Sindrom Koroner AkutSindrom Koroner Akut(( ACS ACS ))

Sindrom Koroner AkutSindrom Koroner Akut(( ACS ACS ))

Dr H Aulia Syawal, SpJP-K, FIHA, Dr H Aulia Syawal, SpJP-K, FIHA, FAsCCFAsCC

Staf Senior Departemen Kardiologi & Staf Senior Departemen Kardiologi & Kedokteran Vaskular RSUP Dr Moh HoesinKedokteran Vaskular RSUP Dr Moh Hoesin

PalembangPalembang

Kuliah untuk dokter pada Kursus PPGD

Komplikasi Komplikasi ACSACSKomplikasi Komplikasi ACSACS

Gagal Jantung Akut ( Edema Paru Akut)Gagal Jantung Akut ( Edema Paru Akut) Syok KardiogenikSyok Kardiogenik Aritmia Maligna ( Ganas ), AV BlockAritmia Maligna ( Ganas ), AV Block Sudden Death Sudden Death ( Mati Mendadak ) e.c Henti ( Mati Mendadak ) e.c Henti

JantungJantung Kardiomiopati Iskemik ( OMI ) dengan Kardiomiopati Iskemik ( OMI ) dengan

CCHFCCHF Stroke Stroke e.c Tromboemboli dari LVe.c Tromboemboli dari LV Mitral Regurgitasi Akut e.c. Ruptur Mitral Regurgitasi Akut e.c. Ruptur

ChordaeChordae VSD AkutVSD Akut

Gagal Jantung Akut ( Edema Paru Akut)Gagal Jantung Akut ( Edema Paru Akut) Syok KardiogenikSyok Kardiogenik Aritmia Maligna ( Ganas ), AV BlockAritmia Maligna ( Ganas ), AV Block Sudden Death Sudden Death ( Mati Mendadak ) e.c Henti ( Mati Mendadak ) e.c Henti

JantungJantung Kardiomiopati Iskemik ( OMI ) dengan Kardiomiopati Iskemik ( OMI ) dengan

CCHFCCHF Stroke Stroke e.c Tromboemboli dari LVe.c Tromboemboli dari LV Mitral Regurgitasi Akut e.c. Ruptur Mitral Regurgitasi Akut e.c. Ruptur

ChordaeChordae VSD AkutVSD Akut

Gejala Klinis Gejala Klinis ACSACSGejala Klinis Gejala Klinis ACSACS Dari gejala awal nyeri dada anginal yang hebat Dari gejala awal nyeri dada anginal yang hebat

sampai hanya “masuk angin” atau tanpa sampai hanya “masuk angin” atau tanpa gejala( gejala( Silent Infarction Silent Infarction ), banjir keringat dingin, ), banjir keringat dingin, pucat, gelisah seperti gejala ACS lainnnyapucat, gelisah seperti gejala ACS lainnnya

Bisa yang menonjol justru gejala komplikasinya, Bisa yang menonjol justru gejala komplikasinya, seperti : sesak napas hebat ( Edema Paru Akut ), seperti : sesak napas hebat ( Edema Paru Akut ), Syok Kardiogenik ( VT/VF/Asistol = Henti Jantung Syok Kardiogenik ( VT/VF/Asistol = Henti Jantung , Bradiaritmia, Gagal Jantung ), Sinkop/Kejang , Bradiaritmia, Gagal Jantung ), Sinkop/Kejang ( Paroxysmal VT, ( Paroxysmal VT, Stroke Stroke ))

Ada 2 atau labih faktor risikoAda 2 atau labih faktor risiko Ada / tidak keluhan PJK sebelumnya ( mendadak ! Ada / tidak keluhan PJK sebelumnya ( mendadak !

