LAPORAN TUTORIAL SKENARIO A

BLOK 28

Tutor

Dr.H.M.A.Husnil Farouk, MPH, PKK

Oleh

Muhamad Mukhlis 04111401053

Meida Rarasta 04111401054

Gina Sonia Fensilia Yolanda 04111401082

Fakultas Kedokteran Pendidikan Dokter Umum

Universitas Sriwijaya

2014

Skenario A Blok 28 2014

Dokter Budi, seorang dokter keluarga yang sudah bekerja selama 3 tahun di

kelurahan Pulo Kerto yang terletak di Kecamatan Gandus, berpraktek di ruangan

berukuran 2x3 yang merupakan ruang tamu dari rumahnya dengan dibantu oleh

satu orang perawat yang juga bekerja sebagai tenaga administrasi.

Pada sore hari, dokter Budi didatangi oleh serombongan orang yang memintanya

datang untuk memeriksa seorang ibu yang sedang bersalin di rumah dukun desa

yang terletak 5 rumah dari praktel dokter Budi. Ibu tersebut sedang melahirkan

anaknya yang ke-5, tidak pernah melakukan ANC pada dokter Budi sebelumnya,

dan dikatakan oleh dukun desa bahwa sudah ditolonh selama 1 setengah jam

tetapi anak tidak lahir- lahir. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan :

Tekanan darah : 90/60mmHg

Nadi : 120 kali/menit

Frekuensi nafas : 28 kali /menit

Suhu : 37,9 derajat

Pada pemeriksaan dalam didapatkan bahwa pembukaan 6 cm, ketuban (-), bau (-),

meconium (+), penurunan kepala hodge I-II, DJJ bayi didapatkan 180x/menit.

I. Klarifikasi Istilah

1. Dokter keluarga : dokter umum/ dokter lulusan fakultas kedokteran

yang orientasi kerjanya pada pelayanan keluarga

2. Administrasi : manajemen/ pengelolaan

3. ANC : ante natal care, kunjungan ibu hamil ke fasilitas

kesehatan

4. Mekonium : feses bayi

5. BPJS : badan penyelenggara jaminan sosial, asuransi yang

diselenggarakan oleh pemerintah

II. Identifikasi Masalah

1. Dokter Budi, berpraktek sebagai dokter keluarga dengan ruang

prakter berukuran 2x3 di rumahnya sendiri dan dibantu oleh

seorang perawat yang juga sebagai tenaga administrasi.

2. Dokter Budi kedatangan tetangga dan diminta untuk memeriksa

bumil yang sedang bersalin di rumah dukun yang berjarak 5 rumah

dari tempat prakteknya dengan G5 dan tidak pernah ANC ke

dokter budi.

3. Bumil tersebut sudah ditolong selama 1,5 jam oleh dukun, tetapi

anaknya tidak juga lahir. Dan pada pemeriksaan tanda vital

didapatkan td 90/60, nadi 120, RR 28, suhu 37,7

4. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 6 cm, ketuban (-),

bau (-), meconium (+), kepala hodge I-II, DJJ (+), 180x/menit

5. Dokter budi menyarankan pasien untuk dipasang infus dan dirujuk

secepatnya, akan tetapi keluarga menolak karena menyatakan tidak

ada biaya, dan menyatakan bahwa mereka tidak mempunyai kartu

BPJS

III. Analisis Masalah

1. Dokter Budi, berpraktek sebagai dokter keluarga dengan ruang

prakter berukuran 2x3 di rumahnya sendiri dan dibantu oleh

seorang perawat yang juga sebagai tenaga administrasi.

a. Apa yang dimaksud dokter keluarga ?

