Upload
steven-hartanto-kurniawan
View
228
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
1/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
1
Persiapan Operasi Herniotomi dan Herniography pada pasien
Hernia Inguinalis Dextra Reponible
Vivi Silfia
10.2009.064
Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida
Wacana
Jalan Arjuna Utara No. 6 Jakarta Barat 11510
Telepon : (021) 5694-2061
Fax : (021) 563-1731
Pendahuluan
Hernia merupakan penonjolan isi rongga melalui defek atau bagian lemah dari
dinding rongga bersangkutan.
Berdasarkan terjadinya, hernia dibagi atas hernia bawaan atau congenital dan
hernia dapatan atau akuisita. Bedasarkan letaknya, hernia diberi nama sesuai dengan
lokasi anatominya, seperti hernia diafragma, inguinal, umbilikalis, femoralis, dll.
Sekitar 75% hernia terjadi di sekitar lipat paha, berupa hernia inguinalis direk,
indirek, serta hernia femoralis; hernia insisional 10%, hernia ventralis 10%, hernia
umbilikalis 3%, dan hernia lainnya sekitar 3%.
Hernia disebut hernia reponible bila isi hernia dapat keluar masuk. Bila isi
kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut, hernia disebut hernia
reponible.
Pengobatan operatif merupakan satu-satunya pengobatan hernia inguinalis yang
rasional. Indikasi operasi sudah ada begitu diagnosis ditegakkan. Prinsip dasar operasi
hernia terdiri atas herniotomi dan hernioplasti.1
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
2/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
2
Kasus Skenario-6
Seorang buruh angkut di pasar berusia 25tahun datang ke poliklinik bedah, karena
ada benjolan di lipat paha kanannya sejak 3 bulan yang lalu. Setelah dilakukan
anamnesis, pemeriksaan lengkap, pasien didiagnosis menderita hernia inguinalis
dextra reponible dan direncanakan operasi 1 minggu kemudian. Adapun pemeriksaan
tidak memiliki penyakit penyerta.
Pre-Operasi
1. Anamnesis
Riwayat tentang apakah pasien pernah mendapat anesthesia sebelumnya
sangatlah penting untuk mengetahui apakah ada hal-hal yang perlu mendapat
perhatian khusus, misalnya alergi, mual muntah, nyeri otot, gatal-gatal atau
sesak napas pasca bedah, sehingga kita dapat merancang anesthesia berikutnya
dengan lebih baik. Kita harus pandai-pandai memilah apakah cerita pasien
termasuk alergi atau efek samping obat.
Beberapa peneliti menganjurkan obat yang kiranya menimbulkan masalah
dimasa lampau sebaiknya jangan digunakan ulang, misalnya halotan jangan
digunakan ulang dalam waktu tiga bulan, suksinilkolin yang menimbulkan
apnoe berkepanjangan juga jangan diulang.
Kebiasaan merokok sebaiknya dihentikan 1-2 hari sebelumnya untuk
eliminasi nikotin yang mempengaruhi system kardiosirkulasi, dihentikan
beberapa hari untuk mengaktifkan kerja silia jalan pernapasan dan 1-2 minggu
untuk mengurangi produksi sputum. Kebiasaan minum alcohol juga harus di
curigai akan adanya penyakit hepar.2
Adapun anamnesis yang perlu ditanykan meliputi:
a.
identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin,pekerjaan,suku
bangsa, tempat tinggal, status, dan agama.
b. keluhan utama pasien, keluahan yang menyebabkan pasien datang
kedokter, seperti pada kasus yang penulis dapatkan.
c. riwayat penyakit sekarang, Yang perlu ditanyakan adalah sejak kapan,
sebelumnya pernah mengalami hal yang sama atau tidak?
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
3/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
3
d. riwayat penyakit dahulu, perlu ditanyakan penyakit-penyakit yang
berkaitan dengan penyakit sekarang dan riwayat pengobatan, atau adakah
alergi obat?
e.
riwayat pekerjaan,social dan keluarga.1
Adakah keluarga yang menderita hal yang sama?
Apakah dalam keluarga ada yang sudah meninggal? Kalau umur berapa
meninggal dan ada apa penyebab kematiannya?
Apakah dalam keluarga pasien ada yang menderita penyakit menahun atau
penyakit keturunan?
Apakah pasien merupakan orang yang aktif merokok dan alkohol?3
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan keadaan gigi geligi, tindakan buka mulut, lidah relative besar
sangat penting untuk diketahui apakah akan menyulitkan tindakan
laringoskopi intubasi. Leher pendek dan kaku juga akan menyulitkan
laringoskopi intubasi.
Pemeriksaan rutin lain secara sistematik tentang keadaan umum tentu tidak
boleh dilewatkan seperti inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi semua
system organ tubuh pasien.2
Pemeriksaan Inguinal
Daerah inguinal ditempat oleh spermatic cord, kelenjar getah bening
inguinal dan arteri femoralis. Pembengkakan pada daerah inguinal dapat
disebabkan oleh hernia inguinalis atau hernia femoralis atau limfadenopati.