) )

Dari gejala awal nyeri dada anginal yang hebat Dari gejala awal nyeri dada anginal yang hebat sampai hanya “masuk angin” atau tanpa sampai hanya “masuk angin” atau tanpa gejala( gejala( Silent Infarction Silent Infarction ), banjir keringat dingin, ), banjir keringat dingin, pucat, gelisah seperti gejala ACS lainnnyapucat, gelisah seperti gejala ACS lainnnya

Bisa yang menonjol justru gejala komplikasinya, Bisa yang menonjol justru gejala komplikasinya, seperti : sesak napas hebat ( Edema Paru Akut ), seperti : sesak napas hebat ( Edema Paru Akut ), Syok Kardiogenik ( VT/VF/Asistol = Henti Jantung Syok Kardiogenik ( VT/VF/Asistol = Henti Jantung , Bradiaritmia, Gagal Jantung ), Sinkop/Kejang , Bradiaritmia, Gagal Jantung ), Sinkop/Kejang ( Paroxysmal VT, ( Paroxysmal VT, Stroke Stroke ))

Ada 2 atau labih faktor risikoAda 2 atau labih faktor risiko Ada / tidak keluhan PJK sebelumnya ( mendadak ! Ada / tidak keluhan PJK sebelumnya ( mendadak !

) )

Lokasi Area Iskemia / Infark Lokasi Area Iskemia / Infark menurut gambaran EKGmenurut gambaran EKG

Lokasi Area Iskemia / Infark Lokasi Area Iskemia / Infark menurut gambaran EKGmenurut gambaran EKG

Inferior : Inferior : II, III, aVF II, III, aVFAnteroseptal : Anteroseptal : V1, V2, V3V1, V2, V3( True ) Anterior : ( True ) Anterior : V3, V4V3, V4Anterolateral : Anterolateral : V5, V6V5, V6 ( + High Lateral )( + High Lateral ) ( I, aVL ) ( I, aVL )Extensive Anterior :Extensive Anterior : V1- V6 , ( I, aVL ) V1- V6 , ( I, aVL )Posterior : Posterior : II, III, aVF plus R & II, III, aVF plus R & ST Depresi V1 ( ST Depresi V1 ( Mirror Mirror

ImageImage ))

Inferior : Inferior : II, III, aVF II, III, aVFAnteroseptal : Anteroseptal : V1, V2, V3V1, V2, V3( True ) Anterior : ( True ) Anterior : V3, V4V3, V4Anterolateral : Anterolateral : V5, V6V5, V6 ( + High Lateral )( + High Lateral ) ( I, aVL ) ( I, aVL )Extensive Anterior :Extensive Anterior : V1- V6 , ( I, aVL ) V1- V6 , ( I, aVL )Posterior : Posterior : II, III, aVF plus R & II, III, aVF plus R & ST Depresi V1 ( ST Depresi V1 ( Mirror Mirror

ImageImage ))

ST Depresi = IskemiaT Terbalik = IskemiaST Elevasi = Infark

ST Depresi = IskemiaT Terbalik = IskemiaST Elevasi = Infark

Penggolongan PJKPenggolongan PJK( ( Coronary Artery Disease Coronary Artery Disease = =

CAD )CAD )

Penggolongan PJKPenggolongan PJK( ( Coronary Artery Disease Coronary Artery Disease = =

CAD )CAD )

Angina Pectoris ( Stabil )

Unstable Angina Pectoris ( UAP )

NSTEMI

STEMI

Old Myocardial Infarction ( OMI )

Angina Pectoris ( Stabil )

Unstable Angina Pectoris ( UAP )

NSTEMI

STEMI

Old Myocardial Infarction ( OMI )

Kronik / Stabil

Acute Coronary Syndrome = ACS

Kronik & Sequelae

Kronik / Stabil

Acute Coronary Syndrome = ACS

Kronik & Sequelae

PJKPJK

Diagnosis BandingDiagnosis BandingDiagnosis BandingDiagnosis Banding Diagnosis NSTEMI & STEMI ditegakkan bila Diagnosis NSTEMI & STEMI ditegakkan bila

memenuhi memenuhi

2 dari 3 kriteria :2 dari 3 kriteria :

