BAB ISKENARIO

Seorang anak laki-laki bernama Afgan, berusia 4 tahun dengan berat badan 17 kg dan tinggi badan 83cm, dibawa ibunya ke dokter karena mata kanan dan mata kiri terdapat kekeruhan. Ibunya mengatkan bahwa beberapa bulan mengalami penurunan penglihatan terutama pada sore hari. Menurut ibunya anaknya sulit makan terutama sayuran dan buah-buahan. Berat badan anaknya terlalu kurus, tidak sesuai dengan teman sebayanya dan ibunya jarang membawa anaknya ke Posyandu dikarenakan ibunya juga harus bekarja disawah. Keterangan dari ibunya Afgan tidak diberi ASI eksklusif dan pemberian makanan tambahan sejak umur 3 bulan sering diberikan bubur halus dicampur dengan susu formula. Pernah periksa ke dokter di Puskesmas bahwa anak Afgan ini didiagnosis Malnutrisi.

BAB IIKATA KUNCI

2.1 Mata Kanan dan Mata kiri Terdapat KekeruhanMata yang terdapat kekeruhan merupakan Katarak . Pengertian katarak adalah setiap keadaan kekeruhan pada lensa yang dapat terjadi akibat hidarasi (penambahan cairan) lensa, denaturasi protein lensa. Biasanya kekeruhan mengenai kedua mata dan berjalan progressif ataupun dapat tidak mengalami perubahan dalam waktu yang lama. Katarak umumnya merupakan penyakit pada usia lanjut, akan tetapi dapat juga akibat kelainan congenital, atau penyulit penyakit mata local menahun.2.2 Penurunan Penglihatan Pada Sore HariPenurunan penglihatan pada sore merupakan Rabun senja atau nyctalopia atau hemeralopi adalah gangguan penglihatan kala senja atau malam hari atau dalam cahaya redup. Rabun senja juga sering disebut rabun ayam, karena ayam tidak dapat melihat jelas saat senja atau malam hari. Rabun senja terjadi karena adanya kerusakan pada sel retina yang seharusnya dapat bekerja saat melihat benda/objek dengan cahaya yang kurang atau redup. Penyebab terjadinya rabun senja antara lain; katarak, rabun jauh, pemakaian obat-obatan tertentu, kekurangan vitamin A (walaupun sangat jarang), bawaan dari lahir, mata minus dll. Penderita rabun senja dapat menyebabkan masalah dengan mengemudi di malam hari, kesulitan melihat bintang, berjalan di ruangan/tempat yang gelap dll. Rabun senja dapat dikurangi dengan mengkonsumsi suplemen vitamin A atau jika sangat mengganggu penglihatan secara signifikan, maka sangat penting untuk memeriksakan diri ke dokter spesialis mata. Agar diketahui penyebabnya dan dapat segera diperbaiki, misalnya dengan kacamata atau pengangkatan katarak.

2.3 Sulit Mengonsumsi Sayur Dan Buah-BuahanMata adalah salah satu organ penting dalam tubuh. Menjadi kewajiban kita agar mata selalu sehat dan tidak mengalami hal-hal yang dapat mengganggu kinerjanya. Terutama pada anak-anak, harus sedetail mungkin bisa menjaga kesehatan mata. Namun apabila penyakit atau kelainan mata sudah terjadi, alangkah baiknya memikirkan bagaimana solusi penyembuhannya. Dan tidak lagi mengungkit penyebab timbulnya penyakit atau kelainan tersebut. Karena mata tidak akan bisa kembali seperti semula walaupun kita menyesali atau mempermasalahkannya kembali. Dampak dari kurangnya mengonsumsi sayur dan buah-buahan dapat menimbulkan kekeruhan katarak pada mata, rabun senja, rabun jauh, dan rabun dekat. Sayur dan buah-buahan memegang peranan penting dalam perkembangan mata yang sehat bagi anak-anak. Sehingga diharuskan untuk mengonsumsi sayur dan buah-buahan.2.4 Kurangnya pemberian ASI EksklusifPemberian ASI sangat penting bagi tumbuh kembang yang optimal baik fisik maupun mental dan kecerdasan bayi. Oleh karena itu pemberian ASI perlu mendapat perhatian para ibu dan tenaga kesehatan agar proses menyusui dapat terlaksana dengan benar. Sehingga apabila terjadi kurangnya pemberian ASI Eksklusif dapat memberikan banyak dampak pada anak-anak maka dari itu harus lebih diperhatikan lagi pemberian ASI Eksklusif dan ppola makan yang sehat agar terhindar dari penyakit.

2.5 MalnutrisiMalnutrisi adalah kekurangan gizi yang diperlukan untuk pertumbuhan, perkembangan, dan kebutuhan energi tubuh. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mendefinisikan malnutrisi sebagai ketidakseimbangan seluler antara pasokan nutrisi dan energi dan kebutuhan tubuh terhadap mereka untuk menjamin pertumbuhan, pemeliharaan, dan fungsi tertentu. Malnutrisi dapat disebabkan oleh diet yang tidak seimbang atau tidak memadai, atau kondisi medis yang mempengaruhi pencernaan makanan atau penyerapan nutrisi dari makanan.

BAB IIIPROBLEM

1. Apa yang menyebabkan Afgan dibawa ibunya ke dokter? (Diagnosis dan Differential Diagnosis)2. Apa yang menyebabkan mata kanan dan mata kiri Afgan mengalami kekeruhan dan mengalami penurunan penglihatan?3. Bagaimana patofisiologi kekeruhan pada mata?

