Nama: Harianti Ayu W

NPM: 1102013122

1. Memahami dan menjelaskan anatomi tiroid1.1 Memahami dan menjelaskan makroskopis1.2 Memahami dan menjelaskan mikroskopis

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi dan biokimia kelenjar tiroid3. Memahami dan menjelaskan kelainan kelenjar tiroid (hipotiroid, hipertiroid)

3.1 Memahami dan menjelaskan definisi3.2 Memahami dan menjelaskan epidemiologi3.3 Memahami dan menjelaskan etiologi3.4 Memahami dan menjelaskan klasifikasi3.5 Memahami dan menjelaskan patofisiologi3.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis3.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis & diagnosis banding3.8 Memahami dan menjelaskan tatalaksana3.9 Memahami dan menjelaskan komplikasi3.10 Memahami dan menjelaskan prognosis3.11 Memahami dan menjelaskan pencegahan

4. Memahami dan menjelaskan cara mengatasi cemas menurut islam

1. Memahami dan menjelaskan anatomi tiroid1.1 Memahami dan menjelaskan makroskopis

Secara anatomi, tiroid merupakan kelenjar endokrin (tidak mempunyai ductus) dan bilobular (kanan dan kiri), dihubungkan oleh isthmus (jembatan) yang terletak di depan trachea tepat di bawah cartilago cricoidea. Kadang juga terdapat lobus tambahan yang membentang ke atas (ventral tubuh), yaitu lobus piramida.

Secara embriologi, tahap pembentukan kelenjar tiroid adalah:

A. Kelenjar tiroid mulanya merupakan dua buah tonjolan dari dinding depan bagian tengah farings, yang terbentuk pada usia kelahiran 4 minggu. Tonjolan pertama disebut pharyngeal pouch, yaitu antara arcus brachialis 1 dan 2. Tonjolan kedua pada foramen ceacum, yang berada ventral di bawah cabang farings I.

B. Pada minggu ke-7, tonjolan dari foramen caecum akan menuju pharyngeal pouch melalui saluran yang disebut ductus thyroglossus.

C. Kelenjar tiroid akan mencapai kematangan pada akhir bulan ke-3, dan ductus thyroglossus akan menghilang. Posisi akhir kelenjar tiroid terletak di depan vertebra cervicalis 5, 6, dan 7.

D. Namun pada kelainan klinis, sisa kelenjar tiroid ini juga masih sering ditemukan di pangkal lidah (ductus thyroglossus/lingua thyroid) dan pada bagian leher yang lain.

Struktur disekitar lobus :

Anterolateral : M. sternothyroideus, venter superior m. omohyoideus, m. sternohyoideus, dan tepi anterior m. sternocleidomastoideus

Posterolateral : Vagina carotica dengan a. carotis communis, v. jugularis interna, dan n. vagus

Medial : Larynx, trachea, m. constrictor pharynges inferior, dan oesophagus Posterior : Glandula parathyroidea inferior, glandula paratgyroidea superior

Perdarahan :

A. thyroidea superior : cabang a. carotis externa A. thyroidea inferior : cabang truncus thyrocervicalis A. thyroidea media : cabang a. brachiocephalica / arcus aorta V. thyroidea superior dan v. thyroidea media mencurahkan isinya ke v. jugularis interna V. thyroidea inferior menampung cabang-cabang dari isthmus dan polus bawah kelenjar,

kedua sisi akan beranastomose saat berrjalan turun didepan trachea, dan bermuara ke v. brachiocephalica sinistra

Pembuluh lymph

Cairan lymph dicurahkan ke nl. cervicales profundi Beberapa pembuluh lymph ke nl. Paratrachealesng

Persarafan Ganglion simpatis (dari truncus sympaticus) cervicalis media dan inferior Parasimpatis, yaitu N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens (cabang N.vagus)

N. laryngea superior dan inferior sering cedera waktu operasi, akibatnya pita suara terganggu (stridor/serak).

1.2 Memahami dan menjelaskan mikroskopis

Terdiri dari ribuan folikel-folikel dengan diameter bervariasi, yang lumennya mengandung substansi gelatinosa yang disebut koloid. Koloid segar homogen, jernih, dan kental (viscous). Pada kelenjar yang aktif koloid berwarna basofil, pada folikel yang inaktif koloid berwarna basofil lemah atau asidofil.

1. Sel follicular Bentuknya beragam, tapi umumnya kuboid. Pada sel follicular yang hipoaktif

bentuknya rendah (gepeng), dan pada sel yang hiperaktif bentuknya tinggi (silindris)

Berdiri di atas membrane basalis Inti besar, vesicular, ditengah atau ke arah basal Sitoplasma bergranul halus, basofil, banyak mitokondria Fungsinya untuk mensintesis, iodinasi, absorbsi, dan digesti tiroglobulin

2. Sel parafollicular / sel C Terletak diantara sel follicular (masih didalam membrane basalis) Inti eksentris Sitoplasma banyak mengandung granula padat (terbungkus selaput) Fungsinya untuk mensekresi kalsitonin

2. Memahami dan menjelaskan fisiologi dan biokimia kelenjar tiroid

BIOKIMIA

Sintesis dan Sekresi Hormon Tiroid

1. Iodide Trapping, yaitu pejeratan iodium oleh pompa Na+/K+ ATPase.2. Yodium masuk ke dalam koloid dan mengalami oksidasi dengan bantuan H2O2 dan

enzim TPO(tiroperoksidase). Kelenjar tiroid merupakan satu-satunya jaringan yang dapat mengoksidasi I hingga mencapai status valensi yang lebih tinggi..

3. Iodinasi tirosin, dimana yodium yang teroksidasi akan bereaksi dengan residu tirosil dalam tiroglobulin di dalam reaksi yang mungkin pula melibatkan enzim tiroperoksidase (tipe enzim peroksidase) menghasilkan MIT dan DIT,proses ini disebut coupling.Perangkaian iodotironil, yaitu perangkaian dua molekul DIT (diiodotirosin) menjadi T4 (tiroksin, tetraiodotirosin) atau perangkaian MIT (monoiodotirosin) dan DIT menjadi T3 (triiodotirosin). Reaksi ini diperkirakan juga dipengaruhi oleh enzim tiroperoksidase.

4. Sesudah pembentukan hormon selesai,hormon dan yodium serta Tg disimpan ekstrasel (di lumen koloid) yang akan dikeluarkan apabila dibutuhkan ,tahap ini disebut storage.

5. Pengeluaran hormon dimulai dengan terbentuknya vesikel endositotik di ujung vili atas pengaruh TSH,resorpsi

6. Terjadi proses digesti oleh enzim lisosom dan endosom sehingga memisahkan produk yang beryodium dari Tg yang menghasilkan T3,T4,DIT dan MIT bebas,proses ini disebut proteolisis.

7. T3 & T4 berdifusi dan dilepaskan ke sirkulasi, sekresi8. MIT dan DIT yang tertinggal dalam sel folikel akan mengalami deiodinasi, dimana

tirosin akan dipisahkan lagi dari I. Enzim yodotirosin deiodinase sangat berperan dalam proses ini.

9. Tirosin akan dibentuk menjadi tiroglobulin oleh retikulum endoplasma dan kompleks golgi.

Setelah dikeluarkan ke dalam darah, hormon tiroid yang sangat lipofilik secara cepat berikatan dengan beberapa protein plasma. Kurang dari 1% T3 dan kurang dari 0,1% T4 tetap berada dalam bentuk tidak terikat (bebas). Keadaan ini memang luar biasa mengingat bahwa hanya hormon bebas dari keseluruhan hormon tiroid memiliki akses ke sel sasaran dan mampu menimbulkan suatu efek.

Terdapat 3 protein plasma yang penting dalam pengikatan hormon tiroid:

1. TBG (Thyroxine-Binding Globulin) yang secara selektif mengikat 55% T4 dan 65% T3 yang ada di dalam darah.

2. Albumin yang secara nonselektif mengikat banyak hormone lipofilik, termasuk 10% dari T4 dan 35% dari T3.

3. TBPA (Thyroxine-Binding Prealbumin) yang mengikat sisa 35% T4.

Di dalam darah, sekitar 90% hormon tiroid dalam bentuk T4, walaupun T3 memiliki aktivitas biologis sekitar empat kali lebih poten daripada T4. Namun, sebagian besar T4 yang disekresikan kemudian dirubah menjadi T3 oleh enzim deiodinase( DI,DII dan DIII) atau diaktifkan,organ yang mempunyai kapasitas untuk konversi ialah hati,ginjal,jantung dan hipofisis melalui proses pengeluaran satu yodium di hati dan ginjal. Sekitar 80% T3 dalam darah berasal dari sekresi T4 yang mengalami proses pengeluaran yodium di jaringan perifer. Dengan demikian, T3 adalah bentuk hormon tiroid yang secara biologis aktif di tingkat sel.

Hormon tiroid unik karena mengandung 59-65% unsur iodin.