1.1. Gejala KlinisGejala Klinis

2.2. EKG ( hanya ini yang membedakan NSTEMI vs EKG ( hanya ini yang membedakan NSTEMI vs STEMI )STEMI )

3.3. Enzim Jantung Serial ( membedakan MI atau Enzim Jantung Serial ( membedakan MI atau bukan )bukan )

Diagnosis NSTEMI & STEMI ditegakkan bila Diagnosis NSTEMI & STEMI ditegakkan bila memenuhi memenuhi

2 dari 3 kriteria :2 dari 3 kriteria :

1.1. Gejala KlinisGejala Klinis

2.2. EKG ( hanya ini yang membedakan NSTEMI vs EKG ( hanya ini yang membedakan NSTEMI vs STEMI )STEMI )

3.3. Enzim Jantung Serial ( membedakan MI atau Enzim Jantung Serial ( membedakan MI atau bukan )bukan )

Diagnosis AP UAP NSTEMI STEMI

Klinis Hanya nyeri Angina Nyeri>> Dng Komplikasi Idem

EKG ST Depresi Idem Idem ST Elevasi ( T Inverted )

Troponin Normal ( + ) ( +- ) ( +- )Enzim Normal ( - ) ( + ) ( + )

Diagnosis AP UAP NSTEMI STEMI

Klinis Hanya nyeri Angina Nyeri>> Dng Komplikasi Idem

EKG ST Depresi Idem Idem ST Elevasi ( T Inverted )

Troponin Normal ( + ) ( +- ) ( +- )Enzim Normal ( - ) ( + ) ( + )

Fase Gambaran Klinis Fase Gambaran Klinis STEMISTEMI

Fase Gambaran Klinis Fase Gambaran Klinis STEMISTEMI

Stadium

Klinis

EKG

Enzim

Stadium

Klinis

EKG

Enzim

Hiperakut Penyembuhan OMI( Jam 1- Minggu 1 ) ( Minggu 2- Minggu 4 ) ( > 1 bulan )

jelas reda tenang

ST Elevasi ( ST Elevasi )( Q Patologik ) Q Patologik Q Patologik

CKMB LDHCPK, Alfa HBDH Alfa HBDH normalSGOT-PT SGOT-PT

Hiperakut Penyembuhan OMI( Jam 1- Minggu 1 ) ( Minggu 2- Minggu 4 ) ( > 1 bulan )

jelas reda tenang

ST Elevasi ( ST Elevasi )( Q Patologik ) Q Patologik Q Patologik

CKMB LDHCPK, Alfa HBDH Alfa HBDH normalSGOT-PT SGOT-PT

ST Elevasi > 1 bulan = ANEURYSMA LVST Elevasi > 1 bulan = ANEURYSMA LV

Penatalaksanaan STEMIPenatalaksanaan STEMI Pada Fase Akut ( < 12 jam pertama )Pada Fase Akut ( < 12 jam pertama ) Th/ STEMI :Th/ STEMI : Trombolisis Trombolisis ( Streptokinase : ( Streptokinase : Streptase, Pimakinase Streptase, Pimakinase )) Tujuan : menghancurkan trombus Tujuan : menghancurkan trombus segarsegar yang menyumbat yang menyumbat

koronerkoroner Syarat : 0 – 12 jam pertama, umur < 75 th, tidak pasca operasi / Syarat : 0 – 12 jam pertama, umur < 75 th, tidak pasca operasi /