BAB IVPEMBAHASAN

4.1 BatasanGizi buruk merupakan status kondisi seseorang yang kekurangan nutrisi, atau nutrisinya di bawah standar rata-rata. Kwashiorkor adalah satu bentuk malnutrisi yang disebabkan oleh defisiensi protein yang berat bisa dengan konsumsi energi dan kalori tubuh yang tidak mencukupi kebutuhan. Kwashiorkor atau busung lapar adalah salah satu bentuk sindroma dari gangguan yang dikenali sebagai Malnutrisi Energi Protein (MEP) Dengan beberapa karakteristik berupa edema dan kegagalan pertumbuhan.Walaupun sebab utama penyakit ini ialah defisiensi protein, tetapi karena biasanya bahan makanan yang dimakan itu juga kurang mengandung nutrien lainnya, maka defisiensi protein disertai defisiensi kalori sehingga sering penderita menunjukkan baik gejala kwashiorkor maupun marasmus. Karena kekurangan protein dalam diet maka akan terjadi kekurangan berbagai asam amino dalam serum yang jumlahnya yang sudah kurang tersebut akan disalurkan ke jaringan otot, makin kurangnya asam amino dalam serum ini akan menyebabkan kurangnya produksi albumin oleh hepar yang kemudian berakibat timbulnya oedema. Perlemakan hati terjadi karena gangguan pembentukan beta lipoprotein, sehingga transport lemak dari hati ke depot terganggu dengan akibat terjadinya penimbunan lemak dalam hati. Prinsip pengobatan kwashiorkor adalah memberikan makanan yang mengandung banyak protein bernilai tinggi, tinggi kalori, cukup cairan, vitamin dan mineral, makanan harus mudah dicerna dan diserap, makanan diberikan secara bertahap, karena toleransi terhadap makanan sangat rendah, penanganan terhadap penyakit penyerta.4.2 Anatomi dan fisiologi4.2.1. Anatomi dan Fisiologi Sistem Gastrointestinal

1. Rongga Mulut Secara umum berfungsi untuk menganalisis makanan sebelum menelan, proses penghancuran makanan secara mekanis oleh gigi, lidah dan permukaan palatum, lubrikasi oleh sekresi saliva serta digesti pada beberapa material karbohidrat dan lemak (Simon, 2003).a. Mulut Mulut dibatasi oleh mukosa mulut, pada bagian atap terdapat palatum dan bagian posterior mulut terdapat uvula yang tergantung pada palatum.b. Lidah Lidah terdiri dari jaringan epitel dan jaringan epitelium lidah dibasahi oleh sekresi dari kelenjar ludah yang menghasilkan sekresi berupa air, mukus dan enzim lipase. Enzim ini berfungsi untuk menguraikan lemah terutama trigleserida sebelum makanan di telan. Fungsi utama lidah meliputi, proses mekanik dengan cara menekan, melakukan fungsi dalam proses menelan, analisis terhadap karakteristik material, suhu dan rasa serta mensekresikan mukus dan enzim. c. Kelenjar saliva Kira-kira 1500 mL saliva disekresikan per hari, pH saliva pada saat istirahat sedikit lebih rendah dari 7,0, tetapi selama sekresi aktif, pH mencapai 8,0. Saliva mengandung 2 enzim yaitu lipase lingual disekresikan oleh kelenjar pada lidah dan -amilase yang disekresi oleh kelenjar-kelenjar saliva. Kelenjar saliva tebagi atas 3, yaitu kelenjar parotis yang menghasilkan serosa yang mengandung ptialin. Kelenjar sublingualis yang menghasilkan mukus yang mengandung musin, yaitu glikoprotein yang membasahi makanan dan melindungi mukosa mulut dan kelenjar submandibularis yang menghasilkan gabungan dari kelenjar parotis dan sublingualis. Saliva juga mengandung IgA yang akan menjadi pertahanan pertama terhadap kuman dan virus. Fungsi penting saliva antara lain, memudahkan poses menelan, mempertahankan mulut tetap lembab, bekerja sebagai pelarut molekul-molekul yang merangsang indra pengecap, membantu proses bicara dengan memudahkan gerakan bibir dan lidah dan mempertahankan mulut dan gigi tetap bersih (Ganong, 2002).