Tironin yang diiodinisasi diturunkan dari iodinisasi cincin fenolik dari residu tirosin dalam tiroglobulin membentuk mono- dan diiodotirosin, yang digabungkan membentuk T3 atau T4

FISIOLOGI

Pengaturan Sekresi Hormon Tiroid Mula-mula, hipotalamus sebagai pengatur mensekresikan TRH (Thyrotropin-Releasing Hormone), yang disekresikan oleh ujung-ujung saraf di dalam eminansia mediana hipotalamus. Dari mediana tersebut, TRH kemudian diangkut ke hipofisis anterior lewat darah porta hipotalamus-hipofisis. TRH langsung mempengaruhi hifofisis anterior untuk meningkatkan pengeluaran TSH.TSH merupakan salah satu kelenjar hipofisis anterior yang mempunyai efek spesifik terhadap kelenjar tiroid:

1. Meningkatkan proteolisis tiroglobulin yang disimpan dalam folikel, dengan hasil akhirnya adalah terlepasnya hormon-hormon tiroid ke dalam sirkulasi darah dan berkurangnya subtansi folikel tersebut.

2. Meningkatkan aktifitas pompa yodium, yang meningkatkan kecepatan proses iodide trapping di dalam sel-sel kelenjar, kadangakala meningkatkan rasio konsentrasi iodida intrasel terhadap konsentrasi iodida ekstrasel sebanyak delapan kali normal.

3. Meningkatkan iodinasi tirosin untuk membentuk hormon tiroid.4. Meningkatkan ukuran dan aktifitas sensorik sel-sel tiroid.

5. Meningkatkan jumlah sel-sel tiroid, disertai dengan dengan perubahan sel kuboid menjadi sel kolumner dan menimbulkan banyak lipatan epitel tiroid ke dalam folikel.

Efek Umpan Balik Hormon Tiroid dalam Menurunkan Sekresi TSH oleh Hipofisis

AnteriorMeningkatnya hormon tiroid di dalam cairan tubuh akan menurunkan sekresi TSH oleh hipofisis anterior. Hal ini terutama dikarenakan efek langsung hormon tiroid terhadap hipofisis anterior

Faktor-faktor yang Mengatur Sekresi Hormon Tiroid1. HIPOTALAMUS : Sintesis dan pelepasan TRH

Perangsangan :o Penurunan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronalo Neurogenik : sekresi bergelombang dan irama sirkadiano Paparan terhadap dingin (hewan dan bayi baru lahir)o Katekolamin adrenergik-alfao Vasopresin arginin

Penghambatan :o Peningkatan Ta dan T3 serum, dan T3 intraneuronalo Penghambat adrenergik alfao Tumor hipotalamus

2. HIPOFISIS ANTERIOR: Sintesis dan pelepasan TSH Perangsangan :

o TRHo Penurunan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotropo Penurunan aktivitas deiodinasi-5' tipe 2o Estrogen : meningkatkan tempat pengikatan TRH

Penghambatan:o Peningkatan T4 dan T3 serum, dan T3 intratirotropo Peningkatan aktivitas deiodinase-5' Tipe 2o Somatostatino Dopamin, agonis dopamin : bromokriptino Glukokortikoido Penyakit-penyakit kroniso Tumor hipofisis

3. TIROID : Sintesis dan pelepasan hormon tiroid Perangsangan :

o TSHo Antibodi perangsangan TSH-R

Penghambatan :o Antibodi penghambat TSH-Ro Kelebihan iodidao Terapi litium

Efek Fisiologik Hormon TiroidEfek transkripsional dari T3 secara karakteristik memperlihatkan suatu lag time berjam-

jam atau berhari-hari untuk mencapai efek yang penuh. Aksi genomik ini menimbulkan sejumlah efek, termasuk efek pada pertumbuhan jaringan, pematangan otak, dan peningkatan produksi panas dan konsumsi oksigen yang sebagian disebabkan oleh peningkatan aktivitas dari Na+-K+ ATPase, produksi dari reseptor beta-adrenergik yang meningkat. Sejumlah aksi dari T3 tidak genomik, seperti penurunan dari deiodinase-5' tipe 2 hipofisis dan peningkatan dari transpor glukosa dan asam amino. Sejumlah efek spesifik dari hormon tiroid diringkaskan berikut ini.

1. Efek pada Perkembangan JaninSistem TSH tiroid dan hipofisis anterior mulai berfungsi pada janin manusia sekitar 11

minggu. Sebelum saat ini, tiroid janin tidak mengkonsentrasikan 12 I. Karena kandungan plasenta yang tinggi dari deiodinase-5 tipe 3, sebagian besar T3 dan T4 maternal diinaktivasi dalam plasenta, dan sangat sedikit sekali hormon bebas mencapai sirkulasi janin. Dengan demikian, janin sebagian besar tergantung pada sekresi tiroidnya sendiri. Walaupun sejumlah pertumbuhan janin terjadi tanpa adanya sekresi hormon tiroid janin, perkembangan otak dan pematangan skeletal jelas terganggu, menimbulkan kretinisme (retardasi mental dan dwarfisme/cebol).

2. Efek pada Konsumsi Oksigen, Produksi panas, dan Pembentukan Radikal BebasT3 meningkatkan konsumsi O2 dan produksi panas sebagian melalui stimulasi Na+-K+

ATPase dalam semua jaringan kecuali otak, lien, dan testis. Hal ini berperan pada peningkatan kecepatan metabolisme basal (keseluruhan konsumsi O2 hewan saat istirahat) dan peningkatan kepekaan terhadap panas pada hipertiroidisme. Hormon tiroid juga menurunkan kadar dismutase superoksida, menimbulkan peningkatan pembentukan radikal bebas anion superoksida. Hal ini dapat berperan pada timbulnya efek mengganggu darihipertiroidisme kronik.

3. Efek Kardiovaskular

T3 merangsang transkripsi dari rantai berat α miosin dan menghambat rantai berat β miosin, memperbaiki kontraktilitas otot jantung. T3 juga meningkatkan transkripsi dari Ca2+ ATPase dalam retikulum sarkoplasmik, meningkatkan kontraksi diastolik jantung; mengubah isoform dari gen Na+ -K+ ATPase gen; dan meningkatkan reseptor adrenergik-beta dan konsentrasi protein G. Dengan demikian, hormon tiroid mempunyai efek inotropik dan kronotropik yang nyata terhadap jantung. Hal ini merupakan penyebab dari keluaran jantung dan peningkatan nadi yang nyata pada hipertiroidisme dan kebalikannya pada hipotiroidisme.

4. Efek Simpatik (simpatomimetik)Seperti dicatat di atas, hormon tiroid meningkatkan jumlah reseptor adrenergik-beta

dalam otot jantung, otot skeletal, jaringan adiposa, dan limfosit. Mereka juga menurunkan reseptor adrenergik-alfa miokardial. Di samping itu; mereka juga dapat memperbesar aksi katekolamin pada tempat pascareseptor. Dengan demikian, kepekaan terhadap katekolamin meningkat dengan nyata pada hipertiroidisme, dan terapi dengan obat-obatan penyekat adrenergik-beta dapat sangat membantu dalam mengendalikan takikardia dan aritmia.

5. Efek PulmonarHormon tiroid mempertahankan dorongan hipoksia dan hiperkapne normal pada pusat

pernapasan. Pada hipotiroidisme berat, terjadi hipoventilasi, kadangkadangmemerlukan ventilasi bantuan.

6. Efek HematopoetikPeningkatan kebutuhan selular akan O2 pada hipertiroidisme menyebabkan peningkatan

produksi eritropoietin dan peningkatan eritropoiesis. Namun, volume darah biasanya tidak meningkat karena hemodilusi dan peningkatan penggantian eritrosit. Hormon tiroid meningkatkan kandungan 2,3-difosfogliserat eritrosit, memungkinkan peningkatan disosiasi O2 hemoglobin dan meningkatkan penyediaan O2 kepada jaringan. Keadaan yang sebaliknya terjadi pada hipotiroidisme.

7. Efek GastrointestinalHormon tiroid merangsang motilitas usus, yang dapat menimbuklan peningkatan motilitas dan diare pada hipertiroidisme dan memperlambat transit usus serta konstipasi pada hipotiroidisme. Hal ini juga menyumbang pada timbulnya penurunan berat badan yang sedang pada hipotiroidisme dan pertambahan berat pada hipotiroidisme.

8. Efek SkeletalHormon tiroid merangsang peningkatan penggantian tulang, meningkatkan resorpsi

tulang, dan hingga tingkat yang lebih kecil, pembentukan tulang. Dengan demikian, hipertiroidisme dapat menimbulkan osteopenia yang bermakna, dan pada kasus berat, hiperkalsemia sedang, hiperkalsiuria, dan peningkatan ekskresi hidroksiprolin urin dan hubungan-silang pyridinium.

9. Efek NeuromuskularWalaupun hormon tiroid merangsang peningkatan sintesis dari banyak protein struktural,

pada hipertiroidisme terdapat peningkatan penggantian protein dan kehilangan jaringan otot atau miopati. Hal ini dapat berkaitan dengan kreatinuria sontan. Terdapat juga suatu peningkatan

kecepatan kontraksi dan relaksasi otot, secara klinik diamati adanya hiperefleksia atau hipertiroidisme-atau sebaliknya pada hipotiroidisme. Hormon tiroid penting untuk perkembangan dan fungsi normal dari susunan saraf pusat, dan hiperaktivitas pada hipertiroidisme serta kelambanan pada hipotiroidisme dapat mencolok.