RJP RJP lama / perdarahan, syok, TD >180/100, riwayat stroke, lama / perdarahan, syok, TD >180/100, riwayat stroke,

hamilhamil Door to Needle Door to Needle < 30 menit< 30 menit , , tidak ada fasilitas tidak ada fasilitas

kateterisasikateterisasi Cara : drip dalam D5 100 cc, tetesan mikro 1 jamCara : drip dalam D5 100 cc, tetesan mikro 1 jam Efek : hipotensi ( antisipasi drip Dopamin ), aritmia reperfusiEfek : hipotensi ( antisipasi drip Dopamin ), aritmia reperfusi Samping ( drip Cordarone bila VES ), Samping ( drip Cordarone bila VES ), perdarahanperdarahan Hasil : terbagus bila klinis membaik plus ST Elevasi mereda & Hasil : terbagus bila klinis membaik plus ST Elevasi mereda & Q patologik tidak terbentuk !Q patologik tidak terbentuk ! Bila gagal dilakukan PCI Bila gagal dilakukan PCI Rescue Rescue !!

Pada Fase Akut ( < 12 jam pertama )Pada Fase Akut ( < 12 jam pertama ) Th/ STEMI :Th/ STEMI : Trombolisis Trombolisis ( Streptokinase : ( Streptokinase : Streptase, Pimakinase Streptase, Pimakinase )) Tujuan : menghancurkan trombus Tujuan : menghancurkan trombus segarsegar yang menyumbat yang menyumbat

koronerkoroner Syarat : 0 – 12 jam pertama, umur < 75 th, tidak pasca operasi / Syarat : 0 – 12 jam pertama, umur < 75 th, tidak pasca operasi /

RJP RJP lama / perdarahan, syok, TD >180/100, riwayat stroke, lama / perdarahan, syok, TD >180/100, riwayat stroke,

hamilhamil Door to Needle Door to Needle < 30 menit< 30 menit , , tidak ada fasilitas tidak ada fasilitas

kateterisasikateterisasi Cara : drip dalam D5 100 cc, tetesan mikro 1 jamCara : drip dalam D5 100 cc, tetesan mikro 1 jam Efek : hipotensi ( antisipasi drip Dopamin ), aritmia reperfusiEfek : hipotensi ( antisipasi drip Dopamin ), aritmia reperfusi Samping ( drip Cordarone bila VES ), Samping ( drip Cordarone bila VES ), perdarahanperdarahan Hasil : terbagus bila klinis membaik plus ST Elevasi mereda & Hasil : terbagus bila klinis membaik plus ST Elevasi mereda & Q patologik tidak terbentuk !Q patologik tidak terbentuk ! Bila gagal dilakukan PCI Bila gagal dilakukan PCI Rescue Rescue !!

Penatalaksanaan STEMIPenatalaksanaan STEMIPada Fase Akut ( < 12 jam pertama )Pada Fase Akut ( < 12 jam pertama ) Th/ STEMI :Th/ STEMI : PCI PCI ( ( Percutaneous Coronary Intervention Percutaneous Coronary Intervention ) ) PrimerPrimer Tujuan : membuka langsung sumbatan pembuluh koroner dengan Tujuan : membuka langsung sumbatan pembuluh koroner dengan

kateterisasi jantung kateterisasi jantung > pembalonan ( PTCA ), cincin ( > pembalonan ( PTCA ), cincin ( StentStent ) )

Syarat : Syarat : Door to Balloon Door to Balloon < 90 menit< 90 menit

tersedia fasilitas kateterisasi dengan SpJP Subspsesialis tersedia fasilitas kateterisasi dengan SpJP Subspsesialis terlatih terlatih standbystandby

indikasiindikasi kontra untuk fibrinolisiskontra untuk fibrinolisis risiko tinggi ( syok, VT/VF, gagal jantung beratrisiko tinggi ( syok, VT/VF, gagal jantung berat RJP ( lama )RJP ( lama ) TENTUKAN PILIHAN SEGERA !TENTUKAN PILIHAN SEGERA ! PCI yang gagal merupakan indikasi Operasi Pintas Koroner PCI yang gagal merupakan indikasi Operasi Pintas Koroner

( CABG ) !( CABG ) !

