1. Apa penyebab dan mekanisme dari nyeri perut kanan atas yang
hebat?
Nyeri pada perut kanan atas disebabkan karena proses inflamasi
dari kandung empedu akibat sumbatan batu di saluran empedu. Nyeri
juga dapat terjadi akibat cholesistitis (infeksi pada kandung
empedu).
Batu empedu umumnya di duktus koledokus ( koledokolitiasis) atau
di kandung empedu ( Obstruksi saluran vesica biliaris oleh batu
empedu ( meningkatkan tekanan di kantong empedu ( kontraksi
meningkat ( dinding dari duktus koledokus menebal dan mengalami
dilatasi disertai dengan ulserasi pada mukosa terutama disekitar
letak batu dan ampula Vateri ( regangan lumen duktus (kolik) dan
proses inflamasi ( rangsangan pada ujung-ujung saraf dari kandung
empedu ( ujung frenikus dan splangnikus) diteruskan ke spinal chord
( nyeri di perut kanan atas yang hebat.
*Ampula Vaterii : bagian yang melebar pada tempat pertemuan
duktus pacreatikus dengan duktus kholedokus.2. Apa penyebab dan
mekanisme dari demam dan menggigil pada kasus?Bila terdapat
sumbatan di saluran empedu / kandung empedu, akan timbul gejala
kolangitis, dan cairan empedu akan menjadi kental dan coklat tua
(biliary mud) yang disebabkan karena reaksi inflamasi akibat
infeksi. Lihat skema dibawah ini. Batu empedu di kandung empedu (
menyumbat ductus syscticus ( berpindah ke ductus choledocus
(gerakan peristaltik) ( obstruksi total (cairan empedu menjadi
statis ( potensial sebagai tempai perkembangbiakan kuman (infeksi
dan inflamasi( pembentukan PGE2 di hipotalamus ( peningkatan set
point dihipotalamus ( demam
Adanya choledokolitiasis ( aliran cairan empedu menjadi
terhambat dan terjadi inflamasi pada dinding saluran empedu (
menjadi tempat yang potensial untuk perkembangan bakteri (
difagositosis oleh sel-sel radang ( terjadi pelepasan IL-1 dan TNF
alfa ( mempengaruhi pusat pengaturan suhu dihipotalamus ( demam (
kompensasi tubuh untuk meningkatkan suhu tubuh sesuai dengan yang
di set oleh hipotalus ( menggigil.3. Epidemiologi
Epidemiologi batu empedu di Amerika Serikat cukup tinggi sekitar
10-20% orang dewasa ( 20 juta orang). Setiap tahunnya bertambah
sekitar 13 % kasus baru dan sekitar 13% nya dari penderita kandung
empedu menimbulkan komplikasi . Kira kira 500.000 orang yang
menderita simptom batu empedu atau batu empedu dengan komplikasi
dilakukan kolesistektomi. Batu empedu bertanggung jawab pada 10.000
kematian per tahun. Di Amerika Serikat, ditemukan pula sekitar
20003000 kematian disebabkan oleh kanker kandung empedu dan sekitar
80% dari kejadian penyakit batu empedu disertai dengan kolesistitis
kronik. Sedangkan, epidemiologi di Indonesia belum dapat
diketahui.
Serangan yang akut sering merupakan eksaserbasi dari
kholesistitis kronis yang mendahuluinya. Insidensi terdapat pada
orang gemuk, kebanyakan pada wanita yang berumur lebih dari 40
tahun.4. Pathogenesis Patogenesis batu empedu, terdapat 3 jenis
batu empedu yaitu:Batu KolesterolBatu kolestrol merupakan jenis
batu yang paling banyak ditemukan dari semua kasus batu empedu.
Tiga faktor utama yang menentukan terbentuknya batu kolesterol
adalah supersaturasi kolesterol, nukleasi kristal kolesterol
monohidrat, disfungsi kandung empedu.
Supersaturasi kolesterolSupersaturasi kolesterol terjadi karena
sekresi kolesterol bilier yang berlebihan, dan atau karena
hiposekresi asam empedu.Faktor risiko hipersekresi kolesterol
bilier adalah obesitas.Nukleasi kolesterolProtein yang berperan
dalam nukleasi kolesterol, antara lain musin, ? 1- acid
glycoprotein, ?1-antichymotrypsin, dan fosfolipase C. Musin adalah
protein yang mempercepat kristalisasi kolesterol dengan membentuk
vesikel kolesterol multilamelar yang mempunyai kecenderungan lebih
besar untuk mengkristal.
Disfungsi kandung EmpeduDisfungsi terjadi pada epitel mukosa
kandung empedu dan dismotilitas kandung empedu.Kontraksi batu
empedu yang tidak baik menyebabkan statis empedu. Statis empedu ini
yang menyebabkan terbentuknya batu empedu karena musin akan
terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam
kandung empedu. Musin akan mengganggu pengosongan kandung
empedu.
Batu pigmen hitamBatu pigmen hitam terbentuk dari kalsium
bilirubinat yang sebagian besar berasal dari bilirubin yang tak
terkonjugasi.Batu pigmen hitam sering terjadi pada kondisi
hemolitik kronis dan sirosis hepatis. Pada sirosis hepatis terjadi
peningkatanturnoversel darah merah akibat proses pemecahannya di
limpa yang berlebihan.
Batu pigmen coklatBatu pigmen coklat dapat terbentuk di saluran
empedu.Batu pigmen coklat mengandung asam lemak bebas yang cukup
besar, terutama palmitat dan stearat. Batu pigmen coklat terjadi
pada proses dismotilitas sistem bilier dan adanya proses infeksi
kronis. Batu pigmen coklat dapat terbentuk sendiri pada saluran
empedu tanpa didahului migrasi dari kandung empedu. Batu ini cukup
banyak ditemukan pada pasien yang sudah dilakukan kolesistektomi
yang mengalami disfungsi spingter oddi.