10. Efek pada Lipid dan Metabolisme KarbohidratHipertiroidisme meningkatkan glukoneogenesis dan glikogenolisis hati demikian pula

absorpsi glukosa usus. Dengan demikian, hipertiroidisme akan mengeksaserbasi diabetes melitus primer. Sintesis dan degradasi kolesterol keduanya meningkat oleh hormon tiroid. Efek yang terakhir ini sebagian besar disebabkan oleh suatu peningkatan dari reseptor low-density lipoprotein (LDL) hati, sehingga kadar kolesterol menurun dengan aktivitas tiroid yang berlebihan. Lipolisis juga meningkat, melepaskan asam lemak dan gliserol. Sebaliknya, kadar kolesterol meningkat pada hipotiroidisme.

11. Efek EndokrinHormon tiroid meningkatkan pergantian metabolik dari banyak hormon dan obat-obatan

farmakologik. Contohnya, waktu-paruh dari kortisol adalah sekitar 100 menit pada orang normal, sekitar 50 menit pada pasien hipertiroid, sekitar 150 menit pada pasien hipotiroid. Kecepatan produksi kortisol akan meningkat pada pasien hipertiroid; dengan fungsi adrenal normal sehingga mempertahankan suatu kadar hormon sirkulasi yang normal. Namun, pada seorang pasien dengan insufisiensi adrenal, timbulnya hipertiroidisme atau terapi hormon tiroid dari hipotiroidisme dapat mengungkapkan adanya penyakit adrenal. Ovulasi dapatterganggu pada hipertiroidisme maupun hipotiroidisme, menimbulkan infertilitas, yang dapat dikoreksi dengan pemulihan keadaan eutiroid. Kadar prolaktin serum meningkat sekitar 40% pada pasien dengan hipotiroidisme, kemungkinan suatu manifestasi dari peningkatan pelepasan TRH; hal ini akan kembali normal dengan terapi T4.

3. Memahami dan menjelaskan kelainan kelenjar tiroid (hipotiroid, hipertiroid)3.1 Memahami dan menjelaskan definisi

Hipotiroid

Hipotirodisme adalah suatu sindroma klinis akibat dari defisiensi hormon tiroid, yang kemudian mengakibatkan perlambatan proses metabolik. Hipotiroidisme pada bayi dan anak-anak berakibat pertambatan pertumbuhan dan perkembangan jelas dengan akibat yang menetap yang parah seperti retardasi mental. Hipotiroidisme dengan awitan pada usia dewasa menyebabkan perlambatan umum organisme dengan deposisi glikoaminoglikan pada rongga intraselular, terutama pada otot dan kulit, yang menimbulkan gambaran klinis miksedema. Gejala hipotiroidisme pada orang dewasa kebanyakan reversibel dengan terapi.

Hipertiroid

Hipertiroid adalah suatu kondisi dimana suatu kelenjar tiroid yang terlalu aktif menghasilkan suatu jumlah yang berlebihan dari hormon-hormon tiroid yang beredar dalam darah. Tirotoksikosis adalah keadaaan hipermetabolik yang disebabkan oleh meningkatnya kadar T3 dan T4 bebas, terutama disebabkan oleh hiperfungsi kelenjar tiroid .

3.2 Memahami dan menjelaskan epidemiologi

Hipertiroidisme

Distribusi jenis kelamin dan umur pada penyakit hipertiroid amat bervariasi dari berbagai klinik. Perbandingan wanita dan laki-laki yang didapat di RSUP Palembang adalah 3,1 : 1 di RSCM Jakarta adalah 6 : 1, di RS. Dr. Soetomo 8 : 1 dan di RSHS Bandung 10 :1. Sedangkan distribusi menurut umur di RSUP Palembang yang terbanyak adalah pada usia 21 – 30 tahun (41,73%), tetapi menurut beberapa penulis lain puncaknya antara 30–40 tahun. Jumlah penderita penyakit ini di seluruh dunia pada tahun 1960 diperkirakan 200 juta, 12 juta di antaranya terdapat di Indonesia. Angka kejadian hipertiroid yang didapat dari beberapa klinik di Indonsia berkisar antara 44,44% — 48,93% dari seluruh penderita dengan penyakit kelenjar gondok. Di AS diperkirakan 0,4% populasi menderita hipertiroid, biasanya sering pada usia di bawah 40 tahun.

Hipotiroidisme

Insidens berbagai penyebab hipotiroidisme akan berbeda-beda tergantung faktor-faktor geografis dan lingkungan seperti diet iodida dan asupan bahan-bahan goitrogenik, ciri-ciri genetika dan populasi dan distribusi umur populasi (anak atau dewasa). Hipotiroidisme terutama terjadi pada usia setelah 40 tahun. Sesudah 65 tahun prevalensinya meningkat sebesar 10% pada wanita dan 83% pada pria.

3.3 Memahami dan menjelaskan etiologi- Hipotiroid

Hipotiroidisme Sentral (HS)

Hipotiroidisme Primer (HP)

Hipotiroidisme Sepintas (‘transient’

Lokalisasi hipofisisi atau hipotalamus¤ Tumor, infiltrasi

tumor¤ Nekrosis iskemik

(sindrom Sheehan pada hipofisis)

¤ Iatrogen (radiasi, operasi)

¤ Infeksi (sarcoidosis, histiosis)

1. Hipo- atau agenesis kelenjar tiroid

2. Destruksi kelenjar tiroida. Pasca radiasib. Tiroiditis

autoimun, Hashimoto

c. Tiroiditis de Quervain

3. Atrofi karena autoimun

4. Dishormongenesis sintesis hormon

5. Hipotiroidisme transien

1. Tiroiditis de Quervain

2. Silent thyroiditis3. Tiroiditid postpartum4. Hipotiroidisme

neonatal sepintas

- Hipertiroid

Hipertirodisme Primer Tiroksikosis tanpa Hipertiroidisme

Hipertiroidisme Sekunder

Penyakit GravesGonduk Multinodula toksikAdenoma toksikYodium lebih, litium Karsinoma tiroid yang berfungsiStruma ovarii (ektopik)Mutasi TSH-r,G8α

Hormon tiroid berlebih (Tiroksikosis faktisia)Tiroiditis subakut (viral atau De Quervain)Silent thyroiditisDestruksi kelenjar, amiodaronI-131, radiasi, adenoma, infark

TSH-secreting tumor chGH secreting tumorTiroksikosis gestasi (trisemester pertama)Resistensi hormon tiroid

A. HipertiroidismeHipertiroidisme dapat terjadi akibat disfungsi kelenjar tiroid, hipofisis, atau hipotalamus. Peningkatan TSH akibat malfungsi kelenjar tiroid akan disertaipenurunan TSH dan TRF karena umpan balik negatif HT terhadap pelepasan keduanya. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipofisis memberikan gambaran kadar HT dan TSH yang finggi. TRF akan rendah karena uinpan balik negatif dari HT dan TSH. Hipertiroidisme akibat malfungsi hipotalamus akan memperlihatkan HT yang tinggi disertai TSH dan TRH yang berlebihan.

Penyebab Utama Penyakit Grave Toxic multinodular goitre ’’Solitary toxic adenoma’’

Penyebab Lain Tiroiditis Penyakit troboblastis Ambilan hormone tiroid secara berlebihan Pemakaian yodium yang berlebihan Kanker pituitari Obat-obatan seperti Amiodarone

B. HipotiroidismeSecara klinis dikenal : Hipotiroidisme primer apabila yang rusak kelenjar tiroid Hipotiroidisme sentral, karena kerusakan hipofisis/hipothalamus Karena sebab lain: sebab farmakologis, defisiensi yodium, kelebihan yodium dan

resistensi perifer.

3.4 Memahami dan menjelaskan klasifikasi

Hipotiroid

Berdasarkan lokasi tumbulnya masalah, penyakit ini dapat diklasifikasikan sebagai :

1. PrimerBila timbul akibat proses patologis yang merusak kelenjar tiroid

2. SekunderAkibat defisiensi sekresi TSH hipofisis

Berdasarkan usia awitan hipotiroidisme, penyakit ini dapat diklasifikasikan sebagai :

1. Hipotiroidisme dewasa / miksedema2. Hipotiroidisme juvenilis

Timbulnya sesudah usia 1 sampai 2 tahun3. Hipotiroidisme kongenital / kretinisme

Disebabkan oleh kekurangan hormon tiroid sebelum atau segera sesudah lahir

Hipotiroidisme dibedakan atas :

1. Hipotiroidisme sentral (HS)Apabila gangguan faal tiroid terjadi karena ada kegagalan hipofisis, maka disebut hipotiroidisme sekunder (HS), sedangkan apabila kegagalan terletak di hipotalamus disebut hipotiroidisme tertier. 50% HS terjadi karena tumor hipofisis. Keluhan klinis tidak hanya karena desakan tumor, gangguan visus, sakit kepala, tetapi juga karena produksi hormon yang berlebih ( ACTH → penyakit cushing, hormon pertumbuhan → akromegali, prolactin → galaktorea pada wanita dan impotensi pada pria). Urutan kegagalan hormon akibat desakan tumor hipofisis lobus anterior adalah : gonadotrophin, ACTH, hormon hipofisis lain, dan TSH.