Pada fase embrional seorang laki-laki, testes dan spermatic cord turun dari
rongga abdomen ke dalam skrotum melalui kanalis inguinalis. Proses
penurunan ini meninggalkan saluran yang bila tidak ditutup akan dapat
menyebabkan hernia di kemudian hari. Kanalis inguinalis berjalan ke bawah
dari lateral ke medial melalui annulus inguinalis interna ke annulus inguinalis
eksterna diatas dan sejajar dengan ligamentum inguinalis sehingga
ligamentum tersebut menjadi dasar kanalis inguinalis. Anulus inguinalis
interna terletak diatas titik persilangan antara ligamentum inguinalis dan arteri
femoralis. Arteri femoralis berjalan dari kranial ke kaudal pada titik tengah
antara spina iliaka anterior superior dan simfisis pubis masuk kedalam femoral
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
4/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
4
sheath. Selain arteri femoralis, didalam femoral sheath juga terdapat vena
femoralis dan kanalis femoralis. Kanalis femoralis ditutup oleh jaringan lemak
dan kelenjar getah bening dan merupakan jalan bagi terbentuknya hernia
femoralis.
Hernia inguinalis akan tampak sebagai benjolan di daerah inguinal atau di
dalam skrotum bila tekanan intra-abdominal meninggi. Massa itu akan hilang
secara spontan bila pasien berbaring, oleh sebab itu pemeriksaan untuk
mencari hernia sebaiknya dilakukan dalam posisi pasien berdiri. Untuk
melakukan palpasi kanalis inguinalis, terutama bila ada keluhan hernia
inguinalis, letakkan ujung jari pemeriksa dibawah skrotum, lalu mengikuti
spermatic cordnaik keatas menembus annulus inguinalis eksterna. 5cm diatas
annulus ini, terletak annulus inguinalis interna. Bila ujung jari telah mencapai
annulus inguinalis interna, pasien disuruh mengejan atau batuk, bila teraba ada
massa yang mendorong, maka berarti terdapat hernia tersebut.
Untuk membedakan hernia inguinalis dengan hernia femoralis dilihat dari
letak hernia tersebut dengan pubic tubercle;hernia inguinalis terletak di atas
dan medial terhadappublic tuberclesedang hernia femoralis terletak di bawah
dan llateral terhadappublic tubercle.4
Kebugaran untuk anesthesia
Pembedahan efektif boleh ditunda tanpa batas waktu untuk menyiapkan
agar pasien dalam keadaan bugar, sebaliknya pada operasi sito penundaan
yang tidak perlu harus dihindari.2
Klasifikasi status fisik
Klasifikasi yang lazim digunakan untuk menilai kebugaran fisik seseorang
ialah yang berasal dari The American Society of Anesthesiologists (ASA).
Klasifikasi fisik ini bukan alat prakiraan risiko anesthesia, karena dampak
samping anesthesia tidak dapat dipisahkan dari dampak samping pembedahan.
KELAS I. : Pasien sehat organic, fisiologik, psikiatrik, biokimia.
KELAS II. : Pasien dengan penyakit sistemik ringan atu sedang.
KELAS III. : Pasien dengan penyakit sistemik berat, sehingga kativitas rutin
terbatas.
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
5/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
5
KELAS IV. : Pasien dengan penyakit sistemik berat tak dapat melakukan
aktivitas rutin dan penyakitnya merupakan ancaman
kehidupannya setiap saat.
KELAS V. : Pasien sekarat yang diperkirakan dengan atau tanpa
pembedahan hidupnya tidak akan lebih dari 24 jam.
Pada bedah cito atau emergencybiasanya dicantumkan huruf E.2
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah Lengkap (complete blood count)
Volume total darah manusia kurang lebih 7-8% dari berat
badannya atau 85mL/kgBB. Volume darah seseorang dipengaruhi oleh
beberapa faktor, antara lain tinggi badan, berat badan dan jenis
kelamin.
Darah mempunyai peranan yang sangat penting dalam berbagai
proses yang terjadi pada tubuh manusia, misalnya untuk pernapasan,
nutrisi, mempertahankan keseimbangan asam basa tubuh, ekskresi,
mengatur suhu tubuh, pertahanan tubuh terhadap infeksi, transportasi
dan berperan pula dalam proses pembentukan darah. Selain itu, darah
merupakan sumber informasi yang sangat penting dan dapat
menggambarkan keadaan tubuh manusia karena keadaan tubuh
manusia dapat diketahui melalui pemeriksaan-pemeriksaan
laboratorium. Darah sebagai bahan pemeriksaan laboratorium dapat
berupa darah lengkap (Whole blood), plasma atau serum.
Whole Blood
Darah lengkap terdiri dari dua komponen utama yaitu komponen
padat dan komponen cair. Komponen padat terdiri dari sel-sel darah
merah (eritrosit), sel darah putih (leukosit) dan trombosit sedangkan
komponen cair darah adalah plasma. Karena sel-sel darah tidak larut
dalam plasma maka kedua komponen tersebut merupakan suatu
suspensi.
Plasma
Plasma merupakan cairan darah yang tidak menggandung sel-sel
darah. Plasma dapat diperoleh dengan cara mencampur atau
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
6/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
6
menambahkan antikoagulan kedalam darah lengkap. Plasma darah
masih mengandung faktor-faktor pembekuan darah kecuali ion
kalsium.
Serum
Serum adalah cairan di luar bekuan darah. Serum ddiperoleh
dengan cara membiarkan darah membeku dan selanjutnya mengambil
cairan yang terdapat di luar bekuan darah. Bekuan darah terdiri dari
sel-sel darah dan benang-benang fibrin. Serum masih mengandung
faktor-faktor pembekuan darah (faktor VII, IX, X, Protrombin) dalam
jumlah sedikit karena faktor pembekuan telah terpakai untuk
membentuk bekuan darah.
b. Pemeriksaan PT dan PTT
Masa Tromboplastin Parsial Teraktivasi (Activated Parti al
Thr omboplastin Time/APTT)
tes ini menguji pembekuan darah jalan intrinsic (intrinsic
pathway) dan jalan bersama (common pathway). Nilai normal
APTT:
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
7/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
7
dan bikarbonat (HCO3-). Analyzer kimia multichannel modern secara
rutin member hasil pengukuran keempatnya serta hasil pengukuran
elektrolit lain: Ca2+, fosfor inorganic (dalam bentuk fosfat), dan Mg2+.