5. Tatalaksana
Farmakologi :
Terapi cairan dengan kristaloid dan nutrisiJika penderita sering
muntah, beri infus elektrolit, bergantian dekstrose (jika gejala
dehidrasi). Puasakan dari makanan berat dan berlemak. Antibiotika
sistemik
Analgetik (NSAID) untuk menghilangkan rasa nyeri
Berupa meperidin HCL (Demerol), atau obat antikolinergik,
spasmo-analgetik
Pemberrian obat pelarut batu empedu.
Ursodeoxycholic dan Chenodeoxycholic acid 10 mg/kg hari untuk
mengurangi sekresi kolesterol bilier. Ursodeoxycholic dapat
menghambat sintesis kolesterol hati. Pengobatan ini memerlukan
biaya yang lebih karena pengobatannya mencapai 5 tahun. Pengobatan
ini hanya untuk batu empedu yang kecil dan batu kolesterol tanpa
kalsifikasi. Non-farmakologi :
Pembedahan
Untuk menghilangkan penyebab sumbatan dan memperbaiki aliran
empedu yang berupa pengangkatan batu empedu. Dapat dilakukan
melalui endoskopi melalui papilla vater atau dengan laparoskopi.
Pada kasus dengan rasa nyeri, tindakan pertama ialah pengeluaran
batu koledokus per endoskopi dan dilanjutkan dengan kolesistektomi
laparoskopik. Sebaiknya pada hari yang sama untuk mencegah migrasi
batu dari kandung empedu lagi sesudah duktus koledokus dibersihkan
dari batu empedu. Bed Rest
Nutrisi Rendah lemak dan lemak diberikan dalam bentuk yang mudah
dicerna.
Cukup kalori, protein dan hidrat arang. Bila terlalu gemuk
jumlah kalori dikurangi.
Cukup mineral dan vitamin, terutama vitamin yang larut dalam
lemak.
Intake banyak cairan untuk mencegah dehidrasi.
Drainase (apabila operasi tidak dapat dilakukan)
Bertujuan agar empedu dapat dialirkan. Drainase keluar tubuh
dapat dilakukan dengan pemasangan pipa nasobilier, pipa T pada
duktus koledokus atau kolesistotomi. Sedangkan drainase interna
dapat dilakukan dengan membuat pintasan biliodigestif. Drainase
interna dapat berupa kolesisto-jejunostomi, koledoki-duodenostomi-
koledoko-jejunostomi atau hepatiko-jejunostomi.Learning IssueBatu
empedu Ikterus Obstruktif
Ikterus adalah perubahan warna kulit, sklera mata atau jaringan
lainnya (membran mukosa) yang menjadi kuning karena pewarnaan oleh
bilirubin yang meningkat konsentrasinya dalam sirkulasi darah.
Bilirubin dibentuk sebagai akibat pemecahan cincin hem, biasanya
sebagai akibat metabolisme sel darah merah. Kata ikterus (jaundice)
berasal dari kata Perancis yaitu jaune yang berarti kuning. Ikterus
sebaiknya diperiksa di bawah cahaya terang siang hari, dengan
melihat sklera mata. Ikterus dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu
ikterus hemolitik dan ikterus obstruktif.
Ikterus obstruktif, disebabkan oleh obstruksi duktus biliaris
(yang sering terjadi bila sebuah batu empedu atau kanker menutupi
duktus koledokus) atau kerusakan sel hati (yang terjadi pada
hepatitis), kecepatan pembentukan bilirubin adalah normal, tapi
bilirubin yang dibentuk tidak dapat lewat dari darah ke dalam
usus.
Ikterus obstruktif atau bisa juga disebut kolestasis dibagi
menjadi 2 yaitu kolestasis intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab
paling sering kolestatik intrahepatik adalah hepatitis, keracunan
obat, penyakit hati karena alkohol dan penyakit hepatitis autoimun
sedangkan penyebab paling sering pada kolestasis ekstrahepatik
adalah batu duktus koledokus dan kanker pankreas.
EPIDEMIOLOGI
Ikterus obstruktif dapat ditemukan pada semua kelompok umur,
tetapi bayi baru lahir dan anak-anak lebih rentan mengalami ikterus
obstruktif karena struktur hepar yang masih immatur. Bayi-bayi yang
lahir prematur, BBLR, dan riwayat sepsis, serta riwayat mendapat
nutrisi parenteral dalam waktu lama meningkatkan resiko terjadinya
ikterus obstruktif. Adapun angka kejadian ikterus obstruksi kausa
Atresia Bilier (AB) di USA sekitar 1 : 15.000 kelahiran, dan
dominasi oleh pasien berjenis kelamin wanita. Didunia angka
kejadian atresia bilier tertinggi di Asia, dengan perbandingan
bayi-bayi di negara Cina lebih banyak dibandingkan Bayi di Negara
Jepang.Dari segi gender, Atresia bilier lebih sering ditemukan pada
anak perempuan. Dan dari segi usia, lebih sering ditemukan pada
bayi-bayi baru lahir dengan rentang usia kurang dari 8 minggu.
Insiden tinggi juga ditemukan pada pasien dengan ras kulit hitam
yang dapat mencapai 2 kali lipatinsiden bayi ras kulit putih.Di
Kings College Hospital England antara tahun 1970-1990, atresia
bilier 377 (34,7%), Hepatitis Neonatal 331 (30,5%), @-1 antitripsin
defisiensi 189 (17,4%), hepatitis lain 94 (8,7%), sindroma Alagille
61 (5,6%), kista duktus koledokus 34 (3,1%).Di Instalasi Rawat Inap
Anak RSU Dr. Sutomo Surabaya antarra tahun 1999-2004 penderita
rawat inap, didapat 96 penderita dengan neonatal kolestasis.