- Dokter keluarga adalah dokter praktek umum yang

menyelenggarakan pelayanan primer yang komprehensif,

kontinu, mengutamakan pencegahan, koordinatif,

mempertimbangkan keluarga, komunitas dan lingkungannya

dilandasi ketrampilan dan keilmuan yang mapan. (Depkes RI)

- Dokter yang mengutamakan penyediaan pelayanan

komprehensif bagi semua orang yang mencari pelayanan

kedokteran, dan mengatur pelayanan oleh provider lain bila

diperlukan. Dokter ini adalah seorang generalis yang menerima

semua orang yang membutuhkan pelayanan kedokteran tanpa

adanya pembatasan usia, gender ataupun jenis penyakit, tanpa

membedakan ras, budaya dan tingkat sosial. Secara klinis

dokter ini berkompetensi untuk menyediakan pelayanan dengan

sangat mempertimbangkan dan memperhatikan latar belakang

budaya, sosialekonomi, dan psikosis pasien, dan bertanggung

jawab atas berlangsungnya pelayanan yang komprehensif dan

bersinambungan bagi pasien. (World of National College and

Academic Association of General Practitioners / Family

Physicians, WONCA, 1991)

b. Apa yang dimaksud dengan pelayanan dokter keluarga ?

- Pelayanan dokter keluarga melibatkan Dokter Keluarga sebagai

penyaring di tingkat primer sebagai bagian suatu jaringan

pelayanan kesehatan terpadu yang melibatkan dokter spesialis

di tingkat pelayanan sekunder dan rumah sakit rujukan sebagai

tempat pelayanan rawat inap, diselenggarakan secara

komprehensif, kontinu, integratif, holistik, koordinatif dengan

mengutamakan pencegahan, menimbang peran keluarga dan

lingkungannya serta pekerjaannya. Pelayanan diberikan kepada

semua pasien tanpa memilah jenis kelamin, usia serta faktor-

faktorlainnya.

(The American Academy of Family Physician, 1969; Geyman,

1971; McWhinney, 1981)

c. Apa prinsip-prinsip pelayanan dokter keluarga ?

WONCA dan WHO

- Pelayanan holistik dan komprehensif

- Pelayanan yang kontinu

- Pelayanan yang mengutamakan pencegahan

- Pelayanan yang koordinatif dan kolaboratif

- Penanganan personal bagi setiap pasien sebagai bagianintegral

dan keluarganya

- Pelayanan yang mempertimbangkan keluarga, lingkungan

kerja, dan lingkungan tempat tinggalnya

- Pelayanan yang menjunjung tinggi etika dan hukum

- Pelayanan yang sadar biaya dan sadar mutu

- Pelayanan yang dapat diaudit dan dapat

dipertanggungjawabkan

Lynn P. Carmichael (1973)

- Mencegah penyakit dan memelihara kesehatan

- Pasien sebagai bagian dari keluarga dan masyarakat

- Pelayanan menyeluruh, mempertimbangkan pasien dan

keluarganya

- Andal mendiagnosis, tanggap epidemiologi dan terampil

menangani penyakit

- Tanggap saling-aruh faktor biologik-emosi-sosial, dan

mewaspadai kemiripan penyakit

Debra P. Hymovic & Martha Underwood Barnards (1973)

- Pelayanan responsif dan bertanggung jawab

- Pelayanan primer dan lanjut

- Diagnosis dini, capai taraf kesehatan tinggi

- Memandang pasien dan keluarga

- Melayani secara maksimal

IDI (1982)

- Memandang pasien sebagai individu, bagian dari keluarga dan

masyarakat

- Pelayanan menyeluruh dan maksimal

- Mengutamakan pencegahan, tingkatan taraf kesehatan

- Menyesuaikan dengan kebutuhan pasien dan memenuhinya

- Menyelenggarakan pelayanan primer dan bertanggung jawab

atas kelanjutannya

d. Bagaimana standar ruang praktek dokter keluarga ?

- Standar fasilitas praktik DoGa, pelayanan dokter keluarga

memiliki fasilitas pelayanan kesehatan strata pertama yang

lengkap serta beberapa fasilitas pelayanan tambahan sesuai

dengan kebutuhan masyarakat sekitarnya.