Pada Fase Akut ( < 12 jam pertama )Pada Fase Akut ( < 12 jam pertama ) Th/ STEMI :Th/ STEMI : PCI PCI ( ( Percutaneous Coronary Intervention Percutaneous Coronary Intervention ) ) PrimerPrimer Tujuan : membuka langsung sumbatan pembuluh koroner dengan Tujuan : membuka langsung sumbatan pembuluh koroner dengan

kateterisasi jantung kateterisasi jantung > pembalonan ( PTCA ), cincin ( > pembalonan ( PTCA ), cincin ( StentStent ) )

Syarat : Syarat : Door to Balloon Door to Balloon < 90 menit< 90 menit

tersedia fasilitas kateterisasi dengan SpJP Subspsesialis tersedia fasilitas kateterisasi dengan SpJP Subspsesialis terlatih terlatih standbystandby

indikasiindikasi kontra untuk fibrinolisiskontra untuk fibrinolisis risiko tinggi ( syok, VT/VF, gagal jantung beratrisiko tinggi ( syok, VT/VF, gagal jantung berat RJP ( lama )RJP ( lama ) TENTUKAN PILIHAN SEGERA !TENTUKAN PILIHAN SEGERA ! PCI yang gagal merupakan indikasi Operasi Pintas Koroner PCI yang gagal merupakan indikasi Operasi Pintas Koroner

( CABG ) !( CABG ) !

Penatalaksanaan STEMIPenatalaksanaan STEMI Pada Fase AkutPada Fase Akut Th/ STEMI :Th/ STEMI : Anti Koagulan LMWH ( Anti Koagulan LMWH ( Lovenox, Arixtra, Fluxum Lovenox, Arixtra, Fluxum ) )

( ? )( ? ) Anti Agregasi Trombosit Anti Agregasi Trombosit ASA ( ASA ( Aspilets, Aptor, Ascardia , AspirinAspilets, Aptor, Ascardia , Aspirin ) l60 mg ) l60 mg dikunyah & dikulumdikunyah & dikulum Plavix Plavix sekaligus 4- 6 tablet ditelansekaligus 4- 6 tablet ditelan Tujuan : mencegah berulangnya trombosis koronerTujuan : mencegah berulangnya trombosis koroner Nitrat ( ISDN, ISMN : Nitrat ( ISDN, ISMN : Cedocard, Isoket Cedocard, Isoket )) Tujuan : memperbaiki aliran koroner, menurunkan Tujuan : memperbaiki aliran koroner, menurunkan beban awal / gagal jantung / nyeri anginabeban awal / gagal jantung / nyeri angina Cara : tablet 5 mg sublingual, bisa diulang tiap 30 Cara : tablet 5 mg sublingual, bisa diulang tiap 30

menitmenit Drip 2 ampul / 100 cc D5/ NaCl mulai 10 gtt Drip 2 ampul / 100 cc D5/ NaCl mulai 10 gtt

mikromikro Efek Samping : hipotensi ( syok = indikasi kontra )Efek Samping : hipotensi ( syok = indikasi kontra )

Penatalaksanaan STEMIPenatalaksanaan STEMIPada Fase AkutPada Fase AkutTh/ STEMI : Th/ STEMI : ( obat oral jangka panjang )( obat oral jangka panjang ) Penyekat Beta ( Penyekat Beta ( Bisoprolol, Metoprolol Bisoprolol, Metoprolol )> menurunkan )> menurunkan

kebutuh-kebutuh-

an O2 miokardan O2 miokard

Penghambat enzim konversi ( Penghambat enzim konversi ( Ramipril, Captopril Ramipril, Captopril dsb ) dsb ) > men-> men-

cegah gagal jantung cegah gagal jantung kroniskronis

Statin ( Statin ( Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin Simvastatin, Atorvastatin, Pravastatin ) > ) > meredakan re-meredakan re-

aksi radang dan penumpukan Aterom dan LDL aksi radang dan penumpukan Aterom dan LDL KolesterolKolesterol

