KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kepada Allah SWT atas segala rahmat dan karunia-Nya

sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan tutorial yang berjudul “Laporan Tutorial

Skenario A BLOK XVII” sebagai tugas kompetensi kelompok. Salawat beriring salam

selalu tercurah kepada junjungan kita, nabi besar Muhammad SAW beserta para keluarga,

sahabat, dan pengikut-pengikutnya sampai akhir zaman.

Penulis menyadari bahwa laporan tutorial ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu

penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun guna perbaikan di masa

mendatang.

Dalam penyelesaian laporan tutorial ini, penulis banyak mendapat bantuan,

bimbingan dan saran. Pada kesempatan ini, penulis ingin menyampaikan rasa hormat dan

terima kasih kepada :

1. Allah SWT, yang telah memberi kehidupan dengan sejuknya keimanan.

2. Kedua orang tua yang selalu memberi dukungan materil maupun spiritual.

3. dr. Indriyani, selaku tutor Tutorial 4

4. Teman-teman seperjuangan

5. Semua pihak yang membantu penulis.

Semoga Allah SWT memberikan balasan pahala atas segala amal yang diberikan kepada

semua orang yang telah mendukung penulis dan semoga laporan tutorial ini bermanfaat bagi

kita dan perkembangan ilmu pengetahuan. Semoga kita selalu dalam lindungan Allah SWT.

Amin.

Palembang, Maret 2013

Penulis

Page | 1

DAFTAR ISI

Halaman Judul ….………………………………………………………………… i

Kata Pengantar…………………………………………………………………… 1

Daftar Isi ….……………………………………………………………………… 2

BAB I : Pendahuluan

1.1 Latar Belakang ……………………………………………….. 3

1.2 Maksud dan Tujuan ….……………………………………… 3

BAB II : Pembahasan

2.1 Data Tutorial ..………………………………………………… 4

2.2 Skenario ….……………………………………………………. 4

2.3 Seven Jump Steps …………………………………………… 5

2.3.1 Klarifikasi Istilah-Istilah.……………………………. 5

2.3.2 Identifikasi Masalah ……………………………….... 6

2.3.3 Analisis Masalah……………………………………… 7

2.3.4 Hipotesis……………………………………………… 37

2.3.5 Kerangka Konsep…………………………………….. 38

2.3.6 Learning Issue………………………………………... 39

2.3.7 Sintesis……………………………………………….. 39

Daftar Pustaka……………………………………………………………………. 50

Page | 2

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Blok Kesehatan Reproduksi adalah blok ketujuhbelas pada semester 6 dari

Kurikulum Berbasis Kompetensi Pendidikan Dokter Fakultas Kedokteran Universitas

Muhammadiyah Palembang.

Pada kesempatan ini dilaksanakan tutorial studi kasus skenario A yang

memaparkan kasus mengenai Perdarahan Dalam Kehamilan dan Kelainan Ginekologi

1.2 Maksud dan Tujuan

Adapun maksud dan tujuan dari laporan tutorial studi kasus ini, yaitu :

1. Sebagai laporan tugas kelompok tutorial yang merupakan bagian dari system

pembelajaran KBK di Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah

Palembang.

2. Dapat menyelesaikan kasus yang diberikan pada skenario dengan metode analisis

dan pembelajaran diskusi kelompok.

3. Tercapainya tujuan dari metode pembelajaran tutorial.

Page | 3

BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Data Tutorial

Tutor : dr. Indriyani

Waktu : Selasa, 19 Maret 2013

Kamis, 21 Maret 2013

Moderator : Tiffany Reza Putri

Sekretaris meja : Widiawarmi

Sekretaris papan : Chika Virlita

Rule Tutorial : 1. Alat komunikasi dinonaktifkan

2. Semua anggota tutorial harus mengeluarkan pendapat

3. Berbicara yang sopan dan penuh tata krama.

2.2 Skenario A Blok XVII

Ny. Siti Zaleha , berusia 30 tahun, merasa hamil 16 minggu dengan G4P2A1,

datang ke Poliklinik Kebidanan pada tanggal 20 Februari 2013 dengan keluhan

perdarahan pervaginam sedikit-sedikit tetapi tidak merasa sakit sudah lebih kurang 3

minggu ini. Hamil sekarang ini, os merasa lebih banyak mual dan muntah. HPHT 31

Oktober 2012. Os pernah ke bidan, lalu disuntik untuk mengehntikan perdarahan tetapi

tetap saja perdarahan keluar sedikit-sedikit. Karena perdarahan yang tidak berhenti, os

memeriksakan diri ke Poliklinik Kebidanan. Suaminya bekerja sebagai tukang becak

dengan penghasilan pas-pasan.

Pemeriksaan Fisik :

Keadaan umum: baik, kesadaran: compos mentis

Tanda Vital : N:80x/menit, TD: 110/70mmHg, RR:20x/menit, T:36,8C

Pemeriksaan Khusus :

Kepala: konjungtiva pucat, anemis

Thoraks: dbn, areola mammae hiperpigmentasi (+/+)

Abdomen: lemas, sakit tekan(-), linea gravidarum(+)

Ekstremitas: edema (-)

Pemeriksaan Obstetri :

PL:

- TFU: Sepusat

Page | 4

- His(-), perut lemas, sakit tekan(-)

- Belum teraba janin

Inspekulo:

- Dilipat paha terdapat tinea cruris

- Portio: livide

- Fluxus(+) sedikit-sedikit, keluar dari OUE

- Polip, trauma vagina (-)

PD (Toucher):

- Potio: lunak

- OUE: tertutup

- Corpus uteri: sebesar kehamilan 24 minggu

Pemeriksaan Laboratorium : darah rutin: Hb : 9,8 mg/dl, trombosit: 250.000/ml,

Leukosit: 6000 mg/dl

USG : Gambaran sarang tawon,tidak terdapat janin

Titer β HCG : 1/400 +

2.3 Seven Jump Steps

2.3.1 Klarifikasi Istilah

1. G4P2A1 : penegakkan diagnosis untuk kehamilan (gravid) ke 4,

kelahiran (partus ) 2,keguguran (abortus) 1 kali

2. Perdarahan pervaginam:keluarnya darah melalui vagina

3. HPHT : hari pertama haid terakhir yang dialami oleh orang sakit

4. Hamil : periode perkembangan janin dimulai dari pembuahan

ovum sampai lahir

5. hiperpigmentasi : peningkatan pigmentasi atau warna secara abnormal

6. linea gravidarum : garis atau tepi yang sempit pada permukaan abdomen yang

menandakan wanita hamil

7. TFU : tinggi fundus uteri, merupakan tinggi puncak tertinggi rahim

sesuai usia kehamilan

8. Tinea cruris : infeksi jamur yang menyerang lipat paha bisa perineum dan

region perianal dan menyebar disekitar

9. portio : bagian dari serviks yang menonjol keatas vagina

10. livide : bagian dari serviks yang menonjolkeatas vagina yang

berwarna pucat kebiruan

Page | 5

11. fluxus : keluarnya darah yang berlebihan

12. OUE : ostium uteri externum

13. Polip : pertumbuhan atau massa yang menonjol dari membrane

mukosa

2.3.2 Identifikasi masalah

1. Ny. Siti Zaleha , berusia 30 tahun, merasa hamil 16 minggu dengan G4P2A1,

datang ke Poliklinik Kebidanan pada tanggal 20 Februari 2013 dengan keluhan

perdarahan pervaginam sedikit-sedikit tetapi tidak merasa sakit sudah lebih

kurang 3 minggu ini. Hamil sekarang ini, os merasa lebih banyak mual dan

muntah. HPHT 31 Oktober 2012.

2. Ny. Siti Zaleha, Hamil sekarang ini, merasa lebih banyak mual dan muntah.

HPHT 31 Oktober 2012.

3. Ny. Siti Zaleha pernah ke bidan, lalu disuntik untuk mengehntikan perdarahan

tetapi tetap saja perdarahan keluar sedikit-sedikit. Karena perdarahan yang tidak

berhenti, os memeriksakan diri ke Poliklinik Kebidanan.

4. Suaminya bekerja sebagai tukang becak dengan penghasilan pas-pasan

5. Pemeriksaan Khusus :

Kepala: konjungtiva pucat, anemis

Thoraks: areola mammae hiperpigmentasi (+/+)

Abdomen: lemas, sakit tekan(-), linea gravidarum(+)

6. Pemeriksaan Obstetri :

PL:

- TFU: Sepusat

- His(-), perut lemas, sakit tekan(-)

- Belum teraba janin

Inspekulo:

- Dilipat paha terdapat tinea cruris

- Portio: livide

- Fluxus(+) sedikit-sedikit, keluar dari OUE

- Polip, trauma vagina (-)

PD (Toucher):

- Potio: lunak

- OUE: tertutup

- Corpus uteri: sebesar kehamilan 24 minggu

Page | 6

Pemeriksaan laboratorium : darah rutin: Hb : 9,8 mg/dl, USG : Gambaran sarang

tawon,tidak terdapat janin. Titer β HCG : 1/400 +

2.3.2 Analisis Masalah

1. a. bagaimana anatomi sistem reproduksi feminina ?

jawab :

Genetalia Interna

a. Vagina

Merupakan saluran muskulo-membraneus yang menghubungkan rahim dengan

vulva. Jaringan muskulusnya merupakan kelanjutan dari muskulus sfingter ani dan

muskulus levator ani, oleh karena itu dapat dikendalikan.

Vagina terletak antara kandung kemih dan rektum. Panjang bagian depannya

sekitar 9 cm dan dinding belakangnya sekitar 11 cm.

Bagian serviks yang menonjol ke dalam vagina disebut portio. Portio uteri

membagi puncak (ujung) vagina menjadi:

-Forniks anterior -Forniks dekstra

-Forniks posterior -Forniks sisistra

Page | 7

Sel dinding vagina mengandung banyak glikogen yang menghasilkan asam susu

dengan pH 4,5. keasaman vagina memberikan proteksi terhadap infeksi.

Fungsi utama vagina:

1) Saluran untuk mengeluarkan lendir uterus dan darah menstruasi.

2) Alat hubungan seks.

3) Jalan lahir pada waktu persalinan.

b. Uterus

Merupakan Jaringan otot yang kuat, terletak di pelvis minor diantara kandung

kemih dan rektum. Dinding belakang dan depan dan bagian atas tertutup

peritonium, sedangkan bagian bawah berhubungan dengan kandung

kemih.Vaskularisasi uterus berasal dari arteri uterina yang merupakan cabang

utama dari arteri illiaka interna (arterihipogastrika interna).

Bentuk uterus seperti bola lampu dan gepeng.

1) Korpus uteri : berbentuk segitiga

2) Serviks uteri : berbentuk silinder

3) Fundus uteri : bagian korpus uteri yang terletak diatas kedua pangkal tuba.