2. Hipotiroidisme primer (HP)Hipogenesis atau agenesis kelenjar tiroid. Hormon berkurang akibat anatomi kelenjar. Jarang ditemukan, tetapi merupakan etiologi terbanyak dari hipotiroidisme kongenital di negara barat. Umumnya ditemukan pada program skrining masal.Kerusakan kelenjar tiroid terjadi karena :

a. PascaoperasiStrumektomi dapat parsial (hemistrumektomi atau lebih kecil), subtotal atau total. Tanpa kelainan lain, strumektomi parsial jarang menyebabkan hipotiroidisme. Strumektomi subtotal M. Graves sering menjadi hipotiroidisme dan 40% mengalaminya dalam 10 tahun, baik karena jumlah jaringan dibuang tetapi juga akibat proses autoimun yang mendasarinya.

b. PascaradiasiPemberian RAI (radiactive iodine) pada hipertiroidisme menyebabkan lebih dari 40-50% pasien menjadi hipotiroidisme dalam 10 tahun. Tetapi pemberian RAI pada nodus toksik hanya menyebabkan hipotiroidisme sebesai <5%. Juga dapat terjadi pada radiasi eksternal di usia <20 tahun ; 52% 20 tahun dan 67% 26 tahun pascaradiasi, namun tergantung juga dari dosis radiasi.

c. Tiroiditis autoimunDisini terjadi inflamasi akibat proses autoimun, dimana berperan antibody antitiroid, yaitu Ab terhadap fraksi tiroglobulin (antibody – antimikrosomal AM – Ab). Kerusakan yang luas dapat menyebabkan hipotiroidisme. Factor predisposisi meliputi ; toksin, iodium, hormon (estrogen meningkatkan respon imun, androgen dan supresi kortikosteroid), stress mengubah interaksi sistem imun dengan neuroendokrin. Pada kasus tiroiditis atrofis gejala klinisnya mencolok. Hipotiroidisme yang terjadi akibat tiroiditis Hashimoto tidak permanen. Dengan obat T4 selama setahun, 20% kasus membuk, 40% kasis tetap, da nada perbaikan pada 19% sedangkan 11,4% kasus sembuh.

d. Tiroiditis pascapartumMerupakan peristiwa autoimun yang terjadi pada wanita postpartum, dengan silih berganti antara hipotiroidisme dan hipertiroidisme. Dapat sebagai penyakit sendiri atau eksaserbasi Graves. Ada fase toksis dan fase tiroidisme dengan depresi. Apabila ditemukan antibody tiroid di trimester pertama kehamilan, maka peluang menderita tiroiditis di fase postpartum sebesar 33-50%. Monitoring jangka panjang penting sebab 23% akan menjadi hipotiroidisme menetap dan selebihnya eutiroid dalam tempo setahun. Antibody-anti TPO dan antibody-anti Tg merupakan penanda untuk AIT pada kehamilan. Prevalensi PATD (Postpartum autoimmune thyroid disease) didapa 5,5%.

e. Tiroiditis subakut (De Quervain)Nyeri dikelenjar/sekitar, demam, menggigil. Etiologinya virus. Akibat nekrosis jaringan, hormon merembes masuk sirkulasi dan terjadi tirotoksikosis (bukan hipertiroidisme). Penyembuhan didahului dengan hipotiroidisme sepintas.

f. DishormongenesisAda defek pada enzim yang berperan pada langkah-langkah proses hormonogenesis. Keadaan ini diturunkan, bersifat resesif. Apabila defek berat maka kasus sudah dapat ditemukan pada skrining hipotiroidisme neonatal, namun pada defek ringan baru pada usia lebih lanjut. Defective organification adalah salah satu sebab hipotiroidisme kongenital. Meskipun terdeteksi mutasi titik tunggal dari GαC pada 1265 pasang basa gen TPO, tetapi ekspresi asam aminonya tidak berubah. Diduga ada perubhan struktur tersier molekul TPO. Satu kasus usia 16 tahun dengan dishormonogenesis dari RS. Dr. Kariadi telah dilaporkan di Medika tahun 2001.

g. KarsinomaKerusakan tiroid karena karsinoma primer/sekunder, amat jarang.

h. Hipotiroidisme sepintasHipotiroidisme sepintas (transient) adalah keadaan hipotiroidisme yang cepat menghilang. Kasus ini sering dijumpai. Misalnya pascapengobatan RAI, pascatiroidektomi subtotalis. Pada tahun pertama pasca operasi morbus Graves, 40% kasus mengalami hipotiroidisme ringan dengan TSH naik sedikit. Sesudah setahun banyak kasus pulih kembali, sehingga jangan tergesa memberi substitusi. Pada neonates di daerah dengan defisiensi iodium keadaan ini banyak ditemukan, dan mereka berisiko mengalami gangguan perkembangan saraf.

Hipertiroid

Terdapat dua tipe hipertiroidisme spontan yang paling sering dijumpai :

1. GravePenyakit graves, lazim juga disebut penyakit Basedow (jika dijumpai trias basedow, yaitu adanya struma tiroid difus, hipertiroidisme, dan eksoftalmus), adanya hipertiroidisme yang sering dijumpai. Penyakit ini lebih sering dijumpai pada orang muda dengan gejala seperti keringat berlebihan, tremor tangan, toleransi terhadap panas menurun, berat badan menurun, emosi tidak stabil, mengalami gangguan menstruasi berupa amenorea, dan sering buang air besar. Walaupun etiologi penyakit graves tidak diketahui, tampaknya ada peranan suatu antibody yang dapat ditangkap oleh reseptor TSH, yang menimbulkan stimulus terhadap peningkatan produksi hormone tiroid.

2. Goiter nodular toksis

3.5 Memahami dan menjelaskan patofisiologiA. Hipertiroidisme

Skema 1. Patogenesis hipertiroidisme

Stimulasi limfosit B

Sintesis Antibodi terhadap Antigen tersebut. (TSH = TR-Ab, thyrotrpin stimulating hormone receptor Antibody)

Sel-sel inflamasi intratiroid menghasilkan sitokin seperti IL-1, TNF-α, IF-ϒ yg menginduksi aktivitas sel-sel inflamasi lokal

Limfosit T tersensitisasi terhadap Antigen (thyroid auto Antigen) di dalam kelenjar tiroid

Induksi sel-sel tiroid utk mensintesis sitokin lain yang dapat membantu proses autoimun intratiroid

Menstimulasi pertumbuhan dan fungsi kelenjar tiroid.

Patofisiologi HipertiroidismeKarena kadar hormon tiroid meningkat, gejala yang ditimbulkan terhadap tubuh dapat berupa:

Kelenjar tiroid mensekresi prekursor hormon tiroid T4/T3 dan kalsitonin → Katabolisme protein, karbohidrat, dan lipid meningkat → penurunan BB

Kadar T3 yang beredar dalam darah memberikan umpan balik negatif melalui hipotalamus untuk menurunkan kadar TRH dan melalui hipofisis untuk menurunkan kadar TSH.

B. Hipotiroidisme

Skema 2. Patogenesis Hipotiroidisme

Patofisiologi Hipotiroidisme Pada hipotiroidisme yang disebabkan oleh

kegagalan kelenjar tiroid atau kekurangan iodium, gondok timbul karena kadar hormon tiroid dalam darah sirkulasi sedemikian rendah, sehingga tidak ada inhibisi umpan-balik negatif ke hipofisis anterior, dan dengan demikian sekresi TSH meningkat. Ingatlah, bahwa TSH bekerja pada tiroid untuk meningkatkan kecepatan sekresi sel-sel tersebut.

Autoimun (tiroiditis Hashimoto) Herediter

Antibodi dapat mengurangi efek hormone tiroid melalui 2 cara:

1) Menyekat reseptor TSH, mencegah produksi TSH.

2) Antibodi anti-tiroid menyerang sel-sel tiroid.

Pada hipotiroidisme sekunder dari kegagalan hipotalamus atau hipofisis anterior tidak akan disertai oleh gondok karena rangsangan yang adekuat bagi kelenjar tiroid saja tidak ada, apalagi rangsangan yang berlebihan.