d. Gigi Fungsi gigi adalah sebagai penghancur makanan secara mekanik. Jenis gigi di sesuaikan dengan jenis makanan yang harus dihancurkannya dan prosses penghancurannya. Pada gigi seri, terdapat di bagian depan rongga mulut berfungsi untuk memotong makanan yang sedikit lunak dan potongan yang dihasilkan oleh gigi seri masih dalam bentuk potongan yang kasar, nantinya potongan tersebut akan dihancurkan sehingga menjadi lebih lunak oleh gigi geraham dengan dibantu oleh saliva sehingga nantinya dapat memudahkan makanan untuk menuju saluran pencernaan seterusnya. Gigi taring lebih tajam sehingga difungsikan sebagai pemotong daging atau makanan lain yang tidak mampu dipotong oleh gigi seri. 2. Faring Faring merupakan jalan untuk masuknya material makanan, cairan dan udara menuju esofagus. Faring berbentuk seperti corong dengan bagian atasnya melebar dan bagian bawahnya yang sempit dilanjutkan sabagai esofagus setinggi vertebrata cervicalis keenam. Bagian dalam faring terdapat 3 bagian yaitu nasofaring, orofaring dan laringofaring. Nasofaring adalah bagian faring yang berhubungan ke hidung. Orofaring terletak di belakang cavum oris dan terbentang dari palatum sampai ke pinggir atas epiglotis. Sedangkan laringofaring terletak dibelakang pada bagian posterior laring dan terbentang dari pinggir atas epiglotis sampai pinggir bawah cartilago cricoidea (Snell, 2006).3. Esofagus Esofagus adalah saluran berotot dengan panjang sekitar 25 cm dan diameter sekitar 2 cm yang berfungsi membawa bolus makanan dan cairan menuju lambung (Gavaghan, 2009). Otot esofagus tebal dan berlemak sehingga moblitas esofagus cukup tinggi. Peristaltik pada esofagus mendorong makanan dari esofagus memasuki lambung. Pada bagian bawah esofagus terdapat otot-otot gastroesofagus (lower esophageal sphincter, LES) secara tonik aktif, tetapi akan melemas sewaktu menelan. Aktifasi tonik LES antara waktu makan mencegah refluks isi lambung ke dalam esofagus. Otot polos pada esofagus lebih menonjol diperbatasan dengan lambung (sfingter intrinsik). Pada tempat lain, otot rangka melingkari esofagus (sfrinter ekstrinsik) dan bekerja sebagai keran jepit untuk esofagus. Sfringte ekstrinsik dan intrinsik akan bekerjasama untuk memungknkan aliran makanan yang teratur kedalam lambung dan mencegah refluks isi lambung kembali ke esofagus. 4. Lambung Lambung terletak di bagian kiri atas abdomen tepat di bawah diafragma. Dalam keadaan kosong, lambung berbentuk tabung J dan bila penuh akan tampak seperti buah alpukat. Lambung terbagi atas fundus, korpus dan pilorus. Kapasitas normal lambung adalah 1-2 L (Lewis, 2000). Pada saat lambung kosong atau berileksasi, mukosa masuk ke lipatan yang dinamakan rugae. Rugae yang merupakan dinding lambung yang berlipat-lipat dan lipatan tersebut akan menghilang ketika lambung berkontraksi (Simon, 2003). Sfingter pada kedua ujung lambung mengatur pengeluarn dan pemasukan lambung. Sfingter kardia, mengalirkan makanan masuk ke lambung dan mencegah refluks isi lambung memasuki esofagus kembali. Sedangkan sfingter pilorus akan berelaksasi saat makanan masuk ke dalam duodenum dan ketika berkontraksi, sfingter ini akan mencegah aliran balik isi usus halus ke lambung (Corwin, 2007). Tidak seperti pada daerah gastrointestinal lain, bagian otot-otot lambung tersusun dari tiga lapis otot polos yaitu, lapisan longitudinal di bagian luar, lapisan sirkular di bagian dalam dan lapisan oblik di bagian dalam. Susunan serat otot yang unik pada lambung memungkinkan berbagai macam kombinasi kontraksi yang diperlukan untuk memecahkan makanan menjadi partikel-partikel yang kecil, mengaduk dan mencampur makanan tersebut dengan cairan lambung, lalu mendorongnya ke arah duodenum (Simon, 2003) Fundus Korpus Fisiologi lambung terdiri dari dua fungsi yaitu, fungsi motorik sebagai proses pergerakan dan fungsi pencernaan yang dilakukan untuk mensintesis zat makanan, dimana kedua fungsi ini akan bekerja bersamaam, berikut adalah fisiologi lambung : a. Fungsi motorik : 1) Reservoir, yaitu menyimpan makanan sampai makanan tersebut sedkit demi sedikit dicernakan dan bergerak pada saluran cerna. Menyesuaikan peningkatan volume tanpa menambah tekanan dan relaksasi reseptif otot polos. 2) Mencapur, yaitu memecahkan makanan menjadi partikel-partikel kecil dan mencampurnya dengan getah lambung melauli kontraksi otot yang mengeliligi lambung.3) Pengosongan lambung, diatur oleh pembukaan sfingter pilorus yang dipengaruhi oleh viskositas, volume, keasaman, aktivitas osmotik, keadaan fisik, emosi, aktivitas dan obat-obatan. b. Fungsi pencernaan : 1) Pencernaan protein, yang dilakukan oleh pepsin dan sekresi HCl dimulai pada saat tersebut. Pencernaan kabohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung sangat kecil. 2) Sistesis dan pelepasan gastrin, hal ini dipengaruhi oleh protein yang dimakan, peregangan antrum, alkalinisasi antrum dan rangsangan vagus. 3) Sekresi faktor intrinsik, yang memungkinkan terjadinya absorpsi vitamin B2 dari usus halus bagian distal. 4) Sekresi mukus, sekresi ini membentuk selubung yang melindungi lambung serta berfungsi sebagai pelumas sehigga makanan lebih mudah diangkut. Sekesi caian lambung memiliki 3 fase yang bekerja selama berjam-jam. Berikut adalah fase-fase tersebut :

1) Fase sefalikBerfungsi untuk mempersiapkan lambung dari kedatangan makanan dengan memberikan reaksi terhadap stimulus lapar, rasa makanan atau stimulus bau dari indra penghidu. Reaksi lambung pada fase ini dengan meningkatkan volume lambungdari stimulasi mukus, enzim dan prooduksi asam, serta pelepasan gastrin oleh sel-sel G dalam durasi yang relatif singkat. 2) Fase gasterBerfungsi untuk memulai pengeluaran sekresi dari kimus dan terjadinya permulaan digesti protein oleh pepsin. Reaksi tersebut terjadi dalam durasi yang agak lama mencapai 3-4 jam. Saat reaksi ini selain terjadi peningkatan produksi asam dan pepsinogen juga terjadi penigkatan motiltas dan proses penghancuran material.3) Fase intestinalBerfungsi untuk mengontrol pengeluaran kimus ke duodenum dengan durasi yang lama dan menghasilkan reaksi berupa umpan balik dalam menghambat produksi asam lambung dan pepsinogen serta pengurangan motilitas lambung. 5. Usus HalusBagian awal dar usus halus adalah duodenum atau lebih sering disebut duodenal cup atau bulb. Pada bagian ligamentum Treitz, duodenum berubah menjadi jejunum. Menurut Black (1995), duodenum mempunyai panjang sekitar 25 cm dan berhubungan dengan lambung, jejunum mempunyai panjang sekitar 2,5 m, dimana proses digesti kmmia dan absorpsi nutrisi terjadi dalam jejunum sedangkan ileum mempunyai panjang sekitar 3,5 m. Disepanjang usus halus terdapat kelenjar usus tubular. Diduodenum terdapat kelenjar duodenum asinotubular kecil yang membentuk kumparan. Disepanjang membran mukosa usus halus yang diliputi oleh vili. Terdapat 20 sampai 40 vili per milimeter persegi glukosa. Ujung bebes sel-sel evitel virus dibagi menjadi mikrovili yang halus dan diseilmuti glikokaliks yang membentuk brush border. Mukus usus terdiri dari berbagai macam enzim,seperti disakaridase, peptidase dan enzim lain yang terlibat dalam penguraian asam nukleat. Ada 3 jenis kontraksi otot polos pada usus halus antara lain : a. Peristaltik, yaitu gerakan yang akan mendorong isi usus (kimus) ke arah usus besar. b. Kontraksi segmentalis, merupakan kontrasi mirip-cincin yang muncul dalam interval yang relatif teratur di sepanjang usus lalu menghilang dan digantikan oleh serangkaian kontrakisi cincin lain di segmen-segmen diantara kontraksi sebelumnya. Kontrasi ini mendorong kimus maju mundur dan meningkatkan pemajanannya dengan pemukaan mukosa. c. Kontrasi tonik, merupakan kontraksi yang relatif lama untuk mengisolasi satu segmen usus dngan segmen lain.