Untuk mempertahankan posisinya, uterus disangga beberapa ligamentum, jaringan

ikat dan parametrium. Ukuran uterus tergantung dari usia wanita dan paritas.

Ukuran anak-anak 2-3 cm, nullipara 6-8 cm, multipara 8-9 cm dan > 80 gram pada

wanita hamil. Uterus dapat menahan beban hingga 5 liter

Dinding uterus terdiri dari tiga lapisan :

a) Peritonium

Meliputi dinding rahim bagian luar. Menutupi bagian luar uterus. Merupakan

penebalan yang diisi jaringan ikat dan pembuluh darah limfe dan urat syaraf.

Peritoneum meliputi tuba dan mencapai dinding abdomen.

b) Lapisan otot

Page | 8

Susunan otot rahim terdiri dari tiga lapisan yaitu lapisan luar, lapisan tengah, dan

lapisan dalam. Pada lapisan tengah membentuk lapisan tebal anyaman serabut otot

rahim. Lapisan tengah ditembus oleh pembuluh darah arteri dan vena.

Lengkungan serabut otot ini membentuk angka delapan sehingga saat terjadi

kontraksi pembuluh darah terjepit rapat, dengan demikian pendarahan dapat

terhenti. Makin kearah serviks, otot rahim makin berkurang, dan jaringan ikatnya

bertambah. Bagian rahim yang terletak antara osteum uteri internum anatomikum,

yang merupakan batas dari kavum uteri dan kanalis servikalis dengan osteum uteri

histologikum (dimana terjadi perubahan selaput lendir kavum uteri menjadi

selaput lendir serviks) disebut isthmus. Isthmus uteri ini akan menjadi segmen

bawah rahim dan meregang saat persalinan.

c) Endometrium

Pada endometrium terdapat lubang kecil yang merupakan muara dari kelenjar

endometrium. Variasi tebal, tipisnya, dan fase pengeluaran lendir endometrium

ditentukan oleh perubahan hormonal dalam siklus menstruasi. Pada saat konsepsi

endometrium mengalami perubahan menjadi desidua, sehingga memungkinkan

terjadi implantasi (nidasi).Lapisan epitel serviks berbentuk silindris, dan bersifat

mengeluarakan cairan secara terus-menerus, sehingga dapat membasahi vagina.

Kedudukan uterus dalam tulang panggul ditentukan oleh tonus otot rahim sendiri,

tonus ligamentum yang menyangga, tonus otot-otot panggul. Ligamentum yang

menyangga uterus adalah:

1) Ligamentum latum

• Ligamentum latum seolah-olah tergantung pada tuba fallopii.

2) Ligamentum rotundum (teres uteri)

• Terdiri dari otot polos dan jaringan ikat.

• Fungsinya menahan uterus dalam posisi antefleksi.

3) Ligamentum infundibulopelvikum

• Menggantung dinding uterus ke dinding panggul.

4) Ligamentum kardinale Machenrod

• Menghalangi pergerakan uteruske kanan dan ke kiri.

• Tempat masuknya pembuluh darah menuju uterus.

Page | 9

5) Ligamentum sacro-uterinum

• Merupakan penebalan dari ligamentum kardinale Machenrod menuju os.sacrum.

6) Ligamentum vesiko-uterinum

• Merupakan jaringan ikat agak longgar sehingga dapat mengikuti perkembangan

uterus saat hamil dan persalinan.

d. Tuba Fallopii

Tuba fallopii merupakan tubulo-muskuler, dengan panjang 12 cm dan

diameternya antara 3 sampai 8 mm. fungsi tubae sangat penting, yaiu untuk

menangkap ovum yang di lepaskan saat ovulasi, sebagai saluran dari spermatozoa

ovum dan hasil konsepsi, tempat terjadinya konsepsi, dan tempat pertumbuhan

dan perkembangan hasil konsepsi sampai mencapai bentuk blastula yang siap

melakukan implantasi.

e. Ovarium

Merupakan kelenjar berbentuk buah kenari terletak kiri dan kanan uterus di bawah

tuba uterina dan terikat di sebelah belakang oleh ligamentum latum uterus. Setiap

bulan sebuah folikel berkembang dan sebuah ovum dilepaskan pada saat kira-kira

pertengahan (hari ke-14) siklus menstruasi. Ovulasi adalah pematangan folikel de

graaf dan mengeluarkan ovum. Ketika dilahirkan, wanita memiliki cadangan

ovum sebanyak 100.000 buah di dalam ovariumnya, bila habis menopause.

Ovarium yang disebut juga indung telur, mempunyai 3 fungsi:

a. Memproduksi ovum

b. Memproduksi hormone estrogen

c. Memproduksi progesteron

Memasuki pubertas yaitu sekitar usia 13-16 tahun dimulai pertumbuhan folikel

primordial ovarium yang mengeluarkan hormon estrogen. Estrogen merupakan

hormone terpenting pada wanita. Pengeluaran hormone ini menumbuhkan tanda

seks sekunder pada wanita seperti pembesaran payudara, pertumbuhan rambut

pubis, pertumbuhan rambut ketiak, dan akhirnya terjadi pengeluaran darah

menstruasi pertama yang disebut menarche.

Awal-awal menstruasi sering tidak teratur karena folikel graaf belum melepaskan

ovum yang disebut ovulasi. Hal ini terjadi karena memberikan kesempatan pada

estrogen untuk menumbuhkan tanda-tanda seks sekunder. Pada usia 17-18 tahun

Page | 10

menstruasi sudah teratur dengan interval 28-30 hari yang berlangsung kurang

lebih 2-3 hari disertai dengan ovulasi, sebagai kematangan organ reproduksi

wanita.

b. bagaiman fisiologi sistem reproduksi feminina ?

jawab :

1. Hormon Reproduksi pada wanita

a. Hormon FSH yang berfungsi untuk merangsang pertumbuhan sel-sel folikel

sekitar sel ovum.

b. Hormon Estrogen yang berfungsi merangsang sekresi hormon LH.

c. Hormon LH yang berfungsi merangsang terjadinya ovulasi (yaitu proses

pematangan sel ovum).

d. Hormon progesteron yang berfungsi untuk menghambat sekresi FSH dan LH

Page | 11

2. Siklus Menstruasi

Siklus mnstruasi terbagi menjad 4. wanita yang sehat dan tidak hamil, setiap

bulan akan mengeluarkan darah dari alat kandungannya.

1.Stadium menstruasi (Desquamasi), dimana endometrium terlepas dari rahim

dan adanya pendarahanselama 4hari.

2.Staduim prosmenstruum (regenerasi), dimana terjadi proses terbentuknya

endometrium secara bertahap selama 4hr

3.Stadium intermenstruum (proliferasi), penebalan endometrium dan kelenjar

tumbuhnya lebih cepat.

4.Stadium praemenstruum (sekresi), perubahan kelenjar dan adanya

penimbunan glikogen guna mempersiapkan endometrium.

3. Fungsi sistem reproduksi interna

vagina : sebagai saluran ekskresi untuk menstruasi dan jalan lahir

uterus : tempat untuk menerima, mempertahankan dan member makan janin

yang telah dibuahi, Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi,

retensi dan nutrisi konseptus.

tuba uterine : tempat fertilisasi (ampulla), menyediakan makanan untuk ovum

yang telah difertilisasi, membawa ovum yang telah difertilisasi ke cavitas uteri,

saluran yang silalui sperma untuk mencapai ovum berfungsi sebagai jalan

transportasi ovum dari ovarium sampai cavum uteri

ovarium : Ovarium berfungsi dalam pembentukan dan pematangan folikel

menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di lapisan terluar epital

ovarium dikorteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan sekresi hormon-

hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron oleh korpus

luteum pascaovulasi).

c. bagaiman histologi sistem reproduksi feminina ?

jawab :

Ovarium

Page | 12

Fungsi ovarium :

a. Produksi sel germinal

b. Biosintesis hormon steroid

Sel germinal terdapat pada folikel ovarium. Masing-masing folikel berada

dalam keadaan istirtahat dan mengandung oosit primordial  ( primitif ) yang

dikelilingi satu lapis sel yaitu sel granulosa. Disekitar sel granulosa terdapat

sekelompok sel yaitu sel teka. Sel teka memproduksi androgen yang oleh sel

granulosa di konversi menjadi estrogen. Hormon steroid dari ovarium bekerja

dalam folikel untuk menujang perkembangan oosit dan di luar ovarium,

hormon steroid bekerja pada jaringan target.

Folikel primer berada dibagian superfisial sehingga memungkinkan untuk

terjadinya ovulasi pada saat folikel sudah matang ( folikel d’graaf ) dimana

terdapat area sekeliling oosit yang disebut zona pellucida

Ovulasi adalah ekspulsi sel telur melalui daerah tipis (stigma ). Setelah

pelepasan oosit, folikel mengempis (collaps)  dan terbentuk corpus luteum

Tuba falopii

Page | 13

Lumen Tuba Falopii dilapisi epitel kolumnar dengan silia panjang pada

permukaan selnya. Silia bergerak konsisten ke arah uterus untuk memfasilitasi

pergerakan zygote ke dalam uterus agar mengadakan implantasi pada

endometrium.

Uterus

Sebagian besar dinding uterus terdiri dari otot polos yang dinamakan

miometrium. Uterus harus mampu untuk membesar selama kehamilan.

Pembesaran uterus terjadi akibat hipertrofi sel otot polos miometrium (miosit)

dan penambahan miosit baru dari stem sel yang terdapat dalam jaringan ikat

miometrium.

Rongga uterus dilapisi oleh endometrium. Endometrium merupakan organ

target dan kelenjar endokrin. Dibawah pengaruh produksi siklis hormon

ovarium endometrium mengalami perubahan mikroskopik pada struktur dan

fungsi kelenjar.

Selama fase pra ovulasi siklus menstruasi, sel epitel permukaan endometrium

mengadakan proliferasi di bawah pengaruh estrogen. Kelenjar endometrium

mengalami proliferasi dan masuk kedalam lapisan subepitelial atau stroma.

Page | 14

Arteri muskular kecil (arteria spiralis ) tumbuh kedlam lapisan basal

endometrium.

Setelah ovulasi, suasana hormonal uterus berubah dari dominan estrogen

menjadi dominan progesteron sehingga mitosis epitel kelenjar berhenti.

Endometrium pasca ovulasi disebut endometrium sekretorik.

Pasca ovulasi, sel stroma endometrium membesar dan tampak berbuih yang

menadakan adanya peningkatan metabolisme. Sel-sel tersebut menjadi

eosinofilik dan disebut sebagai sel desidua. Desidualisasi endometrium

diawali sekitar arteri spiralis yang kemudian menyebar dibawah epitel

permukaan dan kelenjar saat 10 hari pasca ovulasi. Jika tidak terjadi

kehamilan, produksi progesteron corpus luteum berhenti pada hari ke 13 – 14

pasca ovulasi. Endometrium mengalami nekrosis iskemik dan meluruh sebagai

debris menstruasi. Bila terjadi kehamilan, masa hidup corpus luteum

memanjang dan memperpanjang produksi progesteron dan desidualisasi

stroma berlanjut.