Penatalaksanaan NSTEMI Penatalaksanaan NSTEMI & UAP& UAP

Penatalaksanaan NSTEMI Penatalaksanaan NSTEMI & UAP& UAP Pada Fase AkutPada Fase Akut

Th/ NSTEMI & UAP : Th/ NSTEMI & UAP : ( sama STEMI tanpa trombolisis ! ) ( sama STEMI tanpa trombolisis ! ) Anti Koagulan LMWH ( Anti Koagulan LMWH ( Lovenox, Arixtra, Fluxum Lovenox, Arixtra, Fluxum ) ) Anti Agregasi Trombosit Anti Agregasi Trombosit ASA ( ASA ( Aspilets, Aptor, Ascardia , AspirinAspilets, Aptor, Ascardia , Aspirin ) l60 mg ) l60 mg dikunyah & dikulumdikunyah & dikulum Plavix Plavix sekaligus 3- 6 tablet ditelansekaligus 3- 6 tablet ditelan Tujuan : mencegah berulangnya trombosis koronerTujuan : mencegah berulangnya trombosis koroner Nitrat ( ISDN, ISMN : Nitrat ( ISDN, ISMN : Cedocard, Isoket Cedocard, Isoket )) Tujuan : memperbaiki aliran koroner, menurunkan Tujuan : memperbaiki aliran koroner, menurunkan beban awal / gagal jantung / nyeri anginabeban awal / gagal jantung / nyeri angina Cara : tablet 5 mg sublingual, bisa diulang tiap 30 Cara : tablet 5 mg sublingual, bisa diulang tiap 30

menitmenit Drip 2 ampul / 100 cc D5/ NaCl mulai 10 gtt Drip 2 ampul / 100 cc D5/ NaCl mulai 10 gtt

mikromikro Efek Samping : hipotensi ( syok = indikasi kontra )Efek Samping : hipotensi ( syok = indikasi kontra )

Pada Fase AkutPada Fase Akut Th/ NSTEMI & UAP : Th/ NSTEMI & UAP : ( sama STEMI tanpa trombolisis ! ) ( sama STEMI tanpa trombolisis ! ) Anti Koagulan LMWH ( Anti Koagulan LMWH ( Lovenox, Arixtra, Fluxum Lovenox, Arixtra, Fluxum ) ) Anti Agregasi Trombosit Anti Agregasi Trombosit ASA ( ASA ( Aspilets, Aptor, Ascardia , AspirinAspilets, Aptor, Ascardia , Aspirin ) l60 mg ) l60 mg dikunyah & dikulumdikunyah & dikulum Plavix Plavix sekaligus 3- 6 tablet ditelansekaligus 3- 6 tablet ditelan Tujuan : mencegah berulangnya trombosis koronerTujuan : mencegah berulangnya trombosis koroner Nitrat ( ISDN, ISMN : Nitrat ( ISDN, ISMN : Cedocard, Isoket Cedocard, Isoket )) Tujuan : memperbaiki aliran koroner, menurunkan Tujuan : memperbaiki aliran koroner, menurunkan beban awal / gagal jantung / nyeri anginabeban awal / gagal jantung / nyeri angina Cara : tablet 5 mg sublingual, bisa diulang tiap 30 Cara : tablet 5 mg sublingual, bisa diulang tiap 30

menitmenit Drip 2 ampul / 100 cc D5/ NaCl mulai 10 gtt Drip 2 ampul / 100 cc D5/ NaCl mulai 10 gtt

mikromikro Efek Samping : hipotensi ( syok = indikasi kontra )Efek Samping : hipotensi ( syok = indikasi kontra )

Ringkasan Gawat DaruratRingkasan Gawat DaruratKardiovaskularKardiovaskular

Ringkasan Gawat DaruratRingkasan Gawat DaruratKardiovaskularKardiovaskular

Th/ Kausa :Th/ Kausa : STEMI ( Trombolisis/ PCI , Plavix, ASA ,Nitrat ), STEMI ( Trombolisis/ PCI , Plavix, ASA ,Nitrat ), NSTEMI & UAP ( LMWH, Plavix, ASA, Nitrat ) NSTEMI & UAP ( LMWH, Plavix, ASA, Nitrat )

Bila ada komplikasi fatal harus diobati serentak Bila ada komplikasi fatal harus diobati serentak

bersama Th/Kausa !bersama Th/Kausa !