Neonatasl hepatitis 68 (70,8%), atresia bilier 9 (9,4%), kista
duktus koledukus 5 (5,2%), kista hati 1 (1,04%) dan sindroma
inspissated-bie 1 (1,04%).ETIOLOGI
Aliran empedu dapat terganggu pada tingkat mana saja dari mulai
sel hati (kanalikulus), sampai ampula vateri, sehingga ikterus
obstruktif berdasarkan lokasi obstruksinya dibedakan atas ikterus
obstruktif intrahepatik dan ekstrahepatik. Penyebab Ikterus
Obstruktif Intrahepatik:
1. Virus Hepatitis, peradangan intrahepatik mengganggu transport
bilirubin terkonyugasi dan menyebabkan ikterus. Hepatitis A
merupakan penyakitself-limiteddan dimanifestasikan dengan adanya
ikterus yang timbul secara akut. Hepatitis B dan C akut sering
tidak menimbulkan pada tahap awal (akut),tetapi bisa berjalan
kronik dan menahun dan mengakibatkan gejala hepatitis menahun atau
bahkan sudah menjadi sirosis hati.2. Alkohol, bisa mempengaruhi
gangguan pengambilan empedu dan sekresinya,dan mengakibatkan
kolestasis. Pemakaian alkohol secara terus menerus bisa menimbulkan
perlemakan (steatosis), hepatitis, dan sirosis dengan berbagai
tingkat ikterus. Hepatitis karena alkohol biasanya memberi gejala
ikterus sering timbul akut dan dengan keluhan dan gejala yang lebih
berat. Jika ada nekrosis sel hati ditandai dengan peningkatan
transaminase yang tinggi.3. Infeksi bakteriEntamoeba histolitica,
terjadi reaksi radang dan akhirnya terjadi nekrosis jaringan
hepar.4. Adanya tumor hati maupun tumor yang telah menyebar ke hati
dari bagian tubuh lain. Penyebab Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik
:
1. Atresia bilier, ditandai dengan penghapusan atau
diskontinuitas dari sistem bilier ekstrahepatik, sehingga obstruksi
aliran empedu. Atresia bilier merupakan penyebab kolestasis
ekstrahepatik tersering pada bayi baru lahir. Gangguan tersebut
merupakan ikterus obstruktif yang paling sering dilakukan
pembedahan yang ditemukan selama periode baru lahir. Jika tidak
dikoreksi melalui pembedahan, akan bermanifestasi menjadi sirosis
bilier sekunder. Pasien dengan atresia bilier dapat dibagi lagi
menjadi 2 kelompok yang berbeda: mereka dengan atresia bilier
terisolasi (bentuk postnatal), yang menyumbang 65-90% kasus, dan
pasien dengan asosiasi Situs inversus atau polysplenia / asplenia
dengan atau tanpa kelainan kongenital lain (janin / embrio bentuk),
yang terdiri dari 10-35% kasus.
2. Kolelitiasis, Kolelitiasis (kalkuli/kalkulus,batu empedu)
merupakan suatu keadaan dimana terdapatnya batu empedu di dalam
kandung empedu (vesika felea) yang memiliki ukuran,bentuk dan
komposisi yang bervariasi. Kolelitiasis jarang pada anak-anak,
lebih sering dijumpai pada individu berusia diatas 40 tahun
terutama pada wanita dikarenakan memiliki faktor resiko,yaitu :
obesitas, usia lanjut, diet tinggi lemak dan genetik.
3. Kolesistitis, adalah peradangan dari dinding kandung empedu,
biasanya merupakan akibat dari adanya batu empedu didalam duktus
sistikus, yang secara tiba-tiba menyebabkan serangan nyeri yang
luar biasa.
4. Kista duktus kholedokus, koledukus adalah dilatasi kongenital
pada duktus empedu yang dapat menyebabkan obstruksi bilier
progresif dan sirosis bilier. Kista silinder dan bulat dari duktus
ekstrahepatik adalah jenis yang paling sering. Sekitar 75% kasus
munculselama masa anak-anak.
5. Tumor Pankreas, Sekitar 95% tumor yang bersifat kanker
(malignant) pada pankreas adalah adenocarcinoma. Adenocarcinoma
biasanya berasal dari sel kelenjar yang melapisi saluran pankreas.
Kebanyakan adenocarcinoma terjadi di dalam kepala pankreas, bagian
yang paling dekat bagian pertama usus kecil (duodenum)
PATOFISIOLOGI
Gangguan ekskresi bilirubin, baik yang disebabkan oleh faktor
fungsional maupun obstruktif terutama menyebabkan terjadinya
hiperbilirubinemia terkonjugasi. Bilirubin terkonjugasi larut dalam
air sehingga dapat dieksresi dalam urin dan menimbulkan
bilirubinuria serta urin yang gelap. Urobilinogen feses dan
urobilinogen urin sering menurun sehingga feses terlihat pucat.
Peningkatan kadar bilirubin terkonjugasi dapat disertai bukti-bukti
kegagalan ekskresi hati lainnya, seperti peningkatan kadar
fosfatase alkali, AST, kolesterol dan garam empedu dalam serum.
Kadar garam empedu yang meningkat dalam darah menimbulkan
gatal-gatal pada ikterus. Ikterus akibat hiperbilirubinemia
terkonjugasi biasanya lebih kuning dibandingkan akibat
hiperbilirubinemia tak terkonjugasi. Perubahan warna berkisar dari
orange-kuning muda atau tua sampai kuning-hijau muda atau tua bila
terjadi obstruksi total saluran empedu. Perubahan ini merupakan
bukti adanya icterus kolestatik, yang merupakan nama lain icterus
obstruktif. Kolestasis dapat bersifat intrahepatik ( mengenai sel
hati, kanalikuli, atau kolangiola) atau ekstrahepatik ( mengenai
saluran empedu diluar hati). Pada kedua keadaan ini terdapat
gangguan biokimia yang serupa.Penyebab tersering kolestasis
intrahepatic adalah penyakit hepatoseluler dengan kerusakan sel
parenkim hati akibat hepatitis virus atau berbagai jenis sirosis.