Servik dan vagina

Servik terutama terdiri dari jaringan ikat.  Struktur ini dilapisi satu lapis epitel

kelenjar penghasil mukus dibagian dalam servik (canalis endoservicalis) dan

epitel skuamosa berlapis pada ektoservik. Transisi epitel kelenjar dan

skuamosa dikenal sebagai zona transformasi yang penting oleh karena sering

mengalami perubahan displastik yang dapat menjadi keganasan. Vagina

dilapisi oleh epitel skuamosa.

d. bagaiman embriologi pada kehamilan 16 minggu ?

jawab :

Perkembangan Janin Minggu ke-16

Panjang janin bertambah dengan sangat cepat dan gerakan-gerakannya lebih

kuat. Ibu dapat merasakan gerakan-gerakan janinnya dengan meraba perut.

Rambut halus tumbuh diseluruh dipermukaan tubuh janin, yang disebut

lanugo. Plasenta terbentuk dan berfungsi sepenuhnya. Panjang janin saat ini

16 cm dan beratnya 135 gram. Jika melakukan USG saat ini mungkin anda

dapat mengetahui jenis kelamin. Otot janin sudah berkembang dan menjadi

kuat. Gerakannya semakin aktif. Ia sudah mulai menghisap ibu jarinya,

Page | 15

menguap, merenggangkan tubuhnya, sudah menelan kencing, dan cegukan.

Pada minggu ini jika sinar terang di letakkan di perut anda, bayi akan

menggerakan tangan ke arah matanya. Sistem pencernaan janin pun mulai

menjalankan fungsinya. Dalam waktu 24 jam janin menelan air ketuban

sekitar 450-500 ml. Hati yang berfungsi membentuk darah, melakukan

metabolisme hemoglobin dan bilirubin, lalu mengubahnya jadi biliverdin yang

disalurkan ke usus sebagai bahan sisa metabolisme.

e. bagaimana fisiologi kehamilan ?

jawab :

Fisiologi kehamilan

Page | 16

Untuk terjadi kehamilan harus ada spermatozoa, ovum, pembuahan ovum

(konsepsi) dan nidasi (implantasi). Diawali dari ovum yang dilepas oleh

ovarium yang disapu oleh mikrofilamen mikrofilamen fimbria infundibulum

tuba ke arah ostium tuba abdominalis dan disalurkan terus ke arah medial.

Ovum. Ovum dilingkari oleh zona pelusida dan diluarnya terdapat sel sel

korona radiata. Seiring dengan perjalanan ovum ke ampula tuba, maka korona

radiata akan berkurang dan ovum hanya dilapisi oleh zona pelusida sampai

pada perbatasan ampulla dan istmus yang dimana tempat pembuahan pada

umunya.jutaan spermatozoa ditumpahkan di formiks vagina dan porsio pada

saat koitus. Hanya beberapa ratus ribu sperma yg mampu masuk ke uterus dan

tuba. Dan juga hanya beberapa ratus saja yang bisa sampai ke bagian ampula

dimana sperma memasuki ovum dan siap untuk dibuahi. Fertilisasi ialah

penyatuan ovum dan spermatozoa yg verlangsung di tuba. Spermatozoa yang

mampu melakukan penetrasi ke sel ovum hrus melewati korona radiata dan

zona pelusida. Kemudian pembuahan terjadi dan dimulailah pembelahan zigot.

Segera setelah pembelahan ini terjadi, pembelahan pembelahan selanjutnya

berjalan dengan lancar dan dalam 3 hari terbentuk suatu kelompok sel yang

sama besarnya. Hasil konsepsi ini berada dalam stadium morula. Selanjutnya

hari keempat, hasil konsepsi mencapai stadium blastokista. Blastokista

merupakan suatu bentuk bagian yang diluarnya adalah trofoblas (yang akan

menadi plasenta) dan didalamnya massa inner cell(yang akan menjadi janin).

Setelah trofoblas terbentuk maka produksi hormon hcg akan dimulai. Pada

umumnya blastokistamasuk di endometrium dengan bagian dimana massa

inner cell berlokasi. Dikemukakan bahwa hal inilah yang menyebabkan tali

pusat berpangkal sentral atau prasentral. Bila aebaliknya dengan bagian lain

blastokista memasuki endometrium, maka terdapatlah tali pusat dengan

insersio velamentosa. Umumnya nidasi terjadi di dinding depan atau belakang

uterus, dekat fundus uteri. Jika nidasi ini terjadi barulah bisa disebut dengan

adanya kehamilan. Kemudian hasil konsepsi ini akan bertumbuh kembang di

endometrium sampai sudah cukup bulan untuk melahirkan.

f. bagimana tanda-tanda kehamilan ?

jawab :

Tanda pasti kehamilan

Page | 17

1. pemeriksaan obstetri

- mendengar DJJ : berkisar antara 140- 160 /menit ynag dapat didengar dengan

fetoskop mulai kehamilan 17- 19 minggu atau dengan doppler mulai

kehamilan 10-12 minggu. Pada kehamilan lanjut beberapa bunyi jdan bising,

sbb:

a.bising tali pusat

b.bising rahim

c.bising usus

d.bunyi aorta

e.bunyi gerakan fetus

- melihat dan meraba gerakan janin

2. pemeriksaan USG

3. pemeriksaan EKG

4. pemeriksaan radiologi

Tanda- tanda kemungkinan hamil :

-tanda hegar

-tanda goedel

-kontraksi braxton hicks

-tanda piskacek

-ballotemen

-pembesaran perut

Tanda- tanda dugaan hamil

1. tanda-tanda

-amenorrhea

-perubahan pada mammae

-selaput lendir vagina menjadi merah ungu atau biru tua disebut tanda

chadwick

-stria dan hiperpigmentasi kulit

2. keluhan ibu

-mual dengan atau tanpa muntah

-ibu merasa adanya gerakn fetus

-gangguan BAK

Page | 18

-mudah capai, lemah

g. bagaimana hubungan G4P2A1 dengan keluhan perdarahan pervaginam

sedikit-sedikit tetapi tidak merasa sakit ?

jawab :

ibu multipara cenderung berisiko terjadi perdarahan pervaginam karena

trauma kelahiran atau penyimpangan transmisi secara genetic yang dapat

diidentifikasikan dan penggunaan stimulant drulasi seperti klomifen atau

menotropiris (pergonal)

h. apa penyebab perdarahan pervaginam saat kehamilan ?

jawab :

Perdarahan pervaginam pada seorang wanita adalah suatu yang

fisiologis (disebut menstruasi). Namun pada kondisi-kondisi tertentu,

khususnya kehamilan, perdarahan ini menjadi tanda suatu patologis,

diantaranya :

Sebab-sebab organic

- Serviks : Polipus servisiso uteri, erosion porsionis uteri, ulkus pada porsio

uteri, karsinoma servisisi uteri.

- Korpus uteri : Polip endometrium, abortus (dgn berbagai jenis), mola

hidatidosa, kariokarsinoma, subinvolusio uteri, karsinoma korporis uteri,

sarcoma uteri, mioma uteri.

- Tuba fallopii : KET, radang tuba, tumor tuba.

- Ovarium : radang ovarium, tumor ovarium.

Sebab-sebab fungsional

- Metropatia hemoragika : perdarahan karena persistensi folikel yang tidak

pecah sehingga tidak terjadi ovulasi dan pembentukan korpus luteum.

Akibatnya, terjadilah hyperplasia endometrium karena stimulasi estrogen

yang berlebihan dan terus-menerus.

- Insufisiensi korpus luteum : kurangnya produksi progesterone akibat

gangguan LH releasing factor.

Page | 19

- Apopleksia uteri : pada wanita dengan hipertensi dapat terjadi pecahnya

pembuluh darah dalam uterus. (tereksklusi oleh pemeriksaan BP pasien yg

normal).

- Persisten korpus luteum : menyebabkan pelepasan endometrium yang tidak

regular (irregular bleeding).

Sebab fungsional ini dapat terjadi pada kondisi tidak hamil.

Pada kehamilan muda:

- Abortus

1. Factor janin kelainan kromosomal

2. Factor ibu gaya hidup, penyakit antifosfolipid.

3. Factor lingkungan infeksi

- Kehamilan ektopik

- Molahydatidosa

- Death conceptus

- Blighted ovum

i. apa kemungkinan penyakit yang mengakibatkan perdarahan

pervaginam?

Jawab :

Perdarahan pervaginam adalah proses keluarnya darah melalui vagina,

kehamilan dengan perdarahan dibagi menjadi 3 trimester :

1. Trimester I : Perdarahan pada kehamilan muda pada kehamilan 1,2,3 bulan

(sampai 12 minggu) yaitu abortus dan Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

Abortus : Istilah abortus dipakai untuk menunjukkan pengeluaran hasil

konsepsi sebelum janin dapat hidup diluar kandungan atau Abortus sebagai

pengakhiran kehamilan sebelum janin mencapai berat 500 gramatau usia

kehamilan < 20 minggu (terakhir, WHO/FIGO 1998 :22 minggu)

Penyebabnya meliputi : Genetik, kelainan kongenital uterus (penyebab

anatomik), autoimun, defek fase luteal (hormonal), hematologik, faktor

lingkungan.

KET : Ialah kehamilan dengan ovum yangdibuahi, berimplantasi, dan

tumbuhtidak di tempat yang normal yaitudalam endometrium cavum uteri.

Penyebabnya meliputi : Faktor tuba ( peradangan atau infeksi pada tuba

Page | 20

menyebabkan lumen pada tuba menyempit), factor abnormalitas dari zigot

(tumbuh terlalu cepat atau terlalu besar), Faktor ovarium, dan faktor hormonal.

2. Trimester II : Perdarahan pada usia kehamilan 4,5,6 bulan (13-27 minggu)

Berupa mola hidatidosa (hamil anggur).

Mola Hidatidosa : adalah suatu massa atau pertumbuhan di dalam rahim yang

terjadi pada awal kehamilan / kehamilan abnormal berupa tumor jinak yang

terbentuk akibat kegagalan pembentukan janin. Mola hidatifosa berasal dari

plasenta dan/atau jaringan janin sehingga hanya mungkin terjadi pada awal

kehamilan. Massa biasanya terdiri dari bahan-bahan plasenta yang tumbuh tak

terkendali. Sering tidak ditemukan janin sama sekali. Penyebab terjadinya

mola belum sepenuhnya dimengerti. Penyebab yang paling mungkin adalah

kelainan pada sel telur, rahim dan/atau kekurangan gizi.