Keempat elektrolit primer biasanya cukup untuk mengevaluasi status
cairan dan asam-basa dalam kombinasi dengan penentuan gas darah
sesuai keperluan.
Secara historis, pasien pascabedah memperlihatkan kebutuhan
tertinggi untuk pemeriksaan elektrolit karena perubahan-perubahan
yang ditimbulkan oleh tindakan bedah, pengganti darah dan cairan
tubuh secara intravena, dan ketidakmampuan pasien bedah minum
cairan. Hampir semua pasien rawat inap memerlukan selang intravena
untuk pemberian cairan saat pasien-pasien tersebut tidak dapat minum
dalam jumlah adekuat.6
Komposisi elektrolit cairan tubuh:7
mEq/L Cairan ektrasel Cairan
intraselPlasma Interstesial
K
A
T
I
O
N
Na+ 142 144 15
K+ 4 4 150
Ca + 5 2.5 2
Mg + 3 1.5 27
Total 154 152 194
A
N
I
O
N
Cl- 103 114 1
HCO3- 27 30 10
HPO4- 2 2 100
SO4- 1 1 20
Asam
organic
5 5 -
Protein 16 0 63
Total 154 152 194
Ion terbanyak di
ekstrasel
Ion terbanyak di
intrasel
Na+
Cl-
K+
Mg2+
HPO42-
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
8/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
8
d. Pemeriksaan radiologis
foto polos abdomen
Kontras Barium (Barium Meal, Enema)
CT Scan Abdomen MRI
4. Edukasi tentang prosedur
Menjelaskan kepada pasien mengenai persiapan dan penilaian anesthesia
yang perlu dilakukan serta tujuan dari kunjungan prosedur pra-anestesia.
Persiapan prabedah yang kurang memadai merupakan faktor penyumbang
sebab-sebab terjadinya kecelakaan anesthesia. Dokter spesialis anestesiologi
seyogyanya mengunjungi pasien, sehingga pada waktu pasien dibedah dalam
keadaan bugar.
Tujuan utama kunjungan pra anesthesia ialah untuk mengurangi angka
kesakitan operasi, mengurangi biaya operasi dan meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan.2
5. Instruksi
a. Premedikasi
Premedikasi ialah pemberian obat 1-2 jam sebelum induksi
anesthesia dengan tujuan untuk melancarkan induksi, rumatan dan
bangun dari anesthesia diantaranya:
Meredakan kecemasan dan ketakutan
Memperlancar induksi anesthesia
Mengurangi sekresi kelenjar ludah dan bronkus
Meminimalkan jumlah obat anesthesia
Mengurangi mual muntah pasca bedah
Menciptakan amnesia
Mengurangi isi cairan lambung
Mengurangi reflex yang membahayakan
Kecemasan merupakan reaksi alami, jika seseorang dihadapkan
pada situasi yang tidak pasti. Membina hubungan baik dengan pasien
dapat membangun kepercayaan dan menentramkan hati pasien. Obat
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
9/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
9
pereda kecemasan bisa digunakan diazepam peroral 10-15 mg
beberapa jam sebelum induksi anesthesia. Jika disertai nyeri karena
penyakitnya dapat diberikan opioid misalnya petidin 50 mg
intramuscular.
Cairan lambung 25 ml dengan pH 2,5 dapat menyebabkan
pneumonitis asam. Untuk meminimalkan kejadian diatas dapat
diberikan antagonis reseptor H2Histamin misalnyaoral simetidin 600
mg atau oral ranitidine (zantac) 150 mg 1-2 jam sebelum jadwal
operasi.
Untuk mengurangi mual muntah pasca bedah sering ditambahkan
premedikasi suntikan intramuscular untuk dewasa droperidol 2,5-5 mg
atau ondansetron 2-4 mg (zafran, narfoz).2
b. Puasa
Periode puasa sebelum pemberian anestesi pada pembedahan
sangat dibutuhkan untuk mencegah terjadinya aspirasi dari isi lambung
yang dapat menimbulkan bahaya yang fatal. Itulah yang menjadi
alasan pada banyak praktek klinik untuk mempuasakan pasien dari
makanan padat dan cairan dalam waktu yang tidak terlalu lama. Pasien
yang menjalani puasa sebelum operasi mungkin akan menerima efek
dari periode puasa ini, tergantung status kesehatan mereka sebelum
puasa (Jester, dan William., 1999).
Puasa preoperatif dimulai sejak tengah malam, padahal puasa yang
lama belum tentu dapat memberikan manfaat klinik saat penggunaan
anestesi. Penelitian akhir-akhir ini menunjukkan manfaat dari puasa
yang pendek. Puasa yang pendek dianggap sudah cukup untuk
memastikan pengosongan lambung dan menurunkan resiko dari
aspirasi paru-paru. Pemberian cairan bening secara oral 2 jam sebelum
pemberian anestesi tidak memberikan efek yang merugikan pada isi
lambung. Pemberian cairan tersebut juga bermanfaat dalam
meningkatkan kenyamanan pasien dengan mengurangi rasa haus,
dengan demikian pemberian secara peroral pun dapat meningkat.