Pada penyakit ini, pembengkakan dan disorganisasi sel hati dapat
menekan dan menghambat kanalikuli atau kolangiola. Penyakit
hepatoseluler biasanya mengganggu semua fase metabolism
bilirubin-ambilan, konjugasi, dan ekskresi-tetapi eksresi biasanya
paling terganggu, sehingga yang paling menonjol adalah
hiperbilirubinemia terkonjugasi. Penyebab kolestasis intra hepatic
yang lebih jarang adalah pemakaian obat-obat tertentu, dan gangguan
herediter Dubin Jhonson serta sindrom Rotor ( jarang terjadi). Pada
keadaan ini, terjadi gangguan transfer bilirubin melalui membran
hepatosit yang menyebabkan terjadinya retensi bilirubin dalam sel.
Obat yang sering mencetuskan gangguan ini adalah halotan (
anastetik) kontrasepsi oral, estrogen, steroid anabolic, isoniazid,
dan chlorpromazine. Penyebab tersering kolestatis ekstrahepatik
adalah sumbatan batu empedu, biasanya pada ujung bawah duktus
koledokus; karsinoma kaput pancreas menyebabkan tekanan pada duktus
koledokus dari luar; demikian juga dengan karsinoma ampula vateri.
Penyebab yang lebih jarang adalah striktur pasca peradangan atau
setelah operasi, dan pembesaran kelenjar limfe pada porta hepatis.
Lesi intra hepatic seperti hepatoma kadang-kadang dapat menyumbat
duktu hepatikus kanan atau kiri.MANIFESTASI KLINIS
a. Ikterus obstruktif intrahepaticTerdapat tiga fase :
1) Fase pra-ikterik
Periode dimana infektivitas paling besar. Gejala meliputi mual,
muntah, diare, konstipasi, penurunan berat badan, malaise, sakit
kepala, demam ringan, sakit sendi, ruam kulit.
2) Fase ikterik-jaundice (temuan paling menonjol).
Urine gelap berkabut (disebabkan oleh peningkatan kadar
bilirubin), hepatomegali dengan nyeri tekan, pembesaran nodus
limfa, pruritus (akibat akumulasi garam empedu pada kulit); gejala
fase pra-ikterik berkurang sesuai menonjolnya gejala.
3) Fase pasca ikterik.
Gejala sebelumnya berkurang tetapi kelelahan berlanjut; empat
bulan diperlukan untuk pemulihan komplit.b. Ikterus Obstruktif
EkstrahepatikPenderita penyakit kandung empedu akibat batu empedu
dapat mengalami dua jenis gejala yaitu gejala yang disebabkan oleh
kandung empedu sendiri dan gejala yang terjadi akibat obstruksi
pada lintasan empedu oleh batu empedu. Gejalanya bisa bersifat akut
atau kronis seperti:
1) Gangguan epigrastrium seperti rasa penuh, distensi abdomen
dan nyeri yang samar pada kuadran kanan. Gejala ini dapat terjadi
setelah individu mengkonsumsi makanan yang berlemak atau
digoreng.
2) Rasa nyeri dan kolik bilier.
Jika duktus sistikus tersumbat oleh batu empedu, kandung empedu
akan mengalami distensi dan akhirnya infeksi. Klien akan menderita
panas dan mungkin teraba massa padat pada abdomen. Pasien dapat
mengalami kolik bilier disertai nyeri hebat pada abdomen kuadran
kanan atas yang menjalar ke punggung atau bahu kanan; rasa nyeri
ini biasanya disertai dengan mual dan muntah dan bertambah hebat
dalam waktu beberapa jam sesudah makan makanan dalam porsi
besar.
3) Ikterus
Ikterus dapat dijumpai di antara penderita penyakit kandung
empedu dengan persentase yang kecil dan biasanya terjadi pada
obstruksi duktus koledokus. Obstruksi pengaliran getah empedu ke
dalam duodenum akan menimbulkan gejala yang khas yaitu getah empedu
yang tidak lagi dibawa ke duodenum akan diserap oleh darah dan
penyerapan empedu ini membuat kulit dan membran mukosa berwarna
kuning. Keadaan ini sering disertai dengan gejala gatal-gatal yang
mencolok pada kulit
4) Perubahan warna urine dan feses
Ekskresi pigmen empedu oleh ginjal akan membuat urine berwarna
sangat gelap. Feses yang tidak lagi diwarnai oleh pigmen empedu
akan tampak kelabu dan biasanya pekat yang disebut clay-colored
5) Defisiensi Vitamin
Obstruksi aliran empedu juga mengganggu abosorpsi vitamin A,D,E
dan K yang larut lemak. Karena itu pasien dapat memperlihatkan
gejala defisiensi vitamin-vitamn ini jika obstruksi bilier berjalan
lama. Defisiensi vitamin A dapat menggangu pembekuan darah yang
normal.
DIAGNOSIS
a. Ikterus Obstruktif Intrahepatik1) Tes fungsi hati : Abnormal
(4-10 kali dari normal). Catatan : Merupakan batasan nilai untuk
membedakan hepatitis virus dari non virus.2) AST (SGOT)/ALT(SGPT) :
Awalnya meningkat. Dapat meningkat dalam 1-2 minggu sebelum ikterik
kemudian tampak menurun.3) Darah lengkap : SDM menurun sehubungan
dengan penurunan hidup SDM (gangguan enzim hati) atau mengakibatkan
perdarahan.4) Leukopenia : Trombositopenia mungkin ada
(splenomegali).5) Diferensial darah lengkap : Leukositosis,
monositosis, limfosit atipikal, dan sel plasma.6) Alkali fosfatase
: Agak meningkat (kecuali ada kolestasis berat).7) Feces : Warna
tanah liat, steatorea (penurunan fungsi hati).8) Albumin serum :
Menurun.9) Gula darah : Hiperglikemia transien/hipoglikemia
(gangguan fungsi hati).10) Anti HAV IgM : Positif pada tipe A.11)
HbsAG : Dapat positif (tipe B) atau negatif (tipe A).12) Masa
protrombin : Mungkin memanjang (disfungsi hati).13) Bilirubin serum
: Diatas 2,5 mg/100 ml (bila diatas 200 mg/ml, prognosis buruk
mungkin berhubungan dengan peningkatan nekrosis seluler).14) Biopsi
hati : Menunjukkan diagnosis dan luasnya nekrosis.15) Skan hati :
Membantu dalam perkiraan beratnya kerusakan parenkim.16) Urinalisa
: Peninggian kadar bilirubin; protein/hematuri dapat terjadi.
b. Ikterus Obstruktif Estrahepatik1) Foto polos abdomen.