3. Trimester III : Perdarahan pada kehamilan lanjut pada usia kehamilan 7,8,9

(28-42 minggu) berupa plasenta previa dan solutio plasenta.

Plasenta previa : Adalah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada SBR

sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir.

Penyebabnya : Berkaitan dengan berkurangnya vaskularisasi atau perubahan

atrofi pada desidua dengan faktor resiko : Meningkatnya usia ibu dan paritas,

Riwayat seksio sesaria, dll

Solutio Plasenta : Pelepasan plasenta yang prematur pada implantasi yang

normal, dengan penyebab primer belum diketahui namun faktor risiko:

Peningkatan umur dan paritas, Preeklampsia, Hipertensi kronis , KPSW,

Merokok, Penggunaan socaim, Prior Abruption, Leimioma Uteri.

j. bagaimana mekanisme perdarahan pervaginam pada kasus ?

jawab :

Fertilisasi/konsepsi (ovum dan sperma)zigotemorulablastula

(nidasi/implantasi di uterus) embrio dan tropoblastproliferasi dari villi

choriales pada tropoblast pembuluh darah di villi choriales tidak

berfungsiembrio tidak mendapat nutrisi dan oksigen serta terjadinya

penimbunan cairan di dalam jaringan masenkim villi yang menyerupai

gambaran seperti sarang tawon (degenerasi hidrofik/edematosa pada villi)

embrio mati dan mola hidatidosa Jaringan mola (molar tissue) berpisah dari

Page | 21

deciduas graviditalis, menyebabkan perdarahan sedikit-sedikit (bercak) atau

banyak(perdarahan hebat) melalui vagina.

k. apa makna dari perdarahan pervaginam sedikit-sedikit tetapi tidak

merasa sakit sudah lebih kurang 3 minggu yang lalu ?

jawab :

sebagai diagnosis terjadinya penyakit mola hidatidosa

4. a. apa penyebab mual muntah pada kasus ?

jawab :

a. pembesaran uterus abnormal distensi abdomen

b. perubahan hormonal pada ibu hamil

c. peningkatan kadar Human Chorionic Gonadotropin (HCG)

b. bagaimana mekanisme mual muntah pada kasus ?

jawab :

proliferasi trofoblast→HCG yang didihasilkan meningkat→ mempengaruhi

zona kemereseptor dihipotalamus→timbul mual muntah

c. bagaimana hubungan mual muntah dengan HPHT ?

jawab :

Tidak ada ,karena normalnya mual muntah timbul 6-10 minggu setelah HPHT,

sedangkan pada kasus sudah melebihi dari normal,menunjukkan terjadinya

hiperemesis gravidarum (HEG)

d. bagaiaman taksiran kelahiran dilihat dari HPHT ?

jawab :

Cara menghitung perkiraan partus yaitu hari +7, bulan -2, tahun +1 dari

HPHT, maka:

HPHT 31 Oktober 2012, maka perkiraan partus 7 Agustus 2013.

e. apa hubungan banyak mual muntah dengan keluhan perdarahan

pervaginam dan janin ?

jawab :

Page | 22

mual muntah yang hebat yang dialami Ny. zaleha bukan merupakan tanda

kehamilan yang berlanjut karena mual dan muntah biasanya terjadi pada

bulan-bulan pertama kehamilan hingga akhir trimester pertama. Mual dan

muntah yang berlebilan pada kasus ini dikarenakan tingginya kadar hCG yang

dihasilkan oleh sel sinsitiotrofoblast. Kemudian, perdarahan terjadi karena

terpisahnya deciduas graviditalis

g. apa saja tingakatan Hiperemis gravidarum (HEG) ?

jawab :

Hiperemesis gravidarum terbagi atas beberapa derajat sesuai dengan tanda dan

gejala yang dialaminya, yaitu :

1. Derajat  1

Muntah terus menerus (muntah > 3-4 kali/hari, dan mencegah dari masuknya

makanan atau minuman selama 24 jam) yang menyebabkan ibu menjadi

lemah, tidak ada nafsu makan, berat badan turun (2-3 kg dalam 1-2 minggu),

nyeri ulu hati, nadi meningkat sampai 100x permenit, tekanan darah sistolik

menurun, tekanan kulit menurun dan mata cekung

2. Derajat  2

Penderita tampak lebih lemah dan tidak peduli pada sekitarnya, nadi kecil dan

cepat, suhu kadang-kadang naik dan mata sedikit kuning. Berat badan turun

dan mata menjadi cekung, tekanan darah turun, pengentalan darah, urin

berkurang, dan sulit BAB. Pada napas dapat tercium bau aseton

3. Derajat  3

Keadan umum lebih parah, muntah berhenti, kesadaran menurun sampai

koma, nadi kecil dan cepat, suhu meningkat, dan tekanan darah turun. Pada

jabang bayi dapat terjadi ensefalopati Wernicke dengan gejala: nistagmus,

penglihatan ganda, dan perubahan mental. Keadaan ini akibat kekurangan zat

makanan termasuk vitamin B kompleks. Jika sampai ditemukan kuning berarti

sudah ada gangguan hati

Page | 23

Pada kasus termasuk derajat I

h. apa factor risiko HEG ?

jawab

Faktor risiko terjadinya hiperemesis gravidarum diantaranya adalah :

a. factor predisposisi : abortus, kehamilan ganda, mola hidatidosa

b. factor organic : alergi, masuknya villi khoriasis dalam sirkulasi, perubahan

metabolic akibat hamil, resistensi ibu yang menurun

c. factor psikologi

5. a. apa yang harusnya dilakukan oleh bidan terhadap kasus ini ?

jawab :

berikan infuse cairan Ringer Laktat melalui intravena, kemudian rujuk kespesialis

Obstetri dan Ginekologi

6. a. bagaimana hubungan pekerjaan suami dengan nutrisi yang diterima

Ny.Zuleha dan janin serta dampaknya ?

jawab :

dalam masa kehamilan keperluan zat gizi meningkat. Hal ini diperlukan untuk

memenuhi kebutuhan pertumbuhan dan perkembangan janin, dengan keadaan

sosial ekonomi yang rendah maka untuk memenuhi kebutuhan zat-zat gizi yang

diperlukan tubuh kurang sehingga mengakibatkan gangguan dalam pertumbuhan

dan perkembangan janinnya.

b. bagaimana nutrisi yang seharusnya diberikan kepada os ?

jawab : konsumsi makanan yang mengandung nilai gizi tinggi, protein hewani

maupun nabati

Page | 24

7. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan khusus: kepala;

konjungtiva anemis, thoraks; aerola mammae hiperpigmentasi(+/+),

abdomen: lemas, linea gravidarum(+) ?

jawab :

Anemia: terjadi karena adanya perdarahan pervaginam yang sedikit-sedikit.

Areola mammae hiperpigmentasi : Pigmentasi kulit Pengaruh hormon

kortikosteroid plasenta

abdomen : lemas, linea gravidarum (+)

Abdomen lemas: abnormal: karena terjadinya penimbunan cairan di dalam

jaringan masenkim villi choriales dan tidak berisi janin.

Dan juga disebabkan oleh pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (excessive

trophoblastic growth) dan darah yang tertahan (retained blood).

Linea gravidarum: striae gravidarum”: striae pada payudara dan abdomen akibat

separasi jaringan kolagen yang terlihat sebagai jaringan parut iregular.

Diperkirakan akibat pengaruh hormon adrenocorticosteroid dan nampak pada

kehamilan lanjut.

8. a. bagimana interpretasi dan mekanisme pemeriksaan obstetric

PL:

- TFU: Sepusat

- His(-), perut lemas, sakit tekan(-)

- Belum teraba janin

Inspekulo:

Page | 25

- Dilipat paha terdapat tinea cruris

- Portio: livide

- Fluxus(+) sedikit-sedikit, keluar dari OUE

- Polip, trauma vagina (-)

PD (Toucher):

- Potio: lunak

- OUE: tertutup

- Corpus uteri: sebesar kehamilan 24 minggu

Jawab :

TFU:sepusat : disebabkan oleh pertumbuhan trofoblas yang berlebihan

(excessive trophoblastic growth) dan darah yang tertahan (retained blood).

Abnormal:

16-18 minggu : di tengah, antara simfisis pubis dan umbilicus

- His (-), perut lemas, sakit tekan(-)

His (-); tidak ada tanda-tanda persalinan, pada usia kehamilan pada kasus

normal

Abdomen lemas: abnormal: karena terjadinya penimbunan cairan di dalam

jaringan masenkim villi choriales dan tidak berisi janin.

Dan juga disebabkan oleh pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (excessive

trophoblastic growth) dan darah yang tertahan (retained blood).

Sakit tekan (-) :normal, karena tidak tejadi rupture atau kerusakan jaringan

intrauteri

- Belum teraba janin : abnormal

Tidak terbentuk janin karena terjadinya mola hidatidosa komplet.

Inspekulo:

- Dilipat paha terdapat tinea cruris:abnormal,

o Portio: livide: warna selaput lendir vulva dan vagina terlihat menjadi ungu

karena hipervaskularisasi

Fluxus(+) sedikit-sedikit, keluar dari OUE: Jaringan mola (molar tissue)

berpisah dari deciduas graviditalis, menyebabkan perdarahan sedikit-sedikit

(bercak) atau banyak(perdarahan hebat) yang keluar dari ostium uteri ekstrena

melalui vagina.

Page | 26

- Polip, trauma vagina (-):normal. Tidak ada polip (penonjolan membrane

mukosa) dan tidak pernah terjadi trauma vagina

PD (Toucher):

- Potio: lunak

- OUE: tertutup

Corpus uteri: sebesar kehamilan 24 minggu: karena terjadinya penimbunan

cairan di dalam jaringan masenkim villi choriales dan tidak berisi janin.