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
10/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
10
ASA (American Society of Anesthesiologists) merekomendasikan
untuk menggunakan waktu puasa yang pendek untuk pasien bedah,
tergantung dari tipe pencernaan masing-masing pasien. Bagaimanapun
hasil dari penggunaan puasa yang pendek dapat mencegah aspirasi
dan kemungkinan komplikasi yang terjadi pada periode postoperasi
(Shime et al.,2005).
American Society of Anesthesiologist Task Force tahun
1999 mempublikasikan petunjuk preoperasi, mereka
merekomendasikan puasa yang tepat untuk cairan peroral selama 2 jam
sebelum penggunaan anestesi atau memonitor penggunaan anestesi
pada pasien dewasa. Puasa yang rasional sebelum operasi dapat
mengurangi resiko gangguan penyumbatan dan aspirasi dari cairan
pencernaan pada pasien selama pengaruh anestesi (Connolly dan
Cunningham, 2000).
c. Cairan infus8
Diagram Terapi Cairan
Koreksi
Terapi cairan
Resusistasi
(Menggantikan kehilangan
akut cairan tubuh)
Rumatan
(memelihara keseimbangan
cairan tubuh dan nutrisi)
KristaloidC: ASERING,
ringer laktat,
Normal
Saline
KoloidC: Otsutran-
40, Otsutran-
70
ElektrolitC: KA-EN 3B, KA-
EN 3A,
KA-EN 1B,
KA-EN 4A Paed,
KA-EN 4B Paed.
Nutrisi
C: AMIPAREN,
AMINOVEL-600,
PAN-AMIN G,
KA-EN MG 3
MARTOS 10
TRIPAREN
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
11/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
11
Intra-Operasi2
1. Anestesi umum
Induksi anesthesia adalah tindakan untuk membuat pasien dari sadar
menjadi tidak sadar, sehingga memungkinkan dimulainya anesthesia dan
pembedahan. Induksi anesthesia dapat dikerjakan dengan secara intravena,
inhalasi, intramuscular atau rectal. Setelah pasien tidur akibat induksi
anesthesia langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anesthesia sampai
tindakan pembedahan selesai. Sebelum memulai induksi anesthesia selayakny
disiapkan peralatan dan obat-obatan yang diperlukan, sehingga seandainya
terjadi keadaan gawat dapat diatasi dengan lebih cepat dan lebih baik.
Untuk persiapan induksi anesthesia sebaiknya kita ingat kata STATICS :
Scope
Stetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung.
Laringoskope. Pilih bilah atau dau (blade) yang sesuai dengan
usia pasien. Lampu harus cukup terang.
Tubes
Pipa trakea. Pilih sesuai usia. Usia 5 tahun dengan balon (cuffed)
Airways
Pipa mulut-faring (Guedel-orotracheal airway) atau pipa
hidung-faring (naso-tracheal airway). Pipa ini untuk menahan
lidah saat pasien tidak sadar untuk menjaga supaya lidah tidak
menyumbat jalan napas.
Tape
Plester untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau
tercabut.
Introducer
Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic (kabel)
yang mudah untuk pemandu supaya pipa trakea mudah
dimasukkan.
Connector
Penyambung antara pipa dan peralatan anesthesia.
Suction Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
12/27
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
13/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
13
sampai konsentrasi yang dibutuhkan. Kalau pasien batuk konsentrasi
halotan diturunkan untuk kemudian kalau sudah tenang dinaikkan lagi
sampai konsentrasi yang diperlukan.
Induksi dengan sevofluran lebih disenangi karena pasien jarang batuk,
walaupun langsung diberikan dengan konsentrasi tinggi sampai 8 vol%.
seperti dengan halotan konsentrasi dipertahankan sesuai kebutuhan.
Induksi dengan enfluran (etran) isofluran (foran, aeran) atau desfluran
jarang dilakukan, karena pasien sering batuk dan waktu induksi menjadi
lama.
Induksi per rectal
Cara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau
midazolam.
Induksi Mencuri
Induksi mencuri (sical induction) dilakukan pada anak atau bayi yang
sedang tidur. Untuk yang sudah ada jalur vena tidak ada masalah, tetapi
pada yang belum terpasang jalur vena, harus kita kerjakan dengan hati-hati
supaya pasien tidak terbangun. Induksi mencuri inhalasi seperti induksi
inhalasi biasa hanya sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka
pasien, tetapi kita berikan jarak beberapa sentimeter, sampai pasien
tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.
Rumatan Anestesia
Rumatan anesthesia (maintenance) dapat dikerjakan dengan secara
intravena (anesthesia intravena total) atau dengan inhalasi atau dengan
campuran intravena inhalasi. Rumatan anesthesia biasanya mengacu pada
trias anesthesia yaitu tidur ringan (hypnosis) sekedar tidak sdar, analgesia
cukup, diusahakan agar pasien selama dibedah tidak menimbulkan nyeri
dan relaksasi otot lurik yang cukup.
Rumatan intravena misalnya dengan menggunakan opioid dosis tinggi,
fentanil 10-50 g/kgBB. Dosis tinggi opioid menyebabkan pasien tidur
dengan analgesia cukup, sehingga tinggal memberikan relaksasi pelumpuh
otot. Rumatan intravena dapat juga menggunakan opioid dosis biasa, tetapi
pasien ditidurkan dengan infuse propofol 4-12 mg/kgBB/jam. Bedah lama
dengan anesthesia total intravena menggunakan opioid, pelumpuh otot dan
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
14/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
14
ventilator. Unutk mengembangkan paru digunakan inhalasi dengan
udara+O2atau N2O+O2.