Pada pemeriksaan ini diharapkan dapat melihat batu dikandung
empedu atau di duktus koledokus. Kadang-kadang pemeriksaan ini
dipakai untuk skrening, melihat keadaan secara keseluruhan dalam
rongga abdomen.2) Ultrasonografi (USG).
Ultrasonografi sangat berperan dalam mendiagnosa penyakit yang
menyebabkan kholestasis. Pemeriksaan USG sangat mudah melihat
pelebaran duktus biliaris intra/ekstra hepatal sehingga dengan
mudah dapat mendiagnosis apakah ada ikterus obstruksi atau ikterus
non obstruksi. Apabila terjadi sumbatan daerah duktus biliaris yang
paling sering adalah bagian distal maka akan terlihat duktus
biliaris komunis melebar dengan cepat yang kemudian diikuti
pelebaran bagian proximal.3) Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography (ERCP).
ERCP merupakan tindakan yang langsung dan invasif untuk
mempelajari traktus biliaris dan sistem duktus pankreatikus.
Ditangan yang berpengalaman ERCP mempunyai keberhasilan yang cukup
tinggi dan tingkat keakuratan atau ketepatan kurang lebih 90%.4)
Magnetic Resonance Cholangiopancreaotography (MRCP)
MRCP adalah pemeriksaan duktus biliaris dan duktus pankreatikus
dengan memakai pesawat MRI. Dengan memakai heavily T2W acquisition
untuk memaksimalkan signal dari cairan yang menetap pada duktus
biliaris dan duktus pankreatikus.5) Percutaneus Transhepatik
Cholangiography (PTC)
PTC merupakan sarana diagnosis invasif untuk membedakan ikterus
obstruktif ekstra dan intra hepatik serta menentukan lokasi
sumbatan dan juga pada kebanyakan kasus etiologi dari pada
obstruksi lainnya. Gambaran saluran empedu yang diperoleh PTC tidak
hanya memberikan informasi mengenai saluran empedu tetapi juga
mempermudah menduga penyebabnya, sehingga dapat menjadi pedoman
bagi ahli bedah dalam perencanaan operasinya.6) Percutaneus
Transhepatic Billiary Drainage (PTBD)
Teknik sama dengan PTC hanya di sini kateter masuk sampai
melampaui obstruksi dan bisa sampai duodenum. Lebih ke arah terapi,
karena flow dan cairan empedu masuk ke dalam side hole dari
kateter.7) CT-Scan
Pemeriksaan CT Scan mengenai tractus biliaris banyak dilakukan
untuk melengkapi data suatu pemeriksaan sonografi yang telah
dilakukan sebelumnya. Secara khusus CT Scan dilakukan guna
menegaskan tingkat atau penyebab yang tepat adanya
obstruksi/kelainan pada saluran empedu. Dalam hal ini CT Scan
dinilai untuk membedakan antara ikterus obstruktif, apakah intra
atau ekstra hepatik dengan memperhatikan adanya dilatasi dari
duktus biliaris.8) Pemerisaan Laboratorium.a) Peningkatan level
bilirubin direk (terkonjugasi) (> 0,4 mg/ml), Normal = 0,1-0,3
mg/ml.b) Peningkatan level bilirubin indirek (tak terkonjugasi)
(> 0,8 mg/ml), Normal = 0,2-0,8 mg/ml.c) Tidak adanya bilirubin
dalam urin atau peningkatan bilirubin urin (konsentrasi tinggi
dalam darah).d) Peningkatan urobilinogen (> 4 mg/24 jam)
tergantung pada kemampuan hati untuk mengabsorbsi urobilinogen dari
sistem portal, Normal = 0-4 mg/hari.e) Menurunnya urobilinogen
fekal (< 40 mg/24 jam), Normal = 40-280 mg/hari, karena tidak
mencapai usus.f) Peningkatan alkalin fosfat dan level kolesterol
karena tidak dapat diekskresi ke kandung empedu secara normal.g)
Pada kasus penyakit hati yang sudah parah, penurunan level
kolesterol mengindikasikan ketidakmampuan hati untuk
mensintesisnya.h) Peningkatan garam empedu yang menyebabkan
deposisi di kulit, sehingga menimbulkan pruritus.i) Pemanjangan
waktu PTT (Prothrombin Time) (> 40 detik) dikarenakan penurunan
absorbsi vitamin K.TATALAKSANA
a. Ikterus Obstruktif Intrahepatik
Tidak terdapat terapi spesifik untuk hepetitis virus akut. Tirah
baring selama fase akut penting dilakukan, dan diet rendah lemak
dan tinggi karbohidrat umumnya merupakan makanan yang paling dapat
dimakan oleh penderita. Pemberian makanan secara intravena mungkin
perlu diberikan selama fase akut bila pasien terus menerus muntah.
Aktifitas fisik biasanya perlu dibatasi hingga gejala mereda dan
tes fungsi hati kembali normal.
b. Ikterus Obstruktif Ekstrahepatik
Operasi pengangkatan kandung empedu melalui pembedahan
tradisional dianggap sebagai cara pendekatan yang baku dalam
penatalaksanaan penyakit ini. Namun demikian, perubahan dramatis
telah terjadi dalam penatalaksanaan bedah dan nonbedah terhadap
penatalaksanaan kandung empedu.1) Penatalaksanaan Nonbedaha)
Penatalaksanaan Pendukung dan Diet
Diet yang diterapkan segera setelah suatu serangan yang akut
biasanya dibatasi pada makanan cair rendah lemak. Suplemen bubuk
tinggi protein dan karbohidrat dapat diaduk ke dalam susu skim.