Dan juga disebabkan oleh pertumbuhan trofoblas yang berlebihan (excessive

trophoblastic growth) dan darah yang tertahan (retained blood).

b. apa factor risiko timbulnya Tinea Cruris ?

jawab :

a. kekebalan tubuh yan lemah

b. pemakaian handuk secara bersamaan

c. kelangkangan yang masih lembab

d. Hygienis yang kurang

d. pada usia berapa janin bisa teraba ?

jawab :

16-20 minggu

e. mengapa terjadi perbedaan antara pemeriksaan dalam (corpus

uteri:sebesar kehamilan 24 minggu) dengan kehamilan sekarang (16

minggu) ?

jawab :

karena pada penyakit trofoblas dalam hal ini mola hidatidosa (teori

neoplasma) sel-sel trofoblas yang mempunyai fungsi yang abnormal pula

dimana terjadi resorpsi cairan yang berlebihan ke dalam vili sehingga timbul

gelembung karena proliferasi secara terus-menurus maka terjadi pembesaran

corpus uteri tidak sesuai usia kehamilan

f. bagaimana TFU berdasarkan usia kehamilan ?

jawab :

Page | 27

Usia

kehamilan

Tinggi fundus

Dalam cm Menggunakan

penunjuk-penunjuk

badan

12 minggu - Teraba diatas simpisis

pubis

16 minggu - Di tengah, antara

simpisis pubis dan

umbilicus

20 minggu 20 cm (lebih

kurang 2 cm)

Pada umbilicus

22-27 minggu Usia kehamilan

dalam minggu= cm

(lebih kurang 2

cm)

-

28 minggu 28 cm (lebih

kurang 2 cm)

Di tengah, antara

umbilicus dan prosesus

sifoideus

29-35 minggu Usia kehamilan

dalam minggu =

cm (lebih kurang

2 cm)

-

36 minggu 36 cm (lebih

kurang 2 cm)

Pada prosesus sifoideus

g. apa saja kemungkinan penyakit yang mengakibatkan TFU sepusat pada

usia kehamilan 16 minggu ?

jawab :

a. molahidatisoda

b. mola invasive

c. chorio karsinoma

d. gamelli

e. giant baby

Page | 28

h. bagaimana klasifikasi dan cara pemeriksaan leopold ?

jawab :

Palpasi leopold merupakan teknik pemeriksaan pada perut ibu bayi untuk

menentukan posisi dan letak janin dengan melakukan palpasi abdomen.

Palpasi leopold terdiri dari 4 langkah yaitu:

1. Leopold I : Leopold I bertujuan untuk mengetahui letak fundus uteri dan

bagian lain yang terdapat pada bagian fundus uteri

2. Leopold II : Leopold II bertujuan untuk menentukan punggung dan bagian

kecil janin di sepanjang sisi maternal

3. Leopold III : Leopold III bertujuan untuk membedakan bagian persentasi dari

janin dan sudah masuk dalam pintu panggul

4. Leopold IV : Leopold IV bertujuan untuk meyakinkan hasil yang ditemukan

pada pemeriksaan Leopold III dan untuk mengetahui sejauh mana bagian

presentasi sudah masuk pintu atas panggul Memberikan informasi tentang

bagian presentasi: bokong atau kepala, sikap/attitude (fleksi atau ekstensi),

dan station (penurunan bagian presentasi)

9. a. bagaimana interpretasi dan mekanisme Hb ; 9,8 mg/dl , pemeriksaan

USG : tampak gambaran seperti sarang tawon tidak terdapat janin. Titer β

HCG : 1/400 (+) ?

jawab :

Hemoglobin : 9,8mg/ml : Normal 12 – 15 (g/dl) atau > 10 mg/ml

pada ibu hamil : anemia : terjadi karena adanya perdarahan pervaginam yang

sedikit-sedikit.

USG: abnormal : Fertilisasi/konsepsi (ovum dan

sperma)zigotemorulablastula (nidasi/implantasi di uterus) embrio dan

tropoblastproliferasi dari villi choriales pada tropoblast pembuluh darah di

villi choriales tidak berfungsiembrio tidak mendapat nutrisi dan oksigen serta

terjadinya penimbunan cairan di dalam jaringan masenkim villi yang menyerupai

Page | 29

gambaran seperti sarang tawon (degenerasi hidrofik/edematosa pada villi)

embrio mati (tidak terdapat janin) dan mola hidatidosa komplet

Titer β HCG : 1/400 (+): terdapat titer betha hCG saat dilakukan pemeriksaan

Semi Kwantitatif (dengan titer / dengan titrasi)

10. Apa saja kemungkinan penyakit pada kasus ?

Jawab

mola hidatidosa

Abortus

Choriocarcinoma

11. bagaimana cara menegakkan diagnosis pada kasus ?

Jawab :

Anamnesis

a. Mola sempurna : Presentasi klinis yang tipikal pada kehamilan mola sempurna

telah berubah dengan ditemukannya ultrasonografi resolusi tinggi. Kebanyakan

mola sekarang dapat didiagnosis pada trimester pertama sebelum onset gejala

dan tanda muncul.

b. Perdarahan pervaginam: Gejala yang paling sering terjadi pada mola sempurna

yaitu perdarahan pervaginam. Jaringan mola terpisah dari desidua dan

menyebabkan perdarahan. Uterus dapat menjadi membesar akibat darah yang

jumlahnya besar dan cairan merah gelap dapat keluar dari vagina. Gejala ini

terjadi pada 97% kasus mola hidatidosa.

c. Hiperemesis: Pasien juga melaporkan mual dan muntah yang hebat. Ini

diakibatkan peningkatan kadar human chorionic gonadotropin (HCG).

d. Hipertiroidisme: Sekitar 7% pasien juga datang dengan takikardia, tremor, dan

kulit hangat

e. Mola Parsial : Pasien dengan mola parsial tidak memiliki manifestasi klinis

yang sama pada mola sempurna. Pasien ini biasanya datang dengan tanda dan

gejala yang mirip dengan aborsi inkomplit atau missed abortion.

f. Denyut jantung janin tidak dijumpai

Page | 30

Penemuan Fisik

a. Mola sempurna: Ukuran yang tidak sesuai dengan umur gestasi. Pembesaran

uterus lebih besar daripada biasanya pada usia gestasi tertentu merupakan tanda

yang klasik dari mola sempurna. Pembesaran tidak diharapkan disebabkan oleh

pertumbuhan trofoblastik berlebih dan darah yang tertampung. Namun, pasien

yang datang dengan ukuran sesuai dengan umur kehamilan bahkan lebih kecil

tidak jarang ditemukan.

b. Preeklampsia: Sekitar 27% pasien dengan mola sempurna mengalami toxemia

ditandai oleh adanya hipertensi (tekanan darah [BP] >140/90 mm Hg),

proteinuria (>300 mg/d), dan edema dengan hyperreflexia. Kejang jarang

terjadi..

c. Kista teka lutein: Merupakan kista ovarium dengan diameter lebih besar dari

6cm dan diikuti dengan pembesaran ovarium. Kista ini biasanya tidak dapat

dipalpasi pada pemeriksaan bimanual namun dapat teridentifikasi dengan USG.

Pasien biasanya mengeluhkan nyeri pelvis. Karena adanya peningkatan ukuran

ovarium, terdapat resiko torsi. Kista ini berkembang akibat adanya kadar beta-

HCG yang tinggi dan kadarnya biasanya menurun setelah mola

d. Mola Parsial: Lebih sering tidak memperlihatkan tanda fisik. Paling sering

ditemukan dengan USG. Pembesaran uterus dan preeklampsia dilaporkan

terjadi hanya pada 3% kasus. Kista Teka lutein, hiperemesis, and hipertiroidism

jarang terjadi.

e. Mola Kembar: Gestasi kembar dengan mola sempurna dan janin dengan

plasenta normal telah dilaporkan. Kasus bayi lahir dengan sehat (dengan

kembar mola) pada keadaan seperti ini juga pernah dilaporkan. Wanita dengan

gestasi normal dan mola beresiko untuk menjadi persisten dan cenderung dapat

bermetastasis. Mengakhiri kehamilan merupakan pilihan yang

direkomendasikan. Kehamilan dapat dilanjutkan selama status maternal stabil,

tanpa perdarahan, tirotoksikosis, atau hipertensi berat. Pasien sebaiknya diberi

tahu mengenai resiko dari morbiditas maternal akibat komplikasi mola kembar.

Diagnosis genetic prenatal melalui sampling chorionic villus atau

amniosentesis direkomendasikan untuk mengevaluasi kariotip fetus.

Page | 31

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan Laboratorium

a. Kadar beta-HCG kuantitatif: Kadar HCG lebih besar dari 100,000 mIU/mL

mengindikasikan pertumbuhan trofoblastik sehat dan meningkatkan kecurigaan

bahwa diagnosis kehamilan mola dapat disingkirkan. Terjadi peningkatan kadar

HCG yang lebih dari biasanya daripada yang diperkirakan untuk tahap

gestasinya.

b. Darah Rutin: Anemia merupakan komplikasi medis yang umum, dapat juga

terjadi koagulopati.

c. Waktu perdarahan: Pemeriksaan fungsi ini untuk menyingkirkan diagnosis

koagulopati dan mengatasinya jika ditemukan.

d. Pemeriksaan fungsi hati

e. Pemeriksaan Blood urea nitrogen (BUN) dan kreatinin

f. Tiroksin: Walaupun wanita dengan kehamilan mola biasanya secara klinis

eutiroid, kadar tiroksin plasma biasanya meningkat dari angka normal untuk

kehamilan. Hipertiroidisme dapat menjadi gejala utama.

g. Serum inhibin A dan activin A: Serum inhibin A dan activin A telah

memperlihatkan peningkatan 7 hingga 10 kali lebih besar pada kehamilan mola

dibandingkan dari kehamilan normal pada usia kehamilan yang sama. Adanya

penurunan inhibin A dan activin A setelah pengangkatan mola dapat berguna

untuk memonitor remisi. 

Gambaran Radiologi

a. Ultrasonografi merupakan baku emas untuk mengidentifikasi baik mola

sempurna maupun parsial. Gambaran khas, dengan menggunakan teknologi

USG pada umumnya, yaitu adanya pola badai salju

(Snowstorm) mengindikasikan vili korionik yang hidropik. USG resolusi tinggi

memperlihatkan adanya massa kompleks intrauterin yang mengandung banyak

kista-kista kecil.

b. Ketika kehamilan mola di diagnosa, pemeriksaan thoraks x-ray sebaiknya

dilakukan. Paru-paru merupakan tempat metastasis paling utama terjadinya

tumor trofoblastik

Page | 32

Gambaran Histologik

a. Mola Sempurna: Jaringan fetus tidak ditemukan dan proliferasi trofoblastik

berat, hidropik villi, dan kromosom 46,XX or 46,XY didapatkan. Sebagai

tambahan, mola sempurna memperlihatkan peningkatan ekspresi (dibandingkan

dengan plasenta normal) dari beberapa faktor pertumbuhan termasuk c-

myc, epidermal growth factor, dan c-erb B-2.

b. Mola Parsial: Jaringan fetus biasanya ditemukan dalam bentuk amnion dan sel

darah merah janin. Hidropik villi dan proliferasi trofoblastic juga ditemukan.

12. apa penyakit yang paling mungkin pada kasus ?

Jawab :

Mola hidatidosa komplit

13. bagaimana epidemiologi pada kasus ?

jawab :

Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di Asia, Afrika, Amerika latin dibandingkan

dengan negara – negara barat. Dinegara – negara barat dilaporkan 1:200 atau 2000

kehamilan dinegara – negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan. Biasanya

dijumpai lebih sering pada umur reproduksi (15-45 tahun) dan pada multipara. Jadi

dengan meningkatkan paritas kemungkinan menderita mola lebih besar

13. bagaimana penatalaksanaan kasus ini secara komperhensif ?