Rumatan Inhalasi
Rumatan inhalasi biasanya menggunakan campuran N2O dan O2 3:1
ditambah halotan 0,5-2 vol% atau isofluran 2-4 vol% atau sevofluran 2-4%
bergantung apakah pasien bernapas spontan, dibantu (assisted) atau
dikendalikan (controlled).
2. Monitoring Perianastesia
Perhimpunan Dokter Spesialis Anestesiologi Amerika Serikat (ASA) pada
1986 menentukan monitoring standar untuk oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan
suhu badan perianestesia untuk semua kasus termasuk anesthesia umum,
analgesia regional dan pasien dalam keadaan diberikan sedative sebagai
berikut:
Standar 1) : Selama anastesia pasien harus diawasi oleh personel anestesi yang
berkualitas
Standar 2) : Selama anesthesia oksigenasi, ventilasi, sirkulasi dan shu pasien
harus dievaluasi baik secara berkala atau terus menerus.
Standar monitoring ASA 1986 ini mengalami dua kali amandemen yaitu
pada 1992 dan 1998 dengan menambah kapnometri.
a. Monitoring kardiovaskular
Monitoring dasar pada dalam keadaan anesthesia ialah monitoring
tanpa alat atau dengan alat sederhana seperti stetoskop dan tensimeter
secara inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.
Monitoring standar atau minimal yaitu stetoskop
prekordial/esophageal, manset tekanan darah, ekg, oksimeter dan
thermometer. Sebelum mengerjakan anesthesia semua peralatan harus
diperiksa apakah bekerja cukup baik, seperti pilot pesawat udara akan
menerbangkan pesawatnya.
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
15/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
15
a. Monitoring Respirasi
a) Non-invasif (tak langsung)
Nadi
Monitoring terhadap nadi dapat dilakukan dengan
cara palpasi arteria radialis, brakialis, femoralis atau
karotis. Dengan palpasi dapat diketahui frekuensi, irama
dan kekuatan nadi. Selain palpasi dapat dilakukan
auskultasi dengan menempelkan stetoskop di dada atau
dengan kateter khusus melalui esophagus. Cara palpasi
dan cara auskultasi ini terbatas, karena kita tidak dapat
melakukannya secara terus menerus.
Monitoring nadi secara kontinyu dapat dilakukan
dengan peralatn elektronik drprti EKG atau oksimeter
yang disertai dengan alarm. Pemasangan EKG untuk
mengetahui secara kontinyu frekuensi nadi, disaritmia,
iskemia jantung, gangguan konduksi, abnormalitas
elektrolit dan fungsipacemaker.
Tekanan darah
Tekanan darah dapat diukur secara manual atau
otomatis dengan manset yang harus tepat ukurannya
(lebarnya kira-kira 2/3 lebar jarak olekranon-akromion,
atau 40% dari keliling besarny lengan), karena terlalu
lebar menghasilkan nilai lebih tinggi. Tekanan sistolik-
diastolik diketahui dengan cara auskultasi, palpasi,
sedangkan tekanan arteri rata-rata (mean arterial
pressure) diketahui secara langsung dengan monitoring
tekanan darah elektronik atanu dengan menghitungnya
yaitu 1/3 (tekanan sistolik+2 x tekanan diastolik) atau
tekanan diastolik+1/3 (tekanan sistolik-tekanan
diastolik).
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
16/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
16
Harga normal frekuensi nadi dan tekanan darah
Usia Frekuensi Nadi
(per menit)
Tekanan Sistolik
(mmHg)
Tekanan Diastolik
(mmHg)Premature 15020 503 302
Cukup bulan 13318 673 424
6 bulan 12020 8929 6010
12 bulan 12020 9630 6625
2 tahun 10525 9925 6425
5 tahun 9010 9414 559
12 tahun 7017 10916 589
Dewasa 658 12010 8010
Banyaknya pendarahan
Monitoring terhadap perdarahan dilakukan dengan
menimbang kai kasa ketika sebelum kena darah dan
sesudahnya, mengukur jumlah darah dibotol pengukur
darah ditambah 10-20% untuk yang tidak dapat diukur.
b) Invasive (langsung)
Biasanya dikerjakan untuk bedah khusus atau pasien
keadaan umum kurang baik.
1. Dengan kanulasi arteri melalui a. radialis, a. dorsalis
pedis, a. karotis, a. femoralis dapat diketahui secara
kontinyu tekanan darah pasien.
2.
Dengan kanulasi vena sentral, v. jugularis interna-
eksterna, v. subklavia, v. basilica, v. femoralis dapat
diketahui tekanan vena sentral secara kontinyu.
3. Dengan kanulasi a. pulmonalis (Swan-Ganz) dapat
dianalisa curah jantung.
4.
Pada bayi baru lahir dapat digunakan arteria atau vena
umbilikalis. Selain itu kanulasi arteri ini dapat
digunakan untuk memonitor ventilasi dengan mengukur
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
17/27
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
18/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
18
1) Aksila (ketiak) untuk membacanya perlu 15 menit.
Dipengaruhi banyaknya rambut ketiak, gerakan pasien,
manset tensimeter dan suhu cairan infus.
2)
Oral-sublingual. Pada pasien sadar sebelum anesthesia.
3) Rectal seperti thermometer aksila tetapi lebih panjang.