6. Usus Besar (Kolon) Kolon memiliki diameter yang lebih besar dari usus halus. Kolon terdiri atas sekum-sekum yang membentuk kantung-kantung sebagai dinding kolon (haustra). Pada pertengahannya terdapat serat-serat lapisan otot eksterrnalnya tekumpul menjadi 3 pita longitudinal yang disebut taenia koli. Bagian ileum yang mengandung katup ileosekum sedikit menonjol ke arah sekum, sehingga peningkatan tekanan kolon akan menutupnya sedangkan peningkatan tekanan ileum akan menyebabkan katup tersebut terbuka. Katup ini akan secara efektif mencegah refluks isi kolon ke dalam ileum. Dalam keadaan normal katup in akan tertutup. Namun, setiap gelombang peristaltik, katup akan terbuka sehingga memungkinkan kimus dari ileum memasuki sekum. Pada kolon terjadi penyerapan air, natrium dan mineral lainnya. Kontraksi kerja massa pada kolon akan mendorong isi kolon dari satu bagian kolon ke bagian lain. Kontraksi ini juga akan mendorong isi kolon menuju ke rektum. Dari rektum gerakan zat sisa akan terdorong keluar menuju anus dengan perenggangan rektum dan kemudian mencetus refleks defekasi.4.3 PatofisiologiPatofisiologi gizi buruk pada balita adalah anak sulit makan atau anorexia bisa terjadi karena penyakit akibat defisiensi gizi, psikologik seperti suasana makan, pengaturan makanan dan lingkungan. Rambut mudah rontok dikarenakan kekurangan protein, vitamin A, vitamin C dan vitamin E karena keempat elemen ini merupakan nutrisi yang penting bagi rambut. Pasien juga mengalami rabun senja. Rabun senja terjadi karena defisiensi vitamin A dan protein. Pada retina ada sel batang dan sel kerucut. Sel batang lebih hanya bisa membedakan cahaya terang dan gelap. Sel batang atau rodopsin ini terbentuk dari vitamin A dan suatu protein. Jika cahaya terang mengenai sel rodopsin, maka sel tersebut akan terurai. Sel tersebut akan mengumpul lagi pada cahaya yang gelap. Inilah yang disebut adaptasi rodopsin. Adaptasi ini butuh waktu. Jadi, rabun senja terjadi karena kegagalan atau kemunduran adaptasi rodopsin. Turgor atau elastisitas kulit jelek karena sel kekurangan air (dehidrasi). Reflek patella negatif terjadi karena kekurangan aktin myosin pada tendon patella dan degenerasi saraf motorik akibat dari kekurangn protein, Cu dan Mg seperti gangguan neurotransmitter.Sedangkan, hepatomegali terjadi karena kekurangan protein. Jika terjadi kekurangan protein, maka terjadi penurunan pembentukan lipoprotein. Hal ini membuat penurunan HDL dan LDL. Karena penurunan HDL dan LDL, maka lemak yang ada di hepar sulit ditransport ke jaringan-jaringan, pada akhirnya penumpukan lemak di hepar. Tanda khas pada penderita kwashiorkor adalah pitting edema. Pitting edema adalah edema yang jika ditekan, sulit kembali seperti semula. Pitting edema disebabkan oleh kurangnya protein, sehingga tekanan onkotik intravaskular menurun. Jika hal ini terjadi, maka terjadi ekstravasasi plasma ke intertisial. Plasma masuk ke intertisial, tidak ke intrasel, karena pada penderita kwashiorkor tidak ada kompensansi dari ginjal untuk reabsorpsi natrium. Padahal natrium berfungsi menjaga keseimbangan cairan tubuh. Pada penderita kwashiorkor, selain defisiensi protein juga defisiensi multinutrien. Ketika ditekan, maka plasma pada intertisial lari ke daerah sekitarnya karena tidak terfiksasi oleh membran sel dan mengembalikannya membutuhkan waktu yang lama karena posisi sel yang rapat. Edema biasanya terjadi pada ekstremitas bawah karena pengaruh gaya gravitasi, tekanan hidrostatik dan onkotiSkema

Gangguan integritas kulitGangguan pembentukan lipoprotein (lemak) dari hatiCairan dari intravaskuler ke intersisialTek. Osmotic plasma menurunNutrisi kurang dari kebutuhan tubuhPenurunan BBPenyusutan ototPengambilan energi selain dari protein (otot)Gangguan absorbsi dan transportasi zat-zat gizi KwashiorkorTrjd perubahan biokimia dalam tubuhPenurunan jml protein tubuhKEPKegagalan menyusui ASI, terapi puasa krn pnykt, tdk memulai maknan tambahanEkonomi rendah, pendidikan, kurang, hygiene rendah

OedemaPerlemakan hatiProduksi albumin o/ hepar rendah (hipoalbuminemia)

4.4 Jenis jenis penyakit yang berhubungan

1. Marasmus2. Kwashiorkor3. Marasmus-kwashiorkor4. Kekurangan vitamin A (KVA)

4.5 Gejala klinis Mata kanan dan kiri keruh Penurunan penglihatan pada sore hari Berat badan terlalu kurus Sulit makan sayur 4.6 Pemeriksaan fisikIdentitasNama:AfganUmur :4tahunAlamat:jln. Banjir Terus No.23 Desa Hujan Badai Kec. Muara SungaiAnamnesa :Mata kanan dan kiri keruh

Riwayat Penyakit Sekarang : Penurunan penglihatan pada sore hari Berat badan terlalu kurus Sulit makan sayurRiwayat penyakit dahulu Tidak diberikan ASI ekslusif, hanya pada 1 bulan pertama Nutrisi kurang Sejak umur 3 bulan sering diberikan bubur halus dicampur dengan susu formula.Riwayat penyakit keluarga Sebelumnya belum pernah ada yang mengalami seperti iniRiwayat penyakit sosial Sulit makan Jarang ke Posyandu Dikasih makanan tambahan sejak umur 3 bulanPemeriksaan fisisk Keadaan umum : kurus dan cengeng Berat badan : 17 kg Tinggi badab : 83cm Vital sign : a. nadi : 96 kali/menitb. suhu 37,2Cc. Kepala/leher :a. A/I/C/D : -/-/-/-b. Rambut merah dan sering rontokc. Mata kanan dan kiri ada kekeruhan