Jawab:

Penatalaksanaan mola hidatidosa terdiri dari 4 tahap, yaitu:

1. Perbaikan keadaan umum

Yang termasuk usaha ini misalnya transfusi darah pada anemia berat dan srok

hipovolemik karena perdarahan.

2. Pengeluaran jaringan mola

Bila diagnosis telah ditegakkan, kehamilan mola harus segera diakhiri. Ada dua

cara evakuasi, yaitu: a) kuret hisap, b) histerektomi

a.Kuret hisap

Page | 33

Kuret hisap merupakan tindakan pilihan untuk mengevakuasi jaringan mola, dan

sementara proses evakuasi berlangsung berikan infus 10 IU oksitosin dalam 500

ml NaCl atau RL dengan kecepatan 40-60 tetes/menit. Oksitosi diberikan untuk

menimbulkan kontraksi uterus mengingat isinya akan dikeluarkan Tindakan ini

dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasidan dengan terjadinya

retraksi miometrium, dinding uterus akan menebal dan dengan demikian resiko

perforasi dapat dikurangi 8.Bila sudah terjadi abortus maka kanalis servikalis

sudah terbuka. Bila belum terjadi abortus, kanalis servikalis belum terbuka

sehingga perlu dipasang laminaria atau servikalis dilator (setelah 10 jam baru

terbuka 2-5 cm). Setelah jaringan mola dikeluarkan secara aspirasi dan

miometrium memperlihatkan kontraksi dan retraksi, biasanya dilakukan kuretase

yang teliti dan hati-hati dengan menggunakan alat kuret yang tajam dan besar.

Jaringan yang diperoleh diberi label dan dikirim untuk pemeriksaan. Kuretase

kedua dilakukan apabila kehamilan seusia lebih dari 20 minggu, atau tidak

diyakini bersih. Kuret ke-2 dilakukan kira-kira 10-14 hari setelah kuret pertama.

Pada waktu itu uterus sudah mengecil sehingga lebih besar kemungkinan bahwa

kuret betul-betul menghasilkan uterus yang bersih.

Jika terdapat mola hidatidosa yang besar (ukuran uterus >12 minggu, dan

dievakuasi dengan kuret hisap, laparatomi harus dipersiapkan, atau mungkin

diperlukan ligasi arteri hipogastrika bilateral bila terjadi perdarahan atau perforasi.

Sebelum kuret sebaiknya disediakan persediaan darah untuk menjaga

kemungkinan terjadi perdarahan masif selama kuretase berlangsung.

b. Histerektomi

Sebelum kuret hisap digunakan, histerektomi sering dipakai untuk pasien

dengan ukuran uterus di luar 12-14 minggu. Namun histerektomi tetap merupakan

pilihan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak.

Alasan untuk melakukan histerektomi ialah karena umur tua dan paritas

tinggi karena hal tersebut merupakan predisposisi timbulnya keganasan. Batasan

yang dipakai ialah umur 35 tahun dengan anak hidup tiga. Tidak jarang bahwa

pada sediaan histerektomi bila dilakukan pemeriksaan histopatologi sudah tampak

adanya tanda-tanda mola invasif.

Page | 34

Ada beberapa ahli yang menganjurkan agar pengeluaran jaringan

dilakukan melalui histerektomi. Tetapi cara ini tidak begitu populer dan sudah

ditinggalkan. Walau histerektomi tidak dapat mengeliminasi sel-sel tumor

trofoblastik, namun mampu untuk mengurangi kekambuhan penyakit ini.

3. Terapi profilaksis dengan sitostatika

Diberikan pada kasus mola dengan resiko tinggi akan terjadinya keganasan di

bawah pengawasan dokter.3 Misalnya umur tua dan paritas tinggi yang menolak

untuk dilakukan histerektomi, atau kasus dengan hasil histopatologi yang

mencurigakan. Biasanya diberikan Methotrexate atau Actinomycin D. Tidak

semua ahli setuju dengan cara ini, dengan alasan jumlah kasus mola yang menjadi

ganas tidak banyak dan sitostatika merupakan obat yang berbahaya. Goldstein

berpendapat bahwa pemberian sitostatika profilaksis dapat menghindarkan

keganasan metastasis, serta mengurangi terjadinya koriokarsinoma di uterus

sebanyak 3 kali. Kadar hCG >100.000 IU/L praevakuasi dianggap sebagai resiko

tinggi untuk perubahan ke arah keganasan, pertimbangan untuk memberikan

Methotrexate (MTX) 3-5 mg/kgBB atau 25 mg IM dosis tunggal. Metastasis yang

hanya ke paru dapat diobati dengan agen kemoterapi tunggal sedangkan

metastasis lainnya memerlukan 3 agen kemoterapi.

4. Pemeriksaan tindak lanjut (follow up)

Tujuan utama follow up untuk mendeteksi adanya perubahan yang mengarah

keganasan. Metode umum follow up adalah sebagai berikut:

-Mencegah kehamilan selama periode follow up, minimal 1 tahun, mematuhi jadwal

kontrol selama 2-3 tahun (1x pada triwulan pertama, tiap 2 minggu pada triwulan

kedua, tiap bulan pada 6 bulan berikutnya,tiap 2 bulan pada tahun berikutnya,

selanjutnya tiap 3 bulan

-Pengukuran kadar serum B-hCG setiap 2 minggu

14. apabila tidak di tata laksana dengan komperhensif apa yang akan terjadi ?

Jawab :

Pada penderita mola yang lanjut dapat terjadi beberapa komplikasi sebagai berikut:

1. Anemia

2. Syok

Page | 35

3. Preeklampsi atau Eklampsia

4. Tirotoksikosis

5. Infeksi sekunder.

6. Perforasi karena keganasan dan karena tindakan.

7. Menjadi ganas ( PTG ) pada kira - kira 18-20% kasus, akan menjadi mola

destruens atau koriokarsinoma.

15. bagaimana peluang sembuhnya ?

Jawab :

Quo ad vitam : bonam

Quo ad fungsionam : dubia

13. bagaimana Kompetensi Dokter Umum pada kasus ?

Jawab :

Tingkat Kemampuan 2

Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan

pemeriksaanpemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter (misalnya : pemeriksaan

laboratorium sederhana atau X-ray). Dokter mampu merujuk pasien secepatnya ke

spesialis yang relevan dan mampu menindaklanjuti sesudahnya.

14. bagaimana islam memandang kasus ini ?

Jawab :

Tiga tahapan bayi dalam rahim

Dalam Al Qur'an dipaparkan bahwa manusia diciptakan melalui tiga tahapan dalam

rahim ibunya.

"... Dia menjadikan kamu dalam perut ibumu kejadian demi kejadian dalam tiga

kegelapan. Yang (berbuat) demikian itu adalah Allah, Tuhan kamu, Tuhan yang

mempunyai kerajaan. Tidak ada Tuhan (yang berhak disembah) selain Dia; maka

bagaimana kamu dapat dipalingkan?" (Al Qur'an, 39:6)

ciri-ciri tahap perkembangan bayi dalam rahim adalah sebagaimana berikut:

Page | 36

- Tahap Pre-embrionik

Pada tahap pertama, zigot tumbuh membesar melalui pembelahan sel, dan

terbentuklah segumpalan sel yang kemudian membenamkan diri pada dinding rahim.

Seiring pertumbuhan zigot yang semakin membesar, sel-sel penyusunnya pun

mengatur diri mereka sendiri guna membentuk tiga lapisan.

- Tahap Embrionik

Tahap kedua ini berlangsung selama lima setengah minggu. Pada masa ini bayi

disebut sebagai "embrio". Pada tahap ini, organ dan sistem tubuh bayi mulai

terbentuk dari lapisan- lapisan sel tersebut.

- Tahap fetus

Dimulai dari tahap ini dan seterusnya, bayi disebut sebagai "fetus". Tahap ini dimulai

sejak kehamilan bulan kedelapan dan berakhir hingga masa kelahiran. Ciri khusus

tahapan ini adalah terlihatnya fetus menyerupai manusia, dengan wajah, kedua

tangan dan kakinya. Meskipun pada awalnya memiliki panjang 3 cm, kesemua

organnya telah nampak. Tahap ini berlangsung selama kurang lebih 30 minggu, dan

perkembangan berlanjut hingga minggu kelahiran.

2.3.4 Hipotesis

Ny. Siti Zuleha, 30 tahun, mengalami perdarahan pervaginam sedikit-sedikit tetapi

tidak merasa sakit, hiperemesis gravidarum et.causa Mola Hidatidosa komplit

2.3.5 Kerangka Konsep

Page | 37

Faktor risiko :

1. Nutrisi rendah2. Tingkat social ekonomi

rendah3. Paritas tinggi

2.3.6 Learning Issue

Page | 38

HPHT 31Oktober 2012

G4P2A1

Terbentuk jaringan mola

Mola hidatidosa komplit

Lab: hb: 9,8 mg/dl

Titer B HCG :1/400 (+)

Pem. Obstetri :

- TFU

- Belum teraba janin

- Flexus(+)

- Corpus uteri : lebih besar dari usia kehamilan

Anamnesis:

- HEG

- Perdarahan pervaginam

- Tidak terasa sakit

Pem. Khusus:

Konjungtiva pucat,anemis

USG; terdapat gambaran sarang tawon, tidak ada janin

Proliferasi trofoblast abnormal

Pokok BahasanWhat I

know

What I

don’t know

I have to

prove

How will I

learn

1.

Anatomi,fisiologi

dan histologi

sistem reproduksi

feminina

Anatomi,fisio

logihistologi

- Text book

- Internet

- Jurnal

2.Fisiologi

kehamilan

Proses

fertilisasi,imp

lantasi

- Text book

- Internet

3.Hiperemesis

gravidarum

Definisi,

gejalapatofisiologi derajat

- Text book

- Internet

- Jurnal

4.

Penyakit

trofoblastik

gestasional

Jenis

penyakitnyapatofisiologi

Mola

hidatidosa

- Text book

- Internet

- Jurnal

2.3.7 Sintesis

1. anatomi, fisiologi dan histology sistem reproduksi feminina

Pelvis (Cingulum Membri inferioris)

Terdiri atas 4 tulang, yaitu :

- 2 os coxae

- os sacrum

- os coccygis

Terdapat 2 articulatio, yaitu :

- articulatio sacroiliaca, yang menghubungankan antara os coxae pars iliaca dengan

os sacrum;

- symphisis pubis, yang menghubungan antara os coxae dextra dan sinistra.

Dibagi atas 2 apertura pelvis, yaitu :

- Apertura pelvis superior

Batas :

a. anterior : symphisis pubis

b. posterior : promontorium os sacrum

c. lateral : linea terminalis

Page | 39

- Apertura pelvis inferior

a. anterior : arcus pubic

b. posterior : ujung os coccygis

c. lateral : tuberculum ischiadica

a. Uterus

Suatu organ muskular berbentuk seperti buah pir, dilapisi peritoneum (serosa).