Th/ Komplikasi :Th/ Komplikasi : Henti Jantung ( RJP, Adrenalin, SA, DC Shock )Henti Jantung ( RJP, Adrenalin, SA, DC Shock ) Syok Kardiogenik ( Epinefrin, Dopa-, Dobutamin )Syok Kardiogenik ( Epinefrin, Dopa-, Dobutamin ) Aritmia Ganas ( DC Shock, anti-aritmia )Aritmia Ganas ( DC Shock, anti-aritmia ) Edema Paru Akut ( Lasix, Morfin, Aminofilin, Drip Edema Paru Akut ( Lasix, Morfin, Aminofilin, Drip

Nitrat )Nitrat ) AV Block Total ( SA, AV Block Total ( SA, Temporary Pace MakerTemporary Pace Maker = TPM ) = TPM )

Th/ Kausa :Th/ Kausa : STEMI ( Trombolisis/ PCI , Plavix, ASA ,Nitrat ), STEMI ( Trombolisis/ PCI , Plavix, ASA ,Nitrat ), NSTEMI & UAP ( LMWH, Plavix, ASA, Nitrat ) NSTEMI & UAP ( LMWH, Plavix, ASA, Nitrat )

Bila ada komplikasi fatal harus diobati serentak Bila ada komplikasi fatal harus diobati serentak

bersama Th/Kausa !bersama Th/Kausa !

Th/ Komplikasi :Th/ Komplikasi : Henti Jantung ( RJP, Adrenalin, SA, DC Shock )Henti Jantung ( RJP, Adrenalin, SA, DC Shock ) Syok Kardiogenik ( Epinefrin, Dopa-, Dobutamin )Syok Kardiogenik ( Epinefrin, Dopa-, Dobutamin ) Aritmia Ganas ( DC Shock, anti-aritmia )Aritmia Ganas ( DC Shock, anti-aritmia ) Edema Paru Akut ( Lasix, Morfin, Aminofilin, Drip Edema Paru Akut ( Lasix, Morfin, Aminofilin, Drip

Nitrat )Nitrat ) AV Block Total ( SA, AV Block Total ( SA, Temporary Pace MakerTemporary Pace Maker = TPM ) = TPM )

441441

LATERAL ISCHEMIA LATERAL ISCHEMIA

433433

STEMI ANTEROSEPTALSTEMI ANTEROSEPTAL

434434

STEMI EKSTENSIF ANTERIORSTEMI EKSTENSIF ANTERIOR

435435

STEMI EXTENSIF ANTERIORSTEMI EXTENSIF ANTERIOR

438438

OMI ANTEROLATERALOMI ANTEROLATERAL

430430

STEMI INFERIORSTEMI INFERIOR

432432

STEMI INFERIOR dengan ANTERIOR ISCHEMIASTEMI INFERIOR dengan ANTERIOR ISCHEMIA

440440

OMI INFERIOROMI INFERIOR

441441

OMI INFERIOR dengan LATERAL ISCHEMIAOMI INFERIOR dengan LATERAL ISCHEMIA

Ventricular tachycardiaVentricular tachycardia

Ventricular fibrillationVentricular fibrillation

SR SR SR SRSR SR

VES VES

Sinus rhythm with multifocal VESSinus rhythm with multifocal VES

P P P P P P P

QRS QRS QRS

Third-degree AV block / Total AV blockThird-degree AV block / Total AV block