- Luas gedung minimal 55m² dengan dilengkapi dengan ruang

pendaftaran, rekam medik, kasir, tempat penyimpanan obat,

ruang tunggu, ruang konsultasi dan pemeriksaan fisik, ruang

pemeriksaan khusus, ruang administrasi, gudang dan juga

toilet.

e. Apa beda antara dokter keluarga dan dokter praktek umum ?

- Tabel ini menjelaskan tentang perbedaan antara dokter praktek

umum dengan dokter keluarga (Qomariah, 2000)

Dokter Umum Dokter Keluarga

Cakupan pelayanan terbatas Lebih luas

Sifat pelayanan Sesuai keluhan Menyeluruh,

paripurna, bukan

sekedar yang

dikeluhkan

Cara pelayanan Kasus per kasus

dengan

pengamatan sesaat

Kasus per kasus

dengan

berkesinambungan

sepanjang hayat

Jenis pelayanan Lebih kuratif Lebih preventif, tanpa

mengabaikan

pengobatan dan

rehabilitas

Peran keluarga Kurang

dipertimbangkan

Lebih diperhatikan

dan dilibatkan

Promotif dan

pencegahan

Tidak jadi

perhatian

Lebih diperhatikan

dan dilibatkan

Hubungan dokter -

pasien

Dokter – pasien Dokter – pasien –

teman sejawat dan

konsultan

Awal pelayanan Secara individual Secara individual

sebagai bagian dari

keluarga, komunitas

dan lingkungan

f. Siapa saja tenaga medis sebagai mitra dokter keluarga ?

- Seorang dokter umum

- 1 sampai 2 orang tenaga medis terlatih (bidan, perawat)

- 1 sampai 2 orang tenaga non medis (pekerja sosial, tenaga

administrasi)

- Mitra kerja dokter keluarga adalah asuransi sosial (BPJS, dll)

- Rumah sakit

2. Dokter Budi kedatangan tetangga dan diminta untuk memeriksa

bumil yang sedang bersalin di rumah dukun yang berjarak 5 rumah

dari tempat prakteknya dengan G5 dan tidak pernah ANC ke dokter

budi.

a. Apa yang dimaksud dengan ANC ?

- Kunjungan ibu hamil dengan tenaga kesehatan untuk

mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar yang ditetapkan.

Istilah kunjungan disini tidak hanya mengandung arti bahwa

ibu hamil yang berkunjung ke fasilitas pelayanan, tetapi adalah

setiap kontak tenaga kesehatan baik diposyandu, pondok

bersalin desa, kunjungan rumah dengan ibu hamil tidak

memberikan pelayanan ANC sesuai dengan standar dapat

dianggap sebagai kunjungan ibu hamil (Depkes RI, 2008)

b. Berapa kali sebaiknya ANC dilakukan ?

- Pemeriksaan kehamilan di lakukan berulang-ulang dengan

ketentuan sebagai berikut :

1. Pemeriksaan pertama kali yang ideal adalah sedini mungkin

ketika haidnya terlambat satu bulan.

2. Periksa ulang 1 x sebelum sampai kehamilan 7 bulan.

3. Periksa ulang 2 x sebulan sampai kehamilan 9 bulan.

4. Periksa ulang setiap minggu sesudah kehamilan 9 bulan

5. Periksa khusus bila ada keluhan-keluhan

c. Mengapa bumil datang ke dukun untuk bersalin ?

- Dengan alasan keluarga pasien menolak rujukan ke rumah

sakit, kemungkinan besar pasien memilih bersalin didukun

karena alasan biaya.

d. Apa saja resiko yang mungkin terjadi dari grande multi gravida ?

- Banyak kompilaksi yang mungkin terjadi pada kasus

multigravida salah satunya adalah partus kasep / partus lama /

partus macet. Hal ini dapat meningkatkan resiko terjadinya

morbiditas dan mortalitas pada ibu dan janin meningkat.

e. Metode KB jenis apa yang bisa diberikan pada ibu dengan G5 ?

1. Tubektomi

- Tubektomi adalah prosedur bedah sukarela untuk

menghentikan fertilitas (kesuburan) seorang perempuan

(Saiffudin,2006; h. MK-81).