4) Nasofaring, esophageal. Berbentuk kateter.
5)
Lain-lainnakan, misalnya kulit, buli-buli, liang telinga.
d. Monitoring ginjal
Untuk mengetahui keadaan sirkulasi ginjal. Produksi air kemih
normal minimal 0,5-1,0 ml/kgBB/jam dimonitor pada bedah lama dan
sangat bermanfaat untuk menghindari retensi urin atau distensi buli-
buli. Monitoring produksi air kemih harus dilakukan dengan hati-hati
karena selain traumatis juga mengundang infeksi sampai ke
pielonefritis. Secara rutin digunakan kateter Foley karet lunak ukuran
5-8F. kalau >1 ml/kgBB/jam dan reduksi urin positif 2, dicurigai
adanya hiperglikemia.
e. Monitoring Blokade Neuromuskular
Stimulasi saraf untuk mengetahui apakah relaksasi otot sudah
cukup baik atau sebaliknya setelah selesai anesthesia apakah tonus otot
sudah kembali normal.
f. Monitoring susunan saraf
Pada pasien sehat sadar, oksigenasi pada otaknya adekuat kalau
orientasi terhadap personal, waktu dan tempat baik. Pada saat pasien
dalam keadaan tidak sadar, monitoring terhadap SSP dikerjakan
dengan memeriksa respons pupil terhadap cahaya, respons terhadap
trauma pembedahan, respon terhadap otot apakah relaksasi cukup atau
tidak.
g. Monitoring Khusus
Monitoring tambahan biasanya digunakan pada bedah mayor atau
bedah khusus seperti bedah jantung, bedah otak posisi telungkup atau
posisi duduk, bedah dengan teknik hipotensi atau hipotermi dan bedah
pada pasien keadaan umum kurang baik yang disertai oleh kelainan
sistemis. Oksimetri denyut, infra red CO2 dan analisa zat anestetik
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
19/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
19
dapat memberitahukan kita akan adanya gangguan dini, tetapi alat ini
ada yang menggolongkan monitoring tambahan ada yang memasukkan
dalam monitoring standar. Ketiga alat ini walaupun sangat bermanfaat,
tetapi sering diganggu oleh kauter listrik, intervensi cahaya dan sering
alarm walaupun pasien dalam keadaan klinis baik.
Alat monitor elektronik dapat saja member informasi salh,
sehingga yang terbaik ialah kombinasi manual-elektronik. Hipoksia
menyeluruh dapat menyebabkan bradikardi-hipotensi dan kalau tidak
segera ditanggulangi dapat menjurus ke henti jantung. Bradikardia
akibat hipoksia tidak bereaksi terhadap pemberian vagolitik seperti
atropine, sehingga terapi utama ialah ventilasi dengan O2.
Post-Operasi2
1. Cairan Maintenance
Terapi cairan post operasi diberikan sampai dan disesuaikan dengan
intake pasien. Pada H1 dan H2 post operasi kita cukup memenuhi
kebutuhan cairan pasien saja yaitu 50 cc/kgbb/ hari. tidak perlu
menghitung kebutuhan kalori pasien, karena pada H1 dan H2 post
operasi, terdapat pemecahan glikogen besar-besaran dari hepar. Nah,
baru H3 kita perlu menghitung jumlah kebutuhan kalori, yaitu ekita 25-30
kkal/kgbb/hr
Terapi cairan paska bedah ditujukan untuk :
1) Memenuhi kebutuhan air, elektrolit dan nutrisi.
2) Mengganti kehilangan cairan pada masa paska bedah (cairan
lambung, febris).
3) Melanjutkan penggantian defisit prabedah dan selama
pembedahan.
4) Koreksi gangguan keseimbangan karena terapi cairan.
Nutrisi parenteral bertujuan menyediakan nutrisi lengkap, yaitu
kalori, protein dan lemak termasuk unsur penunjang nutrisi elektrolit,
vitamin dan trace element. Pemberian kalori sampai 40 50 Kcal/kg
dengan protein 0,2 0,24 N/kg. Nutrisi parenteral ini penting, karena
pada penderita paska bedah yang tidak mendapat nutrisi sama sekali
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
20/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
20
akan kehilangan protein 75 125 gr/hari. Hipoalbuminemia
menyebabkan edema jaringan, infeksi dan dehisensi luka operasi, terjadi
penurunan enzym pencernaan yang menyulitkan proses realimentasi.
2.
Pain control: NSAID, Opioid1) Opioid
Opiat adalah obat yang dibuat dari opium, getah (eksudat) dari
bungga candu papever somniferum. Opioid ialah semua obat yang
dapat berikatan dengan reseptor morfin baik yang berasal dari badan
sendiri (natural) atau buatan (sintetik), misalnya heroin, morfin,
petidin, kodein, metadon. Narkotik ialah istilah yang tidak spesifik
untuk semua obat yang dapat menyebabkan tidur termasuk obat
anestetik. Istilah ketiganya sering dicampur aduk.
Karakteristik saat mengkonsumsi opioid
Sistem reward di otak, locus coeruleus, nucleus accumbens, area
segmental ventralis dan substansia kelabu periaquaduktus kaya akan
reseptor dopamine. Dopamine merupakan system neuro-endokrin,
mediator utama pada system reward.
Dalam keadaan normal, seseorang akan merasa nikmat pada saat
melakukan sesuatu pekerjaan, misalnya melakukan hobinya,
merasakan makanan lezat atau melakukan aktivitas seksual. Rasa
nikmat ini akibat meningkatnya kadar endorphin (endomorfin) dalam
system reward.