Thorax :a. Pulmonal : normal Abdomen : a. Asites (+) Ekstremitas : Dorsum pedis edema dan akral dingin4.7 Pemeriksaan penunjang penyakit

Serum retinol Pemeriksaan darah lengkap

BAB VHIPOTESIS AWAL (DIFFERENTIAL DIAGNOSIS)

1. Kwashiorkor2. Marasmus3. Marasmus-kwashiorkor4. Kekurangan vitamin A (KVA)

BAB VIANALISIS DARI DIFFFERENTIAL DIAGNOSIS

6.1 Kwashiorkor6.1.1. Gejala Klinis Rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung, mudah dicabut tanpa rasa sakit, rontok. Wajah membulat dan sembab, letargi, iritabel, apatis/ koma Pandangan mata sayu Edema, umumnya seluruh tubuh, terutama pada punggung kaki (dorsum pedis) Perubahan status mental, apatis dan rewel Pembesaran hati Jaringan otot mengecil (hipotrofi) dan tonus menurun, lebih nyata bila diperiksa pada posisi berdiri atau duduk Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah warna menjadi coklat kehitaman dan terkelupas (crazy pavement dermatosis) Anoreksia dan diare (infeksi, gangguan funsi hati, pancreas atau intolerans laktosa) sering disertai: penyakit infeksi umumnya akut, anemia, diare.

6.1.2. Pemeriksaan Fisik BB 17kg Suhu : 36,7 C Rambut merah dan sering rontok Mata kanan dan mata kiri tampak ada kekeruhan Thorax pulmo dalam batas normal Abdomen ada asites atau cairan Dorso pedis oedem, akral dingin

6.1.3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darahPada pemeriksaan darah meliputi albumin, globulin, protein total, elektrolit serum, biakan darah. Pemeriksaan urinePemeriksaan urine meliputi urine lengkap dan kulture urine Uji faal hati EKG X foto paru Konsul THT : adanya otitis mediaPerubahan yang paling khas adalah penurunan konsentrasi albumin dalam serum. Ketonuria lazim ditemukan pada tingkat awal karena kekurangan makanan,tetapi sering kemudian hilang pada keadaan penyakit lebih lanjut. Kadar glukosa darah yang rendah,pengeluaran hidrosiprolin melalui urin,kadar asam amino dalam plasma dapat menurun,jika dibandingkan dengan asam-asam amino yang tidak essensial dan dan dapat pula ditemukan aminoasiduria meningkat.Kerap kali juga ditemukan kekurangan kalium dan magnesium.Terdapat juga penurunan aktifitas enzim-enzim dari pancreas dan xantin oksidase,tetapi kadarnya akan kembali menjadi normal segera setelah pongobatan dimulai.

6.2 Marasmus6.2.1. Gejala Klinis Tampak sangat kurus, tinggal tulang terbungkus kulit Wajah seperti orang tua Anak penakut Apatis Nafsu makan menurun drastic BB menurun Kulit berkeriput Jaringan lemak subkutis sangat sedikit sampai tidak ada (baggy pant/ pakai celana longgar) Suhu subnormal, nadi lambat, tangan kaki dingin & tampak sianosis Cengeng, rewel, sering terbangun

6.2.2. Pemeriksaan Fisik Mengukur TB dan BB Menghitung indeks massa tubuh, yaitu BB (dalam kilogram) dibagi dengan TB (dalam meter) Mengukur ketebalan lipatan kulit dilengan atas sebelah belakang (lipatan trisep) ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak dibawah kulitnya dapat diukur, biasanya dangan menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak dibawah kulit banyaknya adalah 50% dari lemak tubuh. Lipatan lemak normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan sekitar 2,5 cm pada wanita. Status gizi juga dapat diperoleh dengan mengukur LLA untuk memperkirakan jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body massa, massa tubuh yang tidak berlemak).6.2.3. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan laboratorium : -albumin- kreatinin- nitrogen- elektrolit- Hb- Ht- transferin.

6.3 Marasmus-Kwashiorkor6.3.1 Gejala KlinisGejala klinis marasmus-kwashiorkor merupakan gabungan dari gejala klinis dari marasmus dan kwashiorkor.6.3.2 Pemeriksaan FisikPemeriksaan fisiknya merupakan gabungan dari pemeriksaan fisik yang dilakukan terhadap pasien marasmus dan kwashiorkor.6.3.3 Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjangnya merupakan gabungan dari pemeriksaan penunjang yang dilakukan terhadap pasien marasmus dan kwashiorkor.

6.4. KVA (Kekurangan Vitamin A)6.4.1 Gejala Klinis1. XN : buta senja (hemeralopia, nyctalopia, Tanda-tandanya:a. Buta senja terjadi akibat gangguan pada sel batang retina.b. Pada keadaan ringan, sel batang retina sulit beradaptasi di ruang yang remang-remang setelah lama berada di cahaya terang c. Penglihatan menurun pada senja hari, dimana penderita tak dapat melihat dilingkungan yang kurang cahaya, sehingga disebut buta senja.Untuk mendeteksi apakah anak menderita buta senja dengan cara :a. Bila anak sudah dapat berjalan, anak tersebut akan membentur/ menabrak benda didepannya, karna tidak dapat melihat.b. Bila anak belum dapat berjalan, agak sulit untuk mengatakan anak tersebut buta senja. Dalam keadaan ini biasanya anak diam memojok bila di dudukkan ditempat kurang cahaya karena tidak dapat melihat benda atau makanan di depannya.2. XIA : xerosis konjungtivaTanda-tanda :a. Selaput lendir bola mata tampak kurang mengkilat atau terlihat sedikit kering, berkeriput, dan berpigmentasi dengan permukaan kasar dan kusam.b. Orang tua sering mengeluh mata anak tampak kering atau berubah warna keclokatan.3. XIB : xerosis konjungtiva disertai bercak bitot Tanda-tanda :a. Tanda-tanda xerosis kojungtiva (X1A) ditambah bercak bitot yaitu bercak putih seperti busa sabun atau keju terutama di daerah celah mata sisi luar.b. Bercak ini merupakan penumpukan keratin dan sel epitel yang merupakan tanda khas pada penderita xeroftalmia, sehingga dipakai sebagai criteria penentuan prevalensi kurang vitamin A dalam masyarakat. Dalam keadaan berat :Tampak kekeringan meliputi seluruh permukaan konjungtiva.dan Konjungtiva tampak menebal, berlipat-lipat dan berkerut. Orang tua mengeluh mata anaknya tampak bersisik.