- Tubektomi adalah tindakan oklusi/pengambilan sebagian

saluran telur wanita untuk mencegah proses fertilisasi

(Saifuddin, 2007; h.486).

- Tubektomi adalah setiap tindakan pada kedua saluran telur

yang menyebabkan wanita bersangkutan tidak akan mendapat

keturunan lagi (Mansjoer, 2001; h. 369).

2. Vasektomi

- Kontrasepsi mantap pria atau vasektomi merupakan suatu

metode kontrasepsi operatif minor pria yang sangat aman,

sederhana dan sangat efektif, memakan waktu operasi yang

singkat dan tidak memerlukan anestesi umum ( Hartanto,

2004 ; h. 307).

- Vasektomi adalah prosedur klinik untuk menghentikan

kapasitas reproduksi pria dengan jalan melakukan oklusi vasa

deferensia sehingga alur transportasi sperma terhambat dan

proses fertilisasi (penyatuan dengan ovum) tidak terjadi

(Saifuddin, 2006 ; h. MK-85).

- Vasektomi adalah pemotongan vas deferens, yang merupakan

saluran yang mengangkut sperma dari epididimis di dalam

testis vesikula seminalis (Everett, 2008; h.70).

3. Bumil tersebut sudah ditolong selama 1,5 jam oleh dukun, tetapi

anaknya tidak juga lahir. Dan pada pemeriksaan tanda vital

didapatkan td 90/60, nadi 120, RR 28, suhu 37,7

a. Berapa waktu persalinan normal ?

- Persalinan dibagi menjadi 4 tahap. Pada kala I serviks

membuka dari 0 sampai 10 cm. Kala I dinamakan juga kala

pembukaan. Kala II disebut juga dengan kala pengeluaran, oleh

karena kekuatan his dan kekuatan mengedan, janin di dorong

keluar sampai lahir kala II ini biasanya terjadi dalam waktu 2

jam untuk primipara dan 1 jam pada multipara. Dalam kala III

atau disebut juga kala uri, plasenta terlepas dari dinding uterus

dan dilahirkan. Kala IV mulai dari lahirnya plasenta sampai 2

jam kemudian. Dalam kala tersebut diobservasi apakah terjadi

perdarahan post partum. (Rohani; dkk, 2011)

b. Apa dampak partus kasep ?

- Morbiditas dan mortalitas ibu dan janin

- Infeksi pesalinan

c. Apa kompetensi dokter keluarga ?

WONCA dan WHO, 2003

- Melaksanakan asuhan bagi pasien dalam usia tertentu

- Mengintegrasikan komponen asuhan komprehensif

- Mengkoordinasikan pelayana kesehatan

- Menangani masalah-masalah kesehatan yang menonjol

- Melaksanakan profesi dalam tim penyedia kesehatan

PDKI, 2006

- Kompetensi dasar

- Ilmu dan keterampilan klinis layanan primer cabang ilmu

utama

- Keterampilan klinis layanan primer lanjut

- Keterampilan pendukung

- Ilmu dan keterampilan klinis layanan primer cabang ilmu

pelengkap

- Ilmu dan ketrampilan manajemen klinis

d. Bagaimana pengelolaan partus kasep sesuai dengan kompetensi

dokter keluarga ?

1. Perawatan pendahuluan :

Penatalaksanaan penderita dengan partus kasep(lama) adalah

sebagai berikut:

-       Suntikan cortone acetate: 100-200 mg intramuscular

-       Penisilin prokain: 1 juta IU intramuscular

-       Streptomisin : 1gr intramuscular

-       Infus cairan:

Larutan garam fisiologis

Larutan glukose 5-10% pada jam pertama: 1liter/jam

-       Istirahat 1 jam untuk observasi, kecuali bila keadaan

mengharuskan untuk segera bertindak.

2. Pertolongan:

- Dapat dilakukan partus spontan, ekstraksi vakum, ekstraksi

forsep, manual aid pada letak sungsang, embriotomi bila

janin meninggal, seksio sesarea, dan lain-lain.