Makanan berikut ini ditambahkan jika pasien dapat menerimanya: buah
yang dimasak, nasi atau ketela, daging tanpa lemak, kentang yang
dilumatkan, sayuran yang tidak membentuk gas, roti, kopi atau
teh.Penatalaksanaan diet merupakan bentuk terapi utama pada pasien
yang hanya mengalami intoleransi terhadap makanan berlemak dan
mengeluhkan gejala gastrointestinal ringan.b) Farmakoterapi
Asam ursodeoksikolat (urdafalk) dan kenodeoksikolat (chenodiol,
chenofalk) telah digunakan untuk melarutkan batu empedu radiolusen
yang berukuran kecil dan terutama tersusun dari kolesterol. Asam
ursodeoksikolat dibandingkan dengan asam kenodeoksikolat jarang
menimbulkan efek samping dan dapat diberikan dengan dosis yang
lebih kecil untuk mendapatkan efek yang sama. Mekanisme kerjanya
adalah menghambat sintesis kolesterol dalam hati dan sekresinya
sehingga terjadi desaturasi getah empedu.c) Pelarutan Batu
Empedu
Beberapa metode telah digunakan untuk melarutkan batu empedu
dengan menginfuskan suatu bahan pelarut (Monooktanion atau Metal
Tertier Butil Eter (MTBE) ke dalam kandung empedu. Pelarut tersebut
dapat diinfuskan melalui jalur berikut ini : melalui selang atau
kateter yang dipasang perkutan langsung ke dalam kandung empedu;
melaui selang atau drain yang dimasukan melalui saluran T-tube
untuk melarutkan batu yang belum dikeluarkan pada saat pembedahan;
melalui endoskop ERCP (Endoscopic Retrograde
Cholangiopancreatography); atau kateter bilier transnalas.d)
Pengangkatan Nonbedah
Beberapa metode nonbedah digunakan untuk mengeluarkan batu yang
belum terangkat pada saat cholesistektomy atau yang terjepit dalam
duktus koledokus. Sebuah kateter dan alat disertai jaring yang
terpasang padanya disisipkan lewat saluran T-tube atau lewat
fistule yang terbentuk pada saat insersi T-tube, jaring digunakan
untuk memegang dan menarik keluar batu yang terjepit dalam duktus
koledokus.e) Extracorporeal Shock-Wafe Lithotripsy (ESWL)
Prosedur litotripsi atau ESWL ini telah berhasil memecah batu
empedu tanpa pembedahan. Prosedur noninvasif ini menggunakan
gelombang kejut berulang (repeated shock waves) kepada batu empedu
di dalam kandung empedu atau duktus koledokus.f) Litotripsi
Intrakorporeal
Pada litotripsi intrakorporeal, batu yang ada dalam kandung
empedu atau duktus koledokus dapat dipecah dengan menggunakan
gelombang ultrasound, laser berpulsa atau litotripsi hidrolik yang
dipasang pada endoskop, dan diarahkan langsung pada batu. Kemudian
fragmen batu atau debris dikeluarkan dengan cara irigasi dan
aspirasi.2) Penatalaksanaan Bedah
Penanganan bedah pada penyakit kandung empedu dan batu empedu
dilaksanakan untuk mengurangi gejala yang sudah berlangsung lama,
untuk menghilangkan penyebab kolik bilier dan untuk mengatasi
kolesistitis akut. Pembedahan dapat efektif kalau gejala yang
dirasakan klien sudah mereda atau bisa dikerjakan sebagai suatu
prosedur darurat bilamana kondisi pasien mengharuskannya.a)
Kolesistektomi
Kolesistektomi merupakan salah satu prosedur yang paling sering
dilakukan, di Amerika lebih dari 600.000 orang menjalani pembedahan
ini setiap tahunnya. Dalam prosedur ini, kandung empedu diangkat
setelah arteri dan duktus sistikus diligasi.b)
Minikolesistektomi
Minikolesistektomi merupakan prosedur bedah untuk mengeluarkan
kandung empedu lewat insisi selebar 4 cm.c) Kolesistektomi
Laparoskopik (atau endoskopik)
Prosedur ini dilakukan lewat luka insisi yang kecil atau luka
tusukan melalui dinding abdomen pada umbilikus. Pada prosedur
kolesistektomi endoskopik, rongga abdomen ditiup dengan gas karbon
dioksida (pneumoperitoneum) untuk membantu pemasangan endoskop dan
menolong dokter bedah melihat struktur abdomen.d) Koledokostomi
Dalam koledokostomi, insisi dilakukan pada duktus koledokus
untuk mengeluarkan batu.e) Bedah Kolesistostomi
Kolesistostomi dikerjakan bila kondisi pasien tidak memungkinkan
untuk dilakukan operasi yang lebih luas atau bila reaksi infalamasi
yang akut membuat system bilier tidak jelas.
Kolelitiasis
Kolelitiasis adalah suatu penyakit dimana terdapat batu pada
kandung empedu atau salurannya (sistem bilier). Kolesistolitiasis
adalah batu yang terdapat pada kandung empedu, sedangkan
koledokolitiasis adalah batu yang terdapat pada duktus koledokus.
Kebanyakan pasien batu empedu tanpa memiliki gejala yang khas atau
asimptomatik.
