rõ hơn siêu âm qua thành ngực

- Có trong tấc cả các chỉ định của siêu âm qua thành ngực ở phòng hồi sức

1.1.4.Trong phòng thông tim:

- Xác định vị trí ống thông khi cần chọc xuyên vách tim(VLN,VLT)

- Nong van bằng bóng

- Hủy đường dẫn truyền hoặc ổ ngoại vị bằng điện

1.2.Chống chỉ định :

Tuyệt đối:

Thiếu sự đồng ý của bệnh nhân

Bệnh nhân không sẵn sàng và không hợp tác

Thiếu chuyên môn trong việc đặt nội khí quản của TEE

Nghẽn thực quản ( ung thư, teo thực quản)

Xoắn da dày

Chảy máu đoạn trên dạ dày ruột non.

Thủng tạng rỗng

Dạ dày đầy thức ăn

Nghi ngờ chấn thương cổ

Tương đối :

Biết bệnh thực quản

Dãn tĩnh mạch thực quản

Túi thừa thực quản

Rò thực quản

Viêm thực quản tiến triển

Thoát vị dạ dày

Xơ cứng bì

Ung thư biểu mô

Chấn thương thực quản ngực kính hoặc hở

Tiền căn phẫu thuật thực quản

Cắt thực quản

Phẫu thuật tạo hình dạ dày chống trào ngược dạ dày thực quản

Bất thường cột sống cổ:

Viêm xương khớp cổ nặng/ gai cột sống cổ/ thoái hóa cột sống cổ

Phẫu thuật cổ

Xạ trị vùng cổ

Dị dạng nặng vùng hầu họng

Xạ trị lần đầu vùng trung thất

Đang xuất huyết nội tạng.

1.3.Một số biến chứng do thực hiện SATQTQ :

Thường rất ít và nhẹ.Rất hiếm khi dẫn đến tử vong. Kinh nghiệm của một số tác giả cho thấy tổn thương môi, răng thường gặp nhiều (5)

Biến chứng Tỷ lệ

Tổn thương răng

Tổn thương môi

Khàn giọng

Chảy máu hầu họng nhẹ

Nuốt khó

Co thắt khí quản

Co thắt thanh quản

Loạn nhịp

Suy tim

Thủng

0.1%

13%

12%

0.14%

1.8%

0.07%

0.14%

0.06%

0.05%

< 0.01%

2.CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN:

Người bệnh cần được nhịn ăn 4h trước thủ thuật. Cần cắt nghĩa cho người bệnh về phương thức thực hiện. Cần hỏi người bệnh xem có tiền sử về bệnh thực quản (nuốt nghẹn,nuốt đau), xuất huyết tiêu hóa. Cần gở răng giả (nếu có). Bảng 1 tóm tắt các kiển tra cần làm trước SATQTQ.

Bệnh nhân thường được nằm nghiêng trái,cổ hơi gập. Đôi khi có thể thực hiện ở tư thế nằm ngửa (trong phòng mổ hoặc bệnh nhân đang được thở máy) hoặc bệnh nhân ngồi. Tuy vậy,không nên tực hiện ở tư thế này khi bệnh nhân còn tỉnh

2.1.ĐÁNH GIÁ VÀ CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN TRƯỚC KHI LÀM:

1. Thông báo sự đồng ý của bệnh nhân

2. Khai thác bệnh sử cẩn thận :

Chống chỉ định tuyệt đối và tương đối ( xem bảng )

Thuốc đang sử dụng

Dị ứng thuốc

3. Thăm khám :

Răng, vệ sinh răng miệng, sự di động và dộ lệch của cổ họng

Đánh giá đường thở cho việc đặt nội khí quản nếu có và cần khi xảy ra tai biến

4. Điều trị dự phòng viêm nội tâm mạc cho tất cả bệnh nhân có nguy cơ cao như :

a. Thay van tim

b. Viêm nội tâm mạc nguyên phát

c. Tim bẩm sinh tím

d. Phẫu thuật tái tạo luồng thông nối mạch máu phổi

e. Nên bao gồm cả bệnh nhân có vệ sinh răng miệng kém và bệnh trào ngược thực quản

5. Tình trạng nhịn ăn :

Không ăn gần đây trong 6h và không uống gần đây trong 2 giờ.