- Puncak kewaspadaan dilaksanakan dengan melakukan

rujukan penderita ke pusat pelayanan dengan fasilitas

setelah melampaui garis waspada agar penderita diterima di

pusat pelayanan dalam keadaan optimal. Memberikan

rehidrasi dan infus cairan pengganti.

- Memberikan perlindungan antibiotika-antipiretika.

- Mengantar penderita, sehingga dapat memberikan

keterangan atau memberikan keterangan tertulis.

- Intervensi medis lainnya tidak perlu dilakukan sebab

kemungkinan akan menambah bahaya ibu atau janin dalam

rahim.

3. Apa interpretasi dari pemeriksaan tanda vital ?

- Tekanan darah : 90/60mmHg (menurun)

- Nadi : 120 kali/menit (meningkat)

- Frekuensi nafas : 28 kali /menit (meningkat)

- Suhu : 37,9 derajat (meningkat)

4. Pada pemeriksaan dalam didapatkan pembukaan 6 cm, ketuban (-),

bau (-), meconium (+), kepala hodge I-II, DJJ (+), 180x/menit

a. Apa interpretasi dari pemeriksaan dalam ?

- Pembukaan 6cm (persalinan masih terjadi pada kala I)

- Ketuban (-) ini menandakan persalinan sudah terjadi cukup

lama karena telah terjadi pengeluaran air ketuban dan tidak

adaknya air ketuban akan menghambat keluarnya janin

- Bau (-)

- Meconium (+) normalnya meconium belum ada, jika

didapatkan meconium kemungkinan sudah terjadi distress janin

- Kepala hodge I-II (kemingkinan kepala bayi tidak dapat

melewati PAP)

- DJJ(+), 180x/menit (DJJ meningkat kemunkinan terjadi distress

janin, normalnya 120-160x/menit)

b. Bagaimana cara melakukan pemeriksaan dalam ?

- Posisikan ibu pada litotomi

c. Bagaimana prognosa dari kasus ibu G5 ini?

- Vitam dan fungsional : Dubia

Karena pada kasus ini waktu persalinan telah memanjang

disertai dengan tidak adanya air ketuban yang akan menggangu

kehidupan janin di dalam rahim, hal ini di tunjukan dengan

adanya meconium dan DJJ meningkat

5. Dokter budi menyarankan pasien untuk dipasang infus dan dirujuk

secepatnya, akan tetapi keluarga menolak karena menyatakan tidak

ada biaya, dan menyatakan bahwa mereka tidak mempunyai kartu

BPJS

a. Cairan jenis apa yang diberikan pada ibu G5?

- Larutan garam fisiologis

- Larutan glukose 5-10% pada jam pertama: 1liter/jam

- Oksitosin diberikan jika penyebab partus macet akibat kelainan

HIS

b. Bagaimana cara merujuk pasien?

-

c. Apa yang dimaksud BPJS ?

- Badan Penyelenggara Jaminan Sosial atau BPJS merupakan

lembaga yang dibentuk untuk menyelenggarakan program

jaminan sosial di Indonesia menurut Undang-undang Nomor 40

Tahun 2004 dan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011.

Sesuai Undang-undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem

Jaminan Sosial Nasional, BPJS merupakan badan hukum

nirlaba.

d. Ada berapa jenis BPJS ?

- Berdasarkan Undang-undang Nomor 24 Tahun 2011, BPJS

akan menggantikan sejumlah lembaga jaminan sosial yang ada

di Indonesia yaitu lembaga asuransi jaminan kesehatan PT

Askes Indonesia menjadi BPJS Kesehatan dan lembaga

jaminan sosial ketenaga kerjaan PT Jamsostek menjadi BPJS

Ketenagakerjaan. Transformasi PT Askes dan PT Jamsostek

menjadi BPJS dilakukan secara bertahap. Pada awal 2014, PT

Askes akan menjadi BPJS Kesehatan, selanjutnya pada 2015

giliran PT Jamsostek menjadi BPJS Ketenagakerjaan.

e. Apa beda BPJS dengan asuransi swasta ?