EpidemiologiEpidemiologi batu empedu di Amerika Serikat cukup
tinggi sekitar 10-20% orang dewasa ( 20 juta orang). Setiap
tahunnya bertambah sekitar 13 % kasus baru dan sekitar 13% nya dari
penderita kandung empedu menimbulkan komplikasi . Kira kira 500.000
orang yang menderita simptom batu empedu atau batu empedu dengan
komplikasi dilakukan kolesistektomi. Batu empedu bertanggung jawab
pada 10.000 kematian per tahun. Di Amerika Serikat, ditemukan pula
sekitar 20003000 kematian disebabkan oleh kanker kandung empedu dan
sekitar 80% dari kejadian penyakit batu empedu disertai dengan
kolesistitis kronik. Sedangkan, epidemiologi di Indonesia belum
dapat diketahui.
PatogenesisTerdapat 3 jenis batu empedu yaitu:
1.Batu KolesterolBatu kolestrol merupakan jenis batu yang paling
banyak ditemukan dari semua kasus batu empedu. Tiga faktor utama
yang menentukan terbentuknya batu kolesterol adalah supersaturasi
kolesterol, nukleasi kristal kolesterol monohidrat, disfungsi
kandung empedu.
Supersaturasi kolesterolSupersaturasi kolesterol terjadi karena
sekresi kolesterol bilier yang berlebihan, dan atau karena
hiposekresi asam empedu. Faktor risiko hipersekresi kolesterol
bilier adalah obesitas.
Nukleasi kolesterolProtein yang berperan dalam nukleasi
kolesterol, antara lain musin, ? 1- acid glycoprotein, ?
1-antichymotrypsin, dan fosfolipase C. Musin adalah protein yang
mempercepat kristalisasi kolesterol dengan membentuk vesikel
kolesterol multilamelar yang mempunyai kecenderungan lebih besar
untuk mengkristal.
Disfungsi kandung EmpeduDisfungsi terjadi pada epitel mukosa
kandung empedu dan dismotilitas kandung empedu. Kontraksi batu
empedu yang tidak baik menyebabkan statis empedu. Statis empedu ini
yang menyebabkan terbentuknya batu empedu karena musin akan
terakumulasi seiring dengan lamanya cairan empedu tertampung dalam
kandung empedu. Musin akan mengganggu pengosongan kandung
empedu.
2.Batu pigmen hitamBatu pigmen hitam terbentuk dari kalsium
bilirubinat yang sebagian besar berasal dari bilirubin yang tak
terkonjugasi. Batu pigmen hitam sering terjadi pada kondisi
hemolitik kronis dan sirosis hepatis. Pada sirosis hepatis terjadi
peningkatanturnoversel darah merah akibat proses pemecahannya di
limpa yang berlebihan.
3.Batu pigmen coklatBatu pigmen coklat dapat terbentuk di
saluran empedu. Batu pigmen coklat mengandung asam lemak bebas yang
cukup besar, terutama palmitat dan stearat. Batu pigmen coklat
terjadi pada proses dismotilitas sistem bilier dan adanya proses
infeksi kronis. Batu pigmen coklat dapat terbentuk sendiri pada
saluran empedu tanpa didahului migrasi dari kandung empedu. Batu
ini cukup banyak ditemukan pada pasien yang sudah dilakukan
kolesistektomi yang mengalami disfungsi spingter oddi.
Faktor ResikoBatu empedu dapat terjadi dengan atau tanpa faktor
resiko dibawah ini. Namun, semakin banyak faktor resiko yang
dimiliki seseorang, semakin besar kemungkinan untuk terjadinya batu
empedu. Faktor resiko batu kolesterol antara lain:
1. Obesitas
Sindrom metabolik pada obesitas trunkal, resistensi insulin,
diabetes melitus tipe 2, hipertensi, dan hiperlipidemia dapat
meningkatkan sekresi kolesterol hepatik yang kemudian mengakibatkan
kadar kolesterol dalam kandung empedu tinggi. Kadar kolesterol
dalam kandung empedu yang tinggi dapat mengurangi garam empedu
serta mengurangi kontraksi atau pengosongan kandung empedu sehingga
meningkatkan resiko terjadinya kolelitiasis.
2. Obat-obatan
Penggunaan estrogen dapat meningkatkan sekresi kolesterol di
dalam empedu. Obat-obat clofibrat dan fibrat dapat meningkatkan
eliminasi kolesterol melalui sekresi empedu dan tampaknya
meningkatkan resiko terjadinya batu kolesterol empedu. Sedangkan
obat-obat dari analog somatostatin dapat dapat mengurangi
pengosongan kandung empedu.
3. Kehamilan
Faktor resiko meningkat pada wanita yang telah beberapa kali
hamil. Kadar progesteron tinggi dapat mengurangi kontraktilitas
kandung empedu yang mengakibatkan retensi memanjang dan konsentrasi
tinggibiledalam kandung empedu.
4. Kandung empedu statis
Kandung empedu yang statis diakibatkan dari konsumsi obat-obatan
dan terlalu lama puasa setelah pasca operasi dengan total nutrisi
parenteral dan penurunan berat badan yang berlebihan.
5. Keturunan
Faktor genetik memegang peranan sekitar 25%. Batu empedu terjadi
1 sampai 2 kali lebih umum diantara orang-orang Skandinavia dan
orang-orang Amerika keturunan Meksiko. Diantara orang-orang Amerika
keturunan Indian, kelaziman batu empedu mencapai lebih dari 80%.
Perbedaan-perbedaan ini mungkin dipertanggungjawabkan oleh
faktor-faktor genetik (yang diturunkan).
Manifestasi klinis1. Asimptomatik
Biasanya ditemukan secara tidak sengaja pada saatmedical check
upmelaluiplain radiograf,sonogram abdomen atauCT scan.Berikut
adalah gambaran batu empedu yang ditemukan melalui pemeriksaan
ultrasonografi abdomen.2. Simptomatik
a. Kolik Bilier
Terdapat nyeri kuadran kanan atas yang terjadi secara episodik,
kadang menjalar ke daerah punggung kanan belakang. Kondisi ini
terjadi akibat obstuksi batu di daerah leher kandung empedu, atau
duktus kistikus. Kolik bilier biasanya dipengaruhi oleh makanan
berlemak dan dapat hilang dengan perubahan posisi tubuh. Biasanya
tidak didapatkan demam dan fungsi hati normal, kecuali bila
disertai infeksi.b. Kolesistitis akut
Kolesistitis merupakan suatu inflamasi akut pada kandung empedu.