Selama kehamilan berfungsi sebagai tempat implatansi, retensi dan nutrisi

konseptus. Pada saat persalinan dengan adanya kontraksi dinding uterus dan

pembukaan serviks uterus, isi konsepsi dikeluarkan. Terdiri dari corpus, fundus,

cornu, isthmus dan serviks uteri

-Dinding tebal

Ukuran : p : 3 inci (8cm), l : 2 inci (5cm), t : 1 inci (2,5cm)

-perdarahan : a.uterina dan v uterina

b. Serviks uteri

Bagian terbawah uterus, terdiri dari pars vaginalis (berbatasan / menembus dinding

dalam vagina) dan pars supravaginalis. Terdiri dari 3 komponen utama: otot polos,

jalinan jaringan ikat (kolagen dan glikosamin) dan elastin. Bagian luar di dalam

rongga vagina yaitu portio cervicis uteri (dinding) dengan lubang ostium uteri

externum (luar, arah vagina) dilapisi epitel skuamokolumnar mukosa serviks, dan

ostium uteri internum (dalam, arah cavum). Sebelum melahirkan

(nullipara/primigravida) lubang ostium externum bulat kecil, setelah

pernah/riwayat melahirkan (primipara/multigravida) berbentuk garis melintang.

Posisi serviks mengarah ke kaudal-posterior, setinggi spina ischiadica. Kelenjar

mukosa serviks menghasilkan lendir getah serviks yang mengandung glikoprotein

kaya karbohidrat (musin) dan larutan berbagai garam, peptida dan air. Ketebalan

mukosa dan viskositas lendir serviks dipengaruhi siklus haid.

c. Corpus uteri

Terdiri dari : paling luar lapisan serosa/peritoneum yang melekat pada ligamentum

latum uteri di intraabdomen, tengah lapisan muskular/miometrium berupa otot

polos tiga lapis (dari luar ke dalam arah serabut otot longitudinal, anyaman dan

sirkular), serta dalam lapisan endometrium yang melapisi dinding cavum uteri,

Page | 40

menebal dan runtuh sesuai siklus haid akibat pengaruh hormon-hormon ovarium.

Posisi corpus intraabdomen mendatar dengan fleksi ke anterior, fundus uteri berada

di atas vesica urinaria. Proporsi ukuran corpus terhadap isthmus dan serviks uterus

bervariasi selama pertumbuhan dan perkembangan wanita

d. Ligamenta penyangga uterus

Ligamentum latum uteri, ligamentum rotundum uteri, ligamentum cardinale,

ligamentum ovarii, ligamentum sacrouterina propium, ligamentum

infundibulopelvicum, ligamentum vesicouterina, ligamentum rectouterina.

e. Vaskularisasi uterus

Terutama dari arteri uterina cabang arteri hypogastrica/illiaca interna, serta arteri

ovarica cabang aorta abdominalis.

f. Salping / Tuba Falopii

Embriologik uterus dan tuba berasal dari ductus Mulleri. Sepasang tuba kiri kanan,

panjang 8-14 cm, berfungsi sebagai jalan transportasi ovum dari ovarium sampai

cavum uteri. Dinding tuba terdiri tiga lapisan : serosa, muskular (longitudinal dan

sirkular) serta mukosa dengan epitel bersilia. Terdiri dari pars interstitialis, pars

isthmica, pars ampularis, serta pars infundibulum dengan fimbria, dengan

karakteristik silia dan ketebalan dinding yang berbeda-beda pada setiap bagiannya.

-ukuran 4 inci (10cm)

-lokasi : di pinggir atas ligamentum latum

Perdarahan : arteri uterine dari a iliaca interna, vena uterina

g. Pars isthmica (proksimal/isthmus)

Merupakan bagian dengan lumen tersempit, terdapat sfingter uterotuba pengendali

transfer gamet.

h. Pars ampularis (medial/ampula)

Tempat yang sering terjadi fertilisasi adalah daerah ampula / infundibulum, dan

pada hamil ektopik (patologik) sering juga terjadi implantasi di dinding tuba bagian

ini. Pars infundibulum (distal) Dilengkapi dengan fimbriae serta ostium tubae

abdominale pada ujungnya, melekat dengan permukaan ovarium. Fimbriae

Page | 41

berfungsi “menangkap” ovum yang keluar saat ovulasi dari permukaan ovarium,

dan membawanya ke dalam tuba.

i. Mesosalping

Jaringan ikat penyangga tuba (seperti halnya mesenterium pada usus).

j. Ovarium

Organ endokrin berbentuk oval, terletak di dalam rongga peritoneum, sepasang

kiri-kanan. Dilapisi mesovarium, sebagai jaringan ikat dan jalan pembuluh darah

dan saraf. Terdiri dari korteks dan medula. Ovarium berfungsi dalam pembentukan

dan pematangan folikel menjadi ovum (dari sel epitel germinal primordial di

lapisan terluar epital ovarium dikorteks), ovulasi (pengeluaran ovum), sintesis dan

sekresi hormon-hormon steroid (estrogen oleh teka interna folikel, progesteron

oleh korpus luteum pascaovulasi). Berhubungan dengan pars infundibulum tuba

Falopii melalui perlekatan fimbriae. Fimbriae “menangkap” ovum yang dilepaskan

pada saat ovulasi. Ovarium terfiksasi oleh ligamentum ovarii proprium,

ligamentum infundibulopelvicum dan jaringan ikat mesovarium. Vaskularisasi dari

cabang aorta abdominalis inferior terhadap arteri renalis.

- Ukuran 1 ½ x ¾ inci (4x2cm)

- Perdarahan a.ovarica dari aorta abdominalis dan vena ovarica dextra dari v cava

inferior dan sinistra dari vena renalis sinistra

2. Fisiologi kehamilanSetiap bulan wanita melepaskan 1 atau 2 sel telur (ovum)dari indung telur

(ovulasi),yang tertangkap oleh fimbriae dan masuk kedalam saluran telur.waktu

persetubuan,cairan semen tumpah kedalam vagina dan berjuta-juta sel mani

(sperma)bergerak memasuki rongga rahim lalu masuk kesaluran telur.pembuahan

sel telur oleh sperma biasanya terjai di bagian yang mengembung dari tuba falopii.

Di sekitar sel telur,banyak berkumpul sperma yang mengeluarkan ragi untuk

mencairkan zat-zat yang melingdungi ovum.kemudian pada tempat yang paling

mudah dimasuki,masuklah satu sel mani dan kemudian bersatu dengan sel

telur.peristiwa ini disebut pembuahan (konsepsi = fertilisasi).

Ovum yang telah dibuahi ini segera membela diri sambil bergerak (oleh rambut

getar tuba) menuju ruang rahim,kemudian melekat pada mukosa rahim untuk

Page | 42

selanjutnya bersarang di ruang rahim,peristiwa ini disebut nidasi (implantasi).dari

pembuahan sampai nidasi diperlukan waktu kira-kira 6-7 hari.untuk menyuplai

darah dan zat-zat makanan bagi mudigah dan janin,dipersiapkan uri (plasenta).jadi

dapat dikatan bahwa untuk setiap kehamilan harus ada ovum (sel

telur),spermatozoa (sel mani),pembuahan(konsepsi = fertilisasi),nidasi,dan

plasentasi.

3. Hiperemesis gravidarum

Hiperemesis Gravidarum diartikan sebagai muntah yang terjadi secara

berlebihan selama kehamilan Hiperemesis Gravidarum adalah mual dan muntah

berlebihan pada wanita hamil sampai mengganggu pekerjaan sehari-hari karena

pada umumnya menjadi buruk karena terjadi dehidrasi

Mual dan muntah dikeluhkan oleh sekitar tiga perempat ibu hamil,

umumnya terjadi selama trimester pertama. Biasanya mual dan muntah disertai

dengan keluhan banyak meludah (hipersalivasi), pening, perut kembung, dan badan

terasa lemah. Keluhan ini secara umum dikenal sebagai “morning sickness” karena

terasa lebih berat pada pagi hari. Namun, mual dan muntah dapat berlangsung

sepanjang hari. Rasa dan intensitasnya seringkali dideskripsikan menyerupai mual

muntah karena kemoterapi untuk kanker.

Keluhan mual dan muntah pada ibu hamil jarang yang dapat dihilangkan

seluruhnya. Untungnya gejala dapat diringankan, misalnya dengan membatasi

makan tidak sampai kenyang, makan sedikit tapi sering, menghindari makanan

tertentu, atau pemberian antiemetik. Namun, pada sejumlah kasus mual muntah

cukup berat sehingga langkah-langkah di atas tidak berhasil dan terjadi masalah-

masalah seperti penurunan berat badan, dehidrasi, kelainan keseimbangan asam-

basa, dan ketosis. Kondisi ini disebut hiperemesis gravidarum.

A. Klasifikasi

Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan secara klinis menjadi tiga tingkat,

yaitu :

1. Tingkat I

Hiperemesis gravidarum tingkat I ditandai oleh muntah yang terus menerus disertai

dengan intoleransi terhadap makan dan minum. Terdapat penurunan berat badan

Page | 43

dan nyeri epigastrium. Pertama-tama isi muntahan adalah makanan, kemudian

lendir beserta sedikit cairan empedu, dan kalau sudah lama bisa keluar darah.

Frekuensi nadi meningkat sampai 100 kali/menit dan tekanan darah sistolik

menurun. Pada pemeriksaan fisis ditemukan mata cekung, lidah kering, turgor kulit

menurun, dan urin sedikit berkurang.

2. Tingkat II

Pada hiperemesis gravidarum tingkat II, pasien memuntahkan segala yang dimakan

dan diminum, berat badan cepat menurun, dan ada rasa haus yang hebat. Frekuensi

nadi 100-140 kali/menit dan tekanan darah sistolik kurang dari 80 mmHg. Pasien

terlihat apatis, pucat, lidah kotor, kadang ikterus, dan ditemukan aseton serta

bilirubin dalam urin.

3. Tingkat III

Kondisi tingkat III ini sangat jarang, ditandai dengan berkurangnya muntah atau

bahkan berhenti, tapi kesadaran menurun (delirium sampai koma). Pasien

mengalami ikterus, sianosis, nistagmus, gangguan jantung, dan dalam urin

ditemukan bilirubin dan protein.

B. Penyebab

Penyebab hiperemesis gravidarum belum diketahui secara pasti. Perubahan-

perubahan anatomik pada otak, jantung, hati dan susunan saraf disebabkan oleh

kekurangan vitamin serta zat-zat lain akibat inanisi.