- BPJS: Jaminan kesehatan ini punya keunggulan iuran murah

dengan manfaat lengkap yang tanpa pre-exisiting condition,

tanpa medical check-up dan tidak ada batasan plafond. Tanpa

plafond, essentially, semua tagihan rumah sakit akan dicover

oleh BPJS selama mengikuti prosedur dan kelas kamar.

Sejumlah keunggulan ini yang sulit didapatkan di asuransi

kesehatan swasta, yang preminya lebih mahal, manfaat terbatas

hanya rawat inap dan ada batasan plafond. Namun,

tantangannya di BPJS adalah proses berbelit, antrian panjang

dan terbatasnya pilihan rumah sakit. Proses di BPJS masih jauh

dari convenience buat peserta.

- Asuransi Kesehatan: Asuransi unggul dalam hal kecepatan,

kemudahan dan fleksibilitas memilih rumah sakit. Pengobatan

di semua rumah sakit pada dasarnya diterima oleh asuransi,

baik itu yang kerjasama (cashless) dan tidak kerjasama

(reimbursement). Kekurangannya, manfaat lebih terbatas (tidak

ada rawat jalan, kehamilan, gigi dan optik), larangan pre-

exisiting condition jika punya penyakit bawaan (terutama usia –

usia tua), premi mahal dan ada plafond yang bisa membuat

tagihan tidak semua dibayar (jika melebihi plafond), terutama

pengobatan yang biayanya mahal (yang justru jadi alasan

kenapa kita membeli asuransi in the 1st place).

f. Bagaimana menjadi anggota BPJS ?

- Syarat dan Ketentuan :

1. Pengguna Layanan Pendaftaran BPJS Kesehatan harus

memiliki usia yang cukup secara hukum untuk melaksanakan

kewajiban hukum yang mengikat dari setiap kewajiban apapun

yang mungkin terjadi akibat penggunaan Layanan Pendaftaran

BPJS Kesehatan

2. Mengisi dan memberikan data dengan benar dan dapat

dipertanggungjawabkan,

3. Mendaftarkan diri dan anggota keluarganya menjadi peserta

BPJS Kesehatan.

4. Membayar iuran setiap bulan sebelum tanggal 10

5. Melaporkan perubahan status data peserta dan anggota

keluarga, perubahan yang dimaksud adalah perubahan fasilitas

kesehatan, susunan keluarga/jumlah peserta, dan anggota

keluarga tambahan

6. Menjaga identitas peserta (e ID atau Kartu BPJS Kesehatan)

agar tidak rusak, hilang atau dimanfaat oleh orang yang tidak

berhak

7. Melaporkan kehilangan dan kerusakan identitas peserta yang

diterbitkan oleh BPJS Kesehatan kepada BPJS Kesehatan

8. Mengikuti ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan yang

ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

g. Apa manfaat dari BPJS ?

- BPJS dapat menjadikan setiap warga mendapatkan hak

kesehatan secara merata

h. Bagaimana metode kerja BPJS ?

-

IV. Kesimpulan

Dokter Budi berpraktek sebagai dokter keluarga di ruang tamu

rumahnya dengan dibantu seorang perawat yang juga sebagai pegawai

administrasi, diminta untuk menolong persalinan ibu dengan G5 dan

tidak pernah ANC dengan diagnosa partus kasep, dan keluarga ibu

menolak untuk dirujuk karena tidak mempunyai biaya dan belum

menjadi anggota BPJS.

V. Kerangka Konsep

Dokter Budi DK

Seorang Perawat

merangkap tenaga

administrasi

Berpraktek di Ruang

tamu rumah ukuran 2x3

m

Membantu persalinan bumil

G5 dengan partus kasep dan

tidak pernah ANC

Ibu disarankan dirujuk

Keluarga menolak untuk

dirujuk

Tidak ada biaya dan BPJS

VI. Learning Issue

1. Pelayanan Dokter keluarga

2. Standar manajemen klinikal dokter keluarga Kedaruratan obgyn

3. Edukasi doga

4. JKN