4. X2 : xerosis kornea Tanda-tanda :Kekeringan pada konjungtiva berlanjut sampai kornea. Kornea tampak suram dan kering dengan permukaan tampak kasar. Keadaan umum anak biasanya buruk (gizi buruk dan menderita, penyakit inpeksi dan sistemik lainnya).5. X3A : keratomalasia atau ulserasi kornea kurang dari 1/3 permukaan kornea.6. X3B : keratomalasia atau ulserasi sama atau lebih dari 1/3 permukaan korneaTanda-tanda :Kornea melunak seperti bubur dan dapat terjadi ulkus. Tahap X3A ditandai bila kelainan mengenai kurang dari 1/3 permukaan kornea. Tahap X3B ditandai Bila kelainan mengenai semua atau lebih dari 1/3 permukaan kornea. Keadaan umum penderita sangat buruk. Pada tahap ini dapat terjadi perforasi kornea (kornea pecah).7. XS: jaringan parut kornea (sikatriks/scar) dengan tandanya Kornea mata tampak menjadi putih atau bola mata tampak mengecil. Bila luka pada kornea telah sembuh akan meninggalkan bekas berupa sikatrik atau jaringan parut. Penderita menjadi buta yang sudah tidak dapat disembuhkan walaupun dengan operasi cangkok kornea.8. XF : fundus xeroftalmia, dengan gambaran seperti cendol.

6.4.2 Pemeriksaan FisikDilakukan untuk mengetahui tanda-tanda atau gejala klinis dan menentukan diagnosis serta pengobatannya, terdiri dari :a. Pemeriksaan umumDilakukan untuk mengetahui adanya penyakit-penyakit yang terkait langsung maupun tidak langsung dengan timbulnya xeroftalmia seperti gizi buruk, penyakit infeksi, dan kelainan fungsi hati. Yang terdiri dari : Antropometri Pengukuran berat badan dan tinggi badan Penilaian Status gizi Apakah anak menderita gizi kurang atau gizi buruk Bila BB/TB : > -3 SD - < -2 SD, anak menderita gizi kurang atau kurus Bila BB/TB : 3, anak menderita gizi buruk atau sangat kurus. Periksa matanya apakah ada tanda-tanda xeroftalmia. Kelainan pada kulit : kering, bersisik.b. Pemeriksaan KhususPemeriksaan mata untuk melihat tanda Xeroftalmia dengan menggunakan senter yang terang. (Bila ada, menggunakan loop.) Apakah ada tanda kekeringan pada konjungtiva (X1A) Apakah ada bercak bitot (X1B) Apakah ada tanda-tanda xerosis kornea (X2) Apakah ada tanda-tanda ulkus kornea dan keratomalasia (X3A/X3B) Apakah ada tanda-tanda sikatriks akibat xeroftalmia (XS) Apakah ada gambaran seperti cendol pada fundus oculi dengan opthalmoscope (XF).

6.4.3 Pemeriksaan Penunjanga. Tes Adaptasi GelapPemeriksaan didasarkan pada keadaan bila terdapat kekurangan gizi atau kekurangan vitamin A. akan terjadi gangguan pada adaptasi gelap. Dengan uji inidilakukan penilaian fungsi sel batang retina pada pasien dengan keluhan buta senja. Pada pasien yang sebelumnya telah mendapat penyinaran terang, dilihat kemampuan melihatnya sesudah sekitarnya digelapkan dengan perlahan-lahan dinaikkan intensitas sumber sinar. Ambang rangsang mulai terligat menunjukkan kemampuan pasien beradaptasi gelap.b.Pemeriksaan LaboraturiumPemeriksaan laboraturium dilakukan untuk mendukung diagnosa kekurangan vitamin A, bila secara klinis tidak ditemukan tanda-tanda khas KVA, namun hasil pemeriksaan lain menunjukkan bahwa anak tersebut resiko tinggi untuk menderita KVA. Pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan serum retinol. Bila ditemukan serum retinol < 20 ug/dl, berarti anak tersebut menderita KVA sub klinis. Pemerikassan laboraturium lain dapat dilakukan untuk mengetahui penyakit lain yang dapat memperparah seperti pada :

Pemeriksaan serum RBP (Retinol Binding Protein) lebih mudah untuk melakukan dan lebih murah dari atudi retinol serum, karena RBP adalah protein dan dapat dideteksi oleh tes imunologi. RBP juga merupakan senyawa lebih stabil dari retinol yang berikatan dengan cahaya dan suhu. Namun, tingkat RBP kurang akurat, karena mereka dipengaruhi oleh konsentrasi protein serum dan karena jenis RBP tidak dapat dibedakan. Pemeriksaan albumin darah karena tingkat albumin adalah ukuran langsung dari kadar vitamin A. Pemeriksaan darah lengkap untuk mengetahui kemungkinan anemia, infeksi atau sepsis. Pemeriksaan fungsi hati untuk mengevaluasi status gizi. Pada anak-anak, pemeriksaan radiografi dari tulang panjang mungkin berguna saat evaluasi sedang dibuat untuk pertumbuhan tulang dan untuk deposisi tulang periosteal berlebih