3.6 Memahami dan menjelaskan manifestasi klinis

Hipotiroid

Pada pasien dengan hipotiroid dapat dijumpai :

1. Penurunan laju metabolic basal2. Penurunan toleransi terhadap dingin3. Peningkatan berat badan4. Mudah lelah5. Nadi lambat dan lemah6. Perlambatan reflex7. Berkurangnya kesigapan8. Bicara perlahan9. Penurunan daya ingat

Table 341-5 Signs and Symptoms of Hypothyroidism (Descending Order of Frequency)

Symptoms

    Tiredness, weakness

    Dry skin

    Feeling cold

    Hair loss

    Difficulty concentrating and poor memory

    Constipation

    Weight gain with poor appetite

    Dyspnea

    Hoarse voice

    Menorrhagia (later oligomenorrhea or amenorrhea)

    Paresthesia

    Impaired hearing

Signs

    Dry coarse skin; cool peripheral extremities

    Puffy face, hands, and feet (myxedema)

    Diffuse alopecia

    Bradycardia

    Peripheral edema

    Delayed tendon reflex relaxation

    Carpal tunnel syndrome

    Serous cavity effusions

Hipertiroid

Pada pasien dengan hipertiroid dapat dijumpai :

1. Keringat berlebihan, intoleransi panas2. Penurunan berat badan3. Tubuh lemas karena berkurangnya protein otot4. Palpitasi5. Pasien mudah tersinggung, tegang, cemas, emosional

Table 341-7 Signs and Symptoms of Thyrotoxicosis (Descending Order of Frequency)

Symptoms

    Hyperactivity, irritability, dysphoria

    Heat intolerance and sweating

    Palpitations

    Fatigue and weakness

    Weight loss with increased appetite

    Diarrhea

    Polyuria

    Oligomenorrhea, loss of libido

Signsa

    Tachycardia; atrial fibrillation in the elderly

    Tremor

    Goiter

    Warm, moist skin

    Muscle weakness, proximal myopathy

    Lid retraction or lag

    Gynecomastia

3.7 Memahami dan menjelaskan diagnosis & diagnosis banding

1. AnamnesisDitanyakan apakah ada manifestasi klinis dari yang tertera diatas, obat atau terapi apa yang sudah pernah dilakukan. Dan apakah pernah terjadi penyakit yang sama pada keluargaIndeks Wayne :No. Gejala Yang Baru Timbul Dan Atau Bertambah Berat Nilai

1.   Sesak saat kerja +12.   Berdebar +23.   Kelelahan +34.   Suka udara panas -55.   Suka udara dingin +56.   Keringat berlebihan +37.   Gugup +28.   Nafsu makan naik +39.   Nafsu makan turun -310.   Berat badan naik -311.   Berat badan turun +3

2. Pemeriksaan Fisika. Inspeksi

Inspeksi dilakukan oleh pemeriksa yang berada di depan penderita yang berada pada posisi duduk dengan kepala sedikit fleksi atau leher sedikit terbuka. Jika terdapat pembengkakan atau nodul, perlu diperhatikan beberapa komponen yaitu lokasi, ukuran, jumlah nodul, bentuk (diffus atau noduler kecil), gerakan pada saat pasien diminta untuk menelan dan pulpasi pada permukaan pembengkakan.

b. Palpasi Pemeriksaan dengan metode palpasi dimana pasien diminta untuk duduk, leher dalam posisi fleksi.Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan meraba tiroid dengan menggunakan ibu jari kedua tangan pada tengkuk penderita.

No Tanda Ada Tidak1. Tyroid Teraba +3 -32. Bising Tyroid +2 -23. Exoptalmus +2 -4. Kelopak Mata Tertinggal Gerak Bola Mata +1 -5. Hiperkinetik +4 -26. Tremor Jari +1 -7. Tangan Panas +2 -28. Tangan Basah +1 -19 Fibrilasi Atrial +4 -10. Nadi Teratur

<80 x/menit80-90 x/menit>90 x/menit

--+3

-3--

Interpretasi hasil : Hipertiroid : ≥ 20 Eutiroid: 11 – 18 Hipotiroid : <11

3. Pemeriksaan LaboratoriumStatus fungsional kelenjar tiroid dapat dipastikan dengan perantaraan tes-tes fungsi hormone tiroid. Tes-tes berikut ini sekarang digunakan untuk mendiagnosis penyakit tiroid:

a. Kadar Tiroksin dan triyodotironin serum diukur dengan radioligand assay. Pengukuran termasuk hormon terikat dan hormon yang bebas.Kadar normal tiroksin adalah 4 sampai 11 mg/dl; untuk triyodotironin kadarnya berkisar dari 80 sampai 160 mg/ dl. Tiroksin bebas serum mengukur kadar tiroksin dalam sirkulasi yang secara metabolik aktif.

b. Kadar TSH plasma dapat diukur dengan assay radioimunometrik; nilai normal dengan assay generasi ketiga, berkisar dari 0,02 hingga 5,0 mU/ml. Kadar TSH plasma sensitif dan dapat dipercaya sebagai indikator fungsi tiroid. Terdapat kadar yang tinggi pada pasien dengan hipotiroidisme primer, yaitu pasien yang memiliki kadar tiroksin rendah akibat timbal balik peningkatan pelepasan TSH hipofisis. Sebaliknya, kadar akan berada di bawah normal pada pasien dengan peningkatan autonom pada fungsi tiroid (penyakit Graves, hiperfungsi nodul tiroid) atau pada pasien yang menerima dosis penekan hormon tiroid eksogen. Dengan adanya assay radioimunometrik yang sangat sensitif terhadap TSH, uji ini sendiri dapat digunakan pada awal penilaian pasien yang diduga memiliki penyakit tiroid.

c. Beberapa uji dapat digunakan untuk mengukur respons metabolik terhadap kadar hormon tiroid dalam sirkulasi namun uji-uji ini tidak digunakan secara rutin dalam menilai fungsi tiroid secara klinis. Uji-uji ini terdiri dari laju metabolisme basal (BMR) yang mengukur jumlah penggunaan oksigen pada keadaan istirahat; kadar kolesterol serum; dan tanda respons refleks tendon Achilles. Pada pasien dengan hipotiroidisme, BMR menurun dan kadar kolesterol serumnya tinggi.Refleks tendon Achilles memperlihatkan relaksasi yang lambat. Keadaan sebaliknya ditemukan pada pasien dengan hipertiroid.

d. Tes ambilan yodium radioaktif (RAI ) digunakan untuk mengukur kemampuan kelenjar tiroid dalam menangkap dan mengubah yodida. Pasien menerima dosis RAI yang akan ditangkap oleh tiroid dan dipekatkan setelah melewati 24 jam. Kemudian radioaktivitas yang ada dalam kelenjar tiroid tersebut dihitung. Normalnya, jumlah radioaktif yang diambil berkisar dari 10% hingga,35% dari dosis pemberian. Pada hipertiroidisme nilainya tinggi dan akan rendah bila kelenjar tiroid ditekan.

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Hipotiroid T3 dan T4 serum rendah TSH meningkat pada hipotiroid primer TSH rendah pada hipotiroid sekunder

- Kegagalan hipofisis : respon TSH terhadap TRH mendatar- Penyakit hipotalamus : TSH dan TRH meningkat

Titer autoantibody tiroid tinggi pada > 80% kasus Peningkatan kolesterol Pembesaran jantung pada sinar X dada EKG menunjukkan sinus bradikardi, rendahnya voltase kompleks QRS& gelombang T datar

atau inversi

Hipertiroid• TSH serum menurun• Tiroksin bebas, T4 dan T3 serum, T3 resin atau T4 uptake, free thyroxine index semua

meningkat• Ambilan Yodium radioaktif oleh kelenjar tiroid meningkat• Basal metabolic rate (BMR) meningkat• Kadar kolesterol serum menurun

Hormon

Normal Hipotiroidisme HipertiroidismePrimer Sentral Subklinis Primer Sentral

T3 60-118 mg/dl

↓ ↑ N ↑ ↓

T4 4,5mg/dl ↓ ↑ N ↑ ↓TSH 0,4-5,5 

mIU/l↑ ↓ ↑ ↓ ↑

4. Pemeriksaan Penunjanga. Biopsi Aspirasi Jarum Halus

Sebagian besar ahli endokrin sepakat menggunakan biopsy aspirasi jarum halus sebagai langkah diagnostik awal daalm pengelolaan nodul thyroid, dengan catatan harus dilakukan oleh operator dan di nilai oleh ahli sitologi yang berpengalaman. Ditangan ahli, ketetapan diagnosis BAJAH berkisar antara 70-80%, dengan hasil negatif palsu keganasan antara 1-6% sekitar 10% hasil sitologi positif ganas dan sepertiganya (3-6%) positif palsu, yang sering kali disebabkan tiroiditis Hashimoto. Sebagian besar (80%) nodul demikian memberikan gambaran nodul dingin pada sidik thyroid. Ketepatan diagnonostik BAJAH akan meningkat bila sebelum biopsy dilakukan penyidikkan isotopic atau ultrasonografi. Sidik thyroid diperlukan untuk menyingkirkan nodul thyroid otonom dan nodul fungsional hiperplastik, sedangkan ultrasonografi selain untuk membedakan nodul kistik dari padat dan menetukan ukuran nodul, juga berguna untuk menuntun biopsy.Teknik BAJAH aman, murah, dan dapat dipercaya, serta dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan resikoyang kecil. Dengan BAJAH, tindakan bedah dapat di kurangi sampai 50% kasus nodul thyroid, dan pada waktu bersamaan meningkakan ketepatan kasus kegansan pada tiroidektomi.

b. UltrasonografiUltrasonografi memberikan informasi tentang morfologi kelenjar thyroid dan merupakan modalitas yang andal dalam menentukan ukuran dan volume kelenjar thyroid serta dapat membedakan apakah nodul tersebut bersifst kistik, pada, atau campuran kistik-padat. ultrasonografi juga digunakan sebagai penuntun biopsy. Sekitar 20-40% nodul yang secara klinis soliter, ternyata multiple pada gambaran ultrasonogram. Gambaran ultrasonogram dengan karakteristik dan resiko kemungkinan ganas adalah apabila ditemukan nodul yang hipoechogenik, milerokalsifikasi, batas ireguler. Peningkatan aliran vascular pada nodul (melalui

Gambar 3.2

pemeriksaan dengan teknik Doppler), serta bila ditemukan invasi atau limfadenopati regional.