Hal ini disebabkan karena adanya obstruksi dari duktus sistikus.
Keluhan nyeri sering dimulai secara progresif memberat. Nyeri
sangat sering terjadi pada malam hari atau menjelang pagi. Nyeri
ini biasanya terdapat pada kuadran kanan atas abdomen atau di
epigastrium. Keluhan nyeri ini dapat disertai dengan demam. Pada
kolesistitis akut dapat terjadi terjadi peningkatan sel darah putih
danMurphySign(nyeri perut kanan atas yang diraba saat inspirasi).c.
Kolesistitis kronik
Kolisistitis akut yang berulang mengarah pada inflamasi kandung
empedu kronik. Biasanya tidak terdapat demam atau peningkatan sel
darah putih. Keluhannya bisa berupa seperti dispepsia, rasa penuh
di epigastrium, dan nausea khususnya setelah makan makanan berlemak
tinggi, yang kadang hilang setelah bersendawa.d.
Koledokolitiasis
Koledokolitiasis sebagian besar berasal dari migrasi batu
kandung empedu. Sedangkan batu koledokus dapat terbentuk di saluran
empedu itu sendiri disebut koledolitiasis primer, biasanya batu ini
terbentuk akibat stasis empedu dan infeksi seperti pada kasus
striktur akibat trauma, kolangitis sklerosing atau kelainan bilier
kongenital.e. Kolangitis
Kolangitis merupakan infeksi bakteri pada cairan empedu di dalam
saluran empedu akibat obstruksi. Keluhan kolangitis digambarkan
denganTriad Charcotyaitu nyeri kuadran kanan atas, ikterik dan
demam. Kolangitis dapat mengarah pada syok septik.
Berikut ini adalah tabel gejala klinik dan komplikasi dari batu
empedu:
Gambaran Klinis
Kolik bilier
Kolesistitis akutKolesistitis kronikkolangitis
Pankreatitis
Letak NyeriEpigastriumKKAKKAKKAEpigastrik
Durasi Nyeri< 3 jam> 3 jamVariableVariableVariable
MassaTidak Ada MassaMassa di KKATidak Ada Massa
Demam
Peningkatan sel darah putih
Peningkatan Level AmilaseNormal+
KKA = Kuadran kanan atas ;
Sel darah putih; + = ada; = tidak ada ; = ada atau tidak ada
* Karakteristik ini mungkin tidak selalu
ada.PenatalaksanaanTatalaksana secara umum dilakukan tergantung
pada tingkatan penyakit. Idealnya, intervensi pada tingkat
litogenik dapat mencegah pembentukan batu empedu. Terapi
konseravatif dapat dipertimbangkan pada batu empedu yang
asimptomatik sedangkan pada batu empedu simptomatik pembedahan
merupakan terapi pilihan.
a.Terapi Non BedahTerapi pengobatan untuk batu empedu, digunakan
sendiri atau dikombinasikan, sebagai berikut :
Terapi garam empedu oral (Ursodeoxycholic acid)
Ursodeoxycholic aciddiindikasikan untuk batu empedu
nonkalsifikasi radio lucent dengan diameter lebih kecil dari 5 mm
ketika kolesistektomi tidak dapat dilakukan.Ursodeoxycholic
acidbekerja sebagai penekan sintesis dan sekresi kolesterol hepatik
serta penghambat absorpsi intestinal. Efek penghambat sintesis dan
sekresi asam endogenous bile kedalam bile tidak mengganggu sekresi
fosfolipid kedalam bile.Ursodeoxycholic acidjuga bekerja dengan
mendispersi kolesterol menjadi cairan kristal di aquous media.
Secara keseluruhan efek dari UDCA adalah untuk meningkatkan level
konsentrasi pada saat saturasi kolesterol terjadi.
Litolisis dengan asam empedu peroral
Asam ursodeoksikolat (AUDK) telah digunakan untuk pelarutan batu
empedu. Asam empedu ini menekan sintesis kolesterol di hati dengan
menghambat hidroksimetil glutaril CoA (HMG-CoA) reduktase dan
meningkatkan aktivitas dari 7a-hidroksilase sehingga meningkatkan
sintesis empedu. AUDK juga menurunkan absorpsi/reabsorpsi
kolesterol di usus dan memperpanjang waktu nukleasi dari
empedu.
Extracorporeal shockwave lithotripsy(ESWL)
ESWL merupakan terapi non-invasif, karena tidak memerlukan
pembedahan atau pemasukan alat kedalam tubuh pasien. Teknik ini
dapat dilakukan untuk empedu batu radioopak dengan diameter kurang
dari 3 cm untuk batu tunggal atau bila multiple diameter total
kurang dari 3 cm dengan jumlah maksimal 3
batu.TabelTerapiMedikamentosa
padaBatuEmpeduSimptomatikAgenPotensiCatatan
Disolusi Asam Bile Oral;Ursodeoxycholic acid(Actigall),8 - 10
mg/kg/hariStone clearance: 3090%Mortaliti : 0%Untuk batu kolesterol
non kalsifikasi; optimal pada batu< 5 mm.
Contact solvents: methyl tert-butyl ether/ n-propyl acetateStone
clearance: 5090%70 % batu yang kambuh; experimental, dengan data
insufficient; duodenitis; hemolisis;nephrotoxicity; sedasi
ringan
Extracorporeal shock-wave lithotripsy:Elektro hidraulik /
Elektro magneticStone clearance:3090%Mortaliti < 0.1%70 % batu
yang kambuh; tidak dibuktikan dengan FDA; hanya dilakukan pada
expert; kriteria: tidak lebih dari satu batu
radiolucent(diameter