Beberapa faktor predisposisi dan faktor lain yang ditemukan :

1. Faktor predisposisi yang sering dikemukakan adalah primigravida, molahidatidosa

dan kehamilan ganda. Frekuensi yang tinggi pada mola hidatidosa dan kehamilan

ganda memimbulkan dugaan bahwa faktor hormon memegang peranan, karena

pada kedua keadaan tersebut hormon Khorionik gonadotropin dibentuk berlebihan.

2. Masuknya vili khorialis dalam sirkulasi maternal dan perubahan metabolik akibat

hamil serta resistensi yang menurun dari pihak ibu tehadap perubahan ini

merupakan faktor organik.

3. Alergi. Sebagai salah satu respon dari jaringan.ibu terhadap anak, juga disebut

sebagai salah satu faktor organik.

Page | 44

4. Faktor psikologik memegang peranan yang penting pada penyakit ini walaupun

hubungannya dengan terjadinya hiperemesis gravidarum belum diketahui dengan

pasti. Rumah tangga yang retak, kehilangan pekerjaan, takut terhadap kehamilan

dan persalinan, takut terhadap tanggung jawab sebagai ibu, dapat menyebabkan

konflik mental yang dapat memperberat mual dan muntah sebagai ekspresi tidak

sadar terhadap keengganan menjadi hamil atau sebagai pelarian karena kesukaran

hidup. Tidak jarang dengan memberikan suasana yang baru sudah dapat membantu

mengurangi frekwensi muntah klien

C. Faktor Risiko

Faktor risiko untuk hiperemesis gravidarum adalah :

1. Kehamilan sebelumnya dengan hiperemesis gravidarum

a. Berat badan tinggi

b. Kehamilan multipel

c. Penyakit trofoblastik

d. Nuliparitas

2. Merokok berhubungan dengan risiko yang lebih rendah untuk hiperemesis

gravidarum

D. Patofisiologi

Perasaan mual adalah akibat dari meningkatnya kadar estrogen yang biasa

terjadi pada trimester I. bila perasaan terjadi terus-menerus dapat mengakibatkan

cadangan karbohidrat dan lemak habis terpakai untuk keperluan energi. Karena

oksidasi lemak yang tak sempurna, terjadilah ketosis dengan tertimbunnya asam

aseto-asetik, asam hidroksida butirik dan aseton darah. Muntah menyebabkan

dehidrasi, sehingga caira ekstraseluler dan plasma berkurang. Natrium dan klorida

darah turun. Selain itu dehidrasai menyebabkan hemokonsentrasi, sehingga aliran

darah ke jaringan berkurang. Hal ini menyebabkan jumlah zat makanan dan

oksigen ke jaringan berkuang pula tertimbunnya zat metabolik yang toksik.

Disamping dehidrasi dan gangguan keseimbangan elektrolit. Di samping dehidraasi

dan gangguan keseimbangan elektrolit, dapat terjadi robekan pada selaput lendir

esofagus dan lambung (sindroma mollary-weiss), dengan akibat perdarahan

gastrointestinal.

Disfungsi pada traktus gastrointestinal yang disebabkan oleh pengaruh

hormon progesteron diduga menjadi salah satu penyebab terjadinya mual dan

Page | 45

muntah pada kehamilan. Peningkatan kadar progesteron memperlambat motilitas

lambung dan mengganggu ritme kontraksi otot-otot polos di lambung (disritmia

gaster). Selain progesteron, peningkatan kadar hormon human chorionic

gonadotropin (hCG) dan estrogen serta penurunan kadar thyrotropin-stimulating

hormone (TSH), terutama pada awal kehamilan, memiliki hubungan terhadap

terjadinya hiperemesis gravidarum walaupun mekanismenya belum diketahui. Pada

studi lain ditemukan adanya hubungan antara infeksi kronik Helicobacter pylori

dengan terjadinya hiperemesis gravidarum. Sebanyak 61,8% perempuan hamil

dengan hiperemesis gravidarum yang diteliti pada studi tersebut menunjukkan hasil

tes deteksi genom H. pylori yang positif.

4. Penyakit trofoblastik gestasional

Penyakit trofoblastik gestasional adalah sekelompok penyakit yang berasal

dari korion janin. Ini termasuk mola sempurna atau parsial, tumor plasenta

trofoblastik gestasional, koriokarsinoma, dan mola invasif. Kehamilan mola secara

histologis ditandai dengan kelainan vili korionik yang terdiri dari proliferasi trofoblas

dengan derajat bervariasi dan edema stroma vilus. Mola biasanya terletak di rongga

uterus, namun kadang-kadang terletak di tuba fallopi dan bahkan ovarium. Mola

hidatidosa merupakan bentuk jinak dari penyakit trofoblas gestasional dan dapat

mengalami transformasi menjadi bentuk ganasnya yaitu koriokarsinoma.

Mola hidatidosa lebih sering terjadi pada puncak umur reproduktif. Wanita

pada umur remaja muda atau premenopausal yang paling beresiko. Wanita dengan

umur 35 tahun keatas memiliki peningkatan resiko 3 kali lipat. Wanita lebih tua dari

40 tahun mengalami peningkatan sebanyak 7 kali lipat dibandingkan wanita yang

lebih mudah. Seberapa banyak partus sepertinya tidak mempengaruhi resiko.

A. Pengertian

Mola Hidatidosa adalah jonjot-jonjot korion (chorionic villi) yang tumbuh

bergandang berupa gelembung-gelembung kecil yang mengandung banyak cairan

sehingga menyerupai buah anggur, atau mata ikan karena itu disebut juga hamil

anggur atau mata ikan. Kelainan ini merupakan neoplasma trofoblas yang jinak

(benigna)

B. Etiologi

Page | 46

Penyebab mola hidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang

menyebabkannya antara lain:

1. Faktor ovum : Ovum memang sudah patologik sehingga mati, tapi

terlambat dikeluarkan.

2. Imunoselektif dari trofoblas

3. Keadaan sosio ekonomi yang rendah

4. Paritas tinggi

5. Kekurangan protein

6. Infeksi virus dan kromosom yang belum jelas

C. Manifestasi Klinis

Pada penderita mola dapat ditemukan beberapa gejala-gejala sebagai berikut:

a. Terdapat gejala - gejala hamil muda yang kadang - kadang lebih nyata dari

kehamilan biasa dan amenore

b. Terdapat perdarahan per vaginam yang sedikit atau banyak, tidak teratur,

warna tungguli tua atau kecoklatan seperti bumbu rujak.

c. Pembesaran uterus tidak sesuai ( lebih besar ) dengan tua kehamilan

seharusnya.

d. Tidak teraba bagian - bagian janin dan balotemen, juga gerakan janin serta

tidak terdengar bunyi denyut jantung janin.

D. Komplikasi

Pada penderita mola yang lanjut dapat terjadi beberapa komplikasi sebagai berikut:

a. Anemia

b. Syok

c. Preeklampsi atau Eklampsia

d. Tirotoksikosis

e. Infeksi sekunder.

f. Perforasi karena keganasan dan karena tindakan.

g. Menjadi ganas ( PTG ) pada kira - kira 18-20% kasus, akan menjadi mola

destruens atau koriokarsinoma.

Page | 47

E. Patofisiologi

Jonjot-jonjot korion tumbuh berganda dan mengandung cairan merupakan kista-kista

kecil seperti anggur. Biasanya di dalamnya tidak berisi embrio. Secara histo patologic

kadang-kadang ditemukan jaringan mola pada plasenta dengan bayi normal. Bisa juga

terjadi kehamilan ganda mola adalah : satu janin tumbuh dan yang satu menjadi mola

hidatidosa. Gelembung mola besarnya bervariasi, mulai dari yang kecil sampai

berdiameter lebih dari 1 cm. mola parsialis adalah bila dijumpai janin dan gelembung

- gelembung mola.

Secara mikroskopik terlihat trias :

1. Proliferasi dari trofoblas

2. Degenerasi hidropik dari stroma villi dan kesembaban

3. Terlambat atau hilangnya pembuluh darah dan stroma

Sel - sel Langhans tampak seperti sel polidral dengan inti terang dengan adanya sel

sinsisial giantik ( Syncytial Giant Cells). Pada kasus mola banyak kita jumpai

ovarium dengan kista lutein ganda berdiameter 10 cm atau iebih ( 25-60%). Kista

lutein akan berangsur - angsur mengecil dan kemudian hilang setelah mola hidatidosa

sembuh.

F. Pemeriksaan penunjang

Untuk mengetahui secara pasti adanya molahidatidosa, maka pemeriksaan penunjang

yang dapat dilakukan yaitu :

1. Reaksi kehamilan : karena kadar HCG yang tinggi maka uji biologik dan

uji imunologik ( galli mainini dan planotest ) akan positif setelah

pengenceran (titrasi):

a. Galli mainini 1/300 (+), maka suspek mola hidatidosa.

b. Galli mainini 1/200 (+), maka kemungkinan mola hidatidosa atau

hamil kembar.

Bahkan pada mola atau koriokarsinoma, uji biologik atau imunologik cairan

serebrospinal dapat menjadi positif.

2. Pemeriksaan dalam

Page | 48

Pastikan besarnya rahim, rahim terasa lembek, tidak ada bagian-bagian janin, terdapat

perdarahan dan jaringan dalam kanalis servikalis dan vagina, serta evaluasi

keadaan servik.

3. Uji sonde : Sonde ( penduga rahim ) dimasukkan pelan - pelan dan hati -

hati ke dalam kanalis servikalis dan kavum uteri. Bila tidak ada tahanan,

sonde diputar setelah ditarik sedikit, bila tetap tidak ada tahanan

kemungkinan mola ( cara Acosta- Sison).

4. Foto rongent abdomen : tidak terlihat tulang - tulang janin ( pada

kehamilan 3-4 bulan).

5. Arteriogram khusus pelvis

6. Ultrasonografi : pada mola akan kelihatan bayangan badai salju dan tidak

terlihat janin.

Page | 49

DAFTAR PUSTAKA

Guyton, Arthur C., John E. Hall, Irawati, et al, terj., Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Ed. 11,

Jakarta : EGC, 2008

Konsil Kedokteran Indonesia, Standar Kompetensi Dokter, Jakarta : Konsil Kedokteran

Indonesia, 2006

Mizanie, Hanifah, Desy Kurniawati, Obgynacea, Obstetri & Ginekologi, Yogyakarta :

TOSCA Enterprise, 2010, h. Ginekologi III.1 - 21.

Snell, Richard S., Sugiarto, L., terj., Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran, Ed. 6,

Jakarta : EGC, 2006, h. 168-169; 349 - 352.5

T.W.Sadler, Embriologi Kedokteran Langman. Ed.7,Jakarta:EGC, 2006

Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi (ed.), Ilmu Kandungan,

Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010

Wiknjosastro, Hanifa, Abdul Bari Saifuddin, Trijatmo Rachimhadhi (ed.), Ilmu Kebidanan, Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2010

Page | 50