c. Sidik thyroidSidik thyroid (sintigrafi thyroid, thyroid scan) merupakan pencitraan isotopic yang akan memberikan gambaran morfologi fungsional, yang berarti hasil pencitraan merupakan refleksi dari fungsi jaringan thyroid. Radiofarmaka yang digunakan adalah 1-131, Tc-99m pertechnetate, Tc-99m MIBI, T1-201 atau F-18 FDG, 1-131memiliki perilaku sama dengan iodium stabil yaitu ikut dalam proses trapping dan organifikasi untuk membentuk hormone thyroid. Sedangkan Tc-99m hanya ikut dalam proses trapping. Pencitraan dengan Tc-99m MIBI, T1-201 atau F-18 FDG digunakan untuk mendeteksi sisa jaringan residif karsinoma thyroid pasca tiroidekromi atau radiotiroablasi. Nodul thyroid autonom (autonomously fuctioning thyroid nodul = AFTN) adalah nodul thyroid fungsional yang tampak sebagai nodul panas dan menekan nodul jaringan thyroid normal sekitarnya.

d. CT scan atau MRISeperti halnya ultrasonografi, CT scan atau MRI merupakan pencitraan anatomi dan tidak digunakan secara rutin untuk evaluasi nodul thyroid. Penggunaannya lebih diutamakan untuk mengetahui posisi anatomi dan nodul atau jaringan thyroid terhadap organ sekitarnya seperti diagnosis struma sub-sternal dan kompresi trathea karena nodul

e. Studi in-vitroPenentuan kadar hornon thyroid dan TsHs diperlukan untuk mengetahui fungsi thyroid. Nodul yang fungsional (nodul autonom) dengan kadar TsHs tersupresi dan hormone thyroid normal dapat menyingkirkan kegansan. Kadar kalsitoni perlu diperiksa bila ada riwayat keluarga dengan thyroid medulase atau multiple endocrine neopasia tipe 2.

Diagnosis banding hipotiroid

1. Mongolisme2. Hipopituitarisme3. Osteogenesis imperfekta4. Akondroplasia5. Amiotonia kongenital6. Lipodistropi (Sindrom Hurler)7. Penyakit penimbunan glikogen

Struma

- Struma1. Struma non toxic nodusa

Penyebab paling banyak dari struma non toxic adalah kekurangan iodium. Akan tetapi pasien dengan pembentukan struma yang sporadis, penyebabnya belum diketahui. Struma non toxic disebabkan oleh beberapa hal, yaitu :

a. Kekurangan iodium: Pembentukan struma terjadi pada difesiensi sedang yodium yang kurang dari 50 mcg/d. Sedangkan defisiensi berat iodium adalah kurang dari 25 mcg/d dihubungkan dengan hypothyroidism dan cretinism.

b. Kelebihan yodium: jarang dan pada umumnya terjadi pada preexisting penyakit tiroid autoimun

c. Goitrogen - Obat : Propylthiouracil, litium, phenylbutazone, aminoglutethimide, expectorants yang mengandung yodium- Agen lingkungan : Phenolic dan phthalate ester derivative dan resorcinol berasal dari tambang batu dan batubara.- Makanan, Sayur-Mayur jenis Brassica ( misalnya, kubis, lobak cina, brussels kecambah), padi-padian millet, singkong, dan goitrin dalam rumput liar.

d. Dishormonogenesis: Kerusakan dalam jalur biosynthetic hormon kelejar tiroid.

e. Riwayat radiasi kepala dan leher : Riwayat radiasi selama masa kanak-kanak mengakibatkan nodul benigna dan maligna

2. Struma Non Toxic Diffusa. Defisiensi Iodiumb. Autoimmun thyroiditis: Hashimoto oatau postpartum thyroiditisc. Kelebihan iodium (efek Wolff-Chaikoff) dengan penurunan pelepasan

hormon tiroid.d. Stimulasi reseptor TSH dari tumor hipofisise. Inborn errors metabolisme yang menyebabkan kerusakan dalam biosynthesis

hormon tiroid.f. Terpapar radiasig. Penyakit deposisih. Resistensi hormon tiroidi. Tiroiditis Subakut (de Quervain thyroiditis)j. Silent thyroiditisk. Agen-agen infeksil. Suppuratif Akut : bacterialm. Kronik: mycobacteria, fungal, dan penyakit granulomatosa parasitn. Keganasan Tiroid

3. Struma Toxic Nodusaa. Defisiensi iodium yang mengakibatkan penurunan level T4b. Aktivasi reseptor TSHc. Mutasi somatik reseptor TSH dan Protein Gd. Mediator-mediator pertumbuhan termasuk : Endothelin-1 (ET-1), insulin

like growth factor-1, epidermal growth factor, dan fibroblast growth factor

4. Struma Toxic DiffusaYang termasuk dalam struma toxic difusa adalah grave desease, yang merupakan penyakit autoimun yang masih belum diketahui penyebab pastinya.

Pembesaran kelenjar tiroid (kecuali keganasan) menurut American society for Study of Goiter membagi :

1. Struma Non Toxic Diffusa2. Struma Non Toxic Nodusa3. Stuma Toxic Diffusa4. Struma Toxic Nodus

Struma NT Nodusa

Struma NT Diffusa

Struma T Nodusa

Struma T Diffusa

Gejala Tidak ada Tidak ada Hipertiroidisme HipertiroidismeBatas nodul

Jelas Tidak jelas Jelas Tidak jelas

Konsistensi Kenyal keras Kenyal lembek Kenyal keras Kenyal lembekEtiologi Defisiensi

yodiumGenetik Hipersekresi

tiroidAutoimun sistemik

Penyakit Neoplasma Endemic goiter, Gravida

Tirotoksikosis sekunder

Grave, Tirotoksikosis primer

Manifes struma

1. Klien tidak mempunyai keluhan karena tidak ada hipo atau hipertirodisme.2. Peningkatan metabolisme karena klien hiperaktif dengan meningkatnya denyut

nadi.3. Peningkatan simpatis seperti ; jantung menjadi berdebar-debar, gelisah,

berkeringat,tidak tahan cuaca dingin, diare, gemetar, dan kelelahan.4. Pembesaran pada leher yang dapat mengganggu nilai penampilan5. Rasa tercekik di tenggorokan kadang disertai nyeri karena trachea dan

esofagustertekan jaringan yang membesar.6. Suara serak karena terdapat timbunan secret dan obstruksi pita suara7. Kesulitan menelan karena tertekannya saluran esophagus8. Fotofobia

3.8 Memahami dan menjelaskan tatalaksana- Hipertiroid

Hipertiroidisme diobati dengan empat golongan obat, yaitu: 1. Antitiroid, obat yang menghambat sintesis hormone secara langsung

¤ Golongan Tionamida, misalnya propiltourasil (PTU)

¤ Mekanisme kerja : menghambat penggabungan residu yodotirosil ini untuk membentuk yodotironin dengan menghambat enzim perokidase sehingga oksidasi iodida terganggu.

¤ Farmakokinetik : Dieksresi di urin dan air susu ibu tetapi tidak melalui tinja.

¤ Efek samping : jarang timbul. Agranulositosis, purpura, rash, nyeri kaku sendi.

¤ Indikasi : untuk terapi hipertiroidisme, untuk mengatasi gejala klinik sambil menunggu remisi spontan dan persiapan operasi. Digunakan untuk hipertiroidisme dengan pembesaran kelenjar difus atau noduler.

¤ Penghambat transport iodide ¤ Tiosianat, Perklorat, Fluoborat¤ Mekanisme kerja : obat yang dapat menghambat transpor aktif ion

iodida ke dalam kelenjar tiroid dengan menghambat secara kompetitif NIS. Berupa ion monovalen yang bentuk hidratnyahampir seukuran dengan hidrat iodida.

¤ Indikasi : bermanfaat untuk pengobatan hipertiroidisme terutama diinduksi oleh amiodaron atau yodium.

¤ Efek samping : menimbulkan anemia anaplastik, demam, kelainan kulit, iritasi usus dan agranulotosis.

¤ Iodium berkonsentrasi tinggi ¤ Mekanisme kerja : Yodida menghambat proses transpor aktifnya sendiri

ke dalam tiroid. Bila yodium dalam darah cukup banyak akan terjadi hambatan sintesis yodotironin dan yodotirosin (Wolf-Chaikoff effect).

¤ Indikasi : digunakan untuk persiapan operasi, diberikan serelah gejala hipertiroidisme diatasi dengan antitiroid, selama 10 hari pra operasi. Digunakan pada goiter endemik.

¤ Kontra Indikasi : Ibu Hamil¤ Efek Samping : reaksi hipersensitivitas, iritasi saluran cerna.

¤ Iodium radioaktif¤ Efek : Sinar yang dipancarkan akan mempengaruhi jaringan parenkim

ekeliling folikel. Terjadi piknosis dan nekrosis sel folikel diikuti hilangnya koloid dan terjadinya fibrosis kelenjar.

¤ Indikasi : Radioisotop-I digunakan padaHipertiroidisme usia lanjut dengan penyakit jantungPenyakit Grave yang menetap atau kambuh setelah tiroidektomi subtotal atau setelah memakai obat antitiroid jangka waktu lama.Goiter noduler toksikGoiter multinoduler non toksik yang disertai kompresiKarsinoma tiroidAlat diagnostik fungsi tiroid.

Kontra Indikasi : ibu hamil dan anak anak. - Hipotiroid

Dalam pengobatan hipotiroidisme, senyawa tiroksin dan triiodotironin yang dipakai adalah isomer L(Levo). Isomer ini digunakan karena memiliki aktifitas yang jauh lebih tinggi daripada isomer dextro.

¤ Levotiroksin (L-T4) (pilihan utama) dan Na-liotironin (T3) ¤ Sediaan Levotiroksin dalam tablet dan suntikan sedang Na-liotironin dalam

bentuk tablet¤ Farmakokinetik : Tiroksin diabsorbsi paling baik di duodenum dan ileum.

Akan tetapi tingkat absorpsinya dipengaruhi oleh keasaman lambung, flora saluran cerna, makanan, dan obat lainnya. Absorpsi melalui jalur oral T3 sekitar 95%, sedangkan Levotiroksin 80%.

¤ Interaksi obat : Eksresi bilier dapat meningkat oleh obat yang menginduksi enzim sitokrom, misalnya rifampin, phenobarbital, carbamazepine, phenytoin, imatinib, protease inhibitors, sehingga meningkatkan eksresi melalui empedu.

¤ Mekanisme kerja : pengganti hormone tiroid sama dengan hormone tiroid yang disintesis secara alamiah dari kelenjar tiroid. Jaringan memiliki jumlah reseptor tiroid yang tidak sama, oleh karena itu jaringan tubuh dapat dibagi menjadi yang sensitif (hipofisis, hati, jantung, otot rangka, usus, dan ginjal)  dan yang tidak sensitif(limpa, testis) terhadap tiroid.

- Hipotiroid dengan komplikasia. Pada pasien yang mengalami miksedema dan penyakit jantung koroner,

pemberian hormone tiroid dapat berbahaya karena meningkatkan aktifitas jantung. Pada kasus ini harus menyembuhkan penyakit jantung koroner lebih dahulu baru mengobati miksedema.

b. Pada pasien yang hamil, dosis levotiroksin harus dinaikkan karena kadar Thyroid-Binding Globulin(TBG) yang meningkat. Peningkatan kadar TBG menurunkan jumlah obat bebas dalam plasma dan sebagian obat pindah ke janin, sehingga menurunkan efek kerjanya.

c. Hipotiroidisme subklinis, yaitu peningkatan TSH dengan nilai T4 dan T3 yang normal. Pengobatan diperlukan apabila nilai TSH melebihi 10mIU/L.

Tiroidektomi

Prinsip umum: operasi baru dikerjakan kalau keadaan pasien eutiroid, klinis maupun biokimiawi. Plumerisasi diberikan 3 kali 5 tetes solusio lugol fortior 7-10 jam preoperatif, dengan maksud menginduksi involusi dan mengurangi vaskularitas tiroid. Operasi dilakukan dengan tiroidektomi subtotal dupleks mensisakan jaringan seujung ibu jari, atau lobektomi total termasuk ismus dan tiroidetomi subtotal lobus lain. Komplikasi masih terjadi di tangan ahli sekalipun, meskipun mortalitas rendah. Hipoparatiroidisme dapat permanen atau sepintas. Setiap pasien pascaoperasi perlu dipantau apakah terjadi remisi, hipotiroidisme atau residif. Operasi yang tidak dipersiapkan dengan baik

membawa risiko terjadinya krisis tiroid dengan mortalitas amat tinggi. Di Swedia dari 308 kasus operasi, 91% mengalami tiroidektomi subtotal dan disisakan 2 gram jaringan, 9% tiroidektomi total, hipokalsemia berkepanjangan 3,1% dan hipoparatiroid permanen 1%, serta mortalitas 0%.

Iodium radioaktif (radio active iodium – RAI)

Untuk menghindari krisis tiroid lebih baik pasien disiapkan dengan OAT menjadi eutiroid, meskipun pengobatan tidak mempengaruhi hasil akhir pengobatan RAI. Dosis Rai berbeda: ada yang bertahap untuk membuat eutiroid tanpa hipotiroidisme, ada yang langsung dengan dosis besar untuk mencapai hipotiroidisme kemudian ditambah tiroksin sebagai substitusi. Kekhawatiran bahwa radiasi menyebabkan karsinoma, leukemia, tidak terbukti. Dan satu-satunya kontra indikasi ialah graviditas. Komplikasi ringan, kadang terjadi tiroiditis sepintas. Di USA usia bukan merupakan masalah lagi, malahan cut off-nya 17-20 tahun. 80% Graves diberi radioaktif, 70% sebagai pilihan pertama dan 10% karena gagal dengan cara lain. Mengenai efek terhadap optalmopati dikatakan masih kontroversial. Meskipun radioterapi berhasil tugas kita belum selesai, sebab kita masih harus memantau efek jangka panjangnya yaitu hipotiroidisme. Dalam observasi selama 3 tahun pasca-RAI, tidak ditemukan perburukan optalmopati (berdasarkan skor Herthel, OI, MRI, total muscle volumes [TMV]).Namun disarankan sebaiknya jangan hamil selama 6 bulan pascaradiasi. Setiap kasus RAI perlu dipantau kapan terjadinya hipotiroidisme (dengan TSH dan klinis).

Cara Pengobatan

Keuntungan Kerugian

Tirostatika 

(OAT) 

Tiroidektomi

Yodium

Radioaktif

(I131)

• Kemungkinan remisi jangka panjang tanpa hipotiroidisme• Cukup banyak menjadi eutiroid

• Relatif cepat• Relatif jarang residif• Sederhana• Jarang residif (tergantung dosis)

• Angka residif cukup tinggi• Pengobatan jangka panjang dengan kontrol yang sering• Dibutuhkan ketrampilan bedah 

• Masih ada morbiditas • 40% hipotiroid dalam 10 tahun• Daya kerja obat lambat• 50% hipotiroid pasca radiasi

Terapi eksophtalmus

 Selain itu pada eksoftalmus dapat diberikan terapi a.l. : istirahat dengan berbaring terlentang, kepala lebih tinggi; mencegah mata tidak kering dengan salep mata atau dengan larutan metil selulosa5%,untuk menghindari iritasi mata dengan penggunaan kacamata hitam; dan tindakan operasi; dalam keadaan yang berat diberikan prednison tiap hari

3.9 Memahami dan menjelaskan komplikasi

Hipotiroid

1. Koma miksedema

Koma miksedema adalah stadium akhir dari hipotiroidisme yang tidak diobati. Ditandai oleh kelemahan progresif, stupor, hipotermia, hipoventilasi, hipoglisemia,

hiponatremia, intoksikasi air, syok dan meninggal. Dihubungkan dengan peningkatan penggunaan radioiodin untuk terapi penyakit

Graves, dengan akibat hipotiroidisme permanen Pemeriksaan menunjukkan bradikardi dari hipotermia berat dengan suhu tubuh

mencapai 24° C (75° F). Pasien biasanya wanita tua gemuk dengan kulit kekuning-kuningan, suara parau,

lidah besar, rambut tipis, mata membengkak, ileus dan refleks-refleks melambat. Mungkin ada tanda-tanda penyakit-penyakit lain seperti pneumonia infark miokard,

trombosis serebral atau perdarahan gastrointestinal. Petunjuk laboratorium dari diagnosis koma miksedema, termasuk serum "lactescent",

karotin serum yang tinggi, kolesterol serum yang meningkat, dan protein cairan erebrospinalis yang meningkat. Efusi pleural, perikardial atau abdominal dengan kandungan protein tinggi bisa juga didapatkan.

Tes serum akan menunjukkan FT4 yang rendah dan biasanya TSH yang sangat meningkat.

Asupan iodin radioaktif tiroid adalah rendah dan antibodi antitiroid biasanya positif kuat, menunjukkan dasar tiroiditis EKG menunjukkan sinus bradikardi dan tegangan rendah.

Patofisiologi koma miksedema menyangkut 3 aspek utama :a. Retensi CO2 dan hipoksiab. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolitc. Hipotermia.

2. Miksedema dan Penyakit JantungDahulu, terapi pasien dengan miksedema dan penyakit jantung, khususnya penyakit arteri koronaria, sangat sukar karena penggantian levotiroksin seringkali dihubungkan dengan eksaserbasi angina, gagal jantung, infark miokard. Namun karena sudah ada angioplasti koronaria dan bypass arteri koronaria, pasien dengan miksedema dan penyakit arteri koronaria dapat diterapi secara operatif dan terapi penggantian tiroksin yang lebih cepat dapat ditolerir.

3. Hipotiroidisme dan Penyakit Neuropsikiatrik :Hipotiroidisme sering disertai depresi, yang mungkin cukup parah. Lebih jarang lagi, pasien dapat mengalami kebingungan, paranoid, atau bahkan maniak ("myxedema madness"). Pasien memberikan respons terhadap terapi tunggal levotrioksin atau dikombinasi dengan obat-obat psikofarmakologik. Efektivitas terapi pada pasien hipotiroid yang terganggu meningkatkan hipotesis bahwa penambahan T3 atau T4 pada regimen psikoterapeutik untuk pasien depresi, mungkin membantu pasien tanpa memperlihatkan penyakit tiroid. Penelitian lebih jauh harus dilakukan untuk menegakkan konsep ini sebagai terapi standar.