Jikalau seseorang mengkonsumsi opioid dari luar sehingga dapat
meningkatkan kadar dopamine dalam system reward, maka ia akan
merasakan kenikmatan yang luar biasa dibandingkan dengan keadaan
yang biasanya dirasakan dalam keadaan normal.
Dampak samping ketagihan opioid
Ketagihan opioid akan menyebabkan berjangkitnya beberapa
penyakit seperti hepatitis, HIV, endokarditis dan malnutrisi. Selain
pasien dengan ketagihan opioid akan mengalami gangguan fisik juga
mengalami gangguan psikis malas belajar, malas bekerja dan
cenderung berbuat criminal.
Sindroma Putus Opioid
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
21/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
21
Hipertensi, takikardia, takipnu, hipertermi, tremor, mual-muntah,
anoreksia, diare, gerakan ekstremitas tak terkoordinir, rinorea (hidung
meler), keringatan, lakrimasi, piloreksi, gelisah, menggigil, nyeri otot
dan insomnia. Sindroma ini tidak mengenakkan, sehingga cenderung
orang tersebut kembali mengkonsumsi opioid.
Terapi ketagihan opioid
Terapi ketergantungan opioid sangat rumit dan perlu penanganan
terpadu secara multidisiplin. Terapi biasanya digolongkan menjadi:
Nonmedis (tradisional, spiritual)
Medis
o Konvensional
Dengan memberikan opioid metadon, kemudian
dosisnya diturunkan secara bertahap.
o Detoksifikasi cepat
Rapid detoxification, ultrarapid detoxification
Anesthesia assisted detoxification, one day opiate
detoxification under anesthesia. Rapid opiate
detoxification under anesthesia, DOCA (Detoksifikasi
Opiat Cepat Anestesia)
Detoksikasi opioid cepat dengan anesthesia (DOCA)
Merupakan usaha melepaskan opioid yang melekat di reseptor
opioid dan mengganti dengan antagonisnya misalnya dengan nalokson
atau nltrekson. Tujuan memberikan anesthesia umum ialah untuk
mengurangi atau meniadakan sindroma putus obat yang sangat tidak
enak untuk pasien sadar.
Persiapan anesthesia
Keadaan umum pasien harus cukup baik dengan status fisik ASA I
atau II, pemeriksaan laboratorium seperti biasanya yaitu darah kecil
Hb, leukosit, waktu pendarahan, waktu pembekuan dan urinalisis
ditambah yang dianggap perlu misalnya pemeriksaan fungsi hati,
fungsi ginjal, EKG dan sebagainya.
Premedikasi
Oral: Diazepam (Valiun, stesolid) 2,5 mg
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
22/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
22
Klonidin (catapres) 75, 150 g
Ranitidin (ranin, zantac) 75, 150 mg
Vitamin C (vitacimin) 500 mg
Prainduksi
Midasolam (dormikum) 5 mg intravena.
Ondansteron (zofran) 4 mg intravena.
Induksi
Propofol 1-1,5 mg/kgbb
Pelumpuh otot non depolarisasi
Intubasi trakea
Pasang sonde lambung
Pasang kateter urin
Pemeliharaan anesthesia
Propofol 4 mg/kg/jam
Lambung dibilas dicuci dengan air mineral melalui sonde
lambung sampai bersih (bening), bebas dari cairan lambung,
cairan pancreas dan cairan empedu. Setelah itu dimasukkan
bubuk naltrekson, bubuk klonidin ditmbah obat lain sesuai
keperluan.
Pasca anesthesia
Penyulit yang timbul diterapi seperti biasa.
Komplikasi DOCA
Edema paru, Aspirasi, Gangguan Kardiovaskular.
Kerugian DOCA
Perlu biaya tinggi, kasusnya selektif, standarisasi sulit dibuat
karena tidak ada kasus control, literature tentang DOCA minim, dan
risiko kematian kalau tidak cermat.
2) NSAID (Nonsteroidal anti -in fl amatory drug)
Banyak obat memiliki sifat analgetik yang tidak berkaitan dengan
reseptor opioid misalnya acetaminophen dan NSAID (nonsteroidal
anti-inflamatory drug). Golongan obat analgetik nonopioid dianggap
kurang meyakinkan untuk mengurangi nyeri pasca bedah, kecuali
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
23/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
23
kalau sifat nyeri pasca bedah tersebut nyeri sedang. Golongan obat
analgetik nonopioid ini digunakan sebagai tambahan penggunaan
opioid dosis rendah untuk menghindari efek samping opioid yang
berupa depresi napas. Golongan analgetik nonopioid selain bersifat
anti inflamasi juga bersifat analgesic, antipiretik dan anti pembekuan
darah.
Kerja obat ini menghambat aktivitas enzim siklo-oksigenase,
sehingga terjadi penghambatan sintesis prostaglandin perifir.
Prostaglandin dihasilkan oleh fosfolipid dari dinding sel yang rusak
akibat trauma bedah. Prostaglandin sendiri secara langsung tidak
menyebabkan nyeri, tetapi menurunkan respons terhadap inflamasi,
sehingga mengurangi nyeri perifir.
Asam asetil salisilat (aspirin)
Digunakan untuk mengurangi nyeri ringan atau sedang dan
biasanya dikombinasi dengan analagetik lain untuk 3-4 hari.
Aspirin lebih bersifat antipiretik. Dosis oral tablet 250-500
mg/8-12 jam.