BAB VIIHIPOTESIS AKHIR (DIAGNOSIS)Hasil hipotesis akhir menurut kelompok kami, pasen menderita marasmus-kwashiorkor dan KVA karena dilihat dari anamnesis pasien mata kanan dan kiri terdapat kekeruhan khususnya pada sore hari, berat badan kurus yaitu 17 kg dan tinggi badan 83 cm. dilihat dari riwayat penyakit dahulu pasein hanya diberikan ASI 1 bulan pertama, kurangnya nutrisi, dan sering diberikan bubur halus dan dicampur spdengan susu formula. Sedangkan riwayat sosialnya jarang dibawa ke posyandu, sulit makan dan diberikanya makanan tambahan sejak umur 3 bulan. Hasil Pemereriksaan fisik pasien dalam keadaan kurus dan cengeng, rambut merah dan sering rontok. Di abdomen asites (+), ektremitas dorsum pedis edema dan akral dingin

BAB VIIIMEKANISME DIAGNOSIS

Keadaan umum: kurus dan lemahKesadaran : Compos MentisTinggi badan : 83 cmBerat Badan : 17 kg Vital SignNadi: 96x/menitSuhu: 36,9 CAnemia: (-)Ikterus: (-)Sianosis: (-)Dypsnea: (-)Inspeksi : Mata kanan kiri tampak kekeruhanPalpasi : -Extremitas : Dorsum Pedis Oedem -akral : dinginPerkusi: Abdomen : Acites (+)Auskultasi: Thoraks: cor pulmo (normal)Pemeriksaan serum retinolPemeriksaan darah lengkapPemeriksaan FisikPemeriksaan Penunjang

DIAGNOSIS = Marasmus-Kwashiorkor + KVA

RPSPenurunan pengilhatan terutama pada sore hariRPDTidak diberi ASI eksklusif Pernah didiagnosa Malnutrisi (kurang nutrisi)RPKTidak ada keluarga yang seperti iniRSSulit makanIbu jarang membawa ke posyanduDiberi makanan tambahan sejak umur 3 bulan, yaitu bubur halus dicampur dengan susu formulaIbu jarang cuci tangan sebelum memberi makan

BAB IXSTRATEGI MENYELESAIKAN MASALAH

9.1 PenatalaksananPenatalaksanaan kwashiokor adalah memerlukan diet yang berisi jumlah cukup protein yang kualitas biologiknya baik. Karena kwashiorkor tidak hanya mengalami perjalanan serius dan sering mematikan tetapi sering menimbulkan pengaruh dikemudian hari yang permanen dan merusak pada anak yang sembuh dan keturuananya, petunjuk diet dan distribusi makanan yang cukup sangat segera dibutuhkan di daerah endemic.Usaha-usaha tersebut memerlukan sarana dan prasarana kesehatan yang baik untuk pelayanan kesehatan dan penyuluhan gizi. 1. Pemberian air susu ibu (ASI) sampai umur 2 tahun merupakan sumber energi yang paling baik untuk bayi.2. Ditambah dengan pemberian makanan tambahan yang bergizi pada umur 6 tahun ke atas.3. Pencegahan penyakit infeksi, dengan meningkatkan kebersihan lingkungan dan kebersihan perorangan.4. Pemberian imunisasi.5. Mengikuti program keluarga berencana untuk mencegah kehamilan terlalu kerap.6. Penyuluhan/pendidikan gizi tentang pemberian makanan yang adekuat merupakan usaha pencegahan jangka panjang.7. Pemantauan (surveillance) yang teratur pada anak balita di daerah yang endemis kurang gizi, dengan cara penimbangan berat badan tiap bulan.9.2 Prinsip tindakan medisTindakan medis yang dilakukan segera tiap masalah akut seperti masalah diare berat, gagal ginjal, dan syok dan akhirnya penggantian nutrient yang hilang sangat penting. Dehidrasi sedang atau berat, infeksi nampak atau dugaan, tanda-tanda mata dari defisiensi vitamin A, anemia berat, hipoglikemia, diare terus-menerus atau berulang, lesi kulit dan membrane mukosa, anoreksia dan hipotermia semua harus diobati. 1. Dehidrasi ringan sampai sedang, cairan diberikan oral atau dengan pipa nasogastik. 2. Dehidrasi berat, cairan intravena diperlukan. Jika cairan intravena tidak dapat diberikan, infuse intraosseus (sum-sum tulang belakang) atau intraperitoneal 70 mL/kg larutan Ringer Laktat setengah kuat untuk menyelamatkan jiwa.3. Antibiotik efektif harus diberikan parenteral selama 10 hari.Bila dehidrasi terkoreksi, makanan peroral mulai dengan makanan susu encer sedikit sering; kekentalan dan volume sedikit demi sedikit ditambah dan frekuensi dikurangi selama 5 hari berikutnya. Pada hari 6-8, anak harus mendapat 150 mL/kg/24 jam dalam 6 kali makan. Susu sai atau yogurt untuk anak intoleran laktosa harus dibuat dengan 50 gr gula/L. Pada masa penyembuhan, makanan energy tinggi terbuat dari susu, minyak dan gula yang diperlukan. Susu skim, hidrolisat casein atau campuran asam amino sintetik dapat digunakan untuk menambah cairan dasar dan regimen nutrisi. Bila diet kalori tinggi dan protein tinggi diberikan terlalu awal atau cepat, hati dapat menjadi besar, abdomen menjadi sangat kembung dan anak membaiknya lebih lambat. Lemak sayur dapat diserap lebih baik daripada lemak susu sapi. Toleransi glukosa yang terganggu dapat diperbaiki pada beberapa anak yang terkena dengan pemberian 250 g kromium klorida. Vitamin dan mineral, terutama vitamin A, kalium dan magnesium diperlukan sejak permulaan pengobatan. Besi dan asam folat biasanya memperbaiki anemia.Infeksi bakteri harus diobati bersamaan dengan terapi diet, sedang pengobatan infestasi parasit, jika tidak berat, dapat ditunda sampai penyembuhan mulai berlangsung. Sesudah pengobatan dimulai, penderita dapat kehilangan berat badannya selama beberapa minggu karena menghilangnya oedem yang tampak dan tidak tampak. Enzim serum dan usus kembali ke normal, penyerapan lemak dan usus kembali membaik.Jika pertumbuhan dan perkembangan secara luas terganggu, retardasi mental dan fisik dapat permanen. Makin muda bayi pada saat kekurangan, makin rusak pengaruh jangka lamanya. Defisit dalam kemampuan pengertian dan abstrak terutama berakhir lama. BAB XPROGNOSIS DAN KOMPLIKASI