Hipertiroid

1. Penyakit jantung tiroid (PJT) .Diagnosis ditegakkan bila terdapat tanda-tanda dekompensasi jantung (sesak, edem dll), hipertiroid dan pada pemeriksaan EKG maupun fisik didapatkan adanya atrium fibrilasi.

2. Krisis Tiroid (Thyroid Storm). Merupakan suatu keadaan akut berat yang dialami oleh penderita tiritoksikosis (life-threatening severity). Biasanya dipicu oleh faktor stress (infeksi berat, operasi dll). Gejala klinik yang khas adalah hiperpireksia, mengamuk dan tanda tanda-tanda hipertiroid berat yang terjadi secara tiba-tiba (adanya panas badan, delirium, takikardi, dehidrasi berat dan dapat dicetuskan oleh antara lain : infeksi dan tindakan pembedahan). Prinsip pengelolaan hampir sama, yakni mengendalikan tirotoksikosis dan mengatasi komplikasi yang terjadi.

3. Periodic paralysis thyrotocsicosis ( PPT). Terjadinya kelumpuhan secara tiba-tiba pada penderita hipertiroid dan biasanya hanya bersifat sementara. Dasar terjadinya komplikasi ini adalah adanya hipokalemi akibat kalium terlalu anyak masuk kedalam sel otot. Itulah sebabnya keluhan PPT umumnya terjadi setelah penderita makan (karbohidrat), oleh karena glukosa akan dimasukkan kedalam selh oleh insulin bersama-sama dengan kalium (K channel ATP-ase).

3.10 Memahami dan menjelaskan prognosis

Hipotiroid

Perjalanan miksedema yang tidak diobati menyebabkan penurunan keadaan secara lambat yang akhirnya menjadi koma miksedema dan kematian.Namun, denganterapi sesuai, prognosis jangka panjang sangat menggembirakan.Karena waktuparuh tiroksin yang panjang (7 hari), diperlukan waktu untuk mencapaikeseimbangan pada suatu dosis yang tetap. Jadi, perlu untuk memantau FT4 atauFT4I dan kadar TSH setiap 4-6 minggu sampai suatu keseimbangan normaltercapai. Setelah itu, FT4 dan TSH dapat dipantau sekali setahun.Dosis T4 harusditingkatkan kira-kira 25% selama kehamilan dan laktasi. Pasien lebih tuamemetabolisir T4 lebih lambat, dan dosis akan diturunkan sesuai dengan umur.Pada suatu waktu angka mortalitas koma miksedema mencapai kira-kira80%.Prognosis telah sangat membaik dengan diketahuinya pentingnya respirasiyang dibantu secara mekanis dan penggunaan levotiroksin intravena.Pada saatini, hasilnya mungkin tergantung pada seberapa baiknya masalah penyakit dasar dapat dikelola.

Hipertiroid

Pengendalian tirotoksikosis dimaksudkan untuk mempertahankan kadar FT4 dan THSs sesuai atau mendekati kadar orang normal. Pemeriksaan pemantauan biasanya dilakukan setiap 3 bulan atau bila ada tanda-tanda komplikasi pengobatan. Pemantauan terhadap fungsi hati dan darah rutin mutlak diperlukan pada penderita yang diberikan pengobatan dengan obat anti tiroid.

3.11 Memahami dan menjelaskan pencegahan1. Pencegahan primer

Pencegahan primer adalah langkah yang harus dilakukan untuk menghindari diri dari berbagai faktor resiko. Beberapa pencegahan yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya struma adalah :

a. Memberikan edukasi kepada masyarakat dalam hal merubah pola perilaku makan dan memasyarakatkan pemakaian garam iodium

b. Mengkonsumsi makanan yang merupakan sumber iodium seperti ikan laut

c. Mengkonsumsi yodium dengan cara memberikan garam beriodium setelah dimasak, tidak dianjurkan memberikan garam sebelum memasak untuk menghindari hilangnya iodium dari makanan

d. Iodisai air minum untuk wilayah tertentu dengan resiko tinggi. Cara ini memberikan keuntungan yang lebih dibandingkan dengan garam karena dapat terjangkau daerah luas dan terpencil. Iodisasi dilakukan dengan yodida diberikan dalam saluran air dalam pipa, iodida yang diberikan dalam air yang mengalir, dan penambahan iodida dalam sediaan air minum.

e. Memberikan kapsul minyak beriodium (lipiodol) pada penduduk di daerah endemik berat dan endemik sedang. Sasaran pemberiannya adalah semua pria berusia 0-20 tahun dan wanita 0-35 tahun, termasuk wanita hamil dan menyusui yang tinggal di daerah endemis berat dan endemis sedang. Dosis pemberiannya bervariasi sesuai umur dan kelamin.

f. Memberikan suntikan yodium dalam minyak (lipiodol 40%) diberikan 3 tahun sekali dengan dosis untuk dewasa dan anak-anak di atas 6 tahun 1 cc dan untuk anak kurang dari 6 tahun 0,2-0,8 cc.

2. Pencegahan Sekunder Pencegahan sekunder adalah upaya mendeteksi secara dini suatu penyakit, mengupayakan orang yang telah sakit agar sembuh, menghambat progresifitas penyakit.

3. Pencegahan tersier Bertujuan untuk mengembalikan fungsi mental, fisik dan sosial penderita setelah proses penyakitnya dihentikan. Upaya yang dapat dilakukan adalah sebagai berikut :

a. Setelah pengobatan diperlukan kontrol teratur/berkala untuk memastikan dan mendeteksi adanya kekambuhan atau penyebaran.

b. Menekan munculnya komplikasi dan kecacatan c. Melakukan rehabilitasi dengan membuat penderita lebih percaya diri, fisik segar

dan bugar serta keluarga dan masyarakat dapat menerima kehadirannya melalui melakukan fisioterapi yaitu dengan rehabilitasi fisik, psikoterapi yaitu dengan rehabilitasi kejiwaan, sosial terapi yaitu dengan rehabilitasi sosial dan rehabilitasi aesthesis yaitu yang berhubungan dengan kecantikan.

4. Memahami dan menjelaskan cara mengatasi cemas menurut islam

1. Tawakal Kepada AllahTerlepas ada yang bisa dilakukan atau tidak, tawakal akan mengurangi kecemasan. Kita yakin, bahwa apa yang akan terjadi adalah ketentuan Allah dan Allah pasti memberikan yang terbaik bagi kita. Untuk itu, serahkan semuanya kepada Allah, mintalah bantuan, pertolongam, dan bimbingan Allah agar kita menemukan solusi, mampu menghadapi yang kita cemaskan, dan lebih baik lagi jika terhindar dari apa yang kita cemaskan.

2. Tadabbur Quran3. Berdzikir

4. Selalu berpikir bahwa apa yang terjadi, adalah yang terbaik bagi kitaSatu ayat yang langsung menghilangkan kehawatirsan adalah :

“Boleh jadi kamu membenci sesuatu, padahal ia amat baik bagimu, dan boleh jadi (pula) kamu menyukai sesuatu, padahal ia amat buruk bagimu; Allah mengetahui, sedang kamu tidak Mengetahui.” (QS Al Baqarah: 216)

Bisa jadi, kita memang tidak suka dengan rasanya, padahal itu yang terbaik bagi kita.Sebagai contoh kehilangan uang memang pahit, apalagi dalam jumlah yang besar.Kita tidak suka, padahal bisa jadi Allah sudah punya rencana yang lebih baik dibalik kehilangan uang tersebut.Kita hanya tidak mengetahui dan tidak menyadarinya. Kadang, kesadaran akan manfaatnya kita ketahui belakangan.

Masalahnya banyak orang yang menolak ini.Mereka lebih memilih mendapatkan keinginan dia (hawa nafsu) ketimbang pilihan Allah yang pastinya jauh lebih baik.Ini tentang keimanan, apakah Anda yakin Allah memberikan yang terbaik atau tidak. Jika yakin, maka insya Allah, kecemasan itu akan hilang.

5. Cari Pilihan Ikhtiar Yang OptimalSaat merasa panik karena kecemasan berlebihan, sering kali pikiran menjadi buntu. Kita

tidak bisa memikirkan apa yang harus kita lakukan. Paling gawat saat kita memilih solusi jalan pintas yang akan disesali bahkan tidak sesuai dengan ajaran agama. Dengan dua sikap diatas, yaitu yakin bahwa Allah akan memberikan terbaik dan kita menyerahkan sepenuhnya kepada Allah, insya Allah kita akan lebih tenang dan bisa berpikir lebih jernis.

Kemampuan Anda berpikir jernih, akan membuka jalan untuk menemukan solusi terbaik. Ada beberapa kemungkinan solusi, jangan paksakan dengan 1 solusinya saja. Kebanyakan orang yang cemas, dia hanya ingin apa yang dia cemaskan hilang. Itu mungkin solusi terbaik, tapi bukan hanya itu solusi yang bisa kita dapatkan.

DAPUS Mansjoer, Arif, dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi 3.Jakarta: Media Aesculapius FKUISherwood, L., 2001. Fisiologi Manusia: dari sel ke system. Ed 2. EGC: JakartaSjamsuhidayat R, De jong W. Sistem endokrin. Jakarta EGC 2005:2:683-695.Sudoyo AW. Buku ajar penyakit dalam jilid II edisi IV.Jakarta Pusat 2007.