Indometasin
Indometasin (confortid) 25 mg/ 8-12 jam bermanfaat untuk
mengobati arthritis.
Diklofenak
Diklofenak (voltaren) :
Dosis dewasa oral 50-1mg/8-12 jam
Suntikan 75 mg
Supposituria 50-100 mg/12 jam.
Ketorolak (toradol)
Dapat diberikan secara oral, intramuscular atau
intravena. Tidak dianjurkan untuk intratekal atau epidural.
Setelah suntikan intramuscular atau intravena efek analgesinya
dapat dicapai dalam 30 menit, maksimal setelah 1-2 jam
dengan lama kerja sekitar 4-6 jam dan penggunaannya dibatasi
untuk 5 hari.
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
24/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
24
Dosis awal 10-30 mg dan dapat diulang setiap 4-6 jam
sesuai kebutuhan. Untuk pasien normal dosis sehari dibatasi
maksimal 90 mg dan untuk berat badan
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
25/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
25
Acetaminophen
Acetaminophen (paracetamol, panadol) tak punya sifat anti
inflamasi dan sifat inhibitor terhadap sintesis prostaglandin
sangat lemah, karena itu tak digolongkan sebagai NSAID.
Biasanya untuk nyeri ringan dan dikombinasikan dengan
analgeti lain.
Dosis oral 500-1000 mg/ 4-6 jam.
Dosis maksimal 4000 mg/hari.
Dosis toksis dapat menyebabkan nekrosis hati, karena ia
dirusak oleh enzim mikrosomal hati. Acetaminophen lebih
disukai disbanding aspirin, karena efek samping terhadap
lambung dan gangguan pembekuan darah minimal.
Efek Samping Golongan NSAID
i. Gangguan system saluran cerna
Lambung merasa nyeri, panas, kembung, mual muntah,
konstipasi, diare, dyspepsia, perdarahan tukak lambung,
ulserasi mukosa lambung dan perforasi.
ii. Hipersensitivitas kulit
o
Ringan : gatal, pruritus, erupsi, ultikaria.
o Berat : sindroma steven Johnson, sindroma Lyell
(jarang).
iii.
Gangguan fungsi ginjal
Terjadi penurunan aliran darah ginjal, penurunan laju
filtrasi glomerulus, retensi natrium, hiperkalemia, peningkatan
ureum, kreatinin, prerenal azotemia, nekrosis papil ginjal,
nefritis, sindroma nefrotik.
iv. Gangguan fungsi hepar
Peningkatan kadar SGOT, SGPT, gama-globulin, bilirubin,
ikterus hepatoseluler.
v. Gangguan system darah
Terjadi trombositopenia, leukemia, anemia aplastik.
vi.
Gangguan kardiovaskular
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
26/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi
Email: [email protected]
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
26
Akibat retensi air dapat menyebabkan edema, hipertensi
dan gagal jantung.
vii. Gangguan respirasi berupa tonus otot bronkus meningkat,
asma.
viii. Keamanannya belum terbukti pada wanita hamil, wanita
menyusui, proses persalinan, anak kecil dan manula.
Kesimpulan
Pada kasus hernia inguinalis dextra reponible yang akan dilakukan terapi
pembedahan perlu dilakukan persiapan dan penilaian, hal ini dikarenakan sering nya
kejadian persiapan prabedah kurang memadai yang dapat menjadi faktor-faktor
penyumbang sebab-sebab terjadinya kecelakaan anesthesia. Penting nya persiapan
memiliki tujuan utama untuk mengurangi angka kesakitan operasi, mengurangi biaya
operasi dan meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan. Oleh karena ini sebelum
disepakatinya terapi pembedahan sangat perlu untuk mengkonsultasikan pasien untuk
persiapan dan penilaian pasien oleh dokter anastesi.
8/11/2019 Sken6 Hernia Inguinalis by Vivi Silfia
27/27
Blok 29_Emergency Medicine-1
*alamat korespondensi 27
Daftar Pustaka
1. Editor: R Sjamsuhidajat, Warko Karnadiharja, Theddeus O.H. Prasetyo, &
Reno Rudiman. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke-3. Jakarta: EGC. 2010. h.
619-627.
2. Said A Latief, Kartini A Suryadi, M Ruswan Dachlan. Petunjuk praktik
Anestesiologi. Edisi ke-2. Jakarta: FKUI. 2002. h. 29-35, 90-95, 129-132, 161.
3.
Gleadle J. At a Glance : Anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit
Erlangga. 2005. h. 146-7.
4. Editor: Aru W Sudoyo, Bambang Setiyohadi, Idrus Alwi, Marcellus
Simadibrata K, Siti Setiadi. Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I. Edisi ke-5.
Jakarta: InternaPublishing. 2010. h. 74.
5. Herawati S, Ign iskandar, Harny E, Sanarko Lukman H, Regie S. Penuntun
Patologi Klinik Hematologi. Edisi ke-2. Jakarta: Fakultas Kedokteran
UKRIDA. 2007. h. 31, 177-178.
6. Ronald A Sacher, Richard A MCDherson. Tinjauan klinis Pemeriksaan
Laboratorium. Edisi ke-11. Jakarta: EGC. 2004. h. 327.
7. Otsuka. Pedoman terapi cairan Basic Solution dan Nutrisi Parenteral. Edisi ke-
10. Otsuka Indonesia: 2013. h. 1.
8.
Otsuka. Pedoman Cairan Infus. Edisi ke-9. Otsuka Indonesia: 2007. h. 33.