10.1 PrognosisPenanganan dini pada kasus-kasus kwashiorkor umumnya memberikan hasil yang baik. Penanganan yang terlambat (late stages) mungkin dapat memperbaiki status kesehatan anak secara umum, namun anak dapat mengalami gangguan fisik yang permanen dan gangguan intelektualnya. Kasus-kasus kwashiorkor yang tidak dilakukan penanganan atau penanganannya yang terlambat, akanmemberikan akibta yang fatal. Beberapa sudah dalam keadaan parah ketika mendapat pertolongan sehingga ada yang meninggal baik karena penyakitnya maupun komplikasi kwashiorkor.Statistik kematian untuk Afrika Selatan melaporkan 820 kematian akibat kwashiorkor di 2004. Terlepas dari kenyataan bahwa kejadian kwashiorkor telah menurun 6 belakangan ini, sebuah penelitian yang dilakukan di Kenya menemukan bahwa 51% dari kematian di rumah sakit anak-anak antara usia 6 bulan dan 5 tahun, masih bisa dikaitkan dengan malnutrisi.Anak di bawah usia tujuh bulan yang menderita kwashiorkor parah mungkin juga menderita beberapa gangguan intelektual. Perkembangan yang terlambat karena kurangnya nutrisi dan protein yang penting untuk pertumbuhan otak yang optimal. Hal ini juga tertunda karena anak-anak kekurangan gizi memiliki sedikit energi untuk bermain dan mengeksplorasi lingkungan mereka. 10.2 KomplikasiAnak dengan kwashiorkor akan lebih mudah untuk terkena infeksi dikarenakan lemahnya sistem imun. Tinggi maksimal dan kempuan potensial untuk tumbuh tidak akan pernah dapat dicapai oleh anak dengan riwayat kwashiorkor. Bukti secara statistik mengemukakan bahwa kwashiorkor yang terjadi pada awal kehidupan (bayi dan anak-anak) dapat menurunkan IQ secara permanen. Kwashiorkor bahkan dapat mengakibatkan kematian.

10.3 Cara Penyampaian Prognosis Kepada Pasien1. Menjelaskan kepada keluarga pasien mengenai apa itu kwashiorkor menggunakan bahasa yang mudah dimengerti.2. Menjelaskan dampak dan akibatnya bagi bagi kesehatan fisik dan mental anak.3. Menjelaskan tindakan apa saja yang dapat dilakukan untuk menanggulangi kwashiorkor bahan makanan yang dibutuhkan dan lamanya waktu yang diperlukan.4. Keluarga juga perlu dijelaskan pentingnya pemenuhan zat gizi bagi anak dan cara pencegahan kwashiorkor.

10.4 Tanda merujuk pasiena. Berat badan rendah untuk anak seusianyab. Oedema terutama pada kaki (dorsum pedis)c. Wajah membulat dan sembab.d. Otot mengecil, terutama pada posisi berdiri & duduk, anak berbaring terus menerus.e. Perubahan mentalf. Anoreksia g. Pembesaran hati h. Infeksi, anemia, dan diare i. Rambut berwarna kusam dan mudah dicabut j. Gangguan kulit berupa bercak merah meluas dan k. Berubah menjadi hitam terkelupas (crazy pavement dermatosis)l. Pandangan anak nampak sayu.

10.5 Peran pasien/keluarga untuk penyembuhan1. Peran pasien:a. Memperhatikan nilai gizi yang diperlukan oleh tubuh.b. Memperbanyak istirahat dan melatih otot gerak.c. Disiplin dalam menjalani pengobatan.2. Peran keluarga (orangtua):a. Ibu membawa anak untuk ditimbang di posyandu secara teratur setiap bulan untuk mengetahui pertumbuhan berat badannnya b. Ibu memberikan hanya ASI kepada bayi usia 0 - 24 bulan c. Ibu tetap memberikan ASI kepada anak sampai usia 2 tahun\Ibu memberikan MP-ASI sesuai usia dan kondisi kesehatan anak sesuai anjuran pemberian makanan d. Ibu memberikan makanan beraneka ragam bagi anggota keluarga lainnya e. Ibu segera memberitahukan pada petugas kesehatan/kader bila balita mengalami sakit atau gangguan pertumbuhan f. Ibu menerapkan nasehat yang dianjurkan petugas

10.6 Pencegahan penyakitTindakan pencegahan yang dapat dilakukan untuk menanggulangi kwashiorkor adalah sebagai berikut:

1. Memberikan ASI eksklusif sampai anak berumur 6 bulan. Setelah itu, anak mulai dikenalkan dengan makanan tambahan sebagai pendamping ASI yang sesuai dengan tingkatan umur, lalu disapih setelah berumur 2 tahun.2. Rajin menimbang dan mengukur tinggi anak dengan mengikuti program Posyandu. Cermati apakah pertumbuhan anak sesuai dengan standar di atas. Jika tidak sesuai, segera konsultasikan hal itu ke dokter. 3. Anak diberikan makanan yang bervariasi, seimbang antara kandungan protein, lemak, vitamin dan mineralnya. Perbandingan komposisinya: untuk lemak minimal 10% dari total kalori yang dibutuhkan, sementara protein 12% dan sisanya karbohidrat, dengan rincian kebutuhan gizi sebagai berikut

DAFTAR PUSTAKAhttp://top10.web.id/kesehatan/10-penyakit-dan-gangguan-pada-matahttp://penikmatmodel.blogspot.com/2012/11/sayur-dan-buah-untuk-mata.htmlcore.kmi.open.ac.uk/download/pdf/11702480.pdfhttp://kamuskesehatan.com/arti/malnutrisi/http://journal.unhas.ac.id/index.php/mgmi/article/view/427http://medicafarma.blogspot.com/2008/03/kwashiorkor.htmlhttp://idmgarut.wordpress.com/2009/02/03/malnutrisi-energi-protein-mep-kwashiorkor/ NationMaster.com (2010). Mortality statistics > Kwashiorkor (most recent) by country, Jan 2004.Sahadewa, dr. Sukma, M.Kes., 2013. Buku Ajar Masalah Gizi. Fakultas Kedokteran Wijaya Kusuma Surabaya, Surabaya.