Tinjauan Pustaka Sirosis HepatisLetidebora Enjuvina TambawanMahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida WacanaJalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510Nim: 102012300Letidebora@yahoo.co.id

Pendahuluan Liver/hati adalah organ kelenjar terbesar dalam tubuh manusia. Liver memiliki dua bagian besar, yang disebut lobus kanan dan kiri. Kandung empedu (gallbladder) terletak di bawah liver, bersama dengan bagian-bagian dari pankreas dan usus. Sirosis hati merupakan perjalanan akhir berbagai macam penyakit hati, yang ditandai dengan fibrosis yang mengakibatkan penumpukan kelebihan matriks ekstraseluler seperti kolagen, glikoprotein dan proteoglikan dalam hati. Akibatnya terjadi penurunan fungsi sintetik hati, penurunan kemampuan hati untuk detoksifikasi dan hipertensi portal dengan segala penyulitnya. Penderita datang dengan keluhan terbanyak asites, hipertensi porta, dan pembesaran hepar. Biasanya pasien sirosis hati bersifat asimptomatis.

Definisi Sirosis HepatisSirosis hati adalah penyakit hati menahun yang ditandai dengan proses peradangan, nekrosis hepatoselular, usaha regenerasi dan penambahan jaringan ikatdifus, dengan terbentuknya nodul yang mengganggu susunan lobulus hati. Sirosis hati sendiri merupakan sekelompok penyakit kronik yang mengakibatkan kerusakan sel hatidan sel tersebut digantikan oleh jaringan parut sehingga terjadi penurunan jumlah sel hati normal. Jaringan parut yang terbentuk itu menghambat aliran darah ke hati dan menambah tekanan darah ke perut. Hati yang mengalami sirosis kelihatan berbenjol-benjol, penuh parut, berlemak, dan berwarna kuning jingga. Kemungkinan lain yang dapat terjadi adalah hati dapat mengerut, mengecil, dan keras. Sirosis hati secara klinis dibagi menjadi dua yaitu, sirosis hati kompensatayang berarti belum ada gejala klinis yang nyata dan sirosis hati dekompensata yangditandai gejala-gejala dan tanda klinis yang jelas. Sirosis hati kompensata merupakankelanjutan dari hepatis kronik dan pada satu tingkat tidak terlihat perbedaannya secara klinis. Hal ini hanya dapat dibedakan melalui pemeriksaan biopsi hati.

Diagnosa Selain diagnosa dengan melakukan anamnesa, diagnosa juga dapat ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan laboratorium ataupun pemeriksaan penunjang lainnya. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan gangguan dari parameter fungsi hati yaitu bilirubin yang biasanya meningkat bisa sirosis dekompensata, albumin rendah dan globulin meninggi, serta masa prorombin memanjang. Juga didapatkan gangguan dari parameter kerusakan hati dan kalkulus biliaris yaitu SGOT/SGPT yang meninggi ringan, alkali fosfatase meninggi ringan. Bila terdapat edema dan asites, dapat terjadi hiponatremia dilusional. Anemia biasanya akibat perdarahan saluran cerna baik akut maupun kronik, juga bisa diperberat dengan defisiensi besi dan folat.Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan adalah dengan melakukan biopsi hati dan pemeriksaan menggunakan USG. Diagnosa sirosis hati dapat ditegakkan bila pada biopsi minimal terdapat 2 kriteria yaitu imaging yang khas, ada varises esofagus atau gaster, ada asites atau masa protrombin meninggi. Tetapi biopsi hati tidak dilakukan rutin karena resiko perdarahan. Imaging yang rutin dilakukan adalah USG. Pada USG didapatkan gambaran hati mengecil, permukaan yang ireguler, ekogenitas inhomogen dan kasar, pelebaran diameter vena porta > 13mm, splenomegali, pelebaran diameter vena lienalis.

Epidemologi Prevalensi terbanyak pada laki-laki usia 51-60 tahun. Penyebab kematian pada sirosis hati antara lain adalah koma hepatik, hipertensi portal, dan sindroma hepatorenal. Salah satu penyebab utama sirosis hati adalah hepatitis B, hepatitis C, dan konsumsi alkohol, sedangkan di negara berkembang seperti Indonesia pencegahan pengobatan hepatitis B dan hepatitis C belum sebaik negara maju. Sehingga diperkirakan mortilitas dan morbiditas sirosis hati pada negara berkembang tidak jauh berbeda dengan negara maju. Konsumsi alkohol di negara berkembang termasuk tinggi, sehingga meningkatkan kemungkinan terkena sirosis hati lebih tinggi dibandingkan negara yang penduduknya jarang mengkonsumsi alkohol.