6. Luôn sẳn sàng theo dõi sự an toàn của bệnh nhân :

Huyết áp, điện tim, SpO2

Dụng cụ hồi sức cấp cứu hồi sức và máy hút đàm nhớt.

7. Tư thế bệnh nhân nằm nghiêng bên trái, đầu gần máy siêu âm, mặt quay về phía bác sĩ

2.2. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CHO NGƯỜI CÓ NGUY CƠ CAO VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG THEO HIỆP HỘI TIM MẠCH HOA KỲ:

Phác đồ chuẩn:

Ampicilline 2.0g tiêm mạch ( IV ) hoặc tiêm bắp ( IM ) và Gentamycin 1.5 mg/kg IV hoặc IM ( không quá 80mg ) trước khi tiến hành.

Amoxicillin 1.5g uống 6 giờ sau khi liều ban đầu

Có thế cách khác, tiêm lặp lại mỗi 8 giờ sau liều ban đầu.

Chế độ cho bệnh nhân dị ứng penicillin:

Vancomycin 1.0g IV truyền trên 1 giờ và Gentamycin 1.5 mg/kg tiêm mạch hoặc tiêm bắp ( không quá 80mg ) trong vòng 30 phút từ khi bắt đầu tiến hành.

Có thế lặp lại mỗi 8 giờ sau liều ban đầu

Bảng 1. Bảng kiểm tra trước thủ thuật SATQTQ

Cắt nghĩa về thủ thuật cho bệnh nhân và gia đình

Hỏi bệnh sử về:

Nuốt nghẹn

Nuốt đau (odynophagia)

Xuất huyết tiêu hóa

Xạ trị vùng trung thất

Các vấn đề liên quan đến cột sống cổ

Chấn thương lồng ngực

Phẫu thuật dạ dày ruột

Lần nội soi mới đây

Dị ứng thuốc

Tiền sử nghiện rượu

Tiền sử bí tiểu

Tiền sử tăng nhãn áp góc hẹp

Tiền sử suyễn phế quản

Lần ăn sau cùng

Răng giả

Kiểm tra huyết động

Huyết áp

Mạch

Độ bão hòa oxygen

Đặt đường truyền tĩnh mạch

Kiểm tra đầu dò

Gây tê mê bệnh nhân

Bơm họng

Tiêm mạch

Kiểm tra phản xạ sặc bằng cây đè lưỡi hoặc ngón tay

Gây mê hầu họng thường dùng Lidocain 4-10% dạng bơm. Thuốc có hiệu quả sau 2-3 phút. Gây mê nhẹ (dùng cho các bệnh nhân quá lo lắng,quá nhạy cảm) có thể dùng Midazolam hoặc Diazepam tiêm mạch. Liều dùng Midazolam là 0,5-1mg ở người lớn,ở trẻ em là 0,1mg/kg cân nặng. Thuốc có hiệu quả cao sau 3-5 phút và kéo dài 1-4h.Một vài tác giả cho tiêm Atropine 0,5mg trước, giúp bớt tiết nước bọt

3. TRANG THIẾT BỊ CẦN THIẾT :

1. Tủ thuốc cấp cứu chuyên dụng

2. Dụng cụ và phụ kiện đặt nội khí quản

3. Máy hút đàm

4. Oxy

5. Máy theo dõi SpO2

6. Máy theo dõi huyết áp

7. Máy theo dõi điện tim

8. Dụng cụ chống cắn

9. Găng tay, khẩu trang, kính bảo hộ, áo choàng

10. Thuốc: Atropin, epinephrine, lidocain spray, midazolam, propofol, flumazenil, naloxone, sodiumcitrate.

11. Bồn rửa và ngâm dụng cụ.

12. Tủ có khóa đứng dọc theo chiều dài đầu dò để treo và cất giữ đầu dò.

4.XỬ LÝ DỤNG CỤ SAU KHI KẾT THÚC:

Rửa sạch đầu dò bằng nước sạch lần thứ nhất

Ngâm đầu dò bằng dung dịch Hexanios 5% trong 15 phút.

Rửa lại đầu dò bằng nước sạch một lần thứ hai.

Lau khô bằng khăng sạch.

Chụp mũ bảo vệ lên phần ngọn của đầu dò.

Bảo quản tránh gập góc và va chạm mạnh đầu dò.

5.TƯƠNG QUAN GIỮA GIẢI PHẨU HỌC QUẢ TIM VỚI CÁC MẶT CẮT CỦA SATQTQ

Có 3 nhóm mặt cắt chính của SATQTQ

3. Các mặt cắt xuyên dạ dày:

Gần

Xa

Chổ nối dạ dày thực quản

4. Các mặt cắt ở phần dưới và phần giữa thực quản

5. Các mặt cắt ở phần cao thực quản

Tương quan giữa hình ảnh thấy được bằng SATQTQ với giải phẫu học quả tim dưới đây,được thực hiện bằng đầu dò đa bình diện.

Khởi đầu,tia siêu âm đặt ở 0º.Ở mỗi vị trí,sẽ chuyển tia siêu âm từ 0º đến 180º.Cần làm theo trình tự : bắt đầu từ các mặt cắt xuyên dạ dày,kéo dần lên trên.Xoay thân ống nội soi (và đầu dò) ngược chiều kim đồng hồ 180º sẽ khảo sát được ĐMC xuống.Có nhiều lúc cần xoay nhẹ hoặc di động nhẹ thân đầu dò để được hình rõ hơn.

4. MỘT SỐ HÌNH MINH HỌA CÁC MẶT CẮT CƠ BẢN SATQTQ :

Hình 1 : Mặt cắt xuyên dạ dày đoạn gần , khảo sát van 2 lá, đầu dò vị trí 00

Hình 2 : Mặt cắt xuyên da dày đoạn giữa, trục dọc

Hình 3 : Mặt cắt xuyên dạ dày đoạn xa, trục dọc

Hình 4 : Mặt cắt giữa thực quản, cắt ngang qua ĐMC, LA : Nhĩ trái, RA : Nhĩ phải.

Hình 5 : Mặt cắt giữa thực quản, Cắt ngang ĐMC xuống

Hình 6 : Mặt cắt giữa thực quản, cắt dọc ĐMC xuống

Hình 7 : Mặt cắt giữa thực quản, 2 buồng , khảo sát TMC trên và dưới . IVC : TMC dưới, SVC : TMC trên

Hình 8 : Mặt cắt giữa thực quản, 4 buồng

Hình 9 : Mặt cắt giữa thực quản, khảo sát mép van 2 lá , đầu dò 60 - 750

Hình 10 : Mặt cắt thực quản phần cao, cắt ngang ĐMC

Hình 11 : Mặt cắt thực quản phần cao, trục dọc

Các mặt cắt cơ bản SATQTQ : theo khuyến cáo hội siêu âm Mỹ (2)

Tài liệu tham khảo

1/ Phạm Nguyễn Vinh. Siêu âm tim và bệnh lý tim mạch (2001), trang 239-57

2/ ASE/SCA Guidelines for Performing a Comprehensive Intraoperative Multiplane Transesophageal Echocardiography Examination: Recommendations of the American Society of Echocardiography Council for Intraoperative Echocardiography and the Society of Cardiovascular Anesthesiologists Task Force for Certification in Perioperative Transesophageal Echocardiography. J Am Soc Echocardiogr 1999;12:884-900.

3/ Nanda, Navin C.; Domanski, Michael J. Atlas of Transesophageal Echocardiography, 2nd Edition

4/ http://www.anaesthetist.com/icu/organs/heart/tee/

5/ JanN.Hilberath,MD,DarylA.Oakes,MD,StantonK.Shernan,MD. Safety of Transesophageal Echocardiography . J Am Soc Echocardiogr 2010;23:1115-27

6/ Perrino, Albert C.; Reeves, Scott T . Practical Approach to Transesophageal Echocardiography, A, 2nd Edition