Etiologi Di negara barat penyebab tersering sirosis hati adalah konsumsi alkohol, sedangkan di Indonesia terutama disebabkan karena infeksi virus hepatitis B (40-50%) maupun C (30-40%). Berdasarkan penyebabnya, sirosis hati sapat diklasifikasikan menjadi : 1) Sirosis alkoholik, terjadi bila mengkonsumsi alkohol >60g/hari selama >10 tahun. Selain sirosis, alkohol juga mengakibatkan perlemakan hati alkoholik, dan hepatitis alkoholik.2) Sirosis akibat infeksi post hepatitis (hepatitis B dan hepatitis C), dan infeksi lain seperti bruselosis, ekinokokus, skistosomiasis.3) Sirosis biliaris, terdiri dari sirosis bilier primer dan sirosis bilier sekunder.4) Sirosis kardiak, terjadi akibat bendungan hati kronik pada penyakit gagal jantung kronik.5) Sirosis akibat gangguan metabolik, seperti galaktosemia, penyakit gaucher, penyakit simpanan glikogen, hemokromatosis, intoleransi.6) Sirosis akibat faktor ketururnan, seperti defisiensi alfa 1 antitripsin, sindroma fanconi.7) Sirosis karena obat dan zat hepatotoksik, seperti metotreksat, alfa metildopa, amiodaron, dan arsenik.8) Sirosis akibat NASH (non alkoholic steatohepatitis).9) Sirosis akibat penyakit autoimun seperti hepatitis autoimun.

Berdasarkan morfologinya, sirosis hati dibedakan menjadi :a) Sirosis mikronoduler, nodulnya berbentuk uniform dengan diameter 3mm. Penyebab sirosis ini adalah hepatitis B kronik, hepatitis C kronik, defisiensi a-1-antitripsin, dan sirosis bilier primer.c) Sirosis campuran, yaitu sirosis kombinasi mikro dan makronoduler. Sirosis mikronoduler seringkali berkembang menjadi sirosis makronoduler.

Berdasarkan fungsinya sirosis dapat dibedakan menjadi :a) Sirosis hati kompensata, pada stadium ini belum terlihat gejala yang nyata. Biasanya ditemukan pada saat pemeriksaan skrining.b) Sirosis hati dekompensata, pada stadium ini biasanya gejala sudah jelas, misalnya asites, edema dan ikterus.

Patogenesis Ada beberapa penyebab timbulnya sirosis hepatis. Salah satunya adalah disebabkan karena alkohol. Akibat dari masuknya alkohol ke tubuh secara berlebihan dan destruksi hepatosit yang berkepanjangan, muncul fibroblast di tempat cedera yang merangsang terbentuknya kolagen. Akibat destruksi hepatosit dan penimbunan kolagen yang berkelanjutan, ukuran hati menjadi menciut, tampak berbenjol-benjol dan menjadi keras karena terbentuk sirosis. Deposit kolagen dalam ruangan perivenula mungkin merupakan manifestasi klinis yang paling dini yang akhirnya menyebabkan sirosis.Sirosis juga dapat disebabkan karena hapatitis virus. Diduga melalui faktor mekanis, imunologis atau kombinasi keduanya. Namun yang utama adalah terjadinya peningkatan aktivitas fibroblast dan pembentukan jaringan ikat. Secara mekanis, pada daerah hati yang mengalami nekrosis konfluen, kerangka retikulum lobul yang mengalami kolaps akan berlaku sebagai kerangka untuk terjadinya daerah parut yang luas. Dalam kerangka jaringan ikat ini, bagian parenkim hati yang bertahan hidup berkembang menjadi nodul regenersi. Secara teori imunologis, sirosis hepatis dikatakan dapat berkembang dari hepatitis akut jika melalui proses hepatitis kronik aktif terlebih dahulu. Mekanisme imunologis mempunyai peran penting dalam hepatitis kronis. Proses respon imunologis pada sejumlah kasus tidak cukup untuk menyingkirkan virus atau hepatosit yang terinfeksi, dan sel yang mengandung virus itu merupakan rangsangan untuk terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus menerus sampai terjadi kerusakan sel hati. Dari kasus-kasus yang dapat dilakukan biopsi hati berulang pada penderita hepatitis kronis aktif ternyata bahwa proses perjalanan hepatitis kronis bisa berlangsung sangat lama, bahkan lebih dari 10 tahun.

Manifestasi Klinisgejala klinis sirosis hati sangat bervariasi, tergantung dari stadiumnya, mulai dari tidak ada gejala sampai gejala yang sudah berat. Sirosis memiliki 2 fase yaitu fase awal/fase kompensasi, kemudian diikuti dengan fase dekompensasi dimana sudah muncul gejala akibat meningkatnya tekanan porta atau karena gangguan fungsi hati atau keduanya. Sirosis dapat tetap terkompensasi selama bertahun-tahun, sebelum berubah menjadi dekompensasi. Fase kompensata biasanya tanpa gejala atau gejala ringan seperti lemas, mudah lelah, nafsu makan berkurang, kembung, mual, berat badan menurun. Sirosis dekompensata diketahui dari timbulnya berbagai komplikasi seperti ikterus, perdarahan barises, asites, atau ensefalopati.Sesuai dengan konsensus Baveno IV, sirosis dapat diklasifikasikan menjadi 4 stadium klinis, yaitu :a) Stadium 1, tidak ada varises dan tidak ada asitesb) Stadium 2, ada varises dan tanpa asitesc) Stadium 3, ada asites dengan atau tanpa varisesd) Stadium 4, perdarahan dengan atau tanpa asitesTemuan klinis pada sirosis disebut stigmata sirosis, yaitu spider nevi, palmar eritema, ginekomastia, atrofi testis, splenomegali, asites, vena kolateral, kaput medusa, dan fektor hepatikum.

Differential DiagnosaA. Tuberkulosis PeritonitisTuberkulosis peritonitis merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi Mycobacterium tuberkulosis yang berasal dari peritoneum, penyakit ini jarang berdiri sendiri dan biasanya merupakan kelanjutan dari proses tuberkulosis di tempat lain terutama dari tuberkulosis paru, namun sering ditemukan bahwa pada waktu diagnosa ditegakkan proses tuberkulosis di paru sudah tidak terlihat lagi. Tuberkulosis peritonitis jarang di jumpai dan sangat jarang ditemukan di negara maju, tetapi tidak jarang ditemukan di negara dengan prevalensi tuberkulosis tinggi, termasuk di negara-negara berkembang dan terbelakang, terutama di negara dengan tingkat HIV tinggi dan peningkatan imigrasi. Pada negara-negara industri, tuberkulosis meningkat pada populasi imigran dan pada pasien yang menderita AIDS dan mereka yang sedang menjalani terapi immunosupresan.2,3,4Kasus Tuberkulosis peritonitis sering pada individu kurang dari 40 tahun dan sering terjadi pada perempuan berumur 40 tahun. Individu dengan penyakit HIV, sirosis, diabetes, keganasan, dan mereka yang terus menerus menjalani dialisis merupakan kelompok resiko tinggi menderita tuberkulosis peritonitis.5Keluhan dan gejala yang didapatkan seperti sakit perut , pembengkakan perut, asites, penurunan berat badan, anoreksia,demam, diare,konstipasi, batuk,dan keringat malam.Keadaan umum pasien bisa masih cukup baik sampai keadaan kurus dan kahexia, pada wanita sering dijumpai tuberkulosa peritoneum disertai oleh proses tuberkulosis pada ovarium atau tuba, sehingga pada alat genitalia bisa ditemukan tanda-tanda peradangan yang sering sukar dibedakan dengan kista ovarium.

B. Hepatoma Hepatoma adalah suatu kanker yang timbul primer dari hati. Hepatoma primer secara histologis dibagi menjadi 3 jenis yaitu karsinoma hepatoseluler, karsinoma lolangioselular, dan angiosarkoma. Tingkat kematian yang disebabkan hepatoma sangat tinggi, tetapi penyakit ini jarang terjadi pada usia muda lebih sering pada usia tua sekitar 70 tahun.Faktor risiko utama penyebab hepatoma adalah sirosis hati (80%). Prediktor utama adalah gender laki-laki, peningkatan AFP serum, beratnya penyakit dan tingginya aktivitas proliferasi hati. Faktor risiko mayor lainnya adalah hepatitis virus B, hepatitis virus C, penyakit hati alkohol, aflatoksin, diabetes melitus, obesitas dan NASH (nonalcoholic steato-hepatitis). Faktor risiko tambahan lainnya adalah penyakit hati autoimun (sirosis bilier primer, hepatitis autoimun), penyakit hati metabolik (hemokromatosis genetik, alpha 1-antitrypsin deficiency).Keluhan utama yang paling sering dirasa adalah rasa tidak nyaman diperut kanan atas. Selain itu ada anoreksia, kembung, konstipasi atau diare. Juga dapat terjadi pembengkakan di perut akibat masaa tumor atau asites. Pada pemeriksaan fisik didapatkan hepatomegali, splenomegali, asites, ikterus, demam dan atrofi otot.

Penatalaksanaan Tatalaksana sirosis yang masih kompensata bertujuan untuk mengurangi progresi kerusakan hati, menghindarkan bahan-bahan yang dapat menambah kerusakan hati, mencegah dan menangani komplikasi. Diet yang dibutuhkan oleh penderita sirosis hati adalah 35-40 kkal/kgbb dan protein 1,2-1,5g/kgbb setiap harinya. Pada sirosis akibat hepatitis B, progresi kerusakan hati dapat dihambat dengan pemberian interferon alfa dan analog nukleosida seperti lamivudin yang diberikan jangka panjang. Interferon tidak direkomendasikan untuk hepatitis B dengan sirosis hati karena dapat menimbulkan dekompensasi. Pada sirosis hati et causa hepatitis C kronik yang terkompensata, terapi standar kombinasi interferon dengan ribavirin sebaiknya dipertimbangkan. Interferon diberikan subkutan 5 MIU 3kali/minggu atau 1x/minggu 180ug (peg-IFN-a2a) dan dikombinasikan dengan ribavirin 800-1000mg/hari selama 6 bulan. Pada penderita sirosis hati dekompensasi lebih disarankan untuk transplantasi.Pada pengobatan penderita fibrosis hati, INF mempunyai aktivitas antifibrotik yang diduga dapat mengurangi aktivitas sel stelata.

Komplikasi Komplikasi umum yang biasanya terjadi pada penderita sirosis hati adalah hematemesis melena, asites, peritonitis bakterial spontan, sindrom hepatorenal, dan ensefalopati hepatikum.

Prognosis Prognosis sirosis hati tergantung etiologi, beratnya kerusakan hati, komplikasi yang dialami, serta penyakit penyerta lain yang memperberat kondisi penderita. Klasifikasi child-pugh dapat digunakan untuk menilai prognosis pasien sirosis hati yang akan menjalani tindakan bedah. Pemeriksaan indeks hati juga dapat dilakukan untuk menilai prognosis hati terutama sirosis dengan hematemesis melena. Pada gagal hati ringan, angka kematian berkisar 0-16%, sedangkan pada gagal hati sedang berat sekitar 18-40%.

Kesimpulan Sirosi hati merupakan salah satu perjalanan akhir dari berbagai macam penyakit hati. Terdapat beberapa komplikasi dalam perjalanan penyakitnya, komplikasi yang paling sering ditemukan adalah asites, peritonitis bakterial spontan dan sindrom hepatorenal. Sirosis hepatis sendiri bisa disebabkan karena alkoholik, maupun infeksi hepatitis B dan C. Pada negara berkembang termasuk Indonesia, penyebab sirosis tersering adalah infeksi hepatitis B karena pencegahan dan pengobatan hepatitis B dan C belum sebaik negara maju.

Daftar Pustaka

1. Kusumobroto HO. Sirosis hati. Dalam: Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, Noer HMS. Buku ajar ilmu penyakit hati. Edisi pertama. Jakarta:Jayabadi;2007.hlm.335-452. Nurdjanah S.Sirosis hati. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi V. Jakarta:Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam;2010.hlm.668-63. Wibawa IDN. Sindrom hepatorenal. Dalam: Sulaiman HA, Albar HN, Lesmana LA, Noer HMS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Jakarta;Jayaabadi;2007.hlm.389-994. Makes D. Ultrasonografi (USG) hati. Dalam: sulaiman A, Akbar N, Lesmana LA, Noer HMS. Buku Ajar Ilmu Penyakit Hati. Edisi pertama. Jakarta: Jayaabadi;2007.hlm.39-535. Setiawan PB, Kusumbroto H. Sindrom hepatorenal. Dalam: Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jakarta:Interna Publishing;2010.hlm